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Diabetes Association
Mara Concepcin Navarrete Bazurto
A. Clasificacin:
B. Diagnstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnstico de DM2.
A1C > 6.5% o
Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
Glucemia 2 horas despus de prueba de
tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en
pacientes sintomticos o con crisis
hiperglicmica.
Test HbA1C
C. Categoras de incremento en el
riesgo de diabetes (pre-diabetes):
Estos pacientes, tienen
un riesgo a 5 aos del
25-50% de desarrollar
DM.
Categoras de alto
riesgo para diabetes
(tambin llamada prediabetes):
Pruebas de DM en pacientes
asintomticos.
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) ycon uno o ms de
los siguientes factores:
Sedentarismo
Parientes en primer grado con diabetes.
Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de
diabetes gestacional.
Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos
Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
Ovario poliqustico
A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
Obesidad grave, acantosis nigricans.
Enfermedad cardiovascular previa.
Tamizacin
para DM1
Remitir a los
parientes de
pacientes con DM1
para test de
anticuerpos para
evaluacin del
riesgo en el
contexto de
investigacin clnica
(dbil evidencia).
Deteccin y diagnstico de
diabetes mellitus gestacional (DG)
En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de
gestacin.
A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas
distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de
por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 aos.
Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes
en las pacientes pre-diabticas.
Primer paso
Diagnstico si
cualquiera de los
valores
mencionados
estn presentes:
Segundo paso
Prueba de tolerancia oral con carga
glucmica de 50g (no en ayunas)
Prevencin primaria
Prdida de peso
Moderada
Regular
Educacin
Disminucin HbA1c 0,3-1% - DM1
Disminucin HbA1c 0,5-2% - DM2
Prevencin/retraso de DM2:
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:
Prdida del peso corporal de al menos 7%
Actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana
Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 aos en mujeres con antecedentes de DG).
Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la
obesidad.
La consejera y el seguimiento estrechos.
Cada ao debe realizarse una glucemia en ayunas.
Tamizacin y tratamiento de factores de riesgo
cardiovascular adicionales.
Evaluacin
mdica
completa
Evaluacin
inicial
Anamnesis detallada
Exploracin fsica
Analtica y la derivacin del paciente a oftalmologa
y a otros especialistas (planificacin familiar,
nutricionista, dentista, salud mental, etc.).
Monitoreo de glucosa.
3 ms veces al da.
Auto-monitoreo
Hora de dormir
Antes del ejercicio
Sospecha hipoglucemia
Despus del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia
Antes de tareas crticas como conducir.
Tomar ocasionalmente postprandial.
Hemoglobina glicosilada
Dos veces al ao en pacientes
dentro de metas metablicas
o 4 veces al ao en aquellos
con cambio en su terapia o
quienes no cumplen metas
glucmicas.
Correlacin de HbA1C con
glucemia promedio:
Sobrepeso y obesidad
La prdida de peso reduce la resistencia a la insulina
La prdida de peso modesta conlleva mejora clnica
Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de
vida
La distribucin de macronutrientes debera estar basada
en:
Evaluacin individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metablicos
Dieta
Carbohidratos
Grasas
Suplementos
La monitorizacin es
clave para el control
glucmico
Cantidades
individualizadas.
No recomendados,
falta de evidencia.
Aconsejar el consumo
proveniente de legumbres,
frutas y cereales.
Vitamina E, C y carotenos
Reducir al mnimo
alimentos isocalricos para
consumir otros nutritivos.
Dieta mediterrnea
Cromo, magnesio y
vitamina D
Alcohol
Limitar consumo
1 bebida al da para
mujeres adultas y 2
bebidas al da para
hombres adultos
Aumenta el riesgo de
hipoglicemia si est en
tratamiento
Sodio
<2300mg/d
Metas glucmicas
Para adultos y adultas no gestantes:
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida, comorbilidades.
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
Deteccin DM1
Informar a las personas con DM1 del
riesgo de tener parientes con la misma
DM1 en el marco de la investigacin
clnica
El diagnstico precoz puede limitar complicaciones
y extender la produccin endgena de insulina a
largo plazo
Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo
asintomticos: no se recomienda
Deteccin de personas de alto riesgo slo en el
establecimiento de la investigacin clnica
Consideraciones generales y
farmacolgicas para el tratamiento.
Insulino-terapia para DM1.
Inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal
o prandial) o infusin de insulina subcutnea continua.
Educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse
segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
Anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Tamizacin
Considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.
Otros agentes
Agentes en investigacin
Pramlintide (anlogo de
amilina)
Metformina + insulina
Reduce la necesidad de
insulina y mejora el control
metablico en los sujetos
obesos/con sobrepeso con
un mal control glucmico
Incretinas
GLP-1 agonistas de los
receptores
Inhibidores de la DPP-4
Inhibidores de SGLT-2
Algoritmo de Insulinoterapia
Insulina basal (normalmente con metformina otro
agente oral)
Medicamentos para la
hiperglucemia en la DM2
Metformina
Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes
Terapia dual
MET + SU
MET + TZD
MET + GLP-1 RA
MET + inhibidor DPP-4
MET + inhibidor de SGLT2
MET + insulina basal
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3 meses de
terapia doble, contine con la terapia triple.
MET +
SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina
TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina
GLP-1 o SU o TZD o insulina
DPP-4 o SU o TZD o insulina
SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina
La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3 meses de terapia
triple y paciente (1) est en combinacin oral, pasar a
inyectable; (2) el GLP-1, aadir insulina basal; o (3) en la
insulina basal de forma ptima titulada, aadir GLP-1 o
insulina a la hora de comer.
Pacientes refractarios: considerar aadir TZD o SGLT2.
Combinacin con
terapia
inyectable
Tratamiento de la
hipoglucemia
Indagar acerca de
la ocurrencia de
hipoglucemia
sintomtica o
asintomtica.
Glucagn est
indicado en todo
paciente con riesgo
de hipoglucemia
grave.
Para el individuo
consciente, glucosa
(15-20g). Despus de
15 min, si la
glucemia es baja,
repetir.
Considerar metas
glucmicas ms
laxas, por algunas
semanas
Para prevenir
parcialmente el
miedo a
hipoglucemias y
reducir eventos
futuros.
Ciruga baritrica
Pacientes con IMC >35
kg/m2
En especial en aquellos
con DM2 o comorbilidades
asociadas de difcil
control.
Requiere seguimiento
indefinido para soporte y
vigilancia mdica.
La evidencia es
insuficiente para
recomendar con IMC
<35kg/m2.
Inmunizacin
Influenza
(anualmente) y
Pneumococo.
Hepatitis B, en
adultos entre
19-59 aos que
no hayan sido
vacunados.
Control de HTA
Cribado
Objetivos de
tratamiento
Diabetes e Hipertensin:
PAS <140 mm Hg
Objetivos ms bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm
Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si
se logra sin la carga del tratamiento.
Diabetes: PAD <90 mm Hg
PAD ms baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser
apropiada en algunas personas si se logra sin la
carga del tratamiento.
Tratamiento
Control de HTA
Manejo de lpidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C
Edad
Factores de riesgo
<40
0 Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
ECardioV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
40-75
0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
>75
0 FRCV
ECV evidente
No disponible
Moderado o alto
Alto
Terapia anti-plaquetaria
Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria.
Alergia clopidogrel.
Combinacin ASA y Clopidogrel >1ao
despus de sndrome coronario agudo.
Deteccin y tratamiento de
nefropata diabtica
Optimizarse el control metablico y tensional.
Test anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de
DM2 o a los 5 aos de DM1.
Deteccin y tratamiento de
retinopata diabtica
Control ptimo de presin arterial y glucemia.
Tamizacin
O ms frecuentemente si la retinopata
est progresando.
Deteccin y tratamiento de
retinopata diabtica
Fotografas fundoscpicas de alta calidad
Retinopata diabtica
significativa.
No reemplazan la
fundoscopia,
Herramienta de tamizacin
Tratamiento
Remisin inmediata al oftalmlogo
Edema macular
Retinopata diabtica grave no proliferativa
O cualquier grado de retinopata diabtica proliferativa
Fotocoagulacin con lser
Reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con retinopata
Proliferativa Diabtica de alto riesgo
Edema macular clnicamente significativo
Y algunos casos de Retinopata No Proliferativa
No es una contraindicacin para la terapia con ASA para
cardioproteccin
No incrementa el riesgo de hemorragia retinal
Anti factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)"
Edema macular en diabetes (recomendacin A).
Deteccin y tratamiento de la
neuropata diabtica
Tamizar para
polineuropata
simtrica distal
Percepcin vibratoria
Alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivomotora (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de
monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano.
La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de
la percepcin vibratoria predice las lceras en miembros
inferiores.
Considerar, cuando la
severidad de la
polineuropata es
grande, otras causas
de neuropata como:
Medicaciones neuro-txicas
Intoxicacin por metales pesados
Abuso de alcohol
Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que
consumen metformina por largos perodos)
Enfermedad renal
Neuropata crnica desmielinizante inflamatoria
Neuropata hereditarias
Vasculitis.
Neuropata
autonmica
diabtica
Neuropata
autonmica
cardiovascular
Neuropatas
gastrointestinales
Tratamiento
sintomtico de la
polineuropata
distal del
diabtico
Control metablico.
Medicamentos anti-neuropticos para control de los
sntomas que pueden afectar gravemente la calidad
de vida.
Cuidado pre-concepcional
HbA1C
Tratadas
para:
Retinopata diabtica
Nefropata
Neuropata y enfermedad
cardiovascular.
Introduccin
>25% de la poblacin norteamericana de >65
aos, tiene diabetes.
Mayor mortalidad
Reduccin de estatus funcional y aumento de la
institucionalizacin
Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
Complicaciones cardiovasculares.
Epidemiologa Y Patognesis
Hiperglucemia
post prandial
Con los
criterios
diagnsticos
actuales
HbA1C
Antecedente
de retinopata
es ms comn
Epidemiologa Y Patognesis
Tasas
Igualmente
elevadas
Mayor riesgo de
diabetes tipo 2
ACCORD
Tuvo que ser interrumpido a los 3 aos de su realizacin por muertes
excesivas por excesivo control glucmico.
No reduccin en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular.
Ms muertes en el grupo de control glucmico intensivo en menores de
65 aos.
Hipoglucemias fueron ms comunes en adultos mayores de 65 aos.
Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostr beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de
disminucin en PAS <120 frente a <140, pero s en desenlaces secundarios (ECV, especialmente
en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 aos).
Otros estudios: >65 aos, la disminucin de PAS<130 aument desenlaces cardiovasculares, en
especial con la disminucin de la presin diastlica.
Aspirina
En ausencia
de contraindicaciones
Ofrecida a
todos los
adultos
mayores con
diabetes y
enfermedad
coronaria
conocida.
No est claro,
que sea til
en
prevencin
primaria.
Aumento de
eventos
adversos
como
hemorragia
digestiva y
sangrado
intracerebral.
Profilaxis
gstrica en
pacientes con
el uso de
aspirina.
Atencin a
complicaciones
que podran
empeorar el
estatus funcional
o la calidad de
vida en tiempo
relativamente
corto
Pacientes muy longevos
Las
recomendaciones dadas para
todos los
pacientes
adultos
Seguir
Relativo
Buen estado de
salud y larga
expectativa de
vida
Recomendaciones de la terapia
nutricional en el manejo de DM
Tipo 1
Programa de educacin,
terapia flexible de insulina
mediante planificacin de
conteo de carbohidratos
de las comidas
Consumo de carbohidratos
consistente (tiempo,
cantidad)
Tipo 2
Patrones de dieta
DASH
Baja en carbohidratos
Baja en grasa
Patrones de dieta
Estilo mediterrneo
Vegano
Vegetariano
Las intervenciones
nutricionales
deberan
Definicin de hipoglicemia en
DM
Hipoglucemia
iatrognica en
pacientes con
diabetes
Los umbrales
glucmicos para
los sntomas de
la hipoglucemia
pueden cambiar
Los pacientes
que toman una
sulfonilurea,
meglitinida o
insulina estn en
riesgo de
hipoglucemia
Clasificacin para la
hipoglicemia en DM
Valor de alerta de hipoglucemia
Concentracin plasmtica 70 mg (3.9 mmol/L)
La hipoglucemia severa:
Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos,
glucagn, o tomar otras acciones correctivas
Las concentraciones plasmticas de glucosa pueden no estar disponibles durante
un evento
Recuperacin neurolgica despus de que los niveles de glucosa en plasma
vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue
inducida por la concentracin plasmtica baja de glucosa
Clasificacin para la
hipoglicemia en DM
Impacto de la hipoglucemia en
los objetivos glucmicos
Individualizar los objetivos en base a:
La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluacin de impacto
de la hipoglucemia en la vida del paciente
Los adultos sanos con diabetes:
A1C ms bajo que no causa hipoglucemia grave
Conserva la conciencia de hipoglucemia
Los resultados en nmero aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomtica
Diabetes tipo 1:
Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los sntomas de
hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles
Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de
larga data
La diabetes tipo 2:
El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan
A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparicin reciente; objetivos menos
agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o
esperanza de vida limitada.
Ajuste
de la
medic
acin
Mane
jo
del
ejerc
icio
Monitoriz
acin de
la
glucosa
Interve
ncin
dietti
ca
Vigila
ncia
clnic
a
75
Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anin GAP.
Clasifica en 3.
Leve.
Moderada.
Severa
8/28/16
76
8/28/16
Tratamiento.
Correccin.
Deshidratacin.
Hiperglucemia.
Desequilibrio electroltico.
Identificar comorbilidades.
Eventos que precipitaron el cuadro.
8/28/16
Terapia hdrica.
Expansin de volumen intravascular, intersticial,
intracelular.
Restituir la funcin renal.
En ausencia de falla cardiaca se infundirn
15-20ml/kg por hora.
1-1.5 L en la primer hora.
8/28/16
8/28/16
Insulino terapia.
Potasio.
A pesar de la deplecin de K, siempre esta presente hiperK de leve a
moderada.
La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK.
Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l.
Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solucin.
Debe iniciarse la reposicin con la reanimacin hdrica antes de insulina
hasta mnimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de
msculos ventilatorios.
8/28/16
Bicarbonato.
Controversial.
Se piensa que los niveles mejoraran con solo
tratar la cetosis, a excepcin en casos severos.
Cetosis severa puede causar trastornos de
contractilidad, vasodilatacin cerebral, coma y
complicaciones gastrointestinales.
8/28/16
8/28/16
Fosfato.
Niveles descienden con terapia insulnica.
No se ha demostrado beneficio con su terapia.
Su uso si se ha asociado a hipocalcemia.
Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y
miocrdica, trastornos respiratorios.
Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones.
8/28/16
8/28/16
Gracias