Sindrome Plurimetabólico Uma Perspectiva Lipocêntrica

Síndrome Metabólico
Davide Carvalho
O que é?
A Obesidade Associa-se a Outros Factores de
Risco Cardiovascular
Prevalência de HTA e hipercolesterolemia em
homens e mulheres com e sem excesso de peso no
NHANES II
Homens
60% (9%) 40% 33%

(29%)67%
Mulheres
65% (9%) 35% 33% (29%)67%
Sem excesso de peso (IMC<27) Excesso de peso (IMC>27)

Hipertensão e hipercolesterolemia
Normal Hipertensão ou hipercolest.
rschenbaum et al. Behav Ther. 1995;26:43-68, com base em informação estatística de National Heart, Lung, and Blood Institute. Infomemo. 199
A Obesidade Associa-se com
Hipertensão e Diabetes Tipo 2
% de população com hipertensão % de população com diabetes
IMC IMC
40 Mulher 16
Homem 14
30 12
10
20 8
6
10 4
2
0 0
<25 25-26 27-29 ≥30 <22 22-25 25-30 30-35 >35
NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904
ação Diâmetro Abdominal e Pressão Arte
Pressão Arterial
138
Sistólica 136 p<0,001
134
(mmHg) 132
130
128
126
124
122
120
1º 2º 3º 4º 5º
Quintis de diâmetro abdominal sagital
Pressão Arterial
88
Diastólica 86
p<0,001
(mmHg)
84
32
30
28
1º 2º 3º 4º 5º
Quintis de diâmetro abdominal sagital
Siani A. Olivetti Heart Study. J Hypertens 1999; 17(S3): S52-3.
Relação entre IMC e Perímetro
da Cinta/Anca e Doença
Coronária
25
20
15
ca
10 III
An
a /
5 II
n t
I C i
0
d e
I II III il
rc
Tercil de IMC e
T
Larsson B 1985
Influência de Múltiplos Factores de
Risco* nas Taxas de Mortalidade CV em
Homens Diabéticos e Não-Diabéticos
Taxa de Mortalidade CV
Por 10.000 Pessoas Ano
(ajustada por grupo etário) * Colesterol sérico >200 mg/dl, Tabagismo, PAS >120 mmHg
140
120 Diabéticos
Não-Diabéticos
100
80
60
40
20
0
Nenhum Um Dois Três
Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444 4.

Sindrome Metabólico
- O paradigma da Insulino-Resistência
Obesidade NCEP
Intolerância Dislipidemia Critérios de Diagnóstic
à Glicose
Perímetro da cintura –
Hipertensão Homem >102 cm
Anomalias da Mulher > 88 cm
Coagulação Triglicerídeos > 150mg/dL
HDL - Homem <40 mg/dL
Insulino-Resistência Microalbuminúria - Mulher < 50 mg/dL
Hiperinsulinemia TA > 130/ > 85 mmHg
Homocisteinemia AGL Elevados Glicemia > 110 mg/dL

A Obesidade associa-se a outros
comportamentos de risco
Como se desenvolve ?
Genes e ambiente no desenvolvimento da
diabetes
20 000 A.C. 2003 D.C.
Paleolítico Neolítico Sec. XIX Sec. XXI

Superior
Homo sapiens sapiens Cro-Magnon
Subsistência Alimentos
Processados
Caçador-Recolhedor
↑ Gorduras
animais e glícidos
↓ fibras
alimentares
Grande Nível de Vida
Actividade Física Sedentária
Genótipo Poupador Genótipo de

Susceptibilidade
Patogénese da Obesidade –
Factores Genéticos
Pais biológicos Pais adoptivos
IMC dos pais (Kg/m2)
27 27
26 Pai biológico 26
Pai biológico
25 25
24 24
23 Mãe biológica 23 Mãe biológica

22 22
21 21
I II III IV I II III IV
Magro MédioSobrecargaObeso Magro MédioSobrecargaObeso
Ponderal Ponderal
Classes de peso dos adoptados

Prevalência de Obesidade ao longo
dos tempos
Correlações com aportes energéticos
e dispêndios
200 energéticos
200
100 100
% de obesos % de obesos
Aporte energético (MJ/dia) Veículos por família
Aporte em lípidos (g/dia) Televisão (horas/semana)
0 0
1950 1960 1970 1980 1990 1950 1960 1970 1980 1990
Ano Ano
Obesidade – Fisiopatologia –Aportes
alimentares
Percentagem de nutrimentos no aporte calórico total
80
70
60
Glícidos
50
40
30
Lipídeos
20
10
Prótidos
0
1780 1800 1820 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000
Ingestão de lípidos e Distribuição da
Gordura Corporal
88
87
86 0,87+0,05
85
p<0,05
84
83
82
81
80 0,81+0,06
79
78
IG>30% IG<30%
iro I, Lima Reis JP, Carvalho D, Medina JL. Efeito do conteúdo em gordura da dieta na distri
ómica do tecido adiposo em indivíduos obesos do sexo feminino. Arq Med 1993; 7:18-23
ÍNDICE DE SACIEDADE
Determinado para além das 3 horas e 1/4
160
Prótidos
140 Glícidos
Lípidos
120
100
0 200 400 600 800
Aporte energético suplementar (Kcal) em relação ao grupo testemunho

Conteúdo Lipídico, Densidade
Lípidos (g por 100 g de alimentos)
(kj/ g de alimentos)
Energética e Preferência Alimentar
100 30
80
Densidade energética
20
60
40
10
20
0
1000 2000 3000 4000 3 4 5 6 7 8 9
Densidade energética Preferência alimentar méd
(kcal por 100 g de alimentos)
Secreção de Insuliuna:
Modulação pela Insulino-Sensibilidade
2000 Homens
Mulheres
Resposta Insulínica Aguda
1500
à Glicose (pM)
1000
500
95
50
0 5
0 5 10 15 20 25
Índice de Insulino-Sensibilidade x10–5 min – 1 /pM)
Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672
Corpulência:
Relação com a Insulino-Sensibilidade
30 Homens
Mulheres
Índice de Insulino Sensibilidade
25
20
(× 10–5 min–1/pM)
15
10
0
15 20 25 30 35 40 45 50 55
Índice de Massa Corporal (kg/m 2 )
Adapted from Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672.
Insulino-Sensibilidade:
Relação com a Corpulência e Gordura Intra-
abdominal
Índice de Insulino-Sensibilidade
10 10
r = .26 r = .59
8 P =.35 8 P <.05
(× 10–5 min – 1/pM)
6 6
4 4
2 2
0 0
20 22 24 26 28 30 32 20 22 24 26 28 30 32
Índice de Massa Corporal (kg/m2 ) Área de Gordura Intra-abdominal (cm2 )
Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2:364-371.

Distribuição da Gordura Visceral:
Normal vs Diabetes Tipo 2
Normal Diabetes Tipo 2

Insulino-Resistência Hepática
Produção Hepática de Glicose 4,0

(mg/kg/min)
3,5
3,0
Controlo
2,5 Diabetes tipo 2
r= 0,847
2,0 p<0,001
1,5
0
50 100 150 200 250 300 350
Produção Hepática de Glicose
Produção Hepática de
25
Glicogenólise
(µmol/Kg/min)
20 Gliconeogénese
Glicose
15
10
0
Controlo Diabetes tipo 2
Consoli et al. Diabetes 1989

Ácidos Gordos Livres
Taxa de Produção Hepática de Glicose
Não-Obesos Obesos
200
2 /min)
Diabéticos tipo 2
Normal
150
Taxa (mg/m
r=0,74
100 p<0,01
r=0,64
50 p<0,01
0
0 300 600 900 1200 0 300 600 900 1200
Reaven and Chen. Am J Med 1988

Ácidos Gordos Livres
Plasmáticos
Ácidos Gordos Livres Plasmáticos
Glicemia de Jejum
Não-obesos Obesos
1200
Diabetes Tipo 2
Normal
900
(µEq/L)
600
300
r= 0,64 r= 0,74
p<0,01 p<0,01
0
40 120 20 280 360 40 120 20 280 360
0 0
Os AGL Elevados Suprimem a
Utilização da Glicose
Taxa de Infusão de Glicose
(µmols/Kd peso/min) 60 Infusão de glicerol
Infusão de lípidos
50
40
30
20
10
0
0-20 20-40 40-60 60-8080-120 200-20
160-200
120-160
Patogénese da Intolerância à Glicose
do Sindrome Metabólico
 Aumento da produção hepática de
glicose
 Resistência periférica à insulina

 Diminuição da utilização da glicose
 Diminuição da síntese do glicogénio
 Diminuição Glicose-6-fosfato
intracelular e IRS-1 associada com a
actividade da cinase do 3-fosfatidil-
inositol
 Alteração da secreção da insulina

Correlação entre Conteúdo de lipidos
intramiocelulares por Espectroscopia de Massa de
H 1
por RM e disponibildade de Glicose
dios Pima c/ TNG submetidos a clamp hiperinsulinémico/euglicémico
DG(mg/m2/min)x10-2
500
IMC <27
400 IMC >27
300
200
n=19
100r=0,88
p=0,0001
5 10 15 20 25 30
CLiIMC (µmol/g)
al. Skeletal muscle triglyceride levels are inversely related to insulin action. Diabetes 1997
Correlação entre Conteúdo de lipidos
intramiocelulares por Espectroscopia de Massa de
D Glicose (mg/m2/min)x10-2
H1 por RM e disponibildade da Glicose
600
TNG DTG DM2
500
obeso
400 lipodistrofia
300
200
100
20 40 60 80 100
CLiIMC (µmol/g)
aniak L, et al. Measurement of intracellular triglyceride stores by 1H spectroscopy: validatio
sdiol 1999;276: E977-89.
Rápida elevação do conteúdo lipídico
intramiocelular na presença de AGL
elevados e hiperinsulinemia
 Individuos saudáveis foram submetidos a um clamp euglicémico-
hiperinsulinemico e a uma infusão simultânea de intralipid e
heparina com consequente aumento dos AGL.
 H1 MRS para determinar Conteudo Lipidico Intramiocelular
– não se observou grande diferença nas primeiras 3 horas
– observou-se um aumento de 61% no conteúdo lipidico do
músculo tibial anterior à 5ª hora
– Interessante é que estas alterações se associam com uma
diminuição e não com um aumento na concentração de glicose-6-
fosfato muscular. Tal sugere que a acção dos AGL se exerce ao
nível do transporte de glicose e/ou fosforilação e não através do
clássico ciclo de Randle, no qual a oxidação excessiva de AGL
causaria um aumento no nível de glicose-6-fosfato secundária à
inibição da oxidação do piruvato
K, et al. Fast elevation of the intra myocellular lipid content in the presence of circulating f
erinsulinemia: a dynamic 1HMRS study. Magn Reson Med 2001; 45: 179-83
Diminuição da acumulação de TG por
dieta restritiva
 modelo de ratinhos diabéticos tipo 2
 restrição alimentar reduzia o conteúdo em gordura
do músculo, fígado e pâncreas
 melhorava a insulino-sensibilidade
al. Decrease in triglyceride accumulation in tissues by restricted diet and improvement of

a Long-Evans Tokushima fatty rats, a non-insulin diabetes model. Metabolism 2000; 49: 10
Papel da AcilCoA de Cadeia Longa na
Insulino-Resistência
 Os TG parecem ser um marcador
próximo de outras substâncias
derivadas dos ácidos gordos,
nomeadamente da AcilCoA de Cadeia
Longa
 Ellis – correlação negativa entre a

insulino-sensibilidade durante um
clamp hiperinsulinemico-euglicémico
e o conteúdo AcilCoA de Cadeia Longa
Representação esquemática da
deposição intracelular de ácidos
Gordos TG
Normal AG AG-CoA
oxidação
Sobrecarga TG
AG AG-CoA
de Gordura oxidação
TG
Oxidação AG AG-CoA
Etomoxir
Suprimida oxidação
ry JD. Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes. Diabetes 2
Influência da Gordura alimentar e do
etomoxir na taxa de Infusão de
ClampGlicose
euglicémico hiperinsulinemico
LARD – dieta rica em gordu
Infusão de glicose
(µmol/min/100g) 12
Etomoxir - + - +
Pobre em Gordura LARD
R, et al. Prolonged inhibition of muscle carniyine palmitoiltransferase-1 promotes intramyo
ation and insulin resistance in rats. Diabetes 2001; 50: 123-130
Relação entre o conteúdo em gordura
intramiocelular e a disponibilidade
de glicose
Disponibilidade da Glicose
(mmol/min/100g) Pobre -Gordura
12
Pobre –Gordura+Eto
9 LARD
LARD+Eto
6
r=0,96
p<0,05
2 4 6
CLiIMC (mg/g Tecido)
R, et al. Prolonged inhibition of muscle carniyine palmitoiltransferase-1 promotes intramyo
ation and insulin resistance in rats. Diabetes 2001; 50: 123-130
Captação da Glicose Mediada pela
Insulina a Nível Muscular
IRS-1 – insulin receptor substrat
PI 3 – Fosfatidilinositol 3
P
Y S Y S
+ Normal
IRS - 1 IRS - 1
+
Cinase do PI3
GLUT4
+
GLUT4
Captação da Glicose Mediada Insulina
a Nível Muscular
IRS-1 – insulin receptor substrat
PI 3 – Fosfatidilinositol 3
Y S
IRS - 1
+
PKCθ
P
Y S
GLUT4
Diacil glicerol IRS - 1
AcilCoACL
GLUT4
Metabolismo das lipoproteínas de
muito baixa densidade no Sindrome
Metabólico
↑ AGL
↑ TG
Quilomicrons
↓LPL
↑ VLDL
Remanescentes
Patogénese da Intolerância à Glicose
do Síndrome Metabólico
 Aumento da produção hepática de
glicose
 Resistência periférica à insulina

 Diminuição da utilização da glicose
 Diminuição da síntese do glicogénio
 Diminuição Glicose-6-fosfato
intracelular e IRS-1 associada com a
actividade da cinase do 3-fosfatidil-
inositol
 Alteração da secreção da insulina

Insulina Plasmática Após
Glicose:
Efeitos da 250
Obesidade e Diabetes
200
Insulina (µU/mL)
Normal (obeso)
DM (obeso)
150
100
50 Normal (magro)
DM (magro)
0
0 15 30 45 60 90 120 150 180
Tempo (min)
Bagdade, et al. J Clin Invest. 1967;46:1549-1557
Insulino-Sensibilidade e Insulino-
Secreção:
Relação da
700 Diabetes Tipo 2 e Grupos de Alto
Risco 600 mulheres

SOP
Resposta Insulínica Aguda
500 DTG 75
Diabetes Familiares
à Glicose (pM)
400 Destacional da diabetes tipo 2

Prévia 50
300
Idosos 25
200
5
100
Diabetes Tipo 2
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Índice de Insulino-Sensibilidade (× 10 –5 min – 1/pM)
Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672; Ward, et al. Diabetes. 1985;34:861-869; Kahn, et al. Am J Physiol. 1990; 258:E937-E943;
Welch, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:1508-1518; Ehrmann, et al. J Clin Invest. 1995;96:520-527; Cavaghan, et al. J Clin Invest.
1997;100:530-537.
Categorias da Tolerância à
Glicose:
Relação Alta
hipotéica Entre Insulino-Sensibilidade e
Secreção de Insulina
Secreção de Insulina
Tolerância
normal
à glicose 95
DTG
50
Diabetes Tipo 2 5
Baixa
Resistente Sensível
Sensibilidade à Insulina
Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672
Tecido Adiposo -Orgão Endócrino
TNFα
Resistina
Leptina
Ácidos Gordos
Adiponectina
Adipocitocinas
Aumento da
Acumulação
Adipócito de gordura
Alterações da sinalização Cerebral (?)
Hiperfagia
↓ Actividade simpática (?)
↑ Ácidos Gorgos Livres
Tecido Adiposo Músculo

↑Deposição da Gordura (precoce) ↓ Oxidação dos ácidos Gordo
↓Resterificação dos AGL (mais tarde) ↑Tg e Ácidos Gordos
↓Captação da Glicose/Fosforila
Metabolismo
↑VLDL
Insulino-Resistência
Falência da
Fígado Glicose DTG
Célula β
Hiperinsulinemia Disfunção
Diabetes tipoHipertensão
2
+precoce - tardia endotelial
Pâncreas
Doença Cardiovascular
Fisiopatologia da Diabetes Tipo
2 Tecido adiposo visceral
Insulinoresistência
Tecido Adiposo
Músculo Glitazonas Fígado
↑ Lipólise
Insulino ↑ Mobilização de AGL
Resistência
Muscular
Pâncreas
↑ Oxidação dos AGL ↑ Oxidação dos AGL
↓ produção de insulina
↓ utilização da glicose ↑ gliconeogenese
HIPERGLICEMIA
Tecido adiposo e fígado – PPAR
sensores de AG
Natural - 15d-PGJ2
Ligandos 9,13 HODE
(ácido linoleico)
Sintético - Glitazonas
L
PPARγ
RXR FABP do adipócito
lipoproteína lipase
leptina
GLUT 4
Genes Alvo
E, por cá, como vamos de
SM?
Sindrome Metabólico em
Portugal
W-Risk
Perímetro Abdominal Prediz a
EstudoDiabetes
Transversal em Cuidados de Saúde Primários
14. 555 utentes do SNS (9573♀ 4982♂)
Diabetes
1500 médicos
Madeira Portugal
35 M
30,3
30 H
Percentagem
24,2
25 23,3
20
16,3
Azores 15,2
15
10,1
8,9
10
Number of patients 4,2
1 - 50
51 - 100 5
101 - 150
151 - 500
501 - 1000
0
> 1000
1º Quartil 2º Quartil 3º Quartil 4º Quartil

Perímetro abdominal
rdoso S, Mendes E, Carvalho D. Abdominal obesity: a predictor of type 2 diabetes and card
y care cross sectional study. Diabetologia 2007; 50:S 119
W-Risk
Perímetro Abdominal e Factores
Cardiometabólicos
Homem Mulher
Diabetes Diabetes
Factor de RCM
Hipertensão Hipertensão
Hipertriglic Hipertriglic
Hipercol. total Hipercol. Total
LDL Alto LDL Alto
HDL baixo HDL baixo
Tabagismo Tabagismo
Actividade Física 10 Actividade Física
1
10
1
0.
Odds Ratios com IC 95% Odds Ratios com IC 95%
0.
W-Risk
Perímetro Abdominal e Doença
Cardiovascular
Homens Mulheres
Angina peito 3,2 3,9

Enfarte 3,2 2,2
AVC 2,1 3,1
HTA e Htrigliceridemia são componentes +
prevalentes do SM numa Pop. Fabril de Aveiro
 Resultados:
Mulheres (n=15) Homens (n=149)
HDL < 40 H; < 50 M 4 (26,7%) 23 (15,4%)
TA ≥ 130/85 mmHg 4 (26,7%) 75 (50,3%)
Glicemia jejum> 110 0 26 (17,4%)

mg/dL
TG jejum > 150 4 (26,7%) 58 (38,9%)

Pc > 88 M; > 102 H 3 (20 %) 32 (21,47%)
SM 2 (13,3%) 26 (17,4%)
P Freitas, D Carvalho, C Sobral, JA Prazeres Silva JL Medina. Arq Med 2004

HTA e Htrigliceridemia são componentes +
prevalentes do SM numa Pop. Fabril de Aveiro
 Conclusão:
 A prevalência de SM nesta população é elevada
(17%) confirmando estudos anteriores que o
revelam superior à da população europeia
(14,5%), no entanto mais baixa que a verificada
numa amostra da população do Porto* (23,9%)
 Dos factores componentes do SM os mais
prevalentes foram a HTA e a
hipertrigliceridemia.
P Freitas, D Carvaho, C Sobral, JA Prazeres Silva JL Medina. Arq Med 2004
; *Santos AC, Lopes C, Barros H. Rev Port Cardiol 2004
NCEP ATP III:
Factores de Risco Múltiplos
 Tabelas de Framingham para calcular o risco

de evento CV aos 10 anos.
 Equivalentes de risco a DC:
– Risco de evento CV a 10 anos >20%
– Diabetes mellitus tipo 2
– Doença Arterial Periférica
– Aneurisma Aorta Abdominal
– Doença Carotidea
 Identifica doentes com síndrome metabólico
candidatos para abordagem mais intensiva
(National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001)
Avaliação do Risco Global
Escala de Pontos Cumulativa para Avaliar o Risco DC a 10 anos
em homens e mulheres (Framingham point scores)
Tensão Arterial Sistólica Fumador

Idade Tratamento: Não Sim
20-34 = -9/-7 <120 = 0/0 0/0 (idade 50-59 a)
35-39 = -4/-3 120-129 = 0/1 1/3 Não = 0/0
40-44 = 0/0 130-139 = 1/2 2/4 Sim = 3/4
140-159 = 1/3 2/5
45-49 = 3/3
≥160 = 2/4 3/6 (idade 60-69 a)
50-54 = 6/6
HDL-C Não = 0/0
55-59 = 8/8 CT (idade 70–79a)
Sim = 1/2
60-64 = 10/10 <160 = 0/0
≤60 = -1/-1
160-199 = 0/1
65-69 = 11/12 50-59 = 0/0 (idade 70-79 a)
200-239 = 0/1
70-74 = 12/14 40-49 = 1/1 Não = 0/0
240-279 = 1/2
<40 = 2/2 sim = 1/1
75-79 = 13/16 ≥280 = 1/2
Pontos Totais: <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ≥17 18 19 20 21 22 23 24 ≥25
Risco DC
10a (%): <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 ≥30
<1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 ≥30
DC = EM ou morte coronária
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Síndrome Metabólico vs.
Pontuação de Risco de
Framingham para predição
Síndrome Metabólico de DC
Pontuação de Framingham
ou0,8diabetesp<0.001 p<0.001
Area sob curva ROC
0,6
(IC95% )
0,4
0,2
0
Evento DC Diabetes Tipo 2
Predicão de
ROC: receiver operating characteristic
Wannamethee SG et al. Arch Intern Med 2005;165:2644-50.
Síndrome Metabólico vs.
Pontuação de Risco de
Framingham
NCEP ATPII para predição de DC
ou
 A diabetes
sensibilidade para predizer a diabetes é de
66% e a taxa de falsos positivos era de 28%.
 A sensibilidade e a taxa de falsos positivos
para predição de doença cardiovascular eram
de 67% e 34%, respectivamente
Framingham
 Nas correspondentes taxas de falsos
positivos, os 2 modelos preditivos têm
significativamente maiores sensibilidades, e,
nas sensibilidades correspondentes,
significativamente menores de taxas de
falsos positivos do que o síndrome
metabólico para ambos os resultados finais.
Valor Prognóstico do Síndrome
Metabólico para além dos
factores
 Síndromecardiometabólicos
Metabólico predizia a
clássicos
 mortalidade total (HR=1,36) e
cardiovascular (HR=1,59) mesmo
quando corrigido para o tabagismo,
diabetes, hipertensão e níveis de
colesterol.
 O diagnóstico de SM adicionava
informação prognóstica à
estabelecida pelos factores de risco
cardiovascular
Sundstrom quer
J, Riserus U, Byberg para
L, Zethelius B,mortalidade
Lithell H, Lind L. Clinical
value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and
total quer
cardiovascular para
mortality: a cardiovascular.
prospective, population based cohort study.
Brit Med J 2006; [Epub ahead of print]
 Estudo de mais longa catamnese:
Tratamento do Síndrome
Metabólico
 A obesidade abdominal + insulino resistência
impulsionam o síndrome
 O impacto prognóstico do síndrome metabólico é
maior que a os riscos causados pelos factores de risco
individuais.
 Não útil para predizer o risco CV a curto prazo, mas
poderá ser a longo prazo
 A modificação do estilo de vida continua a ser o
tratamento principal
 As actuais terapêuticas actuam apenas sobre os
componentes individuais
 Perspectivas futuras para o tratmento da do síndrome
metabólico:
 Fármacos para a perda de peso (orlistato e
sibutramina)
Grundy SM. J Am Coll Cardiol 2006;47:1093-1100.
 Fármacos que reduzem o peso
e melhoram os
factores de risco cardiometabolicos (e.g.
Benefícios de um Programa de
Exercício de 10 000 passos/dia
durante
Peso 36 semanas
% Variaçãoe (0–36 semanas)
IMC % Gordura Corp Cintura

1 0,32 0,31 0
0
-1
-2 -1,12
-3
-2,9
-4
-5 -4,5
*
-4,8
-6 * *
-7
-8 *p<0,05 vs. base -7,9
Aderentes (n=19)
*
Não-aderentes (n=19)
Aderentes atingiram >9,500 passos/dia
Schneider PL et al. Am J Health Promot 2006;21:85-9.
Obesidade – Variação do tecido
adiposo
0
-5
-10
Intra-abdominal
-15 Sub-cutâneoabdominal
-20 Sub-cutâneotorácico
-25 Sub-cutâneonadegas
Subcutâneocoxas
-30
-35
-40
Schwartz R. The effect of intensive endurance exercise training on body fat dristribution in
young and older men. Metabolism 1991; 40: 545-51
U1: Da Terapêutica Individual à
Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade:
Tratamento da Obesidade
Ingestão
Energética
Dispêndio
Energética
Tecido
Adiposo
Ver: Benefícios da perda de 10 Kg/10% (Janela 2).

Terapêutica Global
Pirâmide do Tratamento
Cirurgia
Farmacoterapia
Modificação do Estilo de Vida
Dieta Actividade Física
Ver: Terapêutica a curto prazo versus terapêutica a longo prazo (texto apoio 6).
Terapêutica Global
O tratamento da Obesidade
Peso corporal
ga nho
ral do
a t u
l u ção n Êxitos
Evo eral
d
pon 1. Peso mantido, sem aumento
Obeso
2. Pequena perda peso alterando hábitos
alimentares para reduzir risco de complicaç
3. Perda peso modesta com redução eviden
Exc. peso de factor de risco por ex.: Pressão Arteria
Normal 4. Normalização do peso: rara
Anos de tratamento ou monitorização intermitente
Rössner, 1997
Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da
Obesidade: Abordagem Multidisciplinar
Equipa
Especialista
Prestador de cuidados
em obesidade
primários
Dietista/Nutricionista
Enfermeira
Médico assistente
Educador em diabetes
Conselheiro
Grupos de apoio/
de actividade física
Programas
Farmacêutico
individualizados
Psicólogo clínico
U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Novas Recomendações da NICE (National Institute for Health
and Clinical Excellence) para a Obesidade no RU - Princípios
Gerais
 Preferir as Intervenções Multicomponentes
 Cuidados especializados recomendados quando
existirem co-morbilidades
 Intervir na situação familiar para as crianças
obesas
 Enfase nas mudanças da vida diária
nomeadamente programa alimentar e actividade
física
 Responsabilidades Chave para a Saúde Pública par

aumentar a prioridade e proporcionar recursos par
a luta contra a obesidade:
 Serviço Nacional de Saúde
 Entidades locais
 Enfermarias/Instalações para cuidados às crianças
/ecolas
 Locais de trabalho
Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da
Obesidade:
 ConselhosNovas Recomendações
de Estilo da NICEdepara
de vida: – Sobrecarga peso a
com
Obesidade - Bases
perímetro da para a Intervenção Clínica
cintura pequeno
 Dieta + Actividade física: – Sobrecarga de peso

com perímetro da cintura grande ou muito grande
– Todos com obesidade classe I
 Pondere uso de farmácos: – Todos com obesidade

classe II
– Sobrecarga de Peso/obesidade
classe I + co-morbilidades
 Pondere Cirurgia: – Obesidade Classe II + co-

morbilidades
– Todos com obesidade classe III
NICE clinical guideline 43 (December 2006)
Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Diminuição da Gordura na Dieta
Associa-se a Diminuição do Peso Corporal
r = 0,46
Análise4 de 37 Estudos De Intervenção Alimentar
Variação no Peso Corporal
2
0
-2
(kg)
-4
-6
-8
-10
-12
-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10
Variação na Ingestão de Gordura (% da Ingestão Energética)
Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica
Global
Terapêutica Dietética: Ingestão Calórica Sugerida
Baseada no Peso Corporal Inicial
Deficit Energético
Peso Corporal Ingestão Energética Inicial Aproximado
(Kg) Sugerida (kcal/d) (kcal/d)
75-99 1.000 500
100-124 1.200 750
125-149 1.500 1.000
150-174 1.800 1.250
>175 2.000 > 1.500
Klein S, et al. Gastroenterology. 2002: 123:882-932

Global
Terapêutica Dietética: Recomendação do Conteúdo em
Nutrientes de uma Dieta de Perda de Peso
Proteínas 8%-10% Ácidos Gordos

Saturadas
15%
Gordura
Glícidos <10% Ácidos Gordos
>55% <30% Poli-insaturados
<15% Ácidos Gordos

Mono-insaturados
Calorias: Redução de 500-1.000 Kcal/d
Colesterol: < 300 mg/d
Fibra: 20-30 g/d
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2).
Ver: Outros Programas (Texto de

Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: A Densidade Energética da Dieta
Influencia
3 o Peso Corporal
Densidade a Curto Prazo
Energética
Alto Médio Baixo *P<0,038, efeito do tratamento
Variação do Peso (kg)
-1
-2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Dias
Stubbs et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22:980-7.
Perda de peso a 6-Meses em
Ensaios Clínicos de Dietas
Hipolipídicas vs Hipoglicídicas
Perda de Peso (kg) Diferença
Estudo n Hipolipídica Hipoglídica (kg)
Samaha
132 -1,9 -5,8 3,9
(2003)
Brehm
42 -3,9 -8,5 4,6
(2003)
Foster
63 -5,3 -9,6 4,3
(2003)
Yancy
120 -6,5 -12,0 5,5
(2004)
Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Efeito do Tamanho da Porção na
500 Calórica
Ingestão
Quantidade Consumida (g)
400
300
200
100
0
500 625 750 1000
Quantidade de Macarrão e Queijo Servido (g)
Rolls et al. Am J Clin Nutr. 2000;76:1207-13.
Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Efeito da Variedade Alimentar na
6000
Mesmo
Ingestão Calórica alimento em cada prato
*
Ingestão Calórica (kJ)
Diferentes alimentos em cada prato
4000
2000
0
1 2 3 4 Total
Pratos da Refeição
*P<0,001 vs mesmo alimento em cada prato
Rolls et al. Appetite 1984;5:337.
U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Fornecimento de Refeições Pré-

embaladas Facilita Perda de Peso
Tratamento
Semanal Manutenção
0
Controlo
Variação de peso (kg)
-2
Terapêutica
-4 Comportamental +
Dieta Auto
-6 Seleccionada
-8
-10
Terapêutica Comportamental + Provisão Alimentar
-12
0 6 Meses 12 18
P=0,0001 tratamento vs controlo.
P=0,0002 terap. Comport. + dieta auto-reportada vs terap. Comport.+ Provisão alimentar.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.
Terapêutica Global
 Terapêutica
SuplementaçãoDietética: Dietas
de proteinas paraComerciais de Muito
prevenir a perda Baixo Valor
azotada
 Calórico
Começando(VLCDs)
de 40-60 g proteína/dia, a quantidade diária foi aumentado
para 70-100 g nos anos 70
 70 g de proteína deve ser a quantidade minima de proteína quando a
ingestão energética foi restrita a 1.100 Kcal/dia
 As actuais VLCDs consistem em 0,8-1,0 g proteínas por Kg de peso
corporal desejável, um minímo de 45-50 g de glícidos para minimizar a
cetose e perdas azotadas e uma pequena quantidade de ácidos gordos
essenciais
 Proteínas de alto valor biológico tais como a lactoalbumina, ovalbumina,
caseína ou proteínas de soja
 As modernas VLCD contêm K, Mg e minerais e são consideradas um
Contra-Indicações:
método bem estabelelcido para induzir rápidas perdas de peso
 Infecção sistémica ou doença causando perda de proteínas
 Doença Hepática ou Renal
 Angina instável e/ou enfarde do miocárdio recente
 Arritmias Cardíacas Malignas e intervalo Q-T prolongado
 História de Acidente Isquémico Transitório ou de Acidente Vascular
Cerebral
Ver: Resultados (Texto de Apoio 8)

Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Benefícios da
Actividade Física Regular em Indivíduos Obesos
 Diminui a perda de massa magra
associada à perda de peso
 Melhora a manutenção da perda de peso
 Melhora a saúde cardiovascular e
metabólica, independentemente da perda
de peso
Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: A Actividade Física
Ajuda a Preservar a Massa Magra*P<0,05
Durante a Perda de
35 Homem
Peso
(% Perda de Peso Total)
Perda de Massa Magra
30 Mulher
25
20
15
10
5
0
Apenas Dieta Mais
Ballor and Poehlman IntDieta Actividade Física
J Obes Relat Metab Disord,
1994 ;18:3.
Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Relação Entre
P<0,001
100 Física e Manutenção de Perda de Peso
Actividade
Indivíduos Que Faziam
80
Exercício (%)
60
40
20
0
Não Mantiveram Mantiveram
Padrão de Perda de Peso
Kayman S, Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral
aspects. Am J Clin Nutr 1990;52:800.
É necessária actividade física considerável para a manutenção da perda de peso! (Texto Apoio 9)
Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Obesidade, Forma Física
e Mortalidade por Doença Cardiovascular
Risco Relativo de Mortalidade DCV
8 Forma Física Aeróbica

7
Má Forma Física
6
5
4
3
2
1
0
Magro Normal Obeso
<16,7% 16,7%-24,9% >25%
Categoria da Gordura Corporal (% Peso como Gordura)
Lee et al. Am J Clin Nutr 1999;69:373.

Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Dispêndio Energético da
Dispêndio Energético (Kcal/h)
1200
Actividade Física
1
Todas as actividades
desportivas em competição
1000 Corrida 5 Km/hora
800
Corrida 3 Km/hora
600 Subir escadas
Relações sexuais
400 Jardinagem
Marcha 2 Km/hora
Ciclismo
200 Marcha 1 km/hora
Mascar uma pastilha elástica (11 Kcal/h)
0
Alpers. Undergraduate Teaching Project. Nutrition: energy and protein.

Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Directrizes para
Aumentar a Actividade Física
 Avaliação
1) Prontidão medica e psicológica
2) Limitações físicas
3) Actividades correntes
4) Barreiras à actividade
 Desenvolvimento de um plano de
actividade física
 Inicie a actividade física lenta e
gradualmente e aumente de forma
planeada a actividade aeróbica para 200
min/sem
 Facilite a adesão
 Actividade Programada versus actividade de estilo de vida
Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Componentes da Terapêutica
Comportamental da Obesidade
Auto Solução de
Vigilância Problemas
Reestruturação Gestão de
Cognitiva Contingência
Controlo dos
Suporte Estímulos
Social
Wadden and Foster. Gestão
Med Clin North Am do Stresse
2000:84:441.
Auto-vigilância – Ver exemplo de Diário Alimentar (Janela 3)

Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Uma Perda de Peso Mantida pode
ser conseguida com uma Terapêutica de Modificação
Tratamento Activo
Comportamental Sem Tratamento Activo
0
-5
Mulheres
Perda de Peso (Kg)
-10
-15
-20 Homens
-25
-30
-35
0 2 4 6 8 10-12
Anos
Int J Obes Relat Metab Disord . Björvell and Rössner;16:623.
Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Resumo de um Estudo
Prospectivo* sobre a Terapêutica Comportamental na
1974 1984 1990-95 1996-99
Perda de Peso
Número de estudos 15 15 14 9
Duração do Tratamento (semanas) 8 13 26 21
Taxa de Perda de Peso (Kg/semana) 0,5 0,5 0,4 0,5
Perda de Peso (Kg) 3,8 6,9 9,0 9,6
Duração do seguimento (semanas) 6 58 40 74
Perda de Peso no seguimento (Kg) 4,0 4,4 5,2 6,0
*Publicado em 4 publicações: Addictive Behaviors, Behavior Therapy,

Behaviour Research and Therapy e Journal of Consulting and Clinical Psychology
Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000;84:441.

Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Cinco Passos para Facilitar a
1 Identificar
Alteração de Comportamentos
a mudança comportamental desejável
Rever quando, onde e como os novos

2 comportamentos serão implementados
Dar instruções ao doente de como manter um registo

3 das mudanças de comportamento
4 Rever o progresso do doente em cada visita
Felicitar o doente do sucesso que foi alcançado (sem

5 criticar as falhas)
Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000;84:441.

Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Terapêutica
Comportamental da Obesidade na Prática Clínica
 Providenciar um plano de tratamento que envolva objectivos que
possam ser atingidos num curto período de tempo
 Contacto frequente com os doentes (inicialmente, cada 1.2
semanas) por forma a aumentar a adesão
 O contacto a longo prazo ajuda a manter a motivação
necessária ao sucesso a longo termo
 Identificar outros profissionais da equipa e rever a auto-
vigilância
 Utilizar material educacional escrito, como folhetos e manuais
Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: A Resposta à Má Adesão
 Não encarar o comportamento do doente como algo pessoal

 Assumir que o problema é a falta de planeamento e não a
motivação
 Não criticar o doente (preservar a auto-estima do doente)
 Identificar obstáculos
 Determinar como os obstáculos poderão ser obviados no
futuro
 Reconhecer a dificuldade em alterar os estilos de vida e tentar
motivar essa mudança
 Desenvolver um novo plano e diminuir o intervalo de tempo
necessário ao seu sucesso
Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Introdução
O tratamento da Obesidade a Longo Prazo EXIGE
 Motivação do Doente
 Satisfação do Doente
 Melhores resultados
 Regime moderado hipocalórico
 Exercício físico moderado
 Farmacoterapia bem tolerada
Da Terapêutica Individual à
Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Medicamentos Não
Sujeitos
 Fibras: a Receita Médica e Suplementos
 Mucilagens
Alimentares
 Glucomanano
 Quitosano
 Edulcorantes:
 Podem ser usados em substituição do açúcar
 Substâncias Desaconselhadas:
 Hormonas tireoideias
 Gonadotrofina coriónica
 Diuréticos
 Aminas simpaticomiméticas
 Laxantes
 Compostos manipulados destinados à terapêutica da
obesidade:
 Sujeitos a legislação própria
 Produtos ditos “naturais”:
 Desaconselhados pois não são sujeitos à mesma avaliação
relativa à sua segurança e eficácia que os medicamentos
Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Fármacos Autorizados para
Tratamento
• Não deveda Obesidade
ser utilizada como medida isolada
Introdução
• Parte integrante de um programa de tratamento
monitorizado que inclua dieta, exercício físico e terapêutica
comportamental
• Indicada em doentes obesos (IMC ≥ 30 Kg/m2) ou pré-obesos
com comorbilidades associadas
• Não mantém eficácia na redução ou manutenção após
interrupção
• Fármacos autorizados para o tratamento da obesidade:
• Acção sobre o sistema nervoso central

• Adrenérgicos e serotoninérgicos – sibutramina
• Sistema endocanabinóide – rimonabante
• Sem acção sobre o sistema nervoso central

Sindrome Plurimetabólico Uma Perspectiva Lipocêntrica

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Síndrome Metabólico

60% (9%) 40% 33%

65% (9%) 35% 33% (29%)67%

Sem excesso de peso (IMC<27) Excesso de peso (IMC>27)

Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444 4.

Homocisteinemia AGL Elevados Glicemia > 110 mg/dL

20 000 A.C. 2003 D.C.

Paleolítico Neolítico Sec. XIX Sec. XXI

Genótipo Poupador Genótipo de

23 Mãe biológica 23 Mãe biológica

Classes de peso dos adoptados

0 200 400 600 800

Aporte energético suplementar (Kcal) em relação ao grupo testemunho

Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2:364-371.

Normal Diabetes Tipo 2

Produção Hepática de Glicose 4,0

Consoli et al. Diabetes 1989

Reaven and Chen. Am J Med 1988

 Resistência periférica à insulina

 Alteração da secreção da insulina

al. Decrease in triglyceride accumulation in tissues by restricted diet and improvement of

 Ellis – correlação negativa entre a

LARD – dieta rica em gordu

 Resistência periférica à insulina

 Alteração da secreção da insulina

Risco 600 mulheres

400 Destacional da diabetes tipo 2

↑ Ácidos Gorgos Livres

Tecido Adiposo Músculo

1º Quartil 2º Quartil 3º Quartil 4º Quartil

Odds Ratios com IC 95% Odds Ratios com IC 95%

Angina peito 3,2 3,9

HDL < 40 H; < 50 M 4 (26,7%) 23 (15,4%)

TA ≥ 130/85 mmHg 4 (26,7%) 75 (50,3%)

Glicemia jejum> 110 0 26 (17,4%)

TG jejum > 150 4 (26,7%) 58 (38,9%)

P Freitas, D Carvalho, C Sobral, JA Prazeres Silva JL Medina. Arq Med 2004

 Tabelas de Framingham para calcular o risco

Tensão Arterial Sistólica Fumador

IMC % Gordura Corp Cintura

Ver: Benefícios da perda de 10 Kg/10% (Janela 2).

Modificação do Estilo de Vida

Dieta Actividade Física

Normal 4. Normalização do peso: rara

Anos de tratamento ou monitorização intermitente

 Responsabilidades Chave para a Saúde Pública par

 Dieta + Actividade física: – Sobrecarga de peso

 Pondere uso de farmácos: – Todos com obesidade

 Pondere Cirurgia: – Obesidade Classe II + co-

Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632

Klein S, et al. Gastroenterology. 2002: 123:882-932

Proteínas 8%-10% Ácidos Gordos

<15% Ácidos Gordos

Ver: Outros Programas (Texto de

Diferentes alimentos em cada prato

Terapêutica Dietética: Fornecimento de Refeições Pré-

Ver: Resultados (Texto de Apoio 8)

8 Forma Física Aeróbica

Lee et al. Am J Clin Nutr 1999;69:373.

1000 Corrida 5 Km/hora

Alpers. Undergraduate Teaching Project. Nutrition: energy and protein.

Auto-vigilância – Ver exemplo de Diário Alimentar (Janela 3)

Duração do Tratamento (semanas) 8 13 26 21