Avian Influenza :

Dari penyakit unggas

hingga
ancaman pada manusia
PUSKESMAS ORO ORO OMBO
DINAS KESEHATAN KOTA MADIUN

BIODATA
NAMA : Dr. BAMBANG SUBARNO
TEMPAT/TGL LHR : MADIUN 1965
RIWAYAT PENDIDIKAN : SD PENDOWO 1978
SMP I MADIUN 1981
SMA 2 MADIUN 1984
FK UGM 1991
DOKTER PTT I PUSK BENTOT KAB BARITO SELATAN
KALTENG
DOKTER PENGEBORAN MINYAK LEPAS PANTAI 1995-1997
PNS KANWIL IRJA 1997
PPDS ILMU PENYAKIT PARU FK UNAIR 1998
DOKTER KESGAB PROP.NAD 2004
DOKTER PARU RSU SOEDONO MADIUN 2005-SEKARANG

Kasus avian influenza A

(H5N1) pada manusia
(confirmed)
Laporan WHO per 14 September 2006

Negara

2005

2006

Total

kasus

mati

kasus

mati

kasus

mati

Azerbaijan

Cambodia

China

12

21

14

Egypt

14

14

19

12

46

37

65

49

Iraq

Thailand

24

16

Turkey

12

12

Viet Nam

61

19

93

42

Total

97

42

99

66

246

144

Indonesia

World Health Organization, 2006

Virus Avian influenza A

A negative strand RNA virus with 8 segmented genome, coding for

proteins, including hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA)
surface proteins
Laksmi Wulandari, 2006

Subtypes of Influenza A
Virus

H1

N1

H2

N2

H3

N3

H4

N4

H5

N5

Many subtypes (H and N)

H6

N6

3 subtypes have caused

H7

N7

H8

N8

H9

N9

H10
H11
H12
H13
H14
H15

human epidemics
H1N1
H2N2
H3N2

Sub-tipe virus
dan inang alamiahnya
H 1,13
N 2,3,9
H 5,7
N 3,7

H 1-16

H 1,2,3
N 1,2

N 1- 9

H 3,7
N 7,8
Laksmi Wulandari, 2006

H 1,2,3
N 1,2

Penularan virus
Media penularan :
Sekreta dan ekskreta burung,
Leleran hidung unggas sakit,
Debu / tanah yang terkontaminasi,
Partikel yang tersebar di udara,
Peralatan manusia yang terkontaminasi (sarana
transportasi, sangkar, pakaian, sepatu)

Modus penyebaran :
Perdagangan unggas regional / internasional
Migrasi burung liar
Laksmi Wulandari, 2006

Faktor penentu
penularan

dari unggas ke manusia

Populasi penduduk yang padat
Hygiene masyarakat yang rendah
Tinggal bersama unggas peliharaan
Kebersihan kandang kurang
Kontak antara ternak dengan unggas liar
terinfeksi
Laksmi Wulandari, 2006

Penularan pada manusia

Kontak erat & hygiene-sanitasi buruk

Rantai penularan

dari unggas ke manusia

Unggas liar
Unggas liar
Unggas domestik
Unggas domestik
Inang perantara
Manusia
Laksmi Wulandari, 2006

unggas domestik
inang perantara
inang perantara
manusia
manusia
manusia (?)

Rantai penularan

Virus
H5N1

Galur Virus H5N1

Awalnya galur yang Patogen rendah (Low
Pathogenic AI) menular ke unggas peternakan
bila terjadi siklus penularan berulang-ulang
virus mengadakan mutasi genetik Pathogen
tinggi (Highly Pathogenic AI)
HPAI mampu menerobos pagar batas spesies
(menulari kucing, babi, manusia), mampu
menimbulkan infeksi berat dan berakibat fatal

Laksmi Wulandari, 2006

Mutasi genetik virus

Virus mampu mengubah sifat antigen
selaput glikoprotein
Antigenic Drift & Antigenic Shift
Keduanya merupakan cara virus untuk
menyesuaikan diri terhadap lingkungan
atau inang barunya

Laksmi Wulandari, 2006

Antigenic Shift
Terjadi bila 2 galur virus secara simultan
menginfeksi sel inang yang sama
rekombinasi segmen RNA virus baru
Babi dianggap inang perantara yang
penting. Trakea babi memiliki reseptor
baik untuk virus manusia & virus unggas

Laksmi Wulandari, 2006

Potensi mutasi genetik virus

Munculnya
gejala

penyakit

TRIASE IRD
Seleksi penderita Flu Burung dengan Semua
Petugasnya menerapkan Standard Universal
Precaution
Seleksi oleh Perawat Terlatih dengan pedoman
Gejala2 dan Faktor Risiko Flu Burung
Seleksi oleh Dokter Triage untuk anamnesis
dan pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang Dx: Lab sederhana,
Foto Toraks
Menentukan Dipulangkan atau Dirawat Inap

KASUS OBSERVASI
Seseorang yang masih dalam observasi klinis,
epidemiologi dan pemeriksaan laboratorium,
demam 380C + 1 gejala :
Batuk, Sakit Tenggorokan, Pilek, Nafas Pendek /
Sesak Napas (pneumonia) yang belum jelas
ada atau tidaknya kontak dengan unggas sakit /
mati mendadak yang belum diketahui
penyebabnya atau babi dan produk mentahnya

Tim Penanggulangan Flu Burung Dinas Kesehatah Propinsi Jawa Timur, Februari 2006

KASUS SUSPEK (1)

Demam 380C + 1 gejala :
Batuk, Sakit Tenggorokan, Pilek, Nafas Pendek / Sesak
Napas (pneumonia)
D A N diikuti 1 keadaan dibawah ini:
Pernah kontak dengan Unggas (ayam, itik, burung)
sakit/mati mendadak yang belum diketahui penyebabnya
dan atau babi serta produk mentah peternakan (pupuk
kandang, telur yang masih kotor / terkontaminasi dll)
dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala diatas
14 hari terakhir pernah tinggal di daerah yang terdapat
kematian unggas yang tidak biasa

Tim Penanggulangan Flu Burung Dinas Kesehatah Propinsi Jawa Timur, Februari 2006

KASUS SUSPEK (2)

Pernah kontak dengan penderita Confirm Flu Burung
(H5N1) dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala
diatas
Pernah kontak dengan Spesimen Flu Burung (H5N1)
dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala diatas
(bekerja di Laboratorium Flu Burung)
Terdapat leukopenia ( 3000/l) dan atau
trombositopenia ( 150rb)/l)
Ditemukannya titer antibodi 1:20 terhadap H5 dengan
pemeriksaan HI test mengunakan eritrosit kuda atau uji
ELISA untuk influenza A tanpa subtipe
Foto toraks berupa Pneumonia Atipikal atau Infiltrat
bilateral yang makin meluas pada serial foto

KASUS SUSPEK (3)

ATAU
Kematian akibat ARDS + 1 keadaan :
Leukopenia atau limfopenia (relatif/diff
count 20%) + / Trombositopenia (
150rb)/l)
Foto toraks berupa Pneumonia Atipikal
atau Infiltrat bilateral yang makin meluas
pada serial foto
Tim Penanggulangan Flu Burung Dinas Kesehatah Propinsi Jawa Timur, Februari 2006
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Desember 2005

Quick test result (Thailand)

PCR

Rapid test

Positive

Flu A
17

Not Flu A
16

Total
33

Negative

18

97

115

Total

35

113

148

Sensitity: 17/35 (48%), PVP= 17/33=51%

Specificity: 97/113 (86%) NPV=97/115=84%

KASUS PROBABLE
Kasus Suspek AI + 1 keadaan :
Ditemukan adanya kenaikan titer antibodi H5 sebanyak 4
x pada uji HI terhadap sepasang serum yang
pengambilannya berjarak 10-14 hari, menggunakan
eritrosit kuda atau ELISA
Hasil laboratorium secara terbatas terdeteksi 1) antigen
virus H5N1 atau 2) bahan genetika virus A H5N1 (rRTPCR atau gel-based RT-PCR) atau 3) adanya antibodi
spesifik virus A H5N1 yang sangat tinggi dalam spesimen
serum tunggal menggunakan uji netralisasi
Dalam waktu singkat menjadi pneumonia berat / gagal
nafas / meninggal yang berada dalam 1 cluster dengan
kasus AI Confirm dan tidak terbukti adanya penyebab lain
Tim Penanggulangan Flu Burung Dinas Kesehatah Propinsi Jawa Timur, Februari 2006
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Desember 2005

KASUS CONFIRMED
Kasus Suspek atau Probable + 1 keadaan :
Isolasi Virus H5N1
PCR (+) H5 dengan 2 target berbeda; spesifik untuk Influenza A
dan H5 HA
Pada Imunofluorosen test (IFA) ditemukan antibodi positif
menggunakan antibodi monoklonal Avian Influenza (H5N1)
Kenaikan Titer 4 x Antibodi Spesifik H5N1 dengan test
Neutralisasi sebesar 4 X dalam serum akut (7 hari) dan konvalesen
( 1:80)
WHO (29 Aug 2006): Mikroneutralisasi Ab H5N1 1:80 dari serum
pada 14 hari dan assai serologi berbeda (+); hemaglutinasi
inhibition Eri kuda ( 1:160) atau Western blot spesifik H5

Tim Penanggulangan Flu Burung Dinas Kesehatah Propinsi Jawa Timur, Februari 2006
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Desember 2005

Age Distribution of Human H5N1 Cases

n=175, as of 8 March 2006

Ancaman
pada

Manusia

Ancaman pada manusia

1580 : pandemi influenza pertama kali
1918 : pandemi terbesar, menewaskan
20 - 40 juta orang, penyebab virus
influenza A (H1N1)
1997 : kasus manusia pertama dari avian
influenza (H5N1)
2003 : wabah H5N1 di negara-negara
2006 Netherlands, Cambodia, China,
Thailand, Japan, Laos, Malaysia,
Vietnam, dan Indonesia
Laksmi Wulandari, 2006

Kelompok risiko tinggi

Petani, pekerja peternakan, petugas pemroses
produk-produk peternakan (jagal, pedagang)
Petugas yang terlibat pada pembantaian,
transport, atau pembuangan limbah peternakan
yang terinfeksi flu burung
Petugas laboratorium yang menangani
spesimen pasien flu burung / hewan sakit
Petugas kesehatan, keluarga yang merawat,
atau yang kontak erat dengan pasien flu burung
Laksmi Wulandari, 2006

Penularan
antar

Manusia ?

Penularan manusia manusia

Belum ada bukti-bukti ilmiah yang
meyakinkan (hanya kasus dugaan pada 1
cluster keluarga Thailand 2004)
Seorang anak diduga menularkan virus AI
ke bibi dan ibunya yang menungguinya
ketika dirawat di Rumah Sakit

Clusters in Indonesia
Cluster

Cases

Fatal

3 (2 confirmed, 1
pending)

Inconclusive

Cannot be
ruled out

Blood-related
family

2 (2 confirmed)

Fertilizer

Cannot be
ruled out

Blood-related
family

3 (3 confirmed)

Direct (sick
chicken)

Unlikely

Blood-related
family

2 (2 confirmed)

Exposure (sick
chicken)

Unlikely

Blood-related
family

4 (2 confirmed, 2
suspect)

Direct (sick
chicken)

Unlikely

Blood-related
family

8 (7 confirmed, 1
suspect)

Pending

Cannot be
ruled out

Blood-related
family

2 (2 Confirmed)

Source

H to H

Cannot be
ruled out

Type of cluster

Blood-related
family

Cases (n=8) by date of onset, Karo district,

Sumatra
April-May 2006
Number of cases
MOH/WHO team in Medan to interview
survivors and family
Medan Provincial Health Office notifies
MOH, MOH notifies WHO

1
22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
April
alive

died

5
4
4

lab-confirmed

7
6
5

Village investigation

Rule out of HCW and

family member

5 cases diagnosed at KJ hospital,

referred to Medan

3
2
3

Lab confirmation of 5 cases

Interviews Kabenjahe, local
investigation Kubu

8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
May

Male 27 yrs old, Solok West Sumatra

Contacts with his sister, 15 yrs old (developed
symptoms on 17 May 2006, H5N1 confirmed)
Spent 6 days caring for her during her hospital stay
On 28 May 2006, developed mild symptoms of cough
and abdominal discomfort, with no fever, given
oseltamivir and recovered
First test were negative for H5N1, in August 4 x
neutralization antibody titer for H5N1 (confirmed H5N1)
Human-to-human transmission could not be ruled out

Ancaman
munculnya

Pandemi

Ancaman pandemi flu

Tahapan pandemi
Periode Interpandemi
Fase 1 : Tidak ditemukan virus baru pada manusia
Virus hanya pada hewan, resiko infeksi rendah
Fase 2 : Tidak ditemukan virus baru pada manusia
Virus pada hewan, resiko infeksi cukup besar

Periode Waspada Pandemi

Fase 3 : Infeksi virus baru pada manusia
Tidak ada / jarang penyebaran antar manusia
Fase 4 : Cluster-cluster kecil, penularan antar
manusia terbatas dan bersifat lokal
Fase 5 : Cluster-cluster besar, penyebaran antar
manusia bersifat lokal, oleh virus yang telah
beradaptasi terhadap manusia

Periode
Pandemi:

Fase 6

Risiko pandemi di Indonesia

Populasi penduduk yang padat
Tinggal bersama hewan ternak
Kondisi hygiene & nutrisi buruk
Dana untuk surveillance terbatas
Dana pelayanan kesehatan terbatas
Adanya cluster-cluster lokal (?) :
Tangerang 1, Jakarta Selatan, Lampung,
Tangerang 2, Indramayu, Tanah Karo

Signal for phase 4

Epidemiological signal

cluster of 5 closely related

cases (including the index case)
in which H-H transmission is
suspected
Pneumonia of 3 cases in the
same place or join same
activities and at least one has
severe respiratory symptom

Virological signal
Detection of a virus with new genetic
and antigenic feature
Isolation of a virus from a human case
showing a number of mutations not seen
in avian isolates
Source:WHO pandemic influenza draft protocol for rapid response and contatinment

Siaga terhadap Pandemi

Kebijakan Pemerintah & Stake holde

Pencegahan penularan pada hewan
Surveillance peternakan yang terinfeksi
Pemusnahan hewan terinfeksi
Tingkatkan kewaspadaan masyarakat
Surveillance & manajemen segera kasus
manusia yang teridentifikasi
Kesiapan RS & petugas kesehatan, dan
persediaan obat (cadangan)
Koordinasi, networking & sistem rujukan

Bagaimana
menanggulangi

Penyakit ?

Obat Anti viral

Amantadine
13 s/d 64 tahun
2 x 100 mg / hari

65 tahun
100 mg / hari

Rimantadine
13 s/d 64 tahun
2 x 100 mg / hari

65 tahun
100 mg / hari

Zanamivir (inhalasi)
13 s/d 64 tahun
2 x 10 mg / hari

Oseltamivir

13 s/d 64 tahun
2 x 75 mg / hari

Laksmi Wulandari, 2006

65 tahun
2 x 10 mg / hari
65 tahun
2 x 75 mg / hari

Anti viral untuk

Pencegahan
Oseltamivir
13 s/d 64 tahun
75 mg / hari

Amantadine

13 s/d 64 tahun
2 x 100 mg / hari

65 tahun
75 mg / hari

65 tahun
100 mg / hari

Rimantadine
13 s/d 64 tahun
2 x 100 mg / hari
Laksmi Wulandari, 2006

65 tahun
100 mg / hari

Inhibitor Neuraminidase
Efektif untuk strain virus influenza A & B
Menghambat pelepasan virus-virus baru
dari sel inang
menghambat
penyebaran infeksi ke sel-sel lain
Replikasi virus memuncak 24 - 72 jam
setelah onset penyakit
obat harus
diberikan sesegera mungkin (< 48 jam
setelah onset penyakit)
Laksmi Wulandari, 2006

Vaksinasi Influenza
Intramuscular inactivated vaccine
Fluzone , Fluvirin , Vaxigrip
Available in whole virus or split product
Both are equivalent in producing reactions
Dose : 1 x 0.50 mL IM

Intranasal live-attenuated vaccine

LAIV , FluMist
Dose : 1 x intranasal drop

Laksmi Wulandari, 2006

Prioritas vaksinasi
Usia 65 tahun
Mengidap penyakit (jantung / paru)
kronis
Peternak unggas dan anggota
keluarganya
Penghuni panti perawatan
Petugas kesehatan yang terlibat
langsung perawatan pasien flu burung
Laksmi Wulandari, 2006

Manfaat vaksinasi
Vaksinasi dengan human influenza
vaccine tidak akan mencegah Flu burung
tetapi dapat mengurangi kemungkinan
Antigenic Shift melalui proses
reassortment pada tubuh manusia
Vaksin yang tersedia adalah :
Virus Influenza A H1N1, H3N2, dan
virus Influenza B
Laksmi Wulandari, 2006

Upaya Pencegahan
Untuk kelompok risiko tinggi
Gunakan alat pelindung perorangan saat
bekerja di lokasi peternakan atau
penampungan unggas
Menjaga kebersihan kandang
Hindari kontak langsung dengan unggas yang
sakit / terinfeksi
Meninggalkan pakaian kerja di tempat kerja
Cuci tangan dan mandi sebelum pulang
Imunisasi (vaksinasi)
Laksmi Wulandari, 2006

Upaya Pencegahan
Untuk masyarakat umum
Jaga stamina, makanan bergizi, cukup istirahat
Olah daging dan telur unggas dengan benar
Pilih unggas yang sehat
Masak daging
suhu 80oC, 1 menit
rebus telur
suhu 64oC, 5 menit
Jauhi daerah wabah
Bila ada gejala flu segera berobat ke dokter

Laksmi Wulandari, 2006

Pencegahan bagi yang

berisiko (WHO / WPRO 14 Januari
2004)
Cuci tangan sesering mungkin dengan
desinfektan (alkohol 70 %)
Alat Pelindung Perorangan (sarung tangan,
kacamata, masker, dll) untuk para pekerja
peternakan juga untuk wartawan peliput
Vaksinasi virus flu manusia bagi yang terpajan
Mereka yang rentan (anak-anak, orang usia
lanjut, penderita penyakit jantung, paru kronis)
agar menghindari tempat jangkitan (peternakan
unggas, dll)
Laksmi Wulandari, 2006

GLOVES

BOOTS

CAPS
CLOTHES

GOGGLES

MASKS

ALAT PELINDUNG PERORANGAN (APP)

Penggunaan APP

Penggunaan APP di Nursing

Area
1

Meningkatkan
kewaspadaan
masyarakat

Dapatkah pandemi
dicegah ?
Ancaman pandemi influenza ada di
depan mata
Kewaspadaan masyarakat dan tindakan
pencegahan adalah satu-satunya cara
untuk menghindari terjadinya pandemi
avian influenza
Peran media massa sangat penting

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (1)
Menjaga stamina tubuh agar tetap sehat
Hindari bersama-sama dengan px AI
dalam ruangan tertutup
Melaksanakan kebersihan lingkungan
Melakukan kebersihan diri
Segera mencuci tangan setelah
melakukan kontak dengan segala jenis
unggas dengan bahan desinfektan
Laksmi Wulandari, 2006

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (2)
Tidak melakukan kontak dengan unggas
hidup pada saat terjadi wabah AI
Melakukan tindakan membunuh semua
unggas terinfeksi AI yang menjadi sumber
penularan
Melakukan desinfeksi kandang di
peternakan unggas yang terinfeksi AI
Pekerja di peternakan menggunakan APP
Laksmi Wulandari, 2006

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (3)
Alat-alat yang dipergunakan dalam
peternakan harus dicuci dengan
desinfektan
Kotoran unggas yang terinfeksi AI atau
tinja tidak boleh dikeluarkan dari lokasi
peternakan
Pemeriksaan kesehatan berkala dan rutin
pada para pekerja peternakan
Laksmi Wulandari, 2006

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (4)
Para pekerja peternakan dianjurkan diberi
vaksinasi influenza
Pengolahan bahan makanan yang
berasal dari unggas termasuk ayam
dilakukan dengan benar (memenuhi
persyaratan kesehatan).
Daging ayam dimasak pada suhu 80 0C
selama 1 menit, sedangkan telur unggas
perlu dipanaskan pada suhu 64 0C selama
5 menit
Laksmi Wulandari, 2006

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (5)
Kamar mandi dan kamar tidur secara
berkala dilakukan desinfeksi dengan
desinfektan rumah tangga sesuai
petunjuk perusahaan
Sampah atau peralatan yang telah
digunakan oleh penderita dapat dibuang
ke tempat sampah umum sebagai
sampah yang aman. Diperkirakan virus AI
telah mati setelah 8 jam pada suhu udara
Laksmi Wulandari, 2006

Tindakan di Keluarga dan

Masyarakat (6)
Setiap keluarga dan kontak erat lainnya dengan
px AI yang kemudian menderita demam, harus
secepat mungkin memeriksakan kesehatannya
ke RS atau dokter keluarga dengan
memberitahu bahwa dalam keluarganya
terdapat px AI atau ada riwayat kontak dengan
hewan yang terinfeksi virus AI
Sangat diharapkan, setiap keluarga atau
masyarakat membatasi diri untuk tidak
bepergian ketempat-tempat dimana ditemukan
virus AI pada hewan
Laksmi Wulandari, 2006

Prepare for
the next Flu pandemic

but dont induce

other
pandemic

Contoh Kasus
Nama : AM
Umur : 5 th
Kelamin: laki
Berat badan : 19 kg
Alamat : Ds Pakis Wonogondo
Kebonagung Pacitan
MRS di RSU Soedono : 30-9-2006 jam
14.05

Riwayat penyakit sekarang

Penderita kiriman RSU Pacitan Dx
Pnemonia e.c. Susp.Avian Influensa
Panas 7 hr,batuk,sesak napas,kesadaran
menurun.
Riwayat ayam/unggas peliharaan 25 ekor
mati mendadak dan juga unggas
sekitarnya juga mati 15 hari yll

Laboratorium
Hb : 12,5
Lekosit : 4,8 (normal 4,0 11,3)
Trombosit : 87 (normal 150 400)
Diff count : limfosit 19.7 (normal 25 35)
Malaria : negatif
Kesan : trombositopenia, limfositopenia

Terapi di RSU Pacitan

Oksigenasi
Infus Ringer Laktat 20 tts/m
Inj.Ampicillin 3 x 500 mg
Inj.Garamicin/gentamicin 2 x 60 mg

Pemeriksaan di RSU
Soedono Madiun
Kesadaran : menurun
T : 80/palp N : 120/m RR : 26/m t : 38,5
Conj : anemis - ict : Thorax : ronki +/+
Abd : supel H/L ttb
Extr : oedem -/-

Laboratorium
Hb : 10,7
Lekosit : 3,1
Trombosit : 57
Diff count limfosit : 23
Kesan : lekositopenia, trombositopenia,
limfositopenia
Thorax foto : infiltrat ke 2 paru

Evaluasi
Tgl 3-10 2005
Kesadaran : membaik (GCS 456)
T : 85/55 N : 97 RR : 26 t : 36,7
Thorax foto : infiltrat lebih luas
Tgl 14-10-2005
Klinis ; membaik
Lab : Hb :11,1 L : 7,4 Trb : 403 Limf : 33
Thorax foto : infiltrat berkurang
Tgl 21-10-2005 dipulangkan (kontrol RSU
Pacitan)

TERIMA KASIH

Madiun, 01 Maret 2006