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Rolando Soloaga

Estructura bacteriana

Peptidoglicán

Acidos teicoicos y lipoteicoicos

Proteína A

Cápsula difusa
Staphylococcus aureus. FACTORES DE VIRULENCIA

ENZIMAS TOXINAS
Catalasa alfa,beta,gama
toxinas

Coagulasa Leucocidina

Hialuronidasa Exfoliatina A y B

Nucleasa SSTT-1

Lipasa Enterotoxinas (A-E)

B-lactamasa
Staphylococcus aureus. SUPERANTIGENOS

SSTT1, ENTEROTOXINAS, TOXINAS EXFOLIATIVAS

ACTIVAN LINFOCITOS T PARA LIBERAR CITOCINAS

EFECTOS SISTEMICOS
LESIONES CUTANEAS
FIEBRE
HIPOTENSION
SHOCK
FALLA MULTIORGANICA
MUERTE
S.aureus. PORTACION

NEONATOS: COLONIZACION A TRAVES DE CONGENERES


INMEDIATOS (MUÑON UMBILICAL, ZONA PERINEAL, PIEL,
TRACTO GI)

NIÑOS Y ADULTOS PRINCIPALMENTE VESTIBULO NASAL


ANTERIOR:
PORTACION 20-40%
30% PERMANENTE
60% INTERMITENTE

AUMENTO DE PORTACION EN
DIV, HIV, TRANSTORNOS DERMATOLOGICOS
DIABETICOS QUE RECIBEN INSULINA
HEMODIALIZADOS CRONICOS, CAPD
PERSONAL DE LA SALUD
FACTORES PREDISPONENTES

DIABETES MELLITUS

NEUTROPENIA

PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA

FIBROSIS QUISTICA

ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA MUCOCUTANEA:


CATETERES
HERIDAS QUIRURGICAS, TRAUMATICAS
MORDEDURAS
QUEMADURAS
INFECCIONES VIRALES

DEFECTO EN EL QUIMIOTAXISMO EN SINDROMES DE


CHEDIAK-HIGASHI
WISKOTT-ALDRICH
DOWN
ADHERENCIA DE ESTAFILOCOCOS A
CUERPOS EXTRAÑOS

 ADHERENCIA A CELULAS DE MUCOSA NASAL


ACIDO TEICOICO
 ADHERENCIA DE S.aureus
 FACTOR DE AGRUPAMIENTO PARA FIBRINOGENO
 A FIBRONECTINA
 FnBPA y FnBPB
 OTRAS ADHESINAS
 ClFA y ClFB (a colágeno)
 Proteína ligadora de elastina

ADHERENCIA DE SCN
 PS/A (polisacárido capsular)
 PIA (adhesinas intercelulares polisacáridas)
Esquema de la formación de biofilms por S.epidermidis.
Modificado de Dune. Clin Microbiol Rev, abril, 2002
S. aureus. INFECCIONES
RELACIONADAS
ENFERMEDADES ASOCIADAS A
TOXINAS
 SINDROME DE PIEL ESCALDADA
 SINDROME DE SHOCK TOXICO
 DIARREAS (ENTEROTOXINAS)

ENFERMEDADES ASOCIADAS A
CAPACIDAD INVASIVA
ALFA, BETA Y GAMA HEMOLISINAS
LEUCOCIDINAS
HIALURONIDASA
CATALASA
S. aureus. INFECCIONES
RELACIONADAS
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
 FOLICULITIS
 FORUNCULOS
 IMPETIGO
 CELULITIS
 MASTITIS
 HIDROADENITIS
INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y
PARTES BLANDAS
INFECCION DE
HERIDAS,QUIRURGICAS,TRAUMATICAS,
QUEMADURAS Y MORDEDURAS
MIOSITIS
Inf de piel y partes blandas.
Fernadez-Caniggia y Col.
Curso a distancia De AAM

SEPSIS POR S. aureus


S. aureus. INFECCIONES
RELACIONADAS
OSTEOMIELITIS AGUDA Y CRONICA

ARTRITIS Y BURSITIS SEPTICAS

MENINGITIS (2,4% de primarias)


 PACIENTES CON SHUNTS
 TRAUMATISMO DE CRANEO
 SECUNDARIA A FOCO A DISTANCIA (endocarditis)
 INMUNOCOMPROMETIDOS

ENDOCARDITIS Y PERICARDITIS
S. aureus. INFECCIONES
RELACIONADAS
OTITIS MEDIA

OTITIS EXTERNA LOCALIZADA

SINUSITIS

NEUMONIA
 PACIENTES EN ARM
 FIBROQUISTICOS
 POST-INFLUENZA
 SECUNDARIA A ENDOCARDITIS DERECHA (DIV)
 HIV
 SECUNARIA A INFECCIONES POR P.JIROVECII

EMPIEMA PLEURAL
 SECUNDARIO A NEUMONIA
 POST-CIRUGIA TORACICA
S. aureus. INFECCIONES
RELACIONADAS
 INFECCIONES OCULARES
 CONJUNTIVITIS
 BLEFARITIS
 DACRIOCISTITIS
 QUERATITIS
 ENDOFTALMITIS
S. aureus Y SCN. INFECCIONES
RELACIONADAS
INFECCIONES ASOCIADAS A CUERPOS
EXTRAÑOS
 CATETERES
 VALVULA CARDIACA PROTESICA
 PARCHES VASCULARES
 MARCAPASOS
 SHUNTS
 SISTEMAS DE HEMODIALISIS Y DIALISIS
PERITONEAL
 PROTESIS OSTEOARTICULARES
 IMPLANTES MAMARIOS Y PENEANOS
 LENTES INTRAOCULARES
S. aureus . INFECCIONES
RELACIONADAS
INFECCION % POR S.aureus

Bacteriemia 15

Endocarditis 30
Herida Quirurgica 20

Osteomielitis 50

Artritis séptica, adultos 55

Rubin,R. Emerging Infect Dis; 5; 1999.


S. aureus Y SCN. INFECCIONES
RELACIONADAS

ESTAFILOCOS. FOCOS DE BACTERIEMIA


S.aureus SCN
CATETERES CATETERES
ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS
-VALVULA NATIVA VALVULA PROTESICA
-VALVULA PROTESICA
OSTEOMIELITIS BACTERIEMIA EN NEONATOS Y
ARTRITIS NEUTROPENICOS
INFECCIONES DE PIEL MEDIASTINITIS
Y PARTES BLANDAS PARCHES VASCULARES
MEDIASTINITIS
MARCAPASOS
PARCHES VASCULARES
NEUTROPENICOS Y NEONATOS
S.aureus. SIGNIFICADO CLINICO
DEL AISLAMIENTO
ALTO MODERADO-ALTO BAJO
Hemocultivo Esputo (NAC y FQ) Hisopado nasal
LCR Hisopado conjuntival y de oído
Punción osteoartic Catéteres (<100 y hemo-) Hisopado de
Efluentes dial.perit. turbio Biopsia de tejido vital (>105 ufc/g) fístulas
Punción piel yPB Orina Esputo (NIH)
Humor vítreo Cables de marcapaso Escaras y úlcera
Biopsia de pulmón Sec traqueales (>106 ufc/ml) por decúbito
(104 ufc/g) Materia fecal
Líquido pleural Hisopado de
Catéteres (>100ufc/ml heridas
Y hemocult+) Fauces
BAL (>104 o PSB>103 ufc/ml)
Punción de oído medio y de
Senos paranasales
Punción de bolsillo de
marcapasos
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
COAGULASA NEGATIVA
ESPECIES AISLADAS EN HUMANOS
S.epidermidis
S.saprophyticus
S.lugdunensis
S.warneri
S.haemolyticus
S.hominis
S.saccharolyticus
S.xylosus
S.cohnii
S.auricularis
S.simulans
S.schleiferi
S.caprae
S.pasteuri
NICHOS ECOLOGICOS
S.epidermidis: PREVALENTE Y PERSISTENTE EN PIEL
LAMPIÑA Y MUCOSAS (65-90% DE LAS CEPAS)
-S.hominis ES EL SEGUNDO EN FRECUENCIA.

-MENOS FRECUENTES COMO FLORA RESIDENTE


S.haemolyticus, S.warneri, S.saccharolyticus.

-FLORA TRANSITORIA: S.xylosus, S.simulans, S.cohnii,


S.lugdunensis.

-NICHOS ESPECIFICOS:
S.capitis: cabeza
S.auricularis: conducto auditivo externo
- S.saprophyticus: genitourinario
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
COAGULASA NEGATIVA

Aumento en la última década debido a:

Aumento en el uso de dispositivos


intravasculares

Otros dispositivos médicos

Aumento en la sobrevida de pacientes


neutropénicos

Transplantes
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
COAGULASA NEGATIVA

DE CURSO INDOLENTE

LA MAYORIA DE ADQUISICION INTRAHOSPITALARIA

APROXIMADAMENTE 80% SE PRODUCEN POR S.epidermidis.

ALTO PORCENTAJE DE CEPAS MULTIRESISTENTES (60-90%)

INFECCIONES DE CUERPOS EXTRAÑOS


 ADHERENCIA INICIAL POR PS/A
 PERSISTENCIA RELACIONADA A SLIME

DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR INFECCION DE


CONTAMINACION O COLONIZACION.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
COAGULASA NEGATIVA

FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN:
 CUERPOS EXTRAÑOS
 NEONATOS PREMATUROS
 NEUTROPENICOS
 CIRUGIA PREVIA

INFECCIONES URINARIAS AMBULATORIAS EN


MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS (S.saprophyticus)

OSTEOMIELITIS EN
 SECUNDARIA A INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR
 ESTERNAL SECUNDARIA A CIRUGIA TORACICA
 RELACIONADA A INFECCION DE SISTEMAS DE
HEMODIALISIS
SCN. INFECCIONES ASOCIADAS
A CUERPOS EXTRAÑOS

Protesis articular 20-40


Lentes intraoculares >50-70
EVPP 30
EVPT 20
Parches vasculares 6-60
Catéteres 40-60
Diálisis peritoneal 17-53
Shunts 40-60
BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETERES.
Etiología

Microorganismo Hc(+) Hc(-) T


n (%) n
Bacilos Gram (-) 163 (46.6) 293 456
S. aureus 76 (21.7) 46 122
SCN 69 (19.7) 352 421
Levaduras 35 (10) 79 114
otros 7 (2) 29 36
Total 350 (100) 799 1149

Soloaga,R y cols.; ASM 2002


BACTERIEMIA. ETIOLOGIA

GERMEN SCOPE NNIS/CDC SIR-98


SCN 31 31 9
S.aureus 16 16 20
K.pneu-
moniae 5,6 18
E.cloacae 4,9 11
E.coli 5,9 5 10
P.aeruginosa 4,3 3 10
Acinetobacter 7
BACTERIEMIA EN PACIENTES
NEUTROPENICOS
 Elting,L. Clin Inf Dis, 1997.
 909 episodios de 10 estudios
diferentes

13
10
46 38 SCN
S.aureus
28 S.viridans
Otros
42 18

Gram +
Gram -
Polimic
HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA
RELATIVA DE CONTAMINANTES

Weinstein HNRG ICYCC Roberts Mirrett.


1983 1990- 1996- J Inf Dis. ASM
1991 1997 168. 1993
1993
SCN 94 96 78 75 75
P.acnes 99 100 100
Micrococcus spp 97 100 100
Corynebacterium 79 100 89
S.viridans 48 87 43
Bacillus spp 99 100 100
C.perfrigens 50 - -
Clostridium spp 67 - -
E.faecalis 13 0 5
Acinetobacter sp 0 - 3,4
BNF (no PAE) 0 74 50
AGENTES ETIOLOGICOS DE OSTEOMIELITIS.
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ. 1996-2000
Microorganismo N %

S. aureus 66 55
P. aeruginosa 12 10
E. faecalis 8 7
E. coli 7 6
K. pneumoniae 4 3
E. cloacae 3 3
S . epidermidis 3 3
A. baumannii 2 2
P. vulgaris 2 2
S. marcescens 2 2
H. influenzae no b 1 1
S. agalactiae 1 1
Estreptococo b hemolitico C 1 1
P. mirabilis 1 1
M. morganii 1 1
E. faecium 1 1
P. stutzeri 1 1
S. viridans 1 1
Escherichia spp 1 1
ARTRITIS BACTERIANA. ETIOLOGIA.
GOLDENBERG, D. LANCET; 351. 1998

GERMEN Inglaterra y Gales Francia Australia


S.aureus 40 56 37

Todos los 28 10 21
estreptococos

S.pneumoniae 10 0 1

S.pyogenes 8 9 16

Bacilos gram - 19 16 4

H.influenzae 7 0 1

E.coli 6 9 1

Pseudomonas 2 4 1

Otros 4 3 1

N.gonorrhoeae 0,6 3 12

Anaerobios 1,4 2 3
AGENTES ETIOLOGICOS DE ARTRITIS.
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ. 1996-2000

Microorganismo N %

S. aureus 46 60
E. cloacae 3 4

E. faecalis 3 4

H. Influenzae b 3 4

Salmonella Enteritidis 3 4
N. menigitidis 3 4

Haemophilus influenzae no b 2 3
K. pneumoniae 2 3
S. pyogenes 2 3

S. pneumoniae 2 3
E. agglomerans 1 1
A. baumannii 1 1
S. agalactiae 1 1
Salmonella Infantis 1 1
Salmonella spp 1 1
S. marcescens 1 1
S. agalactiae 1 1
INFECCIONES URINARIAS POR S.saprophyticus

->80% SE CORRESPONDEN CON PIURIA Y/O HEMATURIA.

-2ºAGENTE DE IU EN MUJERES JOVENES SEXUALMENTE ACTIVAS


(INFRECUENTE EN OTROS GRUPOS).

-CLINICA INDISTINGUIBLE DE E.coli

-ASOCIACION CON SUF

-MAYOR ADHERENCIA A CEL.UROEPITELIALES QUE S.epidermidis

-UREASA COMO IMPORTANTE FACTOR DE VIRULENCIA

-RARAMENTE DOCUMENTADO EN ENDOCARDITIS Y SEPSIS


SCN. CRITERIOS DE JERARQUIZACION EN
DISTINTAS MUESTRAS

Criterio Diálisis perit LCR (shunts) Prótesis osteoartic HQ


Clinica X X X X
compatible
>100 leucoc/mm3 X X

Visualiz en Gram X X X X
Crecim. en medio X X X X
sólido
Crecim. en multiples
X
muestras
Efluente turbio X
Rpta inflamatoria X X
SCN. CRITERIOS DE JERARQUIZACION EN
HEMOCULTIVOS

CLINICA COMPATIBLE

AISLAMIENTO EN MAS DE 1 MUESTRA DE MISMA ESPECIE,


BIOTIPO Y ANTIBIOTIPO CUANTITATIVO

AISLAMIENTO EN UNA MUESTRA REPRESENTATIVA

RECUENTO DE COLONIAS >100 UFC/ml (NEONATOS)

AISLAMIENTO PRECOZ

AUSENCIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO UTIL


CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE
CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA
POR VITEK

 KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995.


 11.092 HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN.
 IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS
N(%)
MiSMA CEPA (33) DIFERENTE(44)
N CEPAS CON IGUAL
CIM
10 ATB 33 (100) 7 (15,9)
4 ATB 33 (100) 14 (32,8)
N CEPAS DISCORD 0 37
1 ATB 0 8 (21,6)
2 ATB 0 8 (21,6)
3 ATB 0 21 (56,8)
CRITERIOS PARA DIFERENCIAR
BACTERIEMIA DE CONTAMINACION.
UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK
 KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995.
 11.092 HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN.
 IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE
PLASMIDOS
S(%)E(%) VP+(%)VP-(%)
2O
o MAS
MAS HEMOCUL
HEMOCULTIVOS
POSIT EN 24 HS 66,7 38,5 46,7 58,8
POSITIVOS
FOCO IDENTIFEN 24 HS 33 92 78 63
FOCO
CRECIMIDENTIF
EN 24 HS 86 11 44 50
MISMO
CRECIM. ATB24HS
100 84 82,5 100
FIEBRE 71 77 71 81
MISMO ATBGRAM
MISMO ATB +
FIEBRE
FIEBRE 71 92 88 100
MISMO ATGRAM +
FIEBRE
NUMERO DE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS

A mayor número de hemocultivos positivos mayor


probabilidad de bacteriemia.

Beekman,S. Control Hosp Epidemiol, 26. 2005


McGregor. Arch Intern Med, 130. 1972
Weinstein,M Rev infect Dis, 5. 1983
Weinstein,M. Clin Infect Dis, 24. 1997
Schifman,R.Arch Pathol Lab Med, 122, 1998.
Tokars,J. Clin Infect Dis, 39. 2004
Hall,K. Clin Microbiol Rev, 19. 2006
Herwaldt,L. Clin Infect Dis, 22. 1996
Seo,S . Am J Med, 109. 2000
NUMERO DE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
Limitaciones
2/2 o 3/3 pueden ser
una sola venopuncion y no estar aclarado
en la orden
Diferentes cepas (limitación de bio y antibiotipo vs
técnicas moleculares)
Recontaminación a partir de la piel del paciente
1/2 o 1/3 puede deberse a:
Diferente volumen inoculado en los frascos
Diferente tipo de frasco utilizado
Bacteriemia policlonal por SCN
Bacteriemia transitoria
NUMERO DE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
Limitaciones

1/2 o 1/3 puede ser bacteriemia en cerca del 30% de los casos

Herwaldt,L. Clin Infect Dis 22, 1996.


Ponce de Leon y Wenzel,R. Am J Med, 77. 1984
Dominguez de villota,E. Intensive Care Med, 13, 1987
APORTE DEL NUMERO DE MUESTRAS
POSITIVAS PARA JERARQUIZAR SCN

>1 MUESTRA < 2 MUESTRA


POSITIVA POSITIVA

BACTERIEMIA 67% (42/63) 33% (21/63)

CONTAMINANTE 8% (16/194) 92%


(178/194)
TIEMPO DE POSITIVIZACION
No diferencia significativamente bacteriemia de contaminación cuando se aíslan dentro de las
primeras 48 hs.
Cuando se recupera SCN o difteroides o Bacillus spp luego del 3 día casi siempre es contaminación.

– Souvenir,D. J Clin Microbiol, 36. 1998.


– Khatib,R. J Clin Microbiol, 33. 19
– Hall,K. Clin Microbiol Rev, 19. 2006 95
– Evans,M Diagn Microbiol Infect Dis, 14. 1991.
– Han,X. Diagn Microbiol Infect Dis, 33. 1999.
– Hardy,D. J Clin Microbiol, 30. 1992
– Huang,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 17. 1998.
– Kurlat,I. J Clin Microbiol, 27. 1989
– Reisner,B. Clin Microbiol Rev, 37. 1999.
– Saito,T. J Infect Chemother, 9. 2003.
– Masterson,K. Am J Clin Pathol, 90. 1988
Cultivo de biopsias de heridas quemadura
Htal de Quemados. Enero1998- Septiembre
1999
Microorganismo  10 5 <105 Neg.
Staphylococcus aureus 39 (37.8) 32 (37.6)
Pseudomonas aeruginosa 32 (31.1) 39 (45.8)
Acinetobacter baumanii 10 (9.7) 2 (2.3)
Proteus spp. 6 (5.8) 6 (7.0)
Providencia stuartii 8 (7.8) 4 (4.7)
Enterobacter aerogenes 3 (2.9) -
Streptococcus pyogenes 2 (1.94) -
Rhodococcus equi 1 (0.97) -
Staphylococcus 1 (0.97) 2 (2.3)
epideepidermidis
Corynebacterium spp. 1 (0.97) -

Totales 103 85 118


ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Soloaga y col. Infect y Microbiol Clin 1999
ETIOLOGIA

G ERM EN Nº %
P . a e r u g in o sa 60 2 7 ,1
K . p n e u m o n ia e 28 1 2 ,6
S .a u re u s 22 9 ,9
S . p n e u m o n ia e 15 6 ,7
H . in flu e n z a e 15 6 ,7
E n te r o b a c te r sp p 13 5 ,8
S .m a rc e sc e n s 11 4 ,9
P . m ir a b ilis 7 3 ,1
M . c a ta r r h a lis 6 2 ,7
E . c o li 6 2 ,7
S . e p id e r m id is 5 2 ,2
P r o v id e n c ia sp p 2 0 ,9
S . m a lto p h ilia 2 0 ,9
S . s a n g u is 2 0 ,9
C . fr e u n d ii 1 0 ,4
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24
estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon.
Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002.
Microorganismo Frecuencia (%)
•P. aeruginosa 24,4
Acinetobacter spp 7,9
S.maltophilia 1,7
Enterobacterias* 14,1
Haemophilus spp 9,8
S.aureus 20,4
S.pneumoniae 4,1
Streptococcus spp 8
SCN 1,4
Neisseria spp 2,6
Anaerobios 0,9
Hongos 0,9
Otros (<1% c/u) 3,8
*E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%;
Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%
ETIOLOGIA

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ó rdo b a,H osp .d e C línic as (M o n te ris i,A id a )
E
n tre R í
o s,Pa r a n á ,H os p .M a te rn o I n f a ntilS a n R o q u e ( F e rna n d ez,H e ctor)
E
n tre R í
o s,Sa n a to rio Ad v en tis ta d e lP la ta (P o s s e ,G r a c ie la)
E
n tre R í
o s,G ua le g u a y ch ú,H o s p .C e n t en a rio (
T a n a ro ,J o se )
L
a P a m pa ,Sa n ta R o s a ,H os p .G d o r.C e n te n o ( M o re n o ,N oem i)
Me n do za,S an R a fa e l,H o sp .d e lS u rM en d o c in o ,( S u o n iS chic h i,N )
Misio n es,P os ad a s ,S a na torio N os ig lia (V e rg a ra ,M a rta )
N
e uq u én,H os p .H elle r( P ian c io la ,L u is )
N
e uq u én,P oliclí n ico N eu qu é n ( S o ria n o ,S ilv ia V .)
R
í o N e gro ,Gr a lR o c a ,H o s p .F r a n c is c o L o p e z L im a (D u r a ny ,D a niela)
R
í o N e gro ,Ba rilo c he ,H o sp.R a m ó n C a rrillo ( R u b in s t
e in ,G a b rie la)
S
a lta ,H os p.S a n B e r n ard o ( A r ia s ,C e c ilia )
S
a n Ju an ,H osp .M a r c ialQ u iro g a (C a s tro H u g o )
S
a n Ju an ,H osp .G u ille rm o R a w s o n (N a va r
r o ,R o b e rto )
S
a n ta Fe,H os p .I tu r ra sp e (D e fe n d i,M a rta )
S
a n ta Fe,V en a d o T u e r
to ,H o s p .S a m c o "D r.A .G u tie rre z "( P iñ e ir
o de G a
rcia)
S
a n ta Fe,R os a r io ,C e ntr o M é d ic o y P A M (( S u tic h ,E m a )
S
a n ta Fe,R os a r io ,H o sp .E s c.E va P e ro n (C a s ta g n av iz ,N )
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas.
Análisis de 31 centreos.
SIR 1996- 2001.
Congreso de SADET 2002.

Frecuencia relativa de los microorganismos


aislados de LBA de origen intrahospitalarios

P. aeruginosa K. pneumoniae
Otras Enterobacterias
(19.3%) (8.5%)
(10.5%)

S. pneumoniae
Acinetobacter spp (4%)
(23.9%)
Haemophilus spp
(3.3%)
S. aureus
(26.4%)
Otros
(4.1%)

Otras Enterobacterias (42): E. coli (6), P. mirabilis (9), E. cloacae (7),


S. marcescens (6), E. aerogenes (5), K. oxytoca (3), M. morganii (2),
Providencia spp. (3) y C. freundii (1).
NEUMONIA EN PACIENTES
FIBROQUISTICOS. IMPORTANCIA DE
S.aureus

HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

1987 1997 2001

S.aureus 45,2 43,9 60,3

S.aureus meticilino resistente 5,2 5,6 22,7


INFECCIONES
NOSOCOMIALES. NNISS
GERMEN IU HQ NMN
SCN 4 14 2
S.aureus 2 19 20
E.coli 25 8 4
P.aeruginosa 11 8 16
Enterococcus spp 16 12 2

Emori y Graves, Clin Microb Rev 1993 (CDC)


Aislamientos de S.aureus de orina debe
sugerir bacteriemia y focos a distancia

Dentro de los SCN, S.lugdunensis es el de mayor


virulencia y cuando se aísla de caéteres
debe hacerse consideraciones similares
a S.aureus
ESTAFILOCOCOS. CRONOLOGIA
DE LA RESISTENCIA
 1950’s Resistencia a Penicilina
 1960’s Aparición de meticilino resistencia
clásica
 1975 MRSA multiresistentes
 1980’s MRSA comienza a ser endemica
en los hospitales universitarios
 1987 S.haemolyticus resistente a
vancomicina y S.aureus resistentes a
mupirocina
 1990’s Se descubren las cepas con
sensibilidad disminuída a
glicopéptidos en S.aureus (GISA o VISA) y
a otros coagulasa negativa (GISS o VISS)
 2000´S VAN A EN S.AUREUS
BACTERIEMIA POR S.aureus.
MORTALIDAD HISTORICA
70 70

60
50
50

40 PreATB
30
28 Penicilina
30 Blasa
20 Mrsa

10

0
1937 1944 1954 1962
ESTAFILOCOCOS.
COMPORTAMIENTO FRENTE A LOS
BETA LACTAMICOS

MECANISMOS

BETA LACTAMASA METICILINO RESISTENCIA


VERDADERA

ALTERACION DE PLP 1,2, 3

TOLERANCIA
ESTAFILOCOCOS. COMPORTAMIENTO
FRENTE A LOS BETA LACTAMICOS

ATB BLASA- BLSA+ MRSA

PENI G 0,02 >25 >64


AMP 0,06 >25 >64
PIPER 0,8 25 >64
TICAR 1-2 25 >64
OXAC 0,2 0,4 64
CTN 0,5 0,5-1 >32
CFDOL 1 1 8
FOX 4-8 4-8 >64
CTX 2 2 128
CAZ 16 16 128
CEFP 0,5 0,5 >32
AZT >128 >128 >128
IMP 0,006 0,006 2
Staphylococcus y Meticilino Resistencia

ß-lasa (-) S PEN


Sensible
ß-lasa (+) R PEN

HOMOGENEA
Resistente
OXA
Verdadera
(mec A +) HETEROGENEA

Hiperproducción de
Resistente ß-lasa (AORSA)

PBPs modificadas
Falsa (MODSA)
IMPACTO CLINICO DE LA
RESISTENCIA A METICILINA

METICILINO R

USO DE GLICOPEPTIDOS RPTA CLINICA VARIABLE POCAS OPCIONES RESERVOR


-EMPIRICA ENDOCARDITIS EN INTOLERANCIA GENES
-DEFINITIVA PROTESIS A GLICOPEPT DE R

EMERGENCIA DE R TERAPIA INVASIVA DESENSIBILIZAC TRANSF R


A GLICOPEPTIDOS LINEZOLID
QUINUPRISTINA-DALFOPRISITINA
DROGAS EXPERIMENTALES
EMERGENCIA DE CEPAS DE ESTAFILOCOCOS
CON RESISTENCIA A METICILINA

INTERNACION PROLONGADA
INTERNACION EN UCI O QUEMADOS
FACTORES TERAPIA ATB PREVIA
ASOCIADOS PROXIMIDAD A PCTE INFECTADO O
COLONIZADO
PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA
DIABETICOS INSULINO DEPENDIENTES
DIV
HEMODIALIZADOS

RIESGO DE 30-60% DE LOS COLONIZADOS


INFECCION
LIMITACIONES DE LA
TERAPIA CON VANCOMICINA
 CONCENTRACION TISULAR LIMITADA
 2,5 ug/ml EN ESPUTO
 5 ug/ml EN ABSCESOS
 POBRE ACTIVIDAD BACTERICIDA CONTRA S.aureus
 EFICACIA CLINICA COMPROMETIDA
 SNC
 BIOFILM EN PROTESIS
 NO MEJORA LA SOBREVIDA EN SEPSIS POR MRSA
 RESISTENCIA CLINICA
 S.haemolyticus
 S.epidermidis
 GISA
 SELECTOR PARA RESISTENCIA A VANCOMICINA
 VRE
 GISA
METICILINO-RESISTENCIA
ORIGENCROMOSOMICO
ORIGEN CROMOSOMICO

genmec
gen mecAA

PBP
PBP 2a
2a

Resistencia
Resistencia aa TODOS
TODOS los
los
BETA-LACTAMICOS
BETA-LACTAMICOS
PBPs de Staphylococcus spp.

S a OXA R a OXA

1 1

2 2
2a o 2’
3 3
3’ 3’

4 4

R a OXA RESISTENTE a Penicilinas, Cefalosporinas,


Carbapenems, Ampicilina/Sulb.

R a OXA Usualmente ligada a RESISTENTE a Tetraciclina,


Aminoglucósidos, Cloranfenicol, Eritromicina
Antimimicrobianos. Inst. Malbran
GRADOS DE EXPRESION DE METICILINO RESISTENCIA
CIM MET (µg/ml)
Clase 1 1.5 - 3
HETERORESIST Clase 2 6 -12
Clase 2 – 3 25 -50
Clase 3 100 -200

HOMORESIST Clase 4  400

Punto corte MET: 8  16


S R
Lencastre y col. J. Cl. Micr. Agosto,1995. p.2032-
2035
METICILINO RESISTENCIA VERDADERA

HOMOGENEA HETEROGENEA

Toda la población expresa la PLP 2a Mayoría de la población


tiene resistenc. de bajo nivel
nive
No inducible Termosensible (37-42ºC)
Expresión favorecida por
Generalmente B lactamasa (-) o Hiperosmolaridad
bajo cantidad T de incubación
(24-48 hs)

Grado I 1/107-8 Células c/ R de alto nivel


Grado II 1/104-6 Células c/ R de alto nivel
Grado III 1/102-3 Células c/ R de alto nivel
CLSI 2010.
METICILINO RESISTENCIA. ANTIBIOGRAMA POR
DIFUSION

S.aureus y S.epidermidis

24 hs de
Pátina o micro-
incubación
Colonias dentro
Del halo = R
METICILINO RESISTENCIA. ANTIBIOGRAMA POR
DIFUSION. CEFOXITINA 30 ug

S.aureus y SCN

25 mm
22 mm

CLSI, 2010.
Screening Oxa 6µg/ml
Sau ATCC 43300
Cepa
Control (+)
clínica (+)

Cepa
Sau ATCC 29213 clínica (-)
Control (-)

SENSIBILIDAD: 95-100% Hospital de Niños Ricardo Gutierrez


ESPECIFICIDAD: 100%
Test de Screening: Placa de OXA 6µg/ml

S. aureus

Medio: MHA + 4% NaCl


NO sirve para SCN
6 µg/ml OXA
Inóculo: 0.5 Mc. Farland.
*Vol. de Inóculo: 1 µl (NCCLS 2001)
Incubación: 350C, 24 hs
Resultado: > 1 colonia = Resistente
Control de Calidad: S. aureus ATCC 29213 (control negativo),
S. aureus ATCC 43300 (control positivo)

*J. Clin. Microbiol. 2001.39:3781-3784


La meticilino resistencia en Staphylococcus spp se
acompaña frecuentemente de resistencia a otras
familias de antibióticos
 Macrólidos
 Aminoglucósidos
 Quinolonas
 TMS
 Cloranfenicol
 Tetraciclinas

La multiresistencia puede ser un marcador de


meticilino resistencia
MRSA
SIN RESISTENCIA
ACOMPAÑANTE
FRANCIA
Grecia, Australia, UK, Nueva Zelandia, Túnez

J. Clin. Microbiol. 1999. 36 :81-85.


J. Clin. Microbiol. 1999. 37 :3452-3457
J. Clin. Microbiol. 2000. 38 :3926-3931.
J. Clin. Microbiol. 2000. 38 :185-190.
J. Clin. Microbiol. 2001. 39 :779-781.
JAC. 2001. 47 :277-283.
Serv. Antimicrob. Malbran
MRSA
SIN RESISTENCIA
ACOMPAÑANTE

PRINCIPALMENTE INFECCIONES DE PIEL


Y PARTES BLANDAS.
DOCUMENTACION DE INFECCIONES
INVASIVAS
GENERALMENTE PACIENTES PEDIATRICOS
RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS.
PROBLEMAS INHERENTES A DISTINTAS LOCALIZACIONES

COMUNIDAD PROBLEMA ASOCIADO

S.aureus DROGADICTOS ENDOVENOSOS


meticilino HEMODIALIZADOS
resistente
CAPD

CATETERES DE LARGA
PERMANENCIA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
PREVIO

PEDIATRICOS, DEPORTES DE
CONACTO, CARCELES
Detección de Meticilino-Resistencia
en Staphylococcus spp.

CLSI 2010 para Staphylococcus spp

Especies Disco FOX 30µg CIM


(mm) (µg/ml)
  R I S R S

S. aureus y
S.lugdu- < 21 > 22
-- ? ?
nensis

SCN <24 --- > 25


? ?
Detección de Meticilino-Resistencia
en Staphylococcus spp.

NCCLS 2010 para Staphylococcus aureus

Cepas con CIM a oxacilina


≥4ug/ml y mecA negativas
deben considerarse resistentes.
Estas cepas podrían dar S con
cefoxitina
Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen
mecA para S. Coag. Negativa

COMPARISON OF THE VITEK GRAM-POSITIVE


SUSCEPTIBILITY (GPS) 105 CARD, THE DISK DIFFUSION
TEST AND MECA ANALYSIS FOR DETECTING
OXACILLIN RESISTANCE IN CLINICAL ISOLATES OF
COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI.
S. Corbella, A. Corso, D. Faccone, R. Melano, P. Gagetti, M. Iglesias
# Abstract presentado en ASM 2002

# 100 S. Coagulasa Negativa


mecA positivo: 54
mecA negativo: 46
Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs.
gen mecA para S. Coag. Negativa

Species Number
S epidermidis 49
S. saprophyticus 14
S. hominis 13
S. haemolyticus 7
S. simulans 6
S. auricularis 4
S. capitis 3
S. cohnii 2
S. warneri 2
TOTAL 100
Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs.
gen mecA para S. Coag. Negativa

TABLE 1. Evaluación de VITEK GPS 105 Card y Test de Difusión


para la detección de OXA-resistencia en 100 CoNS.

Nº OF ISOLATES
Vitek GPS 105 card Disk diffusion
PCR mecA Nº of
(ug/ml) (mm)
detection isolates
 0.25  0.5 > 18  17

POSITIVE 54 0 54 1* 53
NEGATIVE 46 30 16* 31 15*
NEGATIVE
without
S. saprophyticus and 30 29 1* 30 0
S. cohnii

*Cepas mal categorizadas por los métodos fenotípicos.


Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs.
gen mecA para S. Coag. Negativa

TABLE 2. Resumen de resultados discrepantes entre la


PCR del gen mecA y el test de difusión o Vitek GPS 105 card.

Vitek GPS 105 card Disk difussion


Species N mecA PCR
(µg/ml) (mm)

S. saprophyticus 13 Negative R* R*

S. cohnii 2 Negative R* R*

S. simulans 1 Negative R* S

S. hominis 1 Positive R S*

*Cepas mal categorizadas por los métodos fenotípicos.


Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs.
gen mecA para S. Coag. Negativa

TABLE 3. Sensibilidad y especificidad de Vitek GPS 105 card


y el test de difusión.

Vitek
GPS 105 card Disk diffusion

Sensitivity 54/54 (100 %) 53/54 (98.1 %)

Specificity without
S. saprophyticus and S. 29/30 (96.7%) 30/30 (100%)
cohnii

EXCLUYENDO LOS 14 S. saprophyticus y 2 S. cohnii


LA ESPECIFICIDAD SE INCREMENTO A 96.7% y 100% PARA Vitek
y EL TEST DE DIFUSION, RESPECTIVAMENTE.
Staphylococcus aureus
Diagrama 1: S. aureus mecA negativo
PBP1 ßlactam

PBP2

MSSA Tratamient MSSA


mecA negativo antibiótico mecA negativo
ßlactam
PBP3
PBP4 ßlactam

mecA negativo S. aureus tiene


alta expresión PBP 1, 2, 3, 4 Alta afinidad de unión PBP 1, 2, 3 & 4 y el antibiótico ßlactamico
La síntesis del peptidoglicano se para => S. aureus muere.

PBP1 PBP3
Muerte de
PBP2 PBP4
ßlactami MSSA
co

inner contents
released
Staphylococcus aureus
Diagrama 2: S. aureus mecA positivo
PBP2a
PBP3

PBP4

MRSA Tto MRSA


PBP2
MecA positivo antibiótico sobrevive
PBP1
PBP2a

PBP2a

PBP 2a baja afinidad a ßlactamicos => no


Ata expresión PBP 2a
unión.
baja expresión PBP 1, 2, 3, 4
PBP2a continua produciendo peptidoglicano.

PBP1 PBP3
ßlactamico
PBP2 PBP4
Slidex MRSA Detection kit
Slidex MRSA Detection

Principio : partículas de látex sensibilizadas con


anticuerpos contra PBP2a.
50 tests por kit
R1 – Látex sensibilizado
R2 - Control látex
R3 – Reactivo de extracción 1
R4 – Reactivo de extracción 2
varillas
tarjetas
Slidex MRSA Método

Emulsionar
Cultivo puro
5-7 colonias
Paso 1 S. aureus
R3 paso 2

4 gotas R3 Mezclar bien

R4
Paso 3 Poner el tubo Paso 4
en heating
block
Enfriar
1 gota R4 Mezclar bien
3 min a>95°C
Slidex MRSA Método
Paso 5
Centrifugar 1500g/5min Paso 6 Sacar
2 x 50 µl del
sobrenadante

Step 7 Aglutinación :
círculo 1 : 50 µl sobrenadante + 1 gota Reactivo 1
círculo 2 : 50 µl sobrenadante + 1 gota reactivo 2

50 µl

50 µl
Girar 3 min

Resultado :
Aglutinación positiva = positiva para PBP2a
= meticilino reistencia
Aglutinación
DETECCION DE METICILINO RESISTENCIA EN S.aureus
TECNICAS DE AGLUTINACION
METODO AUTOR PUBLIC N S E COMENT.
MRSA-SCREEN Louie,L JCM 397 98,5 100 164MSSA,
Junio (100) 197 MRSA y
37 BORSA
MRSA-SCREEN Sakoula,G JCM 310 100 99,1 107 MSSA y
Nov 203 MRSA
2001
MRSA-SCREEN Swenson,J JCM 55 90 100 36 MSSA y
Oct 19 MRSA
(heterog 1 y 2
100% S a 15’
SLIDEX MRSA DETECTION
EVALUATION OF MRSA-SCREEN LATEX FOR
DETECTION OF METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus
aureus. ARGENTINEAN EXPERIENCE #
R. Soloaga, A. Corso, P. Gagetti, D. Faccone, M. Galas
and “MRSA Argentinean Collaborative Group”.
# Abstract en “IX Jornadas Argentinas de Microbiología”. 2002

Nro. cepas : 100 S. aureus

79 mecA positivo

21 mecA negativo
SLIDEX MRSA DETECTION

# S. aureus, n:100

Sensibilidad 79/79 (100%)


Especificidad 21/21 (100%)
Concordancia gral. 100/100 (100%)
“SLIDEX” para S. Coag. Negativa

EVALUATION OF MRSA-SCREEN LATEX FOR


DETECTION OF OXACILLIN RESISTANCE IN
COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI. #
A. Corso, R. Soloaga, D. Faccone, P. Gagetti, S. Corbella, M. Iglesias and M. Galas
# Abstract en ICAAC 2002

# 100 S. Coagulasa Negativa


mecA positivo: 54
mecA negativo: 46
“SLIDEX” para S. Coag. Negativa
Species Number
S epidermidis 49
S. saprophyticus 14
S. hominis 13
S. haemolyticus 7
S. simulans 6
S. auricularis 4
S. capitis 3
S. cohnii 2
S. warneri 2
TOTAL 100
“SLIDEX” para S. Coag. Negativa
# Usando el Protocolo para S. aureus, en 100 SCN:
Inóculo: 3 ansas de 1µl
Tpo. de lectura: 3 min.

Sensibilidad 31/54 (57.4%)


Especificidad 46/46 (100%)

# EXCELENTE
ESPECIFICIDAD
# BAJA SENSIBILIDAD
Adaptación de “SLIDEX” para
S. Coag. Negativa
1) TPO. DE LECTURA:
3 min. vs 6 min. o 15 min.

2) TAMAÑO DEL INOCULO:


3 ansas (1µl) vs 4, 5 o 6 ansas

3) INDUCCION CON OXACILINA


sin OXA vs con OXA
Adaptación de “SLIDEX” para
S. Coagulasa Negativa

No. (%) of correct results


LA with OXA
LA without OXA induction induction

mecA (n) 3 loops 6 loops 3 loops


3 min 6 min 15 min 3 min 3 min

Positive (54) 31 (57) 41(76) 45 (83) 54 (100) 54 (100)


Negative (46) 46 (100) 46 (100) 46 (100) 46 (100) 46 (100)
Adaptación de “SLIDEX”
para S. Coag. Negativa

Sensibilidad:
c/lectura a los 15 min. 45/54 (83%)
c/ 6 ansas (1µl) 54/54 (100%)
c/ inducc. OXA 54/54 (100%)

Especificidad:
en todos los casos 46/46 (100%)
Perfomance de MRSA ID

N: 998 cepas
Sensibilidad de 96,4% y especificidad de
98,2% a las 24 hs.
Sensibilidad de 98,8% y especificidad de
89,7% a las 48 hs.

Diederen,B. J Clin Microbiol, Feb 2006.


ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA
A RIFAMPICINA
BACTERICIDA; CIM 90 : 0,0125-0,1 ug/ml.

RESISTENCIA CROMOSOMICA
ALTERACION EN EL SITIO BLANCO
(SUBFRACCION BETA DE RNA
POLIMERASA DNA DEPENDIENTE)

TASA DE MUTACION: 10-6 -10-7

NO UTILIZAR COMO MONOTERAPIA


ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A
AMINOGLUCOSIDOS
 CIM 90: 0,0125-0,1 ug/ml

 PRINCIPAL MECANISMO DE RESISTENCIA:


 AAC(6’)I-APH(2”)I: GENTAMICINA,
TOBRAMICINA, NETILMICINA, AMIKACINA.
 ANT(4’)I:AMIKACINA, KANAMICINA

 CEPAS RESISTENTES A GENTAMICINA POR


DIFUSION O CIM
 CEPA SENSIBLE A NETILMICINA: PUEDE O
NO HABER SINERGIA CON BETA LACTAMICOS
 PUEDE HABER SINERGIA CON GENTAMICINA
DEPENDIENDO DE LA CIM A LA MISMA
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A
AMINOGLUCOSIDOS E IMPORTANCIA
DE LA SINERGIA CON VANCOMICINA

 Mulazimoglu, L y cols. AAC, Junio de 1996.


 Sinegia vanco-genta con curvas de muerte (punto final
a 24 hs)
 Concentración de Vanco de 10 ug/ml y Genta 1 ug/ml.
 9 cepas con CIM >500 ug/ml NO MOSTRARON
SINERGIA
 15 cepas con CIM <500 ug/ml
 6 mostraron sinergismo (CIM de 16 a >128ug/ml;
punto de corte=4ug/ml)
 9 fueron indiferentes (CIM 0,5->128 ug/ml)
ESTAFILOCOCOS.
RESISTENCIA A TMS
 CIM DE CEPAS SENSIBLES 90: <0,1 ug/ml

 MECANISMO DE RESISTENCIA

 ALTERACION EN EL SITIO BLANCO


(DEHIDROFOLATO REDUCTASA,
PRINCIPALMENTE GEN dfrA)
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A
TETRACICLINAS

 CIM 90: 0,06-0,5 (TETRACICLINA) Y 0,0125-0,25


(MINOCICLINA)ug/ml
 MECANISMO DE RESISTENCIA
 PROTECCION RIBOSOMAL
 DETERMINANTE tetM
 RESISTENCIA A TETRACICLINA, MINOCICLINA Y
DOXICICLINA
 EFLUJO
DETERMINANTE tetK
RESISTENCIA A MINOCICLINA, TETRACICLINA
DETERMINANTE tetL
RESISTENCIA A TETRACICLINA PERO SENSIBILIDAD A
MINOCICLINA
RESISTENCIA A
TETRACICLINAS

 PROTECCION  EFLUJO
RIBOSOMAL
 TETRACICLINA
 TETRACICLINA (R) Y
(R) Y MINOCICLINA (R)
MINOCICLINA (R)  TETRACICLINA
(R) Y
MINOCICLINA (S)
RESISTENCIA A QUINOLONAS
FLUORADAS

 ALTERACION DEL SITIO BLANCO


 TOPOISOMERASA IV
 DNA GYRASA

 EFLUJO
 NorA
RESISTENCIA A QUINOLONAS
FLUORADAS
GENOTIPOS DE RESISTENCIA EN 90 AISLAMIENTOS CLINICOS DE
S.aureus
GENOTIPO grlA gyrA gyrB norA N(%)
1 No No No No 30 (33,3)
2 Ser80 aPhe No No No 6 (6,7)
3 Ser80 a Phe Ser84 aLeu No No 48 (53,3)
4 Ser80 a Tyr Ser84 a Leu No No 3 (3,3)
5 Glu84 a Lys Ser84 a Leu No No 3 (3,3)

OBSERVACION: SELECCIÓN REALIZADA CON CIPROFLOXACINA


AL MOMENTO DEL ESTUDIO NO SE HABIAN
INTRODUCIDO EN ESPAÑA LAS NUEVAS FQ

Muñoz Bellido,J y col. AAC, abril 1997


RESISTENCIA A QUINOLONAS
FLUORADAS
ATB GENOTIPO CIM90 RANGO
CIPRO 1 1 0,1-2
2 2 1-2
3 16 8-32
4 16 8-16
5 32 8-32
LEVO 1 0,5 0,03-0,5
2 1 0,2-1
3 8 2-16
4 16 4-16
5 16 8-16
CLINAFL 1 0,06 <0,01-0,1
2 0,06 0,01-0,06
3 0,5 0,06-05
4 0,5 0,5
5 0,2 0,1-0,2
SPARFLOX 1 0,1 0,01-0,1
2 0,1 0,03-0,1
3 8 4-16
4 8 4-8
5 16 4-16
RESISTENCIA A QUINOLONAS
FLUORADAS. EFLUJO
ATB EFLUJO CIM90 RANGO
CIPRO NO 0,2 0,1-0,2
SI 2 1-2

LEVO NO 0,06 0,03-0,06


SI 0,5 0,5

CLINAFL NO 0,03 <0,01-0,06


SI 0,1 0,06-0,1

SPARFLOX NO 0,06 0,01-0,06


SI 0,1 0,06-0,1

GREPAFL NO 0,06 0,03-0,06


SI 0,1 0,06-01

MUÑOZ BELLIDO,J Y COL. AAC ABRIL 1997


ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA
A FOSFOMICINA
BACTERICIDA

NO DEBE UTILIZARSE SOLO


 EMERGENCIA DE CEPAS RESISTENTES

MECANISMO DE RESISTENCIA:
 ALTERACION EN SISTEMAS
TRANSPORTADORES DE LA GLUCOSA
6FOSFATO O DEL GLICEROL FOSFATO
 INACTIVACION ENZIMATICA POR
CONJUGACION CON GLUTATION
 S.saprophytiucs: RESISTENCIA NATURAL
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA
A MACROLIDOS

CIM 90 ERITROMICINA: 0,06-0,25


“ “ CLINDAMICINA: 0,06-0,5
“ “ QD: 0,03
MECANISMOS DE RESISTENCIA
 ALTERACION DEL SITIO BLANCO
 EFLUJO
 INACTIVACION ENZIMATICA
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A
MACROLIDOS POR MODIFICACION DE
SITIO BLANCO
DIMETILACION DE ADENINA EN 23s (MLSB)

 INDUCIBLE:
 MACROLIDOS DE 14 Y 15 ATOMOS DE C, NO A
LOS DE 16 NI A CLINDAMICINA (SE ACHATA
EL HALO)
 EL TRATAMIENTO DE ESTAS CEPAS CON
CLINDA SELECCIONA CONSTITUTIVAS.
 CONSTITUTIVA:
 MACROLIDOS DE 14,15,16,
ESTREPTOGRAMINAS B Y CLINDAMICINA

 GENES MAS FRECUENTES: ermA (Tn554), ermC


(PLASMIDOS)
SAMR MLS +

ERI CLI Informe

OXA
MLS+
GEN
Eri y Cli: R
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA
A MACROLIDOS POR EFLUJO

 M: ERITROMICINA PERO NO CLINDAMICINA

 GENES MAS FRECUENTES:msrA Y mefA


(ERITROMICINA)

 SA: ESTREPTOGRAMINA A

 vgaA Y vgaB
ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A
MACROLIDOS POR INACTIVACION
ENZIMATICA
 HIDROLASAS CODIFICADAS EN vgbA Y vgbB
(ESTREPTOGRAMINAS B):
 ESTREPTOGRAMINAS B
(QUINUPRISTINA)

 ACETILASAS: vatA; vatB; vatC:


 ESTRETOGRAMINA A (DALFOPRISTINA)

 NUCLEOTIDIL TRANSFERASAS (GENES lin Ay lin


A’): LINCOMICINA

 FOSFORILASA (GEN mphc): ERITROMICINA


ESTAFILOCOCOS. FENOTIPOS DE RESISTENCIA A
MACROLIDOS-LINCOSAMIDA
Mecanismo Resistencia Observaciones

MLS inducible Eritromicina Sensible a


clindamicina.
Achatamiento
del halo
MLS constitut Eritro; SGb, Cetolidos
y clindamicina

Eflujo Eritro o SGA Sensible a


clindamicina.
S/Achatamiento
del halo
Nucleotidil Lincomicina Eritro sensible
Adenilasa Clinda sensib.dism.

Acetilasa SGA Sensible eritromic, SGB

Hidrolasas SGB Sensible eritro, clinda y SGA


STAPHILOCOCCUS AUREUS. SENSIBILIDAD
DISMINUIDA A GLICOPEPTIDOS
 MECANISMO DESCONOCIDO

 ALTERACIONES EN EL PEPTIDOGLICAN QUE


PRODUCEN ATRAPAMIENTO DE VANCOMICINA?

 CRECIMIENTO LENTO, LA MAYORIA MRSA.

 LOS AISLAMIENTOS PARECEN MIXTOS

 AISLADOS DE JAPON, FRANCIA, ESCOCIA,USA

 ASOCIADOS CON FRACASO TERAPEUTICO (CIM DE


8 ug/ml, CIM DE 4ug/ml?)
Antimic.Malbran Síntesis de la pared celular
bacteriana

K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155
Síntesis de la pared celular
Antimicrob.Malbran
bacteriana

K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155
Síntesis de la pared celular
Antimicrob.Malbran bacteriana
Acción de Vancomicina sobre Staphylococcus spp

K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155
CLSI 2010
STAPHILOCOCCUS AUREUS.
SENSIBILIDAD DISMINUIDA A
GLICOPEPTIDOS
RECOMENDACIONES DEL CDC PARA
CONSIDERAR A UNA CEPA COMO GISA O VISA

 CIM POR MICRODILUCION A VANCOMICINA DE 4-8 ug/ml


 E-TEST A VANCOMICINA DE >=6 ug/ml (MH)
 CRECIMIENTO EN PLACAS COMERCIALES DE BHI CON 6
ug/ml DE VANCOMICINA Y SEMBRADAS CON UN
INOCULO DE 106 UFC/ML (10 ul)

INCUBAR TODOS LOS METODOS DURANTE 24


HORAS
Criterios para determinar cepas
GISA
Técnica Resultado Comentario

Dilución en Caldo 4 a 8 ug/ml MH caldo


incubación 24 horas

BHI agar c/6ug/ml Crecimiento en 24 h Una o más colonias


de vancomicina se considera positivo*
Comercial 10 ul

Etest 6 ug/ml MH agar


incubación 24 horas
Deben dar los tres criterios para considerar un aislamiento GISA
* S aureus ATCC 25923 control negativo E. faecalis ATCC 51299
control positivo
Lugar y fecha Edad Dosis Tiempo de CIM Aspectos
del aislamiento (años) tratamiento (ug/ml) clínicos

Japón 1996 0.3 45/mg/kg/ 29 días 8 Inf. herida


d
Michigan 1997 59 1g/72horas 18 semanas 8 DPC

N. J 1997 66 1g/24horas 18 semanas 8 DPC

N. York 1997 79 1g/semana 12 meses 8 Hemodiálisis

France 1995 2 35mg/kg/d NC 8 Leucemia

Japan 50 NC 100 días NC Lupus

France1998/99 6510 1g/24horas NC NC Brote UTI 39

Hong-Kong 97 47.5 NC NC 8-16 Brote

Belgica 1999 NC NC mult. esq. 4-8 Screening

Illinois 1999 63 NC NC 8 Hemodiáliis

Geisel R & cols. Eur. J. Microbiol Infect Dis (2000) 20: 685-697
GISA. SENSIBILIDAD ATB

Cepa País P Ox Ctn E G R T Tms Cp


Mu50 Japón R R R R R R R S S
Mu3-8RJapon R R R R R R R S R
963smMichig R R R R R S S S S
992 NY R R R R S R S S S

Tenover F, J Clin Microbiol, 1998


Indicaciones para la
búsqueda de SAIG
Frente a falla de tratamiento con glicopéptidos.

En pacientes con profilaxis o terapéutica con


glicopéptidos por largos períodos

DPC

Hemodializados
HETEROGENICIDAD EN LA
RESISTENCIA a GLICOPEPTIDOS
Se considera hetero-GISA a una cepa que posee
una subpoblación GISA (CIM 8-16 ug/ml) con una
frecuencia de 10-6 o más.
Hiramatsu sostiene que la hetero-GISA es un
precursor de la GISA, en la selección
intratratamiento.
La hetero-GISA puede causar por si misma falla
terapéutica con vancomicina????
OPCIONES TERAPEUTICAS EN LAS
INFECCIONES CAUSADAS POR VISA

Vancomicina+cefpirome

Arbekacina+Ampicilina/sulbactam

Vancomicina+rifampicina

Vancomicina+TMS
RESISTENCIA A VANCOMICINA

2 CEPAS CON VAN A

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

TRANSFERENCIA IN VIVO DE VAN A A


PARTIR DE ENTEROCOCO
Vancomicina: necesidad de revaluar
puntos de corte?
Categoría CIM
VSSA S ≤2

hVISA Hetero resist 1-2*

VISA I 4-8

VRSA R ≥ 16
*Incluye subpoblaciones de 1/1.000.000 que pueden crecer con >2 ug/ml vanco
Vancomicina: necesidad de revaluar
puntos de corte?

% de éxito terapéutico
% de éxito terapéutico

60 60
56
52
50 50

40 40

30 30 29

20 20

10 10 10 8
0 0
0,5 1a2 0,5 1 2

CIM (ug/ml) de Vancomicina CIM (ug/ml) de Vancomicina

Sakoulas,G. J Clin Microbiol. 42. 2004 Moise-Broder, P. Clin Infect Dis. 38. 2004
Relación entre CIM a vancomicina y riesgo
de muerte
CIM (ug/ml) Riesgo de mortalidad (OR (95%CI) p

1 1

1,5 2.86 0.08

2 3.63 <0.001

0,5 1 2 5 10

Soriano, A. Clin Infect Dis. 46. 2008


Surgical infections
Poor antibiotic pentration
• Undrained abscess
• Devitalised tissue
• Phlegmon
High-inoculum infections
High-density “population resistance”
Factors associated with loss of • Endocarditis treated medically
daptomycin susceptibility in • Abscess without drainage
Staphylococcus aureus • Selection of resistant
subpopulations
Foreign-body infections
Poor antibiotic penetration
• Biofilm sequestration
• Attempts to salvage without
removal
Pharmacodynamics
Suboptimum antibiotic exposure
• Subtherapeutic vancomycin
exposure
• Subtherapeutic daptomycin
dosing
S.aureus y S.lugdunensis.
CLSI 2010
SCN.
CLSI 2010
IRC VTK 2C test performance.
Comparation with D-test
Test N

D-test (+)/IRC (+) 51

D-test (-)/IRC (-) 317

D-test (+)/IRC (-) 0

D-test (-)/IRC (+) 0

N: 372
CAT AEROBICO OXID MOV ClNA BACI
OBLIGADO

Staphylocccus + -*** -* - + R
Stomatocccus -,+, - + - - S
debil
Micrococcus + + - -** +** S
Planococcus + + ND + + ND
Macrococcus +/- + R
+ - -

* Hay excepciones
^*M.agilis puede ser movil y no desarrollar en ClNa

*** S.hominis es aerobio obligado


MICROCOCOS Y GENEROS
RELACIONADOS
M.luteus y M.lylae
Kocuria varians y K.kristinae
Kytococcus sedentarius; K.rosea
Dermacoccus nishinomiysensis
Nesteronkonia halobia

OXIDACION DE

GLUCOSA FRUCTOSA

Micrococcus - -
Kocuria + +
Pruebas clásicas para diferenciar
estafilococos de micrococos
Producción de ácido a partir de glucosa, en
anerobiosis
Sensibilidad a 200 ug/ml de lisostafina o a 100 ug de
furazolidona
Producción de ácido del glicerol en presencia de 0,4
ug/ml de eritromicina
Todas positivas para estafilococos
MICROCOCOS Y GENEROS
RELACIONADOS

ClNa 5% NO3 Oxidac Oxidac Esculina VP ClNa


p/crecer glicerol Manosa 7,5%

K.rosea +

Microco - - - - - - +
ccus
K.krist- + + + +
inae

D.nishin +
omiyaen
sis
N.halo- +
bia

Resistencia a Resistencia a Arginina


Penicilina Meticilina

Micrococcus S S -
K.sedentarius R R +
ARGININA
POSITIVA NEGATIVA(Todos S a meticil y peni)
Kytococcus sedentarius Micrococcus luteus
(R a peni y meticilina) Micrococcus lylae Dermacoccus nishinomiyaensis
Kocuria varians
Kocuria kristinae
Kocuria rosea

ESCULINA
POSITIVA NEGATIVA
Kocuria kristinae M.luteus y M.lylae
K.varians y K.rosea
D.nishinomiyaensis

OXIDACION DE FRUCTOSA

POSITIVA NEGATIVA
K.varians D.nishinomiyaensis (pigm naranja)

K.rosea M.luteus (pigm crema-amarillo)


M.lylae (pigm crema-amarillo)

GELATINA
POSITIVA NEGATIVA
K.varians K.rosea
ESTAFILOCOCOS COAGULASA POSITIVA
•Staphylococcus aureus (Manitol + en anaerobiosis, diferencia del resto)

•Staphylococcus aureus subsp. anaerobius (Catalasa negativa!!)

•Staphylococcus schleiferi subsp. coagulans (ADH +, Tre -, Malt -)

•Staphylococcus lutrae (ADH -, Xyl +)

•Staphylococcus intermedius (ADH V, Xyl -, Tre +, S a PolB)

•Staphylococcus delphini (ADH +, Tre -, Malt+)

•Staphylococcus hyicus (ADH +, Tre +, R a Pol B)


PROBLEMAS DE LA
COAGULASA EN TUBO
 ALGUNAS CEPAS REQUIEREN INCUBACION
DE 24 HS
 -FALSOS NEGATIVOS POR
ESTAFILOQUINASA
 -FALSOS POSITIVOS POR ACTIVACION DE
PROTROMBINA O CONSUMO DE CITRATO
(ESTREPTOCOCOS POR EJ)
 -VARIACIONES CON
TIPO DE PLASMA
TIEMPO DE INCUBACION
GRADO DE COAGULACION

IDENTIFICACION RAPIDA
DE S.aureus

-COAGULASA EN PORTAOBJETO
-TEST COMERCIALES:
1ºGENERACION: ERITROCITOS SENSIBILIZADOS CON
FIBRINOGENO PARA DETECTAR FACTOR DE CLUMPING.
2º GENERACION: PARTICULAS DE LATEX Y/O
ERITROCITOS DE CARNERO PARA DETECTAR PROTEINA A Y
FACTOR DE CLUMPING
PROBLEMAS: ALGUNAS CEPAS NO EXPONEN ESTOS AG
DEBIDO A GRAN CANTIDAD DE AG CAPSULAR (SEROTIPO
5 EN MRSA)
3ºGENERACION: INCORPORAN AC CONTRA POLISACARIDO
CAPSULAR O CONTRA AG ESPECIFICO DE GRUPO DE
SUPERFICIE EXTERNA
Prueba de coagulasa
EQUIPO PROTEINA A F.CLUMPING POLISAC.CAPS. AG.SUPERF
SlidexStaphPlus x x x
(Biomeriuex)

StaphaureusPlus x x
(MurexDiagnostic)

PastorexStaphPlu x x x
(Sanofi Diagnostic Pasteur)
COMPARACION DE METODOS DE TERECERA GENERACION
Arjanne, Van Griethuysen y col. J Clin Microbiol, Enero 2001
N=892; 278 MRSA; 171 MSSA Y 443 SCN
GOLD ESTÁNDAR: ACU PROBE
Sensibilidad Especificidad
MS MR MS MR
SlidexStapPlus 98,9 97,1 98,9 98,4
StaphaurexPlus 98,2 98,2 96,2 96,2
PastorexStaphPlus 98,6 98,8 95,7 95,7
TEST COMERCIALES DE AGLUTINACION

-LOS NUEVOS EQUIPOS INCORPORAN AC CONTRA PROTEINA A,


FACTOR DE CLUMPING Y ANTIGENOS DE SUPERFICIE ASOCIADOS
CON METICILINO RESISTENCIA
POLISACARIDO CAPSULAR (TIPO 5 Y 8)
AG NO CARATERIZADOS SEROTIPO 18

-SON MAS SENSIBLES QUE LOS QUE TIENEN AC SOLO CONTRA


FACTOR DE CLUMPING Y PROTEINA A PERO PUEDEN TENER FALSOS
POSITIVOS CON SCN:
ALGUNAS CEPAS DE S.haemolyticus y S.hominis POSEEN AG
CAPSULAR TIPO 8 (FRECUENCIA < 2% EN CEPAS HUMANAS)
FACTOR DE CLUMPIMG EN S.schleiferi y S.lugdunensis
ALGUNAS CEPAS DE S.epidermidis QUE NO TENIAN AG CAPSULAR
5 NI 8= AG PROTEINACEO DE SUPERF
IDENTIFICACION DE ESTAFILOCOCOS COAGULASA
NEGATIVOS
ESQUEMA DE KLOOS,W Y SCHLEIFER,K

PRUEBAS MANUALES

SISTEMAS COMERCIALES
API
VITEK
VERIFICAR AISLAMIENTO
MICROSCAN
PURO A LAS 48-72 HS
PHOENIX
STAPH-ZYM
PRUEBAS GENERALES DE
IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN
Actividad de:
Fosfatasa alcalina (FAL)
Pirrolidonil aril-amidasa (PYR)
Ornitina decarboxilasa
Arginina dehidrolasa
UREASA
ß-galactosidasa, ß-glucosidasa y ß-glucuronidasa
Producción de acetil metil carbinol (VP)
Reducción de nitratos
Hidrólisis de esculina
Resistencia a: novobiocina ( 5 ug/disco),
polimixina B (300 U/disco) y bacitracina (0,04 U/disco)
Acidez anaeróbica de D-glucosa y D-manitol
PRUEBAS GENERALES DE
IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN

Acidez aeróbica de:

.D-trehalosa .Maltosa
.D-manitol .Sacarosa
.D-manosa .Rafinosa
.D-turanosa .L-arabinosa
.D-xilosa .Lactosa
.D-celobiosa .N-acetil-glucosamina
ESQUEMAS GENERALES DE
IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN
NOVO S
UREA + MANOSA + UREA + MANOSA- UREA - MANOSA+ UREA - MANOSA-

-S.epidermidis -S.warneri -S.lugdunensis -S.haemolyticus


-S.lugdunensis -S.pasteuri -S.schleiferi s schleiferi -S.auricularis
-S.capitis s ureolyticus -S.hominis s hominis -S.capitis s capitis -S.muscae
-S.caprae -S.simulans -S. carnosus
-S.simulans -S.piscifermentans -S.hyicus
-S.felis
-S.hyicus
-S.chromogenes
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION

Germen Novobiocina Ureasa D-manosa PYR Ornitina


Más frecuentes
S.lugdunensis S d + + +
S.schleiferi subsp S - + + -
schleiferi
Grupo
S.haemolyticus S - - + -
S.epidermidis S + + - d
S.warneri S + - - -
S.saprophyticus R + - - -
Menos frecuentes
S.simulans S + d + -
S.capitis ss capitis S - + - -
S.cohnii ss cohnii R - d - -
Grupo S.cohnii R + + d -
De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003.
De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003.

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION


Manitol Trehalosa
Grupo S.epidermidis
S.epidermidis - -
S.caprae - +
S.capitis ss ureolyticus + -
Vogues-Proskauer Lactosa
Grupo S.haemolyticus
S.haemolyticus +
S.auricularis - -
S.casseolyticus - +

Crecimiento anaeróbico B-glucosidasa


Grupo S.warneri
S.warneri + +
S.hominis ss hominis - -
De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003.
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION
Novobiocina R
Ureasa D-manosa

Grupo S.saprophyticus + -
Grupo S.cohnii + +
S.cohnii ss cohnii - d
Trehalosa
Grupo S.saprophyticus
S.saprophyticus -
S.hominis ss novobiosepticus +

Xylosa
Grupo S.cohnii
S.xylosus +
S.cohnii ss urealyticum -
Grupo: Novobiocina (S) y Urea (+),
todos rafinosa, arabinosa y xilosa (-)
Germen Man Manosa Treh Aerob Arg Orn ONPG PYR Coag VP Sac

S.hominis sub - - V + V - - - +
hominis

S.warneri v - + - V - - - +

S.pasteuri d - + - - - - - +

S.piscifermentans d - + - - - d nd d

S.epidermidis - + - - V -/+ - - +

S.lugdunensis - + + - - + - + +

S.capitis sub + + - - - -- - d +
urealyticus
S.felis + + + - nd nd + nd - d
S.chromogenes d + + - + - - d - +

S.hycus - + + - + - - - d +
S.caprae d + + - - - - d -

S.simulans + v v - + - + + d +
Grupo: Novobiocina (S) y
Urea (-)
Germen Manos Treh Arg Sac DNas Colonia FAL PYR Man V Xy Orn
a P

S.auricularis - + V V - Pequeña - d - - - -
(lenta
)
S.muscae - + - + - + nd - - + -

S.haemolyticus - + + + - Grande - + d + - -

S. schleiferi sub + V + - + Grande + + - + - -


schleiferi

S.carnosus + d - - - grande + + + + - -

S.capitis subesp + - V + - Pequeña - - + d - -


capitis
S.hycus + + - + + grande + - - - - -

S.lugdunensis + + - + - Grande - + - + - +
Grupo: Novobiocina (R), oxidasa -
Germen Urea Saca Treh Xylosa Manosa
rosa
S. saprophyticus + + + - -
S. hominis sub + + - - -
novobiosepticus
S.xylosus + + - + +
S.cohnii sub + - + - +
urealyticum
S.cohnii sub - - + - d
cohnii
S.klooosii v v + d -
S.arlettae - + + + +
S.gallinarum + + + + +
S.equorum + + + + +
Grupo: Novobiocina (R) y oxidasa
(+)

Germen Ure Raf Tre Manit Xylosa Celob Manos


S.lentus - + + + V + +

S. sciuri - - + + v + d

S.caseolyti- - nd d - - - -
cus
S.vitulus - - d + d d -
5)OXIDASA POSITIVA (Todos son arginina -; PYR -; Ureasa -;
Bglucosidasa -;
B glucoronidasa -; galactosidasa-)
S.sciuri subesp sciuri
S.sciuri subesp carnaticus
S.sciuri subesp rodentium
S.lentus
S.vitulus
RAFINOSA
POSITIVA NEGATIVA
S.lentus S.sciuri
S.vitulus
Esc Clumping Hemólisis FAL Man Ara Malt Lac Sac
S.sciuri + +/v +/- v +/d d d d +
S.vitulus d - - - - - - - +
TIPIFICACION DE
ESTAFILOCOCOS
DNAsa POSITIVA
S.aureus (coagulasa +,VP+)
S.schleiferi sub schleiferi (coagulasa -)
S.intermedius (coagulasa +, VP-, PYR y
ONPG +)
S.hyicus (coagulasa +, VP-, PYR y
ONPG -)
ORNITINA DECARBOXILASA
POSITIVA
S.lugdunensis (en 1-8 hs; PYR+)
S.epidermidis (>8 hs; PYR-)
RESISTENCIA A NOVOBIOCINA (<16 mm)

S.saprophyticus
S.hominis subesp novobiosepticus
S.xylosus

S.cohnii

S.kloosii
S.equorum
S.arlettae
S.gallinarum
RESISTENCIA A POLIMIXINA B (300 u): <10mm

S.aureus
S.epidermidis
S.hycus
S.chromogenes
Algunas cepas de
S.lugdunensis

En agar tripticasa soya con 5% de sangre


Hidrólisis de PYR (pirrilidonil arilamidasa):

S.haemolyticus (urea -)
S.lugdunensis (ornitina +)
S.schleiferi (DNAsa +)
S.intermedius (coagulasa +)
S.simulans (urea +, ONPG+)
S.caseolyticus (urea-)

Inoculo denso ( no < de 2 de McFarland)


Incubación a 35º, 24 hs
Rojo purpura oscuro es positivo dentro de 2 min
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION!!!!!!

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