HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICIN

Salida de sangre al espacio subaracnoideo

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrgicos.
La ms frecuente es la HSA espontnea:
Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales
10-20 casos c/100 000 ao
En personas de edad avanzada:
Ms en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
10-15% Fallecen inmediatamente
10% 1ra semana
25% 2da y 4ta semana
Alcoholismo, tabaquismo e HTA aumentan riesgo.

ETIOLOGA
La HSA puede tener un origen traumtico o no .
La HSA traumtica es la forma ms comn y se
produce por la laceracin de las venas o arterias
corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo,
pero tambin puede resultar de contusiones o
laceraciones corticales con extravasacin de
sangre en el espacio subaracnoideo.

ETIOLOGA
HSA no traumtica
Ruptura de aneurismas cerebrales arteriales (70% - 85%)
Malformaciones arteriovenosas cerebrales (10%).
Extensin de un sangrado intraparenquimatoso.
Hemorragia tumoral.
Aneurismas micticos.
Alteraciones de la coagulacin.
Abuso de drogas (cocana).
Aneurismas y MAV medulares.
Vasculitis del sistema nervioso central.

LOCALIZACIN APROXIMADA DE LOS

ANEURISMAS CEREBRALES
Circulacin anterior
(sistema carotdeo)

90- 95%

Carotida interna

40 %

Comunicante anterior
cerebral anterior

30 %

Cerebral media

20 %

Circulacin posterior
(vertebrobasilar)

5-10%

SACO ANEURISMTICO
Pared adelgazada, de tejido fibroso
Capa intima y adventicia sin muscular,
Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas.
Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm
- < 5mm
- gigantes

HSA

< tendencia a romperse

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO:
Tamao del aneurisma.
Aneurismas mltiples.
Localizacin.
Aneurismas sintomticos.
Edad.
Tabaco.
Hipertensin arterial.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea brusca.
Nuseas y vmitos.
Rigidez de nuca.
Prdida transitoria de la
conciencia.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Parlisis del III par

Parlisis uni o bilateral del VI par craneal por HIC.
Depresin de la conciencia.
Hemiparesia: A. cerebral media con disfasia si es en lado
izquierdo.

CLNICA DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Paraparesia: A. comunicante anterior.
Hemorragias subhialoideas extensas.
Edema de papila si hay HIC.
Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas
se dilatan.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolticas
Hiponatremia con sndrome de secrecin indecuada de
ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalias del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocrdica

DIAGNSTICO
TAC
-

Es la tcnica diagnstica de eleccin

inicial (95 - 98%)

Primero sin contraste para detectar la

HSA

Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de

hematoma

- Despus con contraste para intentar definir la

etiologa

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

PUNCIN LUMBAR
- Slo si la TC es negativa y persiste
sospecha clnica
- Puede ser normal en las 12 primeras horas
- Es diagnstica al 100% entre las 12
horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocroma por
espectrofotometra

DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es negativa
En estadios tardios de la HSA
Deteccin de malformaciones de tronco
Diagnstico de hemosiderosis tras HSA
repetidas
Deteccin de aneurismas trombosados
Identifica origen de HSA si hay varios
aneurismas

DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA

- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas
DOPPLER TRANSCRANEAL

- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC

- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Mortalidad 45%
10% llegan muertos o moribundos, fallecen antes de 24 h
40% resangrado o vasoespasmo
15% con secuelas graves
35% recuperacin completa.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Estado neurologico al ingreso. (Escala de HUNT Y HESS)
Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
Localizacin de aneurisma en arteria cerebral media
> 70 aos
Hematoma o inundacin ventricular en TC
Aneurisma de arteria cerebral anterior
Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III

ESCALA DE HUNT Y HESS

- Cefalea
- Leves signos menngeos

Grado I

ECG: 15

Grado II

ECG: 13-14

- Cefalea
Signos menngeos intensos
Pares craneales

Grado III

ECG: 9-12

Ligera obnubilacin
Leves signos focales

Grado IV

ECG: 8

Grado V

ECG: < 8

Estupor o coma
Signos focales intensos
Coma profundo
Moribundo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CLASIFICACIN DE FISHER

Grado I: No se visualiza sangre en la TAC

Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa = > 1 mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
gruesa en el espacio subaracnoideo

capa

COMPLICACIONES

NEUROLGICAS

NO NEUROLGICAS

Resangrado

Pulmonares: disnea, neumona

Vasoespasmo

Cardiacas: Arritmias, IAM

Hidrocefalia

Metablicas: hiponatremia

Crisis convulsivas

Sistmicas: TVP, HDA

HTE

Infecciones
Renales

RESANGRADO

Incidencia mx. 1ras 24 hrs. (4-16%)

Luego aprox. 1% por da durante el
1 mes
6 meses: 50%
Luego 3% por ao
50 80% de mortalidad a los 3
meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminucin del nivel de conciencia
Edad avanzada

VASOESPASMO

Causa principal de morbi-mortalidad retardada

Aparece: 1 y 2 semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomtico en el
30%
El 50% de vasoespasmos sintomticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es
del 7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada

VASOESPASMO

FACTORES DE
RIESGO

Espesor del cogulo subaracnoideo

Sangre en los ventrculos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el da 5
GCS < 14

VASOESPASMO

FISIOPATOLOGA

DIAGNSTICO

Especies reactivas del oxgeno

Clnica

Productos de la peroxidacin lipdica

Doppler transcraneano

Eicosanoides
Endotelinas
Dficit de xido ntrico

Arteriografa
Descartar otras complicaciones

HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clnicos de hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse espontneamente
- La hidrocefalia es de carcter obstructivo
La hidrocefalia en la fase crnica es de naturaleza
comunicante
Diagnstico mediante la TAC

CRISIS CONVULSIVAS
El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas
La mayora de las crisis se presentan en el primer da
Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

COMPLICACIONES- Segn
tiempo
TIEMPO

COMPLICACIONES

0-3 das

Edema cerebral
Resangraddo
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfuncion respiratoria
Edema pulmonar

4-14 das

Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumona

>15 das

Hidrocefalia crnica
Neumona
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE

TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPETICO
1. Fase inical ABC, resucitacin cardiocirculatoria
2. Manejo de complicaciones sistmicas:

Medidas generales.

Pulmonares.

GI. Infecciones

3. Manejo complicaciones neurolgicas:

Reesangrado

Vasoespasmo

Hidrocefalia

HTE

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo

absoluto en cama (elevacin cabecera 30)

Control TA, pulso, temperatura
Ayuno absoluto 24-36 horas
Enemas / laxantes cada 48 horas
Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
Control alteraciones ECG: betabloqueantes
Control de la agitacin, cefalea, crisis epilpticas
Control hidroelectroltico (natriuresis elevada,
hipovolemia)

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO
Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Da 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral
- Precaucin: hipotensin y bradicardia
- Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronstico funcional y vital.
Expansin de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO
Terapia Triple H
- Hemodilucin, hipervolemia, hipertensin arterial
- Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
Angioplastia transluminal supraselectiva
Nimodipino intra-arterial
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento
convencional

PRONSTICO A LOS 6 MESES

H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin
5 15% de estado veg. y muerte
H y H III:
H y H IV:
H y H V:

55 75% de buena recuperacin

15 30% de estado veg. y muerte
30 50% buena recuperacin
35 45% de estado veg. y muerte
5 15% de buena recuperacin
75 90% de estado veg. y muerte