Accidente cerebrovascular aterotrombtico.

DEFINICIN
Dficit neurolgico focal o global, de inicio brusco, no
convulsivo, que dura ms de 24 horas y que se debe
a una alteracin vascular de tipo aterotrombtico.

CLASIFICACION ETIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES

CEREBROVASCULARES (TOAST) Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment

Aterotrombtica
CV

20%

d
Lacunar
a

20%

Isqumica

i
c
a
c
i
f
si

80%
ECV

a
l
C

Hemorrgica
20%
Stroke. 1993;24:35-41

i
t
E

c
i
g

Emblica
Cardiognica 20%
l
o
Causa no precisada
Otras

20%
5%

Intraparenquimatosa

10%

Sub-Aracnoidea

10%

ACV isqumico: Factores de riesgo ATE

A) No modificables

Edad
Genero
Raza
Historia familiar
Gentica

B) Modificables
HTA, tabaco, dislipidemia, obesidad, diabetes, TIA, ACV previo,
ateromatosis del arco artico Placas mayores de 4 mm o cartida
(estenosis mayor de 70%, 40% de AVE a 2 aos), OH , cido flico
bajo, aumento de fibringeno, aumento de homocistena. historia
de claudicacin intermitente o enfermedad coronaria.

Fisiopatologa del ACV isqumico

A) factores hemodinmicos.
El Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) puede calcularse dividiendo la Presin de Perfusin
Cerebral (PPC) entre las Resistencias Vasculares (RV), siendo la PPC la diferencia
entre la Presin arterial media (PAM) y la presin intracraneal (PIC).

FSC = PPC / RV = (PAM - PIC) / RV

El grado ptimo de actividad cerebral depende de la existencia de un adecuado flujo
sanguneo que proporcione al tejido nervioso un aporte suficiente de oxgeno y glucosa.
Por tanto, es necesario que dicho FSC se mantenga estable frente a variaciones de la
presin arterial sistmica o de las resistencias intracraneales. Existen unos mecanismos
de autorregulacin cerebrovascular que consiguen que, dentro de un amplio rango,
grandes variaciones de la presin arterial produzcan solamente pequeos cambios en el
FSC.

En un territorio isqumico se pierde la regulacin de la RV, por lo que se hace dependiente

de la P/A.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUMICA

Etiologa Aterotrombtica de Stroke

La mayor parte de las enfermedades cerebrales vasculares
isqumicas son originadas por la aterosclerosis y sus complicaciones
a) trombticas y b) tromboemblicas.
La aterosclerosis (ATE) puede afectar a los vasos extra e
intracraneales y puede producir patologa por embolizacin
arterioarterial o por estenosis u oclusin in situ, dando lugar a
situaciones de bajo gasto.
La localizacin preferente de las placas de ateroma es la bifurcacin
de la cartida conel origen de la arteria cartida interna.
Se preceden por un TIA en 30 a 50% de las ocasiones.

 Que significa un AVE de Etiologa

Aterotrombtica?

DISTRIBUCIN
ATEROTROMBOSIS
VASOS ENCEFLICOS

Concepto:
Es el cuadro neurolgico que se
produce cuando ocurre la muerte de
una zona determinada del encfalo
por falta de riego sanguneo
necesario para la mantencin del
metabolismo, consecuencia de una
obstruccin de la luz de la arteria
nutricia por un cogulo desarrollado
en su interior de manera lenta y
gradual.

ATEROTROMBOSIS CAROTIDA INTERNA

MECANISMOS DE PRODUCCIN ISQUMICA

ACV isqumico: Anatoma

Cuadro Clnico
Con frecuencia de 30 a 50% hay TIA que preceden al accidente.
A menudo el cuadro se instala por la noche durante el sueo y el
enfermo se despierta por la maana con el hemicuerpo
paralizado.
Generalmente el cuadro se instala de forma gradual
y
progresiva a saltos, en horas o ms rara vez en das, aunque
a menudo se presenta de forma apopljica.
El cuadro clnico mas comn es la afectacin de ACM, con
sintomatologa de un PACI.

Cuadro clnico guarda relacin con la topografa de

la lesin (sndrome vascular)
Arteria cartida interna: Hay hemiplejia contralateral
habitualmente disarmnica, dficit sensitivos en el hemicuerpo
contralateral, hemianopsia homnima contralateral.Si la lesin
cerebral es izquierda, se produce una afasia de Broca, Wernike
o global. Amaurosis fugax, amaurosis etc.
Arteria cerebral media territorio profundo. Ocurre una hemiplejia
contralateral armnica, hipoestesia contralateral.
Arteria cerebral anterior: Es poco frecuente y se caracteriza por
una hemiplejia contralateral disarmnica mayor crural, con
transtornos sensitivos en el miembro inferior.

REVISAR CLASE DE SNDROMES

VASCULARES

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

TERRITORIO IRRIGACIN SUPERFICIAL

ARTERIAS CEREBRALES ANTERIOR Y POSTERIOR

TERRITORIO IRRIGACIN SUPERFICIAL

TROMBOSIS
Factores de riesgo

TIA
Inicio
Progresin
Clnica: Dficit
Convulsiones
Signos Meningeos
Soplo Carotdeo
Hipertensin Intracraneana
Anatoma Patolgica
TC - RM
Estudio Vascular
(ECO, ATC, ARM, angio)
Estudio cardaco
(Clnico, ECG, ECO, Holter)

Edad 65 (50 - 80)

HTA - DM - Tabaquismo
Hiperlipidemia - Obesidad
50%
Reposo
Lenta- Rpida
Depende de la localizacin
del infarto
10%
(-)
(+)
(+) en los extensos
Infarto anmico
Infarto anmico
(+)
(-) Fuente emblica
HIV

Enfermedad cerebrovascular
isqumica. Emblica

Dr. Cristian Melin

Neurologa HCUCH

Accidente cerebrovascular emblico.

DEFINICIN
Dficit neurolgico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, que dura
ms de 24 horas y que se debe a la alteracin vascular que resulta de la
oclusin sbita de una arteria cerebral por un fragmento desprendido de
cogulo o por cualquier otro agregado de materia slida, y de la muerte por
isquemia de las neuronas situadas en el territorio cerebral irrigado por la
arteria ocluda.

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES

CEREBROVASCULARES

Aterotrombtica
Lacunar
Isqumica

EMBLICA CARDIOGNICA
Causa no precisada

ECV

Otras
Intraparenquimatosa
Hemorrgica

Sub-Aracnoidea

Principales factores de riesgo ECV

Emblico.
1) Enfermedad vascular aterosclertica: hipertensin,
hipercolesterolemia y tabaquismo.
2) Emblica: fibrilacin auricular e infarto de miocardio
reciente (generalmente pared anterior).
3) Hemorrgica: la hipertensin es el principal factor de
riesgo para la hemorragia cerebral primaria, depsito
de b-amiloide, alcoholismo y LDL bajo.
4) Tambin la hipertensin es el factor de riesgo ms
importante para la lipohialinosis, que es la base de los
infartos lacunares.

Otros factores de riesgo de Infarto cardioemblico

Otros factores de riesgo son:
1) Trombos murales.
a) A partir de reas discinticas secundarias a infarto de
miocardio; el que ms frecuentemente emboliza es el
IAM anterior o septal. El 35% de los IAM anteriores
desarrollan trombos murales, y de ellos el 40%, si no se
anticoagula, produce embolismo sistmico en los 4
meses siguientes.
b) A partir de miocardiopatas, fundamentalmente la
dilatada o congestiva, con FE bajo 30 35%. Embolizan
en un 15%, con una mayor incidencia si hay fibrilacin
auricular.
2) Enfermedad valvular. Especialmente frecuente en
pacientes con fibrilacin auricular y estenosis mitral.
Otra causa es la endocarditis infecciosa o no infecciosa,
esta ltima en asociacin a procesos tumorales de base.
El papel del prolapso de la vlvula mitral en el
embolismo cerebral es controvertido.

ECV emblico.
CONCEPTO
Es el cuadro clnico que resulta de la oclusin
sbita de una arteria cerebral por un fragmento
desprendido de cogulo o por cualquier otro
agregado de materia slida, y de la muerte por
isquemia de las neuronas situadas en el territorio
cerebral irrigado por la arteria ocluda.

ECV emblico.
CAUSAS
Cardiacas ( IAM, Trastornos del ritmo, enfermedades
valvulares-valvulopata reumtica mitral, prtesis valvular,
prolapso de la vlvula mitral-;Endocarditis, aneurisma
ventricular, miocardiopatas, ciruga cardiaca)
Vasculares (Trombosis arteriales-cartida, aorta,
vertebrobasilar, Trombosis venosa pulmonar)
Otras ( Cirugas complicadas- tiroides, torcica, grasa,
tumores, aire, burbujas de nitrgeno en los buzos)
Indeterminado ( frecuente)

ECV emblico.
CUADRO CLINICO
Los cuadros emblicos se presentan con el dficit completo
desde el inicio. Con frecuencia, el embolismo cerebral se
produce sin objetivarse una fuente obvia. Se habla de
embolismo de etiologa desconocida cuando la monitorizacin
cardaca, ecocardiografa y eco-Doppler de troncos
supraarticos fallan para demostrar una fuente de mbolos. El
40% de los ictus isqumicos caen en esta categora; a veces,
en estos casos, el eco- Doppler transesofgico ha demostrado
placas de aterosclerosis embolgenas en la aorta ascendente.
Cualquier dficit neurolgico segn el vaso ocludo.
Presencia de accidentes emblicos en otras partes del cuerpo.
Cuando el paciente se encuentra en actividad, aunque puede
ocurrir durante el sueo.

ECV emblico.
PRONOSTICO
Uno de cada diez casos muere a las pocas horas de
producirse el accidente ( por lesin de los centros vitales o
por el desarrollo de un edema masivo)
El peligro de recidiva es grande si no se trata la causa.
La mortalidad en un segundo accidente es cuatro veces
mayor.

Las patologas cardacas que ms se

relacionan con ACV cardioemblico son:
1. Fibrilacin auricular no valvular (45 %).
2. IAM reciente (menor de 4 semanas). (15 %)
3. FA con estenosis mitral (10 %).
4. Prtesis valvulares mecnicas. (10 %).

Cardiopatas con riesgo alto de embolizar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Fibrilacin auricular no valvular

Fibrilacin auricular valvular (estenosis mitral).
Infarto al miocardio de menos de 4 semanas de evolucin.
Prtesis valvulares mecnicas.
Trombos ventriculares o en aurcula izquierda.
Mixoma auricular.
Endocarditis infecciosa.
Miocardiopata dilatada. (FE menor al 35 %)
Acinesia ventricular izquierda.
Sndrome del seno enfermo.

Stroke. 1993;24:35-41

Cardiopatas con riesgo menor de

embolia.
1. Prolapso mitral.
2. Calcificacin del anillo mitral.
3. Foramen oval permeable.
4. Aneurisma del septo auricular.
5. Estenosis artica calcificada.
6. Prtesis valvulares biolgicas.
7. Insuficiencia cardaca congestiva.
8. Infarto agudo al miocardio antiguo.
9. Hipokinesia segmentaria izquierda.
10.Disfuncin ventricular ligera.
Stroke. 1993;24:35-41

Caractersticas clnicas (1)

-

Sbita instauracin del dficit neurolgico

Intensidad mxima desde el inicio
Disminucin del nivel de conciencia
Dficit se produce durante la vigilia
Presentacin como crisis comicial (15%) estatus de crisis
parcial
- Clnicas sugerentes:
- Sndromes corticales aislados de ACP
- Sndrome del top basilar
- Subcorticales estriatocapsulares medianos y
grandes (ms de 15 mm)
- Infartos cerebrales mltiples en diferentes territorios

Caractersticas clnicas (2)

- Historia o coexistencia de embolismos sistmicos
- Transformacin a hemorrgico en 43% de los casos sin
necesariamente haber empeoramiento clnico.
- mbolos de origen cardiaco son de mayor tamao que los
arterioarteriales
- 15% de sndrome hemisfrico severo recuperacin en
pocas horas
- 4-10% de recurrencia de no ser tratados

EMBOLIA CARDIOGNICA
Factores de riesgo

CIT
Inicio
Progresin
Clnica: Dficit
Convulsiones
Signos Meningeos
Hipertensin Intracraneana
Anatoma Patolgica
TC - RM
Estudio Vascular

(ECO, ATC, ARM, angio)

Estudio Cardaco
(Clnico, ECG,ECO, Holter)

Edad 68 (< 50 - > 80)

FA no valvular, IM, Valvulopata,
prtesis mecnica
Miocardiopata dilatada
Mixoma, endocarditis
15%
Reposo o actividad
Rpida
Cerebral media (afasia pura)
Cerebral posterior (Hemianopsia pura)
10%
(-)
(+) en los extensos
Infarto anmico o hemorrgico
Infarto anmico o hemorrgico
(+) Precozmente
(+) Fuente emblica

Enfermedad cerebrovascular
isqumica. Lacunar.

Dr. Cristian Melin

Neurologa HCUCH

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES

CEREBROVASCULARES
Aterotrombtica

LACUNAR
Isqumica

Emblica Cardiognica
Causa no precisada
Otras

ECV
Hemorrgica

Intraparenquimatosa
Sub-Aracnoidea

Concepto (definicin) de ACV lacunar

Lesiones de pequeo dimetro (<15 mm. de

dimetro),localizadas en zonas profundas del encfalo,
generalmente ubicados en los ganglios basales, tlamo,
cpsula interna, corona radiada y puente, reas
irrigadas por las pequeas arterias perforantes
cerebrales.
7 25% de los ACV.
Suelen producir dficit neurolgicos de ms de 24
horas.

Arterias Perforantes.
Son vasos pequeos, de 40 850 micrones
por dimetro.
Nacen de la porcin proximal de los
grandes vasos de la base.
Irrigan porciones profundas de los
hemisferios cerebrales y tronco encfalo.

Arterias Perforantes.
Arteria Cerebral Media.
Ramas Lenticulostriadas.

Arteria Cerebral Anterior.

Recurrente Heubner.

Arteria Coroidea Anterior.

Arteria Cerebral Posterior.
Arteria Talamo Perforante.

Arteria Basilar.
Ramas Paramedianas.

Etiopatogenia de AVD Lacunar

Difcil de definir, existen pocos estudios que correlacionen clnica y patologa

Infarto dado por oclusin de arterias perforantes o pequeas ramas terminales
Se pensaba que era 2, exclusivamente a lipohialinosis por HTA

Lipohialinosis:
HTA alteracin BHE depsito de
protenas plasmticas proceso inflamatorio
degeneracin del msc. liso de la tnica media
reemplazo por fibras colgenas elasticidad
estenosis puede llegar a trombosarse

Etiopatogenia de AVD Lacunar

Actualmente, existen infartos tipo lacunares en
personas normotensas.
Podra tener mltiples causas:

Lipohialinosis por HTA (80% de los casos)

Placa de ateroma en el origen del vaso
Emblico
Hemorrgico
(20% casos)
Hemodinmico

DAO ARTERIAS PENETRANTES POR HTA CRONICA:

LIPOHIALINOSIS

OCLUSIN ARTERIA PENETRANTE DE PUENTE

Rama paramediana

Fisiopatologa.
1. Lacunar Hypothesis
Cambios Vasculares Caractersticas.

2. Pequeas dilataciones aneurismaticas.

Charcot Bouchard.
En arterias penetrantes con lipohialinosis.
Distribucin similar hemorragia infarto lacunar.

3. Lagunas Gigantes.
Oclusin de arterias principales.
ACM Lenticuloestriadas.

Fisiopatologa.
Enfermedad Ateromatosa de
arteria penetrante.
Difiere de lipohialinosis.
Por lesin en el vaso
principal.
microateroma.
3 tipos.
Obstructivo.
De la unin.
De la propia arteria
penetrante.

Fisiopatologa
Muy difcil de distinguir clnicamente.
La naturaleza precisa puede ser solo determinada
neuropatolgicamente.
En la practica:
Es presuntivo.
Neuro-imagen.
Estudio Cardiaco y vasos de cuello.
*5% de los pacientes con un sndrome lacunar (5
clsicos), tienen una hemorragia intracerebral pequea.

Factores de Riesgo de ACV Lacunar

Hipertensin Arterial.
La causa clsicamente atribuible a lipohialinosis.
Harvard Stroke Registry.
75% de infartos lacunares tenan hipertensin.
Hipertensin Sistlica, sera una causa importante de dao de
arteria penetrante.

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Generalmente progresa durante primeras 24 48 horas.

TIA previos ocurren en el 17 a 25% de los casos.

capsular warning syndrome o Sd. De amenaza capsular.

5 sndrome clsicos.

Valor predictivo positivo: 87 90%.

1. Hemimotor puro.
2. Hemisensitivo puro.
3. Sensitivo - Motor.
4. Disartra Mano torpe.
5. Ataxia Hemiparesia.

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Infartos asintomticos son ms frecuentes.
Infartos silentes estn presente en un 25% de los
pacientes mayores de 75 aos.
90% de estos infartos estn localizados subcortical.
Se asocia a un aumento del riesgo de eventos
cardiovascular, deterioro cognitivo y demencia.
Infartos silentes y leucoaraiosis (isquemia sustancia
blanca), generalmente coexisten y tendran un efecto
progresivo.

INFARTOS LACUNARES
LOCALIZACIN EN SERIES ANATOMO - PATOLOGICAS

GANGLIOS BASALES

FISHER
n = 376
47%

TUSZYNSKI
n = 327
62%

U.C.
n =122
40%

PROTUBERANCIA

16%

11%

14%

TALAMO

14%

11%

12%

CAPSULA INTERNA

10%

11%

6%

SUSTANCIA BLANCA

5%

3%

25%

OTRAS

8%

2%

3%

Brazo posterior

VPL

Va Cortico-ponto-cerebelosa o
dentado-rubro- talamocortical

Brazo anterior

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Motor Puro:
Sndrome Lacunar ms frecuente (45 57%).
Hemiparesia o hemiplejia, en ausencia de signos corticales (afasia,
agnosia, heminegligencia, apraxia o hemianopsia) o dficit
sensitivo.
Puede ser fluctuante.
Puede ser un evento nico o precedido de TIA.
Capsular Warning Syndrome
Ubicacin:
Capsula interna.
Corona radiada.
Puente.

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Sensitivo Puro.
Hipoestesia o parestesias de un hemicuerpo en ausencia se
signos corticales.
7 18% de los sndromes lacunares.
Sntomas subjetivos subdiagnosticado.
Generalmente compromiso distal
Queiro Oral.
Queiro Pedal.
Queiro Oro Pedal.
Ubicacin:
21 pacientes. 11 tlamo, 7 capsula o corona radiada, 2 puente, 1 cortical.

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Sensitivo Motor.
Dficit motor y sensitivo de un hemicuerpo, con ausencia de signos
corticales.
15 20% de los sndromes lacunares.
Ubicacin:
Tlamo posterolateral y brazo posterior de cpsula interna.

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Ataxia - Hemiparesia.
3 18% de los sndromes lacunares.
Hemiparesia leve o moderada, predominantemente en extremidad
inferior y ataxia cerebelosa, desproporcionada a paresia.
Algunos pacientes pueden desarrollar disartria o nistagmo
Ubicacin:
Puente.
Va Cortico-ponto-cerebelosa.
Dentado-rubro- talamocortical

Cuadro Clnico de ACV Lacunar

Disartria Mano Torpe.
Se caracteriza por paresia facial, disartria, disfagia, desviacin de la
lengua y perdida del control fino de la mano, con respuesta plantar
extensora.
2 6% sindromes lacunares.
Ubicacin:
Puente.
Capsula interna, brazo anterior.
Disartra Mano Torpe con micrografa: putamen y rodilla
capsular.
Sndrome Rodilla Capsular: disartria, parlisis facial y
lingual.

Diagnstico de ACV Lacunar

Es clnico!!!.
TAC de cerebro.
Baja sensibilidad para detectar infartos lacunares (30 44%).
Descarta hemorragias.
RM de cerebro.
Mejor sensibilidad y especificidad que TAC.
Hemimotor puro.
Detecto 85% de las lesiones.
Pacientes con sndrome lacunar, tienen en un 42 75% lesiones
subcorticales mltiples.

Pronstico ACV Lacunar.

Oxfordshire Community Stroke Project (101 pacientes)
Mortalidad 1% en 1 mes y 10% en 1 ao.
Recurrencia 12% en un ao.
66% eran funcionalmente independientes.
Rochester (159 pacientes).
Mortalidad 0% en 1 mes y 3% en un ao.
14% y 28% respectivamente para ACV isqumicos no
lacunares.

Pronstico ACV Lacunar.

El pronostico en mortalidad y funcionalidad es mejor
durante primer ao.
La enfermedad de pequeo vaso, se hace evidente a largo
plazo.
Aumenta riesgo de recurrencia y demencia.
Recurrencia 50% es por otro mecanismo.
A los 10 aos 1/3 de los pacientes estn vivos, pero son
dependientes, tienen deterioro cognitivo o demencia.

Enfermedad de pequeo vaso.

Infartos silentes.
Infartos Lacunares.
Cambios de sustancia blanca.
leucoaraiosis
Microhemorragias.

Etat Lacunaire (Pierre Marie).

Sindrome pseudobulbar.
Marcha en pequeos pasos.
Rigidez parkinsoniana.
Hiperreflexia.
Plantar extensor
Sintomas sensitivo motor
variables.
Demencia.
Apatia.
Bradipsiquia.
Alteracin funcin ejecutiva.

LACUNAR
Factores de riesgo
CIT
Inicio
Progresin
Clnica: Dficit
Convulsiones
Signos Meningeos (-)
Hipertensin Intracraneana
Anatoma Patolgica
TC - RM
Estudio Vascular
(ECO, ATC, ARM, angio)
Estudio cardaco
(Clnico, ECG, ECO, Holter)

Edad 65 (50 - 80)

HTA - DM
20%
Reposo
Lenta
Sndrome lacunar
(-)
(-)
Infarto lacunar
Infarto lacunar
(-)
(-) Fuente emblica
HIV

Tarea: Tratamiento para ACV

Actualmente se puede administrar r-TPA dentro de las 4
horas posterior a un AVE.

HIC sintomtica dentro de 36 horas fue 6,4% en r-TPA,

0,6% en placebo.
Menor mortalidad 17% v/s 21%.
Mejor pronstico a los 3 meses.
N Engl J Med 1995; 333:1581-1588