LECZENIE ZABURZE

PSYCHICZNYCH

Dr hab. n. med. Marcin Wojnar

Metody terapeutyczne

Farmakologiczne

Psychoterapia

Fototerapia

Elektrowstrzsy

Leczenie lku panicznego

Psychoterapia

Farmakoterapia

T. Podtrzymujca
T. Krtkoterminowa
SSRI paroksetyna, sertralina, fluwoksamina
BDZ przerwanie napadu

Rokowanie

Inwalidyzacja
Uzalenienie od lekw
Wiksze ryzyko chorb ukadu krenia
Wikszo pacjentw przystosowuje si

Leczenie zaburze lkowych

uoglnionych

Psychoterapia
Farmakoterapia

BDZ doranie
Buspiron
SSRI

Rokowanie

Rzadko inwalidyzacja

Leczenie lku spoecznego

B-adrenolityki

Inhibitory MAO

SSRI (paroksetyna 20-60, sertralina 50

-200, fluwoksamina 100-300)

BDZ doranie

psychoterapia

Metody leczenia depresji

podawanie lekw przeciwdepresyjnych (w Polsce jest
zarejestrowanych 21 lekw o rnej budowie
chemicznej i rnych mechanizmach dziaania)
podawanie lekw normotymicznych (wglan litu,
niektre leki przeciwpadaczkowe)
podawanie lekw neuroleptycznych wykazujcych
dziaanie przeciwdepresyjne
psychoterapia, gwnie poznawcza oraz
interpersonalna
fototerapia
wymuszona bezsenno (pozbawienie snu nocnego)
elektrowstrzsy
(Puyski, 2005)

Farmakoterapia chorb
afektywnych
Czas leczenia epizodu depresyjnego
(Stahl, 2002):

I epizod 8 12 miesicy,
II epizod 2 lata,
III epizod bezterminowo.

Leczenie zaburze afektywnych

dwubiegunowych
Leczenie ostrej fazy: stabilizator
nastroju (zwaszcza w szybkiej
zmianie faz),
Stabilizator nastroju + leki
przeciwdepresyjne, EW.

Profilaktyka zaburze
afektywnych

Zaburzenia depresyjne nawracajce:

leki przeciwdepresyjne
Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe: sole litu,
kwas walproinowy,
karbamazepina,
lamotrygina,
olanzapina.

Leczenie zaburze afektywnych

u pacjentw w wieku podeszym

Stosowanie 1/3 dawki

stosowanej u osb modych,
Unikanie lekw o silnym dziaaniu
cholinolitycznym,
Preferowane SSRI i IMAO,
czenie lekw przeciwdepresyjnych
i neuroleptykw wymaga duej
ostronoci,
Stosowanie technik monitorujcych

Schemat leczenia schizofrenii (WHO

2001)

Farmakoterapia w celu opanowania

objaww i zapobiegania nawrotom

Psychoedukacja pacjentw i rodzin

Rehabilitacja w celu uatwienia powrotu do

samodzielnego ycia

Zasady leczenia przeciwpsychotycznego:

Pierwszy ostry epizod psychotyczny rozpocz leczenie jak najwczeniej,

preferowane s neuroleptyki atypowe
(olanzapina, risperidon , kwetiapina),
podawane doustnie w najmniejszej
skutecznej dawce
Po ustpieniu objaww psychotycznych
leczenie profilaktyczne przez 12-24 miesice

Zasady leczenia
przeciwpsychotycznego c.d.

Po kolejnym epizodzie psychotycznym

profilaktyka powinna by kontynuowana przez
min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do koca
ycia
Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w
silnym lku, agresywny - Haloperydol +
benzodiazepiny i.m.
Schizofrenia lekooporna klozapina
(konieczne jest wykonywanie morfologii raz na
tydzie przez pierwsze 18tyg. ze wzgldu na
moliwo wystpienia agranulocytozy!), ew.
czenie neuroleptykw

Leczenie zaburze wiadomoci

Prowadzenie leczenia we waciwym

miejscu
Waciwa diagnostyka
Leczenie przyczynowe i objawowe
Poinformowanie rodziny o
przyczynach, mechanizmie i
czynnikach ryzyka zaburze
wiadomoci

Leczenie objawowe zaburze

wiadomoci

Haloperidol 0,25-0,5mg co 4-6 godz.

W opanowaniu niepokoju i agresji
Haloperidol 2,5-5mg w iniekcji i.m.
jednorazowo
Bezpieczny, ale:

Obj.pozapiramidowe
Dyskinezy
Zoliwy zesp neuroleptyczny
Konieczno kontroli EKG przy wikszych
dawkach i przeduajcej si kuracji; QT powyej
450ms jest wskazaniem do zmniejszenia dawki

Leczenie objawowe c.d.

Pochodne fenotiazynowe nie s wskazane

(mog nasila zaburzenia wiadomoci):

Dziaanie antycholinergiczne
-adrenolityczne: spadki cinienia
Nadmierna sedacja

Dobre dowiadczenia z risperidonem, quetiapin i

alimemazyn

Leczenie otpienia

Inhibitory acetylocholinesterazy (ACEI)

donepezil (Aricept) 5-10 mg/d
riwastigmina (Exelon) 6-12 mg/d
Galantamina -16-24mg/d
MEMANTYNA- antagonista NMDA 5-20 mg/d
Piracetam (Memotropil, Nootropil)
Pirytynol (Enerbol) 300-600 mg/d
Cinnarizina (Cinnarizinum) 75-225 mg/d
Nicergolina (Adavin, Nilogrin) 30-60 mg/d
Preparaty Gingko biloba

DONEPEZIL

Selektywne odwracalne hamowanie

acetylocholinesterazy
Okres ptrwania 70 h
Silne dziaanie orodkowe, sabe obwodowe
Otpienie agodne i umiarkowane
Pocztkowo 5 mg/d jednorazowo, po 4
tygodniach dawk mona zwikszy do 10
mg/d
Objawy uboczne: nudnoci, wymioty,
biegunka, zaparcia, zawroty gowy

RIWASTYGMINA

Selektywny pseudonieodwracalny inhibitor

acetylocholinesterazy
Krtki okres ptrwania 1 h
Metabolizm bez udziau cytochromu P 450
(brak interakcji)
Otpienie agodne i umiarkowane
Dawk naley zwiksza powoli - 3 mg co 2
tygodnie
Objawy uboczne: nudnoci, wymioty, brak
apetytu, zawroty gowy, osabienie

Piracetam
cykliczna pochodna kwasu aminomasowego (GABA)
Przywraca

pynno bon komrkowych

Zwiksza

gsto receptorw

Zwiksza

metabolizm i wychwyt zwrotny neuroprzekanikw

Nasila

neurotransmisj, zwaszcza cholinergiczn i

glutaminergiczn
Poprawia metabolizm komrki nerwowej
Zmniejsza produkcj wolnych rodnikw
Poprawia mikrokrenie mzgowe
Przeciwwskazania: pobudzenie, depresja z niepokojem,
bezsenno
Badania wykazuj skuteczno przy stosowaniu dawek 48g

Samobjstwa

Jedyny powany problem filozoficzny Albert Camus, Mit Syzyfa

 Zamach na wasne ycie jest przede

wszystkim nastpstwem osobistego dramatu
jednostki oraz jej najbliszego otoczenia.
Samobjstwo jest zoonym problemem,
ktry nie ma jakiej jednej przyczyny, czy
jakiego jednego powodu.
Jest wynikiem zoonej interakcji czynnikw
biologicznych, genetycznych,
psychologicznych, spoecznych, kulturowych
i rodowiskowych.

 Trudno wyjani, dlaczego niektrzy

ludzie decyduj si popeni samobjstwo,
podczas gdy inni w podobnej czy nawet
gorszej sytuacji tego nie robi. Wikszoci
samobjstw mona jednak zapobiec.
Badania wykazay, e w cigu miesica
poprzedzajcego samobjstwo u lekarza
byo od 40 do 60% osb, ktre popeniaj
samobjstwo; znaczna wikszo z nich
zgosia si do lekarza oglnego

Zachowania samobjcze

Ideacje samobjcze: myli, wyobraenia, plany, urojenia nt.

wasnej mierci

Prba samobjcza (parasuicide, attempted suicide):

Zamierzone zachowanie majce na celu samouszkodzenie lub
doprowadzajce do niego w przypadku braku interwencji osb
trzecich oraz zaycie substancji w iloci przekraczajcej wartoci
terapeutyczne, bez skutku miertelnego
Obejmuje: zachowania o charakterze demonstracyjnym,
manipulacyjnym oraz powane, lecz nieskuteczne prby
odebrania sobie ycia
Nie obejmuje: zachowa o charakterze naogowym
przyjmowanie substancji ze skutkiem szkodliwym, nawykowe
samouszkodzenia, piercing etc.

Samobjstwo: kady przypadek mierci, bdcy bezporednim

lub porednim skutkiem zamierzonego dziaania ofiary, o ktrym
wie lub jest przekonana, e doprowadzi do takiego rezultatu.

Tendencje wsplne na wiecie

Wzrost liczby samobjstw wrd modziey
i modych dorosych
Prb samobjczych jest 10-20 razy wicej
ni samobjstw
Kobiety 3 razy czciej popeniaj prby
samobjcze ni mczyni, a mczyni 3
razy czciej samobjstwa
Obserwowany jest stay wzrost czstoci
samobjstw wrd modych mczyzn (3x)
Zrnicowanie na rejony miejskie i wiejskie

Czynniki ryzyka
Pe: mczyni: zw. gwatowne prby
samobjcze, kobiety: zw. w wieku
podeszym
Wiek: osoby mode (15-30) oraz w wieku
podeszym (powyej 65r..)
Stan cywilny: osoby owdowiae >
rozwiedzione > w separacji > samotne
Utrata pracy, bezrobocie, problemy
socjalne, niski status socjo-ekonomiczny
Migracja

Czynniki ryzyka
Izolacja spoeczna, zab. adaptacyjne:
wojsko, konflikty z prawem, wizienie
Stan somatyczny: choroby nowotworowe,
przewleke zespoy blowe
Choroby psychiczne, take wrd krewnych
W niektrych grupach zawodowych, m.in.
wrd weterynarzy, farmaceutw, dentystw,
rolnikw i lekarzy
Stresujce wydarzenia yciowe (odrzucenie,
utrata, osierocenie, problemy finansowe)

Metody samobjcze
(Heila, 1997; Henriksson, 2001; Weissman, 1999)

Intoksykacja lekami

37-64%

Leki p/blowe
Benzodiazepiny i barbiturany
Leki przeciwdepresyjne
Neuroleptyki (gwnie sabe)
Leki nasercowe i hipotensyjne

45%
16%
26%

Utopienie
Inhalacja gazw (CO)
Gwatowne
Powieszenie
Skoki z wysokoci
Rzucenie si pod pojazd
Bro palna
Samokaleczenia i oparzenia

16%
5%
21%
10%
4%
3%
2%

Epidemiologia w Polsce
Wskanik samobjstw

15 / 100 000

Proporcja samobjstw mczyzn/kobiet - 5:1

Proporcja prb samobjczych
mczyzn/kobiet - 1:4
Na jednego samobjc przypada 10 osb
podejmujcych prby samobjcze (rednio 2)
Najwyszy wskanik samobjstw notowany
jest na wsiach i w maych miastach (do 100 tys.)

Uwarunkowania samobjstw
(trigger-threshold model; Mann et al. 1999)

Czynniki predysponujce Czynniki wyzwalajce

genetyczne
ostre stany
zaburzenia osobowoci
psychiatryczne
uzalenienie od
naduycie substancji
substancji
psychoaktywnych
psychoaktywnych
niekorzystne
zachowania
zdarzenia yciowe
agresywne,
kryzysy rodzinne
impulsywno
wiek

Prby samobjcze a wspistniejce

zaburzenia psychiczne
Samobjstwo jako takie nie jest chorob,
nie musi te by przejawem choroby, lecz
zaburzenia psychiczne s gwnym
czynnikiem zwizanym z samobjstwami.
Ok. 90% osb popeniajcych samobjstwa
ma diagnozowane zaburzenia psychiczne
(Mann, 1999)
wg innych autorw: 1/3 1/2 osb
(Puyski, 2004)
Ok. 56% osb popeniajcych samobjstwa
ma wicej ni jedn diagnoz
psychiatryczn (Beautrais, 1997)

Sygnay ostrzegawcze
abstrakcyjne rozwaania na temat mierci,
sposobach popenienia samobjstwa, tre
marze sennych
naga wizyta u lekarza (gromadzenie
lekw), wizyty u osb bliskich lub
odwrotnie - izolowanie si od otoczenia
u chorych przejwiajcych duy lk i
niepokj- naga poprawa stanu klinicznego
(podjcie decyzji o samobjstwie)
(Puyski, 2004)

Uzalenienie od alkoholu
ok. jedna trzecia samobjcw to
osoby uzalenione od alkoholu
ok. 5 - 10% ludzi uzalenionych od
alkoholu koczy ycie
samobjstwem.
wiele osb byo pod wpywem
alkoholu podczas popeniania aktu
samobjstwa.

Uzalenienie od alkoholu
Czynniki zwizane z podwyszonym
ryzykiem samobjstwa wrd
alkoholikw nale:
- wczesny pocztek alkoholizmu,
- dugi okres picia,
- gbokie uzalenienie,
- obniony nastrj,
- zy stan somatyczny,
- ze funkcjonowanie w pracy,
- przypadki alkoholizmu w rodzinie,
- zerwanie z blisk osob lub powane
trudnoci w zwizku.

POSTPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKONNOCIACH SAMOBJCZYCH
JAK OCENI RYZYKO
SAMOBJSTWA?
Najlepszym sposobem, aby dowiedzie
si, czy kto ma myli samobjcze, jest
zapytanie go o to. Wbrew popularnemu
przekonaniu, rozmawianie o
samobjstwie nie powoduje, e si
ludziom podsuwa taki pomys. Tak
naprawd, przynosi im to ulg i s
bardzo wdziczni, e mog otwarcie
porozmawia o sprawach i kwestiach, z
ktrymi si zmagaj.

Jak pyta?
Nie jest atwo pyta kogo o jego czy
jej myli samobjcze.
Dobrze jest dochodzi do tego tematu
stopniowo. Przydatne bywaj np.
takie pytania:
- Czy odczuwa Pan(i) smutek)? Czy
jest Pani smutno?
- Czy ma Pan(i) poczucie, e nikogo
Pani nie obchodzi (e nikogo nie
obchodzi, co si z Pani dzieje)?
- Czy ma Pan(i) poczucie, e nie warto
y?
- Czy mylaa Pani o popenieniu
samobjstwa?

Kiedy pyta?
1. Kiedy rozmwca ma
poczucie, e si go rozumie.
2. Kiedy swobodnie mwi o
swoich uczuciach.
3. Kiedy ta osoba mwi o
swoich negatywnych
uczuciach osamotnienia,
bezradnoci, itp.

O co pyta?
1. Aby si dowiedzie, czy kto ma okrelony plan popenienia
samobjstwa:
- Czy ma Pan jakie plany eby skoczy z yciem?
(Czy planowa Pan, eby odebra sobie ycie?)
- Czy zastanawia si Pan nad tym, jak to zrobi?
2. Aby si dowiedzie, czy ten kto ma rodki (sposb, metod):
- Czy ma Pan tabletki, pistolet, rodki owadobjcze, czy inne
sposoby?
- Czy ma Pan do nich atwy dostp?
3. Aby si dowiedzie, czy ta osoba ju ustalia czas:
- Czy zdecydowa Pan, kiedy chce Pan skoczy z yciem?
- Kiedy planuje Pan to zrobi?
Wszystkie te pytania trzeba zadawa ostronie, ze
wspczuciem, okazujc, e to wana sprawa, ktra nas
obchodzi

POSTPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKONNOCIACH SAMOBJCZYCH (5)
Mae ryzyko
Ten kto ma jakie myli samobjcze, np. Ju duej nie mog, czy
auj, e nie umarem, ale jeszcze niczego nie planowaa.
Co trzeba zrobi?
- Udzieli wsparcia emocjonalnego.
- Omwi uczucia zwizane z samobjstwem. Im bardziej otwarcie
kto mwi o swojej stracie, izolacji i bezwartociowoci, tym
bardziej zmniejsza si jego niepokj emocjonalny. Kiedy w
niepokj emocjonalny uciszy si, osoba ta prawdopodobnie
bdzie moga pomyle, zastanowi si. Proces refleksji,
zastanowienia si, ma zasadnicze znaczenie, poniewa nikt inny
poza ni nie moe odwoa decyzji, eby umrze i podj decyzji,
eby y.
- Skupi si na pozytywnych, mocnych stronach tej osoby,
prowadzc rozmow tak, by opowiedziaa, jak dawniej
rozwizywaa swoje problemy nie uciekajc si do samobjstwa.
- Skierowa t osob do lekarza czy innego profesjonalisty
zajmujcego si zdrowiem psychicznym.
- Spotyka si regularnie i utrzymywa stay kontakt.

POSTPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKONNOCIACH SAMOBJCZYCH (6)
rednie ryzyko
Ten kto ma myli i plany samobjcze, ale nie planuje samobjstwa
natychmiast.
Co trzeba zrobi?
1. Udzieli wsparcia emocjonalnego, rozmawia o zwizanych z
samobjstwem uczuciach tej osoby i skupi si na jej
pozytywnych, mocnych stronach. Ponadto, postpowa w
podany niej sposb.
2. Wykorzysta ambiwalencj - koncentrowa si na ambiwalencji
odczuwanej przez osob o skonnociach samobjczych, tak,
aby stopniowo wzmocni jej wol ycia.
3. Zbada i omwi inne moliwe wyjcia poza samobjstwem.
4. Zawrze kontrakt, umow. Uzyska obietnic osoby o
skonnociach samobjczych, e nie popeni samobjstwa
dopki nie skontaktuje si z personelem suby zdrowia, przez
okrelony okres czasu.
7. Skierowa t osob do psychiatry, psychologa lub lekarza
oglnego i wyznaczy jej wizyt na moliwie najwczeniejszy
termin.
8. Skontaktowa si z rodzin, przyjacimi i kolegami i zapewni
sobie ich pomoc.

POSTPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKONNOCIACH SAMOBJCZYCH (7)
Due ryzyko
Osoba ta ma okrelony plan, ma rodki (metod) jego
realizacji, i planuje zrobi to natychmiast.
Co trzeba zrobi?
1. Przebywa z t osob. Nigdy nie zostawia jej
samej.
2. agodnie do niej mwi i usun z jej zasigu
tabletki, n, pistolet, rodek owadobjczy itd.
(odebra jej rodki niezbdne do popenienia
samobjstwa).
3. Zawrze kontrakt.
4. Natychmiast skontaktowa si z profesjonalist
zajmujcym si zdrowiem psychicznym lub z
lekarzem, wezwa pogotowie i zaatwi przyjcie do
szpitala.
5. Poinformowa rodzin i zapewni sobie jej pomoc.

POSTPOWANIE Z PACJENTAMI O SKONNOCIACH

SAMOBJCZYCH (8)
KIEROWANIE OSB O SKONNOCIACH SAMOBJCZYCH DO
SPECJALISTY
Kiedy kierowa?
Wwczas, gdy dana osoba:
- jest chora psychicznie,
- w przeszoci ju prbowaa popeni samobjstwo,
- w jej rodzinie zdarzay si przypadki samobjstwa, alkoholizmu lub
chorb psychicznych,
- ma zy stan zdrowia fizycznego,
- nie ma adnego wsparcia spoecznego.
Jak kierowa?
1. Pracownik podstawowej opieki zdrowotnej musi bez popiechu
wyjani tej osobie, dlaczego kieruje j na konsultacj.
2. Umwi wizyt.
3. Przekaza tej osobie, e skierowanie jej na konsultacj nie
oznacza, e kierujcy umywa rce i nie bdzie si wicej
zajmowa jej problemami.
4. Spotka si z t osob po konsultacji.
5. Utrzymywa z ni kontakty od czasu do czasu.