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DENGUE

HEMORRAGICO
MATERIA: CUIDADOS ESTANDARIZADOS
PROFESORA: IRMA MORENO DIAZ
ALUMNA: YEIMI ORTEGA BAZN

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por


mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro
serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro
asintomtico o cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC),
Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). El DH se
caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al
espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos,
lo que determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del DC. El SCHD
suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y
quinto da de evolucin.

Dominio 4 Actividad Reposo

Clase 4 Respuesta
cardiovascular /
pulmonar

Diagnostico de enfermera (NANDA)


Etiqueta (problema) (P)
Perfusin tisular inefectiva
Factores relacionados (causas) (E)
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre,
hipovolemia y otros.
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)
Cardiopulmonar: Alteracin de la frecuencia respiratoria por
encima o por debajo de los parmetros aceptables, llenado
capilar superior a 3 segundos, palidez. Gastrointestinales: dolor y
sensibilidad abdominal, nauseas. Perifricas: edema, cambios en
la temperatura de la piel, pulsos dbiles o ausentes. Renales:
alteracin de la presin sangunea por encima o por debajo de
loa parmetros normales, hematuria, oliguria

RESULTAD
O (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Mantener la
coagulacin
sangunea.

- Tiempo de protrombina (TP)


- Tiempo de tromboplastina
parcial (TPT)
- Hemoglobina
- Concentracin de plaquetas
- Hematocrito.
- Tiempos de coagulacin.

1. Desviacin grave del


rango normal
2. Desviaron sustancial
del rango normal
3. Desviacin moderada
del rango normal
4. Desviacin leve del
rango normal
5. Sin desviacin del
rango normal

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve
para evaluar el
resultado esperado.

Regular la
severidad
de la
prdida de
sangre.

Mantener el
estado
circulatorio.

- Prdida sangunea visible.


- Distensin abdominal.
- Disminucin de la presin
arterial sistlica y diastlica.
- Disminucin de la
hemoglobina.
- Disminucin del
hematocrito.
- Palidez de las membranas
cutneas y mucosas.
- Saturacin de oxigeno.
- Presin venosa central.
- Temperatura cutnea

6. Gravemente
7. Sustancial
8. Moderado
9. Leve
10. Ninguno

11. Gravemente
comprometido.
12. Sustancialmente
comprometido.
13. Moderadamente
comprometido.
14. Levemente
comprometido.
15. No comprometido

El objetivo de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente aumentarla
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

actividades

actividades

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y en las


mucosas.
- Observar el color, calor, tumefaccin, pulsos, textura y si hay edema y
ulceraciones en las extremidades.
- Vigilar el color y la temperatura de la piel.
- Observar si hay zonas de decoloracin, hematomas y perdida de integridad en la
piel y en las mucosas.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Documentar los cambios en la piel y en las mucosas.

- Determinar los riesgos de salud del paciente, segn corresponda


- Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud
- Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta
inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiaca elevada o
disminuida, presin arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturacin de
oxigeno a pesar de aumentar su aporte, alteracin del nivel de consciencia, crisis
comiciales repetidas o prolongadas, dolor torcico, cambios agudos del estado
mental, o sensacin del personal de enfermera o del paciente de que <algo va
mal>).
- Explicar los resultados de las pruebas diagnosticas al paciente y a la familia.
- Implicar al paciente y a la familia en las actividades de monitorizacin, si es
apropiado
- Comprobar la perfusin tisular, si es el caso.
- Observar si hay infeccin, segn corresponda.
- Valorar peridicamente el estado de la piel en los paciente del alto riesgo.
- Monitorizar los signos vitales, segn corresponda.

Dominio 4. Actividad Reposo

Diagnostico de enfermera (NANDA)


Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de perfusin renal ineficaz.
Factores de riesgo.
Hipovolemia
Hipoxemia
Hipoxia

Clase 4.
Respuesta
cardiovascular/pul
monar

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Mantener el
equilibrio hdrico

Presin arterial.
Presin arterial media.
Presin venosa central.
Pulsos perifricos.
Control de Ingresos y
egresos diarios.
- Humedad de membranas
mucosas.
- Hemoglobina/ Hematocrito,
tiempos de coagulacin.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No
comprometido.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve
para evaluar el
resultado esperado.
El objetivo de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente aumentarla
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA

INTERVENCIONES (NIC):PRECAUCIONES CON LA HEMORRAGIA

actividades

actividades

- Comprobar el estado de lquidos incluyendo ingresos y egresos.


- Mantener una va I.V. permeable y mantener un flujo de perfusin intravenosa
constante y controlada.
- Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito para la toma de decisiones.
- Vigilar la perdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarrea, transpiracin y
taquipnea o por alguna otra va.
- Monitorizar signos vitales constantemente.
- Administrar soluciones hipotnicas por prescripcin mdica como: dextrosa al 5%
y solucin salina al 0.45% para la rehidratacin intracelular, soluciones isotnicas
salina normal y soluciones de ringer lactato para la rehidratacin extracelular.
- Combinar soluciones cristaloides, salina normal y solucin de ringer lactato y
coloides como haemacel y albminas as como para reemplazar el volumen
intravascular de acuerdo a prescripcin.
- Administrar productos sanguneos: plaquetas, plasmas y concentrados
plaquetarios, considerando todas las medidas y precauciones universales de
seguridad acorde a la normatividad institucional.
- Monitorizar la respuesta del paciente a la transfusin.
- Controlar perdidas de lquidos insensibles (diaforesis, hipertermia).
- Observar si hay indicios de deshidratacin, como: retraso del llenado capilar,
pulso dbil/ suave, sed severa, sequedad de las membranas y mucosas,
disminucin de la diuresis e hipotensin, etc.
- Fomentar la ingestin oral de lquidos distribuyndolos durante el periodo de 24
horas y administrarlos con las comidas si esta prescrito o si el paciente esta en
condiciones.
- Observar si hay signos clnicos y sntomas de sobre hidratacin o exceso de
lquidos.

- Vigilar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la perdida de


sangre, si procede.
- Vigilar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes y observar todas las
secreciones para ver si hay sangre franca u oculta.
- Llevar acabo la gestin oportuna de la realizacin de los exmenes pertinentes.
(hemoglobina/ hematocrito, tiempos de coagulacin).
- Controlar los signos vitales con nfasis en la presin sangunea.
- Mantener al paciente en reposo en cama.
- Administrar coloides, cristaloides y hemoderivados con las medidas de seguridad
correspondientes instituidas con lo lineamientos tcnico/normativos de la
institucin.
- Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragia severa.
- Evitar procedimientos invasivos: I.V. IM., subcutneos o sondas.
- Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
- Evitar estreimientos y fomentar la ingesta de lquidos y laxantes si fuera
necesario.
- Orientar e informar al paciente y/o a la familia acerca de la presencia de los
signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas que debe realizar, como:
avisar al cuidador.
- Vigilar signos y sntomas de choque hipovolemico.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS


actividades
- Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas
de esta.
- Favorecer la ingesta oral proporcionando lquidos segn la preferencia del
paciente si resulta oportuno.
- Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa.
- Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos
como: niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del
suero y gravedad especifica de la orina.
- Monitorizar signos vitales cada 30 minutos.
- Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin.
- Observar si existe otro medio de prdida de lquidos como: vmitos, diarreas,
transpiracin, que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la
temperatura corporal.
- Pesar a diario y valorar la evolucin del estado de salud del paciente.
- Proporcionar la dieta ms idnea para restaurar el equilibrio de lquidos o
electrolitos.
- Observar si se presentan efectos secundarios como consecuencia de suplemento
de electrolitos o algn evento adverso.
- Valorar la mucosa oral del paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteracin
de lquidos y de equilibrio de electrolitos como: sequedad, cianosis, e ictericia.
- Comentar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas o condicin
de salud del paciente.

Dominio 11.

Clase

Diagnostico de enfermera (NANDA)


Etiqueta (problema) (P)
Proteccin inefectiva o ineficaz
Factores relacionados (causas) (E)
Perfiles hematolgicos anormales: coagulacin, anemia,
trastornos inmunitarios, severidad del proceso infeccioso, etc.
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)
Alteracin de la coagulacin, agitacin, debilidad, tos, disnea,
fatiga, alteracin de los signos vitales, debilidad, sudoracin,
agitacin, etc.

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Mantener la
coagulacin
sangunea.

- Tiempo de protrombina (TP)


- Tiempo de tromboplastina
parcial (TPT)
- Hemoglobina.
- Concentracin de plaquetas.
- Hematocrito
- Sangrado
- Hematomas
- Petequias
- Equimosis
- Hematuria
- Melenas
- Hemoptisis
- Hematemesis
- Encas sangrantes

1. Desviacin grave
del rango normal
2. Desviaron
sustancial del
rango normal
3. Desviacin
moderada del
rango normal
4. Desviacin leve
del rango normal
5. Sin desviacin
del rango normal

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve
para evaluar el
resultado esperado.

6. Gravemente
7. Sustancial
8. Moderado
9. Leve
10. Ninguno

El objetivo de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente aumentarla
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):PREVENCION DE SHOCK

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

actividades

actividades

- Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la


piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los
pulsos perifricos replecin capilar.
- Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada.
- Mantener la permeabilidad de las vas areas.
- Administrar oxigeno por un mtodo eficaz como: mascarilla.
- Mantener el control de la ingesta y eliminacin.
- Canalizar y mantener una va I.V de calibre grande.
- comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de hemoglobina y
hematocrito.
- Anotar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas
mucosas.
- Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vmitos y drenajes
nasograstricos.
- Realizar anlisis de orina para conocer la presencia de sangre, segn
corresponda.
- Observar si se producen respuestas compensatorias, precoces a la prdida de
lquidos como: aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sangunea,
hipotensin ortosttica, disminucin de la diuresis, presin reducida del pulso,
disminucin del llenado capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis, entre otras.
- Administrar lquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardiaca,
gasto cardiaco y produccin de orina, segn el caso.
- Administrar productos hemticos y/o plasmas frescos congelados, por
prescripcin mdica.
- Instruir al paciente y la familia acerca de los pasos a seguir a la aparicin de los
sntomas de shock

Determinar los riesgos que agraven el estado de salud del paciente.


Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud.
Controlar el estado emocional.
Monitorizar los signos vitales constantemente.
Monitorizar el estado neurolgico.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras o
deterioros en la condicin del paciente.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
Valorar peridicamente el estado de la piel.
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Comprobar la perfusin tisular.
Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo.
Establecer la prioridad de las acciones y los cuidados en funcin del estado de
salud del paciente.
Valorara el tratamiento mdico y teraputico indicado en funcin del estado de
salud del paciente para garantizar la seguridad del mismo.
Coordinarse e informar al mdico responsable de cualquier cambio del paciente.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos
de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Dominio: Seguridad/proteccin

Clase 6.
Termorregulacin

Diagnostico de enfermera (NANDA)


Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)
Factores de riesgo
Deshidratacin
Enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

Termorregulacin

Temperatura cutnea
aumentada
Disminucin de la temperatura
cutnea
Hipertermia
Hipotermia
Cefalea
Dolor muscular
Deshidratacin

1.
2.
3.
4.
5.

Cada indicador tendr


una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve
para evaluar el
resultado esperado.

Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

El objetivo de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente aumentarla
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LOS GNOS VITALES

actividades

actividades

Comprobar la temperatura al menos cada 2 hrs, segn corresponda.


Observar el color y la temperatura de la piel
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada.
Explicar los indicios de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia
adecuado, si es el caso.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si es
necesario.
-

- Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio segn


corresponda.
- Monitorizar la presin arterial, pulso, y respiraciones antes, durante y despus de
las actividades, segn corresponda.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura,
segn corresponda.
- Monitorizar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
- Monitorizar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.