PANCREATIT

IS AGUDA

ANATOMIA
rgano
retroperitoneal.
Longitud de 12 a 20
cm
cuello 1.5-2 cm x 3-4
cm de ancho.
Peso: 70-110 gr.
Conducto
de
Wirsung: conducto
principal.
Conducto
de
Santorini:
drenaje
accesorio.
Esfinter de Oddi:

EMBRIOLOGA

IRRIGACIN SANGUNEA

DRENAJE VENOSO

DRENAJE LINFTICO

HISTOLOGA

ETIOLOGA
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica

(20%) .....Microlitiasis

Nios traumatismos
enfermedades sistmicas

ETIOLOGA
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris)
Hiperparatiroidismo.

PNCREAS. (ACINARES)
EXOCRINA

PROTEOLTIC
AS

LIPOLITICAS

Tripsingeno

Quimiotripsingeno

Prolelastasa

Procarboxipepti
dasa y

AMILOLITICA
S

Fosfolipasa
A2
Lipasa

Carboxilesterasa

NUCLEASA
S

amilasa

DNAsas

RNAsas

FISIOLOGA - EXOCRINO
El pncreas exocrino secreta alrededor
de 500 a 800 ml diarios de jugo
pancretico
alcalino,
isosmtico,
incoloro e inoloro en respuesta a
hormonas o estmulos vagales.
Las
enzimas
proteolticas
y
la
fofolipasa A2 se secretan como
cimgenos que se activan cuando el
tripsingeno
es
transformado
a
tripsina por la enzima enteroquinasa

PNCREAS (ISLOTES DE LANGHERHANS)

Glucagn.
Insulina.
Somatostatin
a.

DEFINICIN
Es una alteracin compleja
del
pncreas
exocrino
caracterizado por una lesin
acinar
aguda
y
una
respuesta inflamatoria que
afecta
el
tejido
peripancreatico y/o rgano a
distancia.

Deben estar presentes al menos DOS de los

siguientes criterios:

Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis

Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.
Hallazgos caractersticos en la TAC o ecografa

PANCREATITIS
Es una enfermedad que involucra al pncreas exocrino,
su fisiopatogenia se basa en:
Incremento en la secrecin o
alteracin en la calidad del jugo
pancretico.
Lesin directamente en el
parnquima pancretico
Alteracin en la excrecin enzimtica
pancretica
Isquemia aguda en el pncreas.

CAUSAS

80 90 %
SON POR
LITIASIS
VESICULAR
O
ALCOHOLIS
MO

Litiasis biliar:

Por aumento en la presin en los

conductos.

Por obstruccin del esfnter de Oddi.

Por reflujo de jugo vesicular al
pncreas.

 Los cimgenos digestivos y las

hidrolazas lisosmicas estn
en
vacuolas diferentes , pero dentro de
las clulas acinares y que en
presencia de obstruccin ductal,
hipersecrecin o agresin celular son
activadas por la tripsina, lo que
conlleva a la autodigestin y por
consiguiente, pancreatitis.

 Alcoholismo: tiene que consumir de 100 a 150

ml de etanol diario. Y solo el 10 15 %
desarrollarn pancreatitis.
El alcohol puede inducir pancreatitis de varias
formas. Es posible el mecanismo de secrecin
con bloqueo porque el alcohol precipita
espasmo del esfnter de Oddi y, ms importante
an, es una toxina metablica para las clulas
acinares pancreticas, en donde puede interferir
con la sntesis y secrecin de enzimas.
Al principio produce hipersecrecin y despus la
disminuye. En esa hipersecrecin , el calcio se
comienza
a
precipitar
y
causa
micro
obstrucciones del esfnter de Oddi.

OTRO
S
Tumores: resulta tal vez del bloqueo de jugo
secretado .
Yatrogenica: gastrectoma en la que la elevacin de
la presin intraduodenal puede causar flujo
retrgrado. CPRE ocasiona pancreatitis en 2 al 10%.
Frmacos:
diurticos
tiacdicos,
furosemida,
estrgenos,
azatioprina,
l-asparaginasa,
6mercaptopurina,
metildopa,
sulfonamidas,
tetraciclina,
pentamidina,
procainamida,
nitrofurantona, didesoxiinosina, cido valproico e
inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Hipertrigliceridemia: tiene que ser mayor de 1000
mg/dl.
Hiperparatiroidismo.
20 a 45% de los sujetos con pncreas dividido
(conductos de Wirsung y Santorini que no se

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO
DOLOR ABDOMINAL :
Dolor intenso, constante.
Localizado: epigastrio y
regin peri umbilical.
Irradiado:
espalda
,flancos y regin inferior
del abdomen.
Carcter: terebrante ,
transfixiante
Agravantes: Posicin en
decbito supino
Atenuantes:
Tronco
flexionado
y
rodillas
recogidas.

Frecuentes:
nusea,
distensin abdominal.

vmito

Exploracin fsica:
Paciente angustiado e inquieto.
Fiebre, Taquicardia e Hipotensin.
Hipersensibilidad y rigidez muscular
en el abdomen.
Ruidos hidroareos disminuidos o
ausentes.
Ictericia -> rara
Ndulos eritematosos en piel
A VECES:
Coloracin azul plido alrededor del
ombligo (Signo de Cullen).
Coloracin azul, roja o morada o
verde parda en flancos(Signo de

Nueva clasificacin :
PETROV
1.PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Ausencia de necrosis peri pancretica, no hay falla orgnica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:
Cualquier tipo de necrosis estril o falla orgnica transitoria.
3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgnica persistente.
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:
Necrosis peri pancretica
persistente

infectada

mas falla orgnica

EXAMENES DE
LABORATORIO
ENZIMAS
PANCREATICAS
AMILAS
A

Valor Normal : <50 U/litro, algunas

bibliografas hasta 120 U/litro
Aumento concentraciones sricas de
amilasa.
Valores 3 o mas veces por encima de lo
normal.
S: 82%
E: 91%
Eleva al inicio de la enfermedad(cuadro
clnico).
Persiste elevada por 3 a 4 das.
Normaliza 4 7 das.
No existe relacin entre la gravedad de
pancreatitis y aumento srico de amilasa
srica.

LIPASA
Es un marcador altamente especfico
de inflamacin pancretica.
El nivel normal de lipasa es entre 12 y
70 U/L , algunas bibliografas <140.
Ms sensible y especfica que la
amilasa.
S: 94% E:96%
Se eleva ms temprano y dura ms
das que la amilasa.
Incrementa a las 4-8 horas, persiste
alta por 5 a 8 das y disminuye entre
los 8-14 das

HEMOGRA
MA

PRUEBAS
HEPATIC
AS

Leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/

l
Hematocrito aumentado (>44% ).

Concentraciones de fosfatasa alcalina y

aminotransferasa
de
aspartato(AST)
elevadas transitoriamente .
Bilirrubinas pueden estar aumentadas.

ESTUDIOS
BIOQUIMICOS
HIPERGLUCEMIA
HIPOCALCEMIA : Se da entre el 4to y 5to dia ,puede
persistir hasta 2 semanas.
HIPERBILIRRUBINEMIA( Bilirrubina serica >68 mol/l) ,
retornan a normal en 4 a 7 dias.

ESTUDIOS DE
IMAGEN
ECOGRAF
IA

ECOGRAFIA (20% NO
satisfactorio por
presencia de gas
intestinal que
oscurece las
imgenes
sonograficas de
pncreas )
Confirmar :Clculos
biliares en pancreatitis
biliar.
Dilataciones ductales
extrapancreticas.
Edema y tumefaccin
del pncreas.
Acumulaciones

TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
TAC es el gold estndar para
su diagnstico .
TAC
abdominal
(con
contraste).
Mtodo no invasivo
S:80 a 90% y E :90 a 98%
Se
debe
realizar
TAC
con
contraste a las 48 horas a todo
paciente que no mejore con el
manejo conservador inicial o si se
sospecha alguna complicacin.
Ademas
de
diagnstico
es
pronstico y aporta datos muy
vlidos sobre la gravedad del
proceso.

VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE
LA ENFERMEDAD
MARCADOR
BIOQUIMICO
PROTENA C
REACTIVA
Marcador
inflamatorio
que
es
mximo a las 48-72 horas del
comienzo de la pancreatitis y se
correlaciona con la gravedad de la
enfermedad
Concentracin >150 mg/ml define
Pancreatitis Grave

CRITERIOS PRONSTICOS DE
RANSON
Predice la gravedad de la enfermedad basndose en 11
parmetros obtenidos en el momento del ingreso y/o 48
horas despus.
Puntuacin de Ranson 3 define
Pancreatitis Grave
Mortalidad de la PA se correlaciona directamente con el
numero de parmetros positivos

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON PARA

PANCREATITIS NO BILIAR
AL INGRESO.

48 HRS.

Edad > 55.

Leucocitos >
16,000/mm3.
Glucemia > 200mg/dl.
LDH srica > 350 UI/L.
AST srica >250 U/dl.

Disminucin del Hto > 10

puntos.
Aumento de BUN >5mg/dl.
Ca srico <8mg/dl.
PO2 arterial <60mmHg.
Dficit de bases >4meq/L.
Secuestro estimado de lquidos

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON PARA

PANCREATITIS BILIAR
AL INGRESO

48 HRS

Edad > 70.

Leu > 18,000/mm3.
Glucemia >
220mg/dl.
LDH srica > 400
UI/L.
AST srica > 250
U/dl.

Disminucin del Hto > 10

puntos.
Aumento de BUN >2mg/dl.
Ca srico <8mg/dl.
Dficit de bases >5meq/L.
Secuestro estimado de lquidos
> 4L.

PUNTO
S

MORTALIDAD

<2

0%

3-5

10-20%

>7%

50%

APACH
E II

Acute Physiology
Evaluation

Chronic

Health

Estima la gravedad de la pancreatitis en funcin de la edad

del paciente ,el estado de salud anterior y 12 medidas
fisiolgicas .
Proporciona medida general de la gravedad de la
enfermedad.
Puntuacin
APACHE
Pancreatitis Grave

II

>8

define

Ventaja: Puede usarse al ingreso y repetirse en cualquier

momento
SIN EMBARGO:
Compleja ,no especifica de la PA y se basa en la edad del
paciente lo que aumenta fcilmente la puntuacin de la gravedad
de la PA.

CRITERIOS DE
BALTHAZAR

Establecen el
ndice de
gravedad en la
Tomografa
Correlaciona
los hallazgos
en la TC con el
resultado del
paciente

GRAD
O

CARACTERISTICA

INFLAMACION

PANCREATICA

PUNT
OS

Pncreas normal

Aumento de tamao focal o

difuso del pncreas

Alteraciones pancreticas con

cambios inflamatorios peri
pancreticos.

Acumulacin nica de liquido

Dos o mas acumulaciones de

4
liquido o gas en pncreas o
NECROSIS
PUNTOS
adyacentes a l.
PANCREATICA
0

30%

30- 50%

> 50%

INDICE DE SEVERIDAD POR TAC = Grado Balthazar +

Grado de Necrosis

INDICE DE
SEVERIDAD
TOMOGRAFIC
A

%
COMPLICACIO
NES

%
MORTALIDAD

0-3

8%

3%

4-6

35%

6%

7-10

92%

17%

INDICE CLINICO DE GRAVEDAD EN

PANCREATITIS AGUDA - BISAP

CRITERIOS DE INGRESO PARA

UCI
Los criterios de admisin a terapia intensiva de la
Sociedad Internacional de medicina crtica pueden ser
utilizados en el contexto de la pancreatitis aguda:

Pulso<40 O > 150 latidos por minuto.

Presin arterial sistlica <80 mmHg o
PAM <60mmHg
Frecuencia
respiratirua
>35
respiraciones por minuto.
Sodio 170 mmol/l.
Potasio 7 mmol/l.
paO2 > 800 mg/dl.
Calcio srico >15 mg/dl.
Anuria o coma

TRATAMIENTO
REPOSICIN DE
LIQUIDOS
PIEDRA ANGULAR ES LA ADMINISTRACIN INTENSIVA DE LIQUIDOS
USANDO SOLUCION CRISTALOIDE ISOTONICA

Administracin progresiva, controlada y

monitorizada ,precoz es preferible a la
administracin
masiva
de
lquidos
fundamental en las primeras 72 horas
pero sobre todo en las primeras 24 horas.
Mas de 3-4 litros.

Se ha reportado que durante las primeras 12

horas, el manejo agresivo con lquidos se
asocia a una disminucin en el desarrollo de
SRIS y falla orgnica a las 72 hs, as como un
menor desarrollo de necrosis pancretica y

Se prefiere la solucin cristaloide

equilibrada (Ringer Lactato sobre la
SSN 0.9%)
Varios estudios
han
demostrado
que el Ringer
lactato resulta
ser
ms
beneficioso
que
la
administracin
de
solucin
salina al 9%.

La solucin de
Ringer Lactato ha
mostrado
reduccin del 84%
despus de 24
horas
en
el
desarrollo de SRIS
y en los niveles
sricos
de
protena
C
reactiva.

ALIMENTACIN

NPO
estricto
inicialmente
hasta
por 48 horas

PA SEVERA, se recomienda
nutricin enteral para prevenir
complicaciones infecciosas.

No es indispensable
la SNG, pero valorar
uso si hay vomito
incoercible.

PA
LEVE,
la
alimentacin oral se
pueden iniciar de
inmediato si no hay
nuseas y vmitos,
y dolor abdominal
ha resuelto.

Nutricin
parenteral
debe
evitarse a menos que la va
enteral es no est disponible, no
se toleran, o no cumplir con los
requerimientos calrico

Alimentacin oral puede ser

imposible
debido
al
leo
persistente, el dolor.

Nutricin parenteral se asocia a

atrofia mucosa, reduccin del
flujo sanguneo intestinal, mayor
riesgo de crecimiento bacteriano
en el intestino delgado, mayor

ANALGES
IA
ESENCIAL
->
Proporcionar
ANALGESIA EFICAZ
No existe pauta consensuada
del analgsico a utilizar, debe
elegirse en base a la intensidad
del dolor.
Puede decidirse entre Aines,
Opiceos y no Opiceos.
OPIACEOS :MORFINA pero su
administracin sistmica es un
aumento del tono del esfnter
de Oddi.

Se
pueden
administrar
analgsicos no esteroides
tipo
diclofenaco
o
ketoprofeno.
Aunque
se
meperidina.

recomienda

ANTIBIOTICOTE
RAPIA
Indicada para infecciones extra pancreticas como colangitis,
neumona, infeccin de vas urinarias, infecciones de catter.

No se recomienda el uso
profilctico
de
antibiticos en PA grave
ni
en
necrosis
pancretica estril para
prevenir el desarrollo de
infeccin.

Se debe considerar necrosis infectada

en pacientes con necrosis pancretica
o extra pancretica
sufren deterioro despus de 7-10 das
de hospitalizacin
dos alternativas
uso emprico
de
antibiticos
previa
obtencin de
cultivos

realizar una
aspiracin
con aguja
fina para
realizacin
de tincin de
Gram y
cultivo.

Antibiticos con mejor penetracin al tejido necrotico son los

carbapenemicos, quinolonas y el metronidazol.

CIRUGIA
1. Debido a la alta tasa de mortalidad de la ciruga
en las etapas iniciales de la pancreatitis NO SE
REALIZA.
Tratamiento quirrgico de urgencia se reserva
para situaciones que ponen en peligro la vida:
Hemorragia no controlada .
Perforacin de vscera hueca.

En todos los pacientes en los que

se
reporte
colecistolitiasis
debern
ser
sometidos
a
colecistectoma previo al egreso
para prevenir cuadros futuros de
pancreatitis. 30 61 % de
recidiva.