Accident Investigation

1
ACCIDENT INVESTIGATION
Oleh : Haryadi
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
NAPA KECELAKAAN PERLU DIANALIS
LATAR BELAKANG / TUJUAN:

Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari
Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik
jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama
jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang
merugikan.
Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi
- Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
beberapa kali.
- Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
Apa yang tidak diinvestigasi sulit dapat diubah
Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan
untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk
menetapkan siapa yang bersalah.
KENAPA ?
Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari
kecelakaan
yang telah terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya
bisa
diantisipasi, sehingga kecelakaan serupa tidak terulang
kembali.
Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua
akibat
kecelakaan (yang sudah pernah terjadi).
Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi
demi
untuk mengetahui kecenderungannya / trennya, sehingga
bisa
mengantisipasi tindakan pencegahan yang utama (pareto)
dan harus
segeraPENYELIDIKAN
dilakukan. DAN PELAPORAN KECELAKAAN
Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga
BELAJAR
KESELAMATAN dari KECELAKAAN
YANG TERJADI SEBELUMNYA.
ELAKAAN SERUPA TIDAK TERJADI
BELAJARLAH
AN dari KECELAKAAN YANG MENIMPA O

YANG TERJADI SEBELUMNYA.
ELAKAAN SERUPA TIDAK TERJADI
OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION
Investigasi yang efektif dapat :

1.
Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.
2.
Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).
3.
Melakukan langkah-langkah koreksi untuk
mencegah
terulangnya kejadian sejenis.
SEBAB-SEBAB KECELAKAAN
DAN BAGAIMANA MENGHILANGKANN
Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari

Penderita / korbannya :
3T
Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah ditentukan.
Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.
10
Semua kecelakaan ada sebabnya

Semua sebab dapat dicari / ditemukan
Semua sebab dapat dihindari
Semua sebab dapat dieliminasi
Semua sebab dapat dicegah
Semua kecelakaan dapat dicegah
Zero accident dapat dicapai

11
Alasan Tidak Melaporkan Incident & Accident

1.
2.
3.
4.
Takut mendapat sanksi disiplin.

Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding).
Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.
12
Siapa yang harus Melaporkan dan

Melakukan Incident / Accident Investigation ?
Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap
incident & accident.
Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap
incident/accident yang dilaporkan.
EHS Officer
13
GKAH2 DALAM ACCIDENT INVESTIGA
14
PROSES INVESTIGASI
a)
Perencanaan (Planning).
b)
Pembentukan Tim (Team Organization).
c)
Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).
d)
Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).
e)
Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).
f)
Penulisan Laporan (Report Writing).
g)
Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow Up).
15
Kualifikasi Team
Investigasi
Mempunyai pengetahuan teknis.
Obyektip dalam investigasi.
Mempunyai rasa ingin tahu.
Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan

subjek yang diinvestigasi.
Dapat berkomunikasi dengan baik.
Jujur.
Mampu menganalisa secara analitis.
16
Team Investigasi
-
Safety Personel.
Health Personel.
Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process

Engineer).
Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).
Struktur Tim Investigasi

Ketua
: Team Manajemen
Sekretaris
: Pengawas (Supervisors).
Anggota.
17
Ketua Team Investigasi
Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :

- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).
Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.
18
fatal accident
19
MURPHYS LAW :
IF SOMETHING CAN GO WRONG IT WILL GO WRONG
Bila sesuatu bisa terjadi ia akan terjadi
20
21
22
Root Causes Investigation Process

Kejadian (Accident)
What ?
Mengamankan situasi dan
Lokasi kejadian
Mengumpulkan
informasi
Menganalisa
informasi
Menyelidiki
Root Causes
Mengidentifikasi
kejadian
Why ?
Prevent !
Mengidentifikasi temuan dan

memberikan rekomendasi
Menuliskan
Laporan
Mengimplementasikan
Rekomendasi
23
Metoda Untuk Accident / Incident Investigation

Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran
dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian, 3 terbaik diantaranya
adalah :
1. Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss
Control Institute / DNV).
2. Fault Tree Analysis............. (tidak dibahas)
3. Cause and Effect Diagram (Fishbone Analysis).
24
MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI
25
Lack of
Control
TEORI DOMINO dari ILCI/DNV
Basic
Causes
.Program yg salah
.Standar yg salah
.Pencapaian standar yg salah
Immediate
causes
.Personal factor
.Job Factor
Incident /
Accident
Substandard
practices and
condition
Losses
Contact with
Energy or
substance
.People
.
Property
.Process
Regret
26
Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :

Pada gambar berikut ditunjukkan Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :
Kelemahan kendali
(Lack Of Control)
Inadequate :
Program
Penyebab Dasar
(Basic Causes)
Personal
Factocs
Program
Standards.
Penyebab Lansung
(Immediate Causes)
Substandard
Acts
Insiden
(Incident)
Contact With
Energy Or
Subsantce
Kerugian
(Loss)
People.
Property.
&
Process
Compliance
to Standards
Job Factors
Conditions
Environment
27
Insiden (Incident)
Kasus kerugian (Loss) terjadi karena adanya insiden,
yaitu persinggungan (contact) dengan sumber energi
yang melebihi kekuatan manusia atau struktur peralatan.
Contact dengan sumber energy ini dapat melalui
beberapa mekanisme, seperti ditunjukkan pada Tabel
Incident berikut (Ref. ANSI Z16.2-1969)
28
Ya
Incident
1.
Struck against (running or bumping Into)
: Tersandung.
2.
Struck by (hit by moving object).
: Tertimpa.
3.
Fall to lower level
: Jatuh ke bawah.
4.
Fall on same level (slip and fall, trip over)
: Jatuh pada level yang sama.
5.
Caught in (pinch and nip points)
: Tertarik di antara roda yang beputar.
6.
Caught on (snagged, hung)
: Tersangkut.
7.
Caught between (crushed or amputated)
: Terjepit.
8.
Contact with (etectricity. heat.cold)
: Kontak dengan (listrik, panas, dingin,

radiasi, caustic. toksik, biologikal, bising)
9.
Overstress (overexertlon, overload,

overexposure, ergonomic)
10. Environmental release
: Tegangan berlebihan.
: Bocor ke lingkungan.
Tidak
29

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)
Inadequate :
Program
Penyebab Dasar
(Basic Causes)
Personal
Factocs
Program
Standards.
Compliance
to Standards
Penyebab Lansung
(Immediate Causes)
Substandard
Acts
Insiden
(Incident)
Contact With
Energy Or
Subsantce
&
Job Factors
Kerugian
(Loss)
People.
Property.
Process
Conditions
Environment
30
Penyebab Langsung (Immediate Cause)

Penyebab langsung atau Immediate cause atau Direct Causes adalah situasi atau kondisi yang secara langsung
menyebabkan terjadinya insiden.
Situasi atau kondisi ini disebut sebagai :
Unsafe act atau substandard practices (sifat/perilaku
yang dapat menimbulkan terjadinya
kecelakan)
Unsafe condition atau substandar condition (situasi yang dapat menimbulkan terjadinya
kecelakaan).
31
Bentuk-bentuk substandard practices dan substandard conditions.

IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD PRACTICES
Ya Tidak
1.
Operating equipment without authority
: Mengoperasikan tanpa izin
2.
Failure to warn
: Gagal mengingatkan.
3.
Failure to secure
: Gagal mengamankan.
4.
Operating at improper speed
: Mengoperasikan dgn kecepatan
berlebihan.
5.
Making safety devices inoperative
: Membuat alat pengaman tidak berfungsi.
6.
Removing safety devices
: Melepas alat keselamatan
7.
Using defective equipment
: Menggunakan peralatan yang rusak
8.
Using equipment improperly
: Menggunakan peralatan dgn cara yg
salah
9.
Failing to use personal protective equipment properly
: Tidak mengunakan alat pelindung dri.
10.
Improper loading
: Salah memuat.
11.
Improper placement
: Salah meletakkan.
12.
Improper lifting
: Salah mengangkat.
13.
Improper position for task
: Posisi yang salah untuk melakukan tugas
14.
Servicing equipment in operation
: Merawat peralatan yang sedang
beroperasi.
15.
Horseplay
16.
Under influence of alcohol and or other drugs
: Usil
: Mabuk
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN
KECELAKAAN
32
Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard conditions

IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD CONDITIONS
Ya
17. Inadequate guards or barriers
: Pengaman tidak memadai.
18. Inadequate or improper protective equipment
: Peralatan pelindung yang tidak sesuai.
19. Defective tools, equipment, or materials
: Perkakas, peralatan m / aterial yg rusak.
20. Congestion or restricted action
: Tempat/ruang gerak terbatas.
21. Inadequate warning systems
: Sistem peringatan dini tidak memadai.
22. Fire and explosion hazards
: Bahaya kebakaran dan ledakan.
23. Poor housekeeping: disorderly workplace
: Housekeeping yang jelek.
24. Hazardous environmental conditions: gases, dusts,: Lingkungan atmosfir yang berbahaya
25. Noise exposures.
: Paparan terhadap bising.
26. Radiation exposures.
: Paparan terhadap radiasi.
27. High or low temperature exposures.
: Paparan terhadap temperatur tinggi/rendah
28. Inadequate or excessive illumination.
: Penerangan yang kurang.
29. Inadequate ventilation.
: Ventilasi yang kurang.
Tidak
33
Penyebab Dasar (Basic Causes)

Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka
perlu dicari penyebab dasar, yaitu: mengapa tindakan
dan kondisi tak aman terjadi.
Basic
cause
menjalankan
menjelaskan
substandard
mengapa
practices,
seseorang
dan
mengapa
subsatandard condition terjadi.

Basic Cause dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu :
Faktor Personil (Personal factor) dan
Faktor Pekerjaan (Job factor).
34

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)
Inadequate :
Program
Penyebab Dasar
(Basic Causes)
Personal
Factocs
Program
Standards.
Compliance
to Standards
Penyebab Lansung
(Immediate Causes)
Substandard
Acts
Insiden
(Incident)
Contact With
Energy Or
Subsantce
&
Job Factors
Kerugian
(Loss)
People.
Property.
Process
Conditions
Environment
35
Ya
PERSONAL FACTORS
Tidak
1. Inadequate Physical/ Physiological Capability

1.1. Inappropriate (Height, weight, size, strength, reach, etc.)
1.2. Restricted range of body movement
1.3. Limited ability to sustain body positions
1.4. Substance sensitivities or allergies.
1.5. Sensitivities to sensory extremes (temperature, sound, etc.).
1.6. Vision deficiency.
1.7. Hearing deficiency.
1.8. Other sensory deficiency (touch, taste, smell. balance)
1.9. Respiratory incapacity
1.10. Other permanent physical disabilities.
1.11. Temporary disabilities.
2. Inadequate Mental / Psychological Capability.
2.1. Fears and phobias
2.2. Emotional disturbance
2.3. Mental illness.
2.4. Intelligence level.
2.5. Inability to comprehend
2.6. Poor Judgment
2.7. Poor coordination.
2.8. Slow reaction time
2.9. Low mechanical aptitude
2.10. Low leaming aptitude
2.11. Memory failure.
BA
SIC
CA
US
ES
OF
LO
S
36
Ya
PERSONAL FACTORS
Tidak
3. Mental or Psychological Stress

3.1. Emotional overload.
3.2. Fatigue due to mental task load or speed
3.3. Extreme judgment/ decisions demands
3.4. Routine, monotony, demand for uneventful vigilance
3.5. Extreme concentration /perception demands
3.6. Meaningless or "degrading* activities
3.7. Confusing directions/demands.
3.8. Conflicting demands/directions
3.9. Frust ration
3.10. Mental illness
3.11. Preoccupation with problems
4. Lack of Knowledge
4.1. Lack of experience
4.2. Inadequate orientation
4.3. Inadequate initial training
4.4. Inadequate update training.
4.5. Misunderstood directions (due to knowledge)
BA
SIC
CA
US
ES
5. Lack of Skill
5.1. Inadequate initial instruction
5.2. Inadequate practice
5.3. Infrequent performance
5.4. Lack of coaching
5.5. Inadequate review instruction
OF
LO
S
37
Ya
PERSONAL FACTORS
Tidak
6. Physical or Physiological Stress

6.1. Injury or illness.
6.2. Fatigue due to task toad or duration
6.3. Fatigue due to lack of rest
6.4. Fatigue due to sensory overload
6.5. Exposure to heath hazard.
6.6. Exposure to temperature extremes
6.7. Oxygen deficiency
6.8. Atmospheric pressure variation
6.9. Constrained movement
6.10. Blood sugar insufficiency
6.11. Drugs
7. Improper Motivation
7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished
7.3. Lack of incentives.
7.4. Excessive frustration.
7.5. Inappropriate aggression
7.6. Improper attempt to save time or effort
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
7.9. Inadequate performance feedback
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.
BA
SIC
CA
US
ES
OF
LO
S
38
Ya
JOB FACTORS
Tidak
1. Inadequate Leadership and/or Supervision.

1.1. Unclear or conflicting reporting relationships.
1.2. Unclear or conflicting assignment of responsibility.
1.3. Improper or insufficient delegations.
1.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or guidelines.
1.5. Giving objectives, goals or standards that conflict
1.6. Inadequate work planning or programming
1.7. Inadequate instructions, orientation and/or training
1.8. Providing inadequate reference documents, directives and guidance publications.
1.9. Inadequate identification and evaluation of loss exposures.
1.10. Lack of supervisory /management job knowledge.
1.11. Inadequate matching of individual qualification and job / task requirements.
1.12. Inadequate performance measurement and evaluation
1.13. Inadequate of incorrect performance feedback.
BA
SIC
2. Inadequate Engineering
2.1. Inadequate assessment of loss exposures.
2.2. Inadequate consideration of human factors / ergonomics.
2.3. Inadequate standards, specification and/or design criteria
2.4. Inadequate monitoring of construction
2.5. Inadequate assessment of operational readiness
2.6. Inadequate monitoring of initial operation
2.7. Inadequate evaluation of changes
2.8. Inadequate of improper controls
CA
US
ES
OF
LO
S
39
Ya
JOB FACTORS
Tidak
3. Inadequate Purchasing
3.1. Inadequate specification on requisitions
3.2. Inadequate research on materials / equipments
3.3. Inadequate specification to vendors.
3.4. Inadequate mode or route of shipment.
3.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.
3.6. Inadequate communication of safety and health data.
3.7. Improper handling of materials.
3.8. Improper storage of materials.
3.9. Improper transporting of materials.
3.10. Inadequate identification of hazardous materials.
3.11. Improper salvage and/or waste disposal.
3.12. Inadequate contractor selection.
4. Inadequate Maintenance.
4.1. Inadequate preventive:
- Assessment of needs.
- Lubrication and servicing.
- Adjustment/ assembly.
- Cleaning or resurfacing.
4.2. Inadequate reparative.
- Communication of needs
- Scheduling of work.
- Examination of units.
- Part substitution.
BA
SIC
CA
US
ES
OF
LO
S
40
Ya
JOB FACTORS
Tidak
5. Excessive wear and tear

5.1. Inadequate planning of use
5.2. Improper extension of services life.
5.3. Inadequate Inspection and/or monitoring
5.4. Improper loading or rate of use
5.5. Inadequate maintenance
5.6. Use by unqualified or untrained people
5.7. Use for wrong purpose
6. Abuse or Misuse.
6.1. Improper conduct that is condoned :
- Intentional.
- Unintentional
6.2. Improper conduct that is not condoned :
- Intentional.
- Unintentional.
BA
SIC
CA
US
ES
OF
LO
S
41
JOB FACTORS
Ya
Tidak
LO
S
7. Inadequate Tools and Equipment.

7.1. Inadequate assessment of needs and risks.
7.2.inadequate human factors/ergonomics considerations.
7.3.Inadequate standards or specifications
7.4. Inadequate availability.
7.5. Inadequate adjustment repair/ mainte nance
7.6. inadequate salvage and reclamation.
7.7. Inadequate removal and replacement of unsuitable
items.
8. Inadequate Work Standards.

8.1. Inadequate development of standards for :
.
8.2. Inadequate communication of standards for :
BA
SIC
CA
US
ES
8.3. Inadequate maintenance of standards for :

8.4. Inadequate Monitoring of compliance.
OF
42

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)
Inadequate :
Program
Penyebab Dasar
(Basic Causes)
Personal
Factocs
Program
Standards.
Compliance
to Standards
Penyebab Lansung
(Immediate Causes)
Substandard
Acts
Insiden
(Incident)
Contact With
Energy Or
Subsantce
&
Job Factors
Kerugian
(Loss)
People.
Property.
Process
Conditions
Environment
43
Control merupakan salah satu dari empat fungsi

utama manajemen yakni : plan, organize, lead &
control. Supervisor/leader/manajer/engineer, dll
harus merencanakan, mengorganisasikan,
melaksanakan dan mengontrol kegiatan kerja.
Tanpa manajemen control yang memadai, maka
rangkaian sebab akibat kecelakaan akan terjadi dan
jika tidak diperbaiki akan dapat mengakibatkan
kerugian/loss/kecelakaan.
Lack of control dikelompokkan dalam 3 kategori, yaitu
: Inadequte program, inadequate program standard,
dan inadequate compliance with standard.
Sistem yang diperlukan untuk mengatasi lack of
PENYELIDIKAN
PELAPORAN KECELAKAAN
control
mencakupDAN
elemen-elemen
seperti ditunjukkan
44
Contoh :
Pedekatan Teori Analisis Peledakan PT. Petrowidada

Lack Of
Control
Basic
Cause
Immediate/
Direct
Cause
Event
Loss
-Inadequate
Std of
Competency
& Maint
Method
-Not comply
Maint. Mgt.
System &
Program
Human Factor
-Inadequate
Competency
(Specialist)
Unsafe Act
Peledakan
intermediate
tank V 2944
3 TK mngl
Job Factor
-Inadequate
Maint Mgt Std
Implement
Tidak dilakukan
Shut down pada
saat indikasi
panas
meningkat
Plant PT.
Petrowidada
Terbakar
Unsafe
Condition
Tdk dilengkapi
water spray
sistem
Threshold limit
Note: Methodology: Loss Causation Model & SCAT Chart from DNV / ILCI
53 TK luka
bakar
3 plants
terbakar &
2 desa
terimbas
45
KESIMPULAN
1. Faktor penyebab Peledakan dan Kebakaran di PT.
Petrowidada
cenderung
karena
kegagalan
manajemen, berupa tindakan yang dilakukan diluar
SOP yaitu :
a. Kenaikan temperatur pada vessel diatasi dengan menyiramkan air.
Justru hal ini bertentangan karena dapat lebih mempercepat
peledakan akibat makin getasnya material vessel
b. Tindakan manajemen (Direktur Operasi) tidak sesuai dengan SOP
ditandai dengan tidak adanya upaya kearah shutdown walaupun
segala parameter sudah menunjukkan kondisi bahaya
c. Pernah terjadi kasus yang sama, tidak ditindak lanjuti dengan
Review K3
46
CAUSES AND EFFECT DIAGRAM
47
CARA ANALISA DG FISHBONE DIAGRAM :

Biasanya digunakan untuk menyelesaikan masalah
yang bertumpuk
Digunakan untuk memilih, mana masalah yang
harus diutamakan
Bisa digunakan untuk mencari sebab suatu kejadian
Menggunakan diagram tulang ikan
Gunakan pertanyaan mengapa dalam mencari
solusi
Umumnya cabang tulang ikan bertemakan aspek
manusia, mesin/alat kerja, yang dikerjakan, cara
kerja, aturan kerja dan lingkungan kerja.
Isi sampai sekecil atau sedetail mungkin setiap
cabangnya
Sortir mana saja yang tidak diperlukan atau yang
48
LANGKAH-LANGKAH DALAM ANALISA KECELAKAAN :

1. Tentukan Topik Kejadiannya yang akan dibahas gunakan
5W1H
2. Buat Kronologisnya
3. Bahas bersama TEAM yang kompeten
4. Buat Fish Bone Diagram
5. Rencanakan Penanggulangan
6. Tentukan siapa yang bertanggung jawab menanggulanginya
7. Kapan terget waktu selesainya penanggulangan tersebut
8. Evaluasi apakah dalam kurun waktu tertentu sudah tidak ada
lagi kejadian serupa
9. Kalau masih ada, ulangi kembali analisa fishbone nya mungkin
ada yang masih keliru
10. Dan seterusnya
49
JEMBATAN AMBRUK SAAT DILALUI TRUK

PENGANGKUT LIMBAH
Studi Kasus
50
Analisa dengan 5W1H
WHAT
: Jembatan ambruk
WHY
: Dilewati truk limbah
WHERE
: Jembatan Getar
WHEN
: Tgl 17/2/03 Jam 14.15
WHO
: Gatong (sopir)
HOW
: Saat muatan penuh dan sedang melewati
jembatan tiba-tiba ambruk
51
Diagram Tulang Ikan

Lingkungan
Manusia
Alat Kerja (mesin )
Jembatan
Ambruk
MENGAPA ?
Cara Kerja
Yg dikerjakan
( material )
Peraturan
52
Lingkungan
Manusia
Alat Kerja (mesin )

Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan
Agak gelap
Jembatan
Penyeberang
Ada
penyebrang
Cepat pulang
Menyetir
angkut limbah
Ngebut
penuh
Jembatan
Ambruk
rambu
Surat tugas
Muatan
SOP
Kondisi truk
MENGAPA ?
Penuhi target
SIM
Cara Kerja
Yg dikerjakan
( material )
Peraturan
53
Lingkungan
Manusia
deras
Tidur
Goyang
Tanah gembur
Penyanggahnya
kurang kuat
Hujan
Licin
Agak gelap
Penyeberang
Jembatan
kenduri
Alat Kerja (mesin )
Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan
kayu
Merokok
Kondisi truk
Rem fakum
Kaget
injak rem
Ada
penyebrang
Cepat pulang
Menyetir
angkut limbah
Ngebut
Baru diservice
Jembatan
Ambruk
rambu
tak ada
sepi
SOP
sesuai
penuh
Cepat
selesai
Capai target
Cara Kerja
MENGAPA ?
Surat tugas
Muatan
Penuhi target
Yg dikerjakan
( material )
Ada
Ada B1
SIM
Peraturan
54
ACTION PLAN
No.
PerIhal
Penanggulangan
Hujan deras
Tanah gembur
Jembatan kayu
Ada penyebrang, Injak rem
Ingin cepat pulang mau ikut kenduri
Rem fakum
Ngebut
Ingin cepat selesai, truk penuh
10
Tidak ada rambu
Bikin Jembatan baru

yg permanen dari
beton/besi
Target waktu
1 Tahun
PIC
Aan/DE
--Dilarang plg lebih cepat
Driver training
Besok
Dipasangkan rambu
Batas maks kecepatan
Isi maks.disesuaikan dg
Kapasitas truk
Dipasangkan rambu
Besok
Udi/Hr
Iwan
1 minggu lagi
Mulai sekarang
Transp
Setelah jembatan
baru selesai
Umar
Dept.
Rusdi
Ttd. Pimpinan QCP (Komar)
55
Kesimpulan
Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah
pabrik
Tiang penyanggahnya kurang kuat
Tanah bergeser dan gembur
Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada
rambunya
Mobil tangki terlalu berat
Muatannya penuh
Dikejar target maka kencang
Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau
menyeberang)
Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
Tidak bisa ikut kenduri
Dibincangkan oleh tetangga
Malu
56
Kerugian :
Angkutan Limbah terlambat.

Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
Sopir dapat peringatan SP1.
Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
Pembuatan rambu LL.
Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
Biaya kunjungan karyawan Pusat.
Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
dll ?
57
EVALUASI ACTION PLAN
No.
RENCANA KERJA
TARGET SELESAI
PIC
Bikin Jembatan baru

yg permanen dari
beton/besi
28-02-2004
Dilarang pulang lebih cepat

( Disiplin )
19-02-2003
Driver training
Dipasangkan rambu
Batas maks kecepatan
26-02-2003
Umar
Selesai terpasang
Isi maks.disesuaikan dg
Kapasitas truk
MULAI 18/2/03
Transp
Dept.
Terlaksana
Dipasangkan rambu
28-02-2004
19-02-2003
Aan/DE
PENC.TARGET
ALASAN
Dalam proses
Udi/Hr
Tercapai
IwanTerlaksana
Rusdi
selesai
Belum dibuat
Jembatan belum
Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

Jkt, 2 Maret 2003
58
MENCARI SEBAB-SEBAB KECELAKAAN :

Kronologis.
sebelum saat kejadian sesudahnya (waktu)
Lengkapi dengan bukti-bukti :
informasi
diskusi
saksi
interogasi
Analisa kejadian :
gunakan 5W1H (what, why, where, when, who, how)
gunakan fish bone diagram (diagram sebab akibat)
ATAU gunakan fault tree diagram dll.
Perkirakan alternatif penyebabnya.
59
KRONOLOGI KECELAKAAN
60
PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM

LAPORAN KRONOLOGIS KECELAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Perusahaan
Cabang
Alamat
Judul LAPORAN
No. Form. ( Mis. SFT-02-2006 )
No. Laporan ( laporan ke )
Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek .( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- .( lain-lain, sebutkan )
61
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat subjek penyebab kecelakaan
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir
62
18. Urutan pekerjaan korban sehari-hari

19. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk
pelanggaran yang pernah dilakukan )
20. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian
- jam 07.00 ..
- jam 08.00
- jam 09.00. Dst.
( catatan : tuliskan saat kejadian dan setelah kejadian )
21. Siapa dan apa jabatan / pekerjaan yang memberikan keterangan
( sumber berita )
22. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung dan
bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / seharihari.
23. Sebutkan bukti-bukti yang ada
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
24. Tanggal dibuat
25. Nama, NRP, Jabatan pembuat kronologis kecelakaan.
63
KRONOLOGIS KECELAKAAN
JUDUL :.
Perusahaan :
Cabang
:
Alamat
:
1- Industri
2- Proyek .( sebutkan )
3- Office
No. Form. :SFT-02-2011

Laporan ke :.....................
4- Lalu-lintas
5- Kebakaran
6- Diluar tempat kerja
7- ..( lain-lain, sebutkan )
2.
Kondisi Korban :
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian
:.....jam.
4. Lokasi kejadian
:..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi
:.............................................................................
7. Departemen
:.............................................................................
8. Jumlah korban
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Material rusak ( sebutkan )
9. N a m a ( subjek penyebab kecelakaan )
:..............................................................................
10. Alamat
:..............................................................................
11. Usia
:......................................Tahun
L / P ( coret yang tidak perlu )
:................Tahun
:................Tahun
14. Urutan pekerjaan korban sehari-hari
:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
15. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk pelanggaran yang pernah dilakukan ) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
16. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian :
- jam 07.00 .......................................................................
- jam 08.00............................................................................................................................
- jam 09.00.....................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam......................................................................................................................................................
( catatan : tuliskan sebelum, saat kejadian dan setelah kejadian )
17. Sumber berita dari : ............................................................( sebutkan selengkap mungkin )
18. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19. Bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
20. Sebutkan bukti-bukti yang ada :
..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
Pembuat Kronologis kecelakaan :
Tanggal :
______________________
Nama, NRP,
64
LAPORAN HASIL
ANALISA KECELAKAAN
65
PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM

FORM LAPORAN ANALISA KECELAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Perusahaan
Cabang
Alamat
Judul LAPORAN
No. Form. ( Mis. SFT-01-2011 )
No. Laporan ( laporan ke )
- Industri
- Proyek .( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- .( lain-lain, sebutkan )
66
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat korban
15. Usia dan jenis kelamin korban
67
18. Pertolongan yang diberikan :

- Ditempat kejadian
- dilakukan oleh : .
- Jam. Diangkut dengan :.ke.
- di Poliklinik
- di Rumah Sakit
19. Akibat kecelakaan
- Sementara total tidak mampu kerja
- sementara sebagian tidak mampu kerja
- Meninggal
- Tetap total tidak mampu kerja
- Tetap sebagian tidak mampu kerja
20. Jumlah waktu hilang :hari
21. Perkiraan biaya perawatan
22. Perkiraan biaya kerugian harta milik
23. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
24. Para Saksi
68
25. Alat pelindung diri yang digunakan :

- Helm
- Kaca mata
- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- .(lain-lain, sebutkan )
26. Alat pelindung diri yang diwajibkan :
- Helm
- Kaca mata
- Pelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- .(lain-lain, sebutkan )
27. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait
28. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri / orang lain )
69
29. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.

30. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3
31. Kapan.. DimanaTopik.
32. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
33. Tindakan penanggulangan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
34. Laporan diberikan ke .
35. Tindak lanjut laporan oleh ..( untuk dibuatkan diagram,
tabel, grafik, analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan
dimengerti )
36. Tanggal, nama dan tanda tangan pembuat laporan.
70
Perusahaan
Cabang :
Alamat :
LAPORAN HASIL ANALISA KECELAKAAN

JUDUL :.
No. Form. :SFT-03-2011
Laporan ke :.....................
1- Industri
4- Lalu-lintas
2- Proyek .( sebutkan )
5- Kebakaran
3- Office
6- Diluar tempat kerja
7- ..( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :.....jam.
4. Lokasi kejadian :..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi
:.............................................................................
Departemen
:.............................................................................
7. Jumlah korban
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Material rusak ( sebutkan )
8. Nama /NRP
:......................................( subjek penyebab kecelakaan )
9. Alamat
:.........................................................................................................................
10. Usia
:......................................Tahun
L / P ( coret yang tidak perlu )
:................Tahun
12. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
13. Pertolongan yang diberikan
:
1- Ditempat kejadian dilakukan oleh : .Jam...Diangkut dengan : .ke..
2- di Poliklinik
:
3- di Rumah Sakit
: ..
14. Akibat kecelakaan
1- Sementara total tidak mampu kerja
4- Tetap total tidak mampu kerja
2- Sementara sbgn tidak mampu kerja
5- Tetap sebagian tidak mampu kerja
3- Meninggal
6- Tak ada korban
15. Jumlah waktu hilang
:hari
16. Perkiraan biaya perawatan
: Rp. ................................. ( .. )
17. Perkiraan biaya kerugian harta milik
: Rp. ......................... ....... ( .. . )
18. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
:
..................... ...................................... .......................................... .............................................
.................. ................. .......................................... ................................. ........................... .....
............................. ............................................................ .................................................... ....
19. Para Saksi :
1. .... .Jabatan..
2 . .Jabatan .. ..
3 . ..Jabatan .. .
20. Alat pelindung diri yang digunakan :
1- Helm
4- Masker ( sebutkan )
2- Kaca mata
5- Safety Shoes
3- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
6- (lain-lain, sebutkan)
21. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait (coret yang tidak perlu)
22. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri )
- Tindakan berbahaya ( orang lain )
71
23. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.

.. . ..
.. ..
.. . ..
. . ..
. . ..
24. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3 ? Pernah/tidak pernah
25. Kapan.. Dimana... Topik : .. ( yang terakhir )
Topik lain : .. . ...
: . . . ..
: .. . ..
26. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
:
.. ..
- Time schedule
:
. .
. .. ..
. . ..
.
- Target selesai tanggal
: .
- Penanggung jawab : .
27. Tindakan penanggulangan
:
.. ..
- Time schedule
:
. .
. .. .. .
. . ..
.
- Target selesai tanggal
: .
- Penanggung jawab : .
28. Laporan diberikan ke
:. .. ..Jabatan : ....
29. Tindak lanjut laporan oleh
: . ... .. ..( untuk dibuatkan diagram, tabel, grafik,
analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan dimengerti ).
Pembuat
Laporan Analisa kecelakaan :
Tanggal :
_____________________
Nama, NRP,
72
Sekian & Terima Kasih atas Perhatiannya

HARYADI

Accident Investigation

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Accident Investigation

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

NAPA KECELAKAAN PERLU DIANALIS

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

LATAR BELAKANG / TUJUAN:

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

AN dari KECELAKAAN YANG MENIMPA O

ELAKAAN SERUPA TIDAK TERJADI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

Investigasi yang efektif dapat :

Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.

Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).

Melakukan langkah-langkah koreksi untuk

terulangnya kejadian sejenis.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Semua kecelakaan ada sebabnya

Semua kecelakaan dapat dicegah

Zero accident dapat dicapai

Alasan Tidak Melaporkan Incident & Accident

Takut mendapat sanksi disiplin.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Siapa yang harus Melaporkan dan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

GKAH2 DALAM ACCIDENT INVESTIGA

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Pembentukan Tim (Team Organization).

Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

Penulisan Laporan (Report Writing).

Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow Up).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Mempunyai pengetahuan teknis.

Obyektip dalam investigasi.

Mempunyai rasa ingin tahu.

Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan

Dapat berkomunikasi dengan baik.

Mampu menganalisa secara analitis.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process

Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).

Struktur Tim Investigasi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Ketua Team Investigasi

Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Root Causes Investigation Process

Mengidentifikasi temuan dan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Metoda Untuk Accident / Incident Investigation

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

TEORI DOMINO dari ILCI/DNV

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN