UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
FARMACOLOGA

Calle Dennis
Centeno Richard
Calispa Alexandra
Lozano Angela

10mo
Semestre

Manejo de resistencia bacteriana

DR. MILTON

Anamnesi
s
Nombre:
NN

Fecha de ingreso: 21 de Octubre del

2016
Fecha Nacimiento:
20 de Junio de 1968

No. Historia Clnica:

Edad:
48 aos

Sexo:
Femenin
o

Lugar de Nacimiento:
Loja
Residencia: Quito.

Domicilio:
Loma de Puengas

Estado Civil:
Casada

Religin:
Catlica

Grupo
Cultural:
Mestiza.

Ocupacin:
QQDD

Lateralidad: Diestra

Hbitos

Instruccin:
Primaria
incompleta

Grupo Sanguneo: Desconoce

Alimentario: 3 veces/da
Miccional: 4-5 veces/da
Defecatorio:1 veces/da
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No

Antecedentes
APP:

Ca de ovario izquierdo hace 11 meses.

APQx:

APF:

histerectoma radical por Ca de ovario hace 11meses

no refiere

AGO:
G4 P4 A0 CO HV4 IVSA: 17 aos
Menarquia a los 12 aos.

Alergias: Ninguna
Transfusiones: Ninguna

Distensin abdominal mas vmitos

Motivo de Consulta:

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina que acude por
presentar distensin abdominal de 11
das de evolucin que se intensifica hace
4 das acompaada de dolor tipo clico
difuso y nauseas que llegan al
vmito
por
10
ocasiones,
de
contenido lquido que impresiona ser
fecaloide. Cuadro que se reagudiza
hace 48 horas con dificultad para
realizar la deposicin acompaado de

Signos vitales
Presin Arterial: 134/93 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 22
respiraciones/min.

Frecuencia Cardiaca: 130

latidos/min.

Temperatura axilar: 38 C

Peso: 67Kg

IMC: 25,2 kg/m2

Talla: 1,58 m

Examen Fsico
Paciente consciente, orientada,
afebril, hidratada, Glasgow
15/15.

Abdomen: gobloso, distendido,

doloroso a la palpacin
profunda, ausencia de ruidos
hidroareos.

Saturacin de
Oxgeno: 94%

Diagnstico Presuntivo
Abdomen obstructivo.

Lista de
Problemas
Dolor abdominal tipo clico
difuso
Distencin abdominal
Vmito fecaloide
Constipacin
Ausencia de rudos
hidroareos
Taquicardia
Fiebre 38C
Antecedentes neoplasicos

Agrupacin Sindrmica
Signos y
sntomas

SNDROME
GASTROINTESTINAL
TIPO
OBSTRUCTIVO

SNDROME
GASTROINTESTI
NAL TIPO
INFLAMATORIO

Dolor abdominal
tipo clico difuso

+++

Distencin
abdominal

+++

Vmito fecaloide
Constipacin
Ausencia de
ruidos
hidroaereos

+++
+++
+++

Taquicardia
Fiebre 38C

+
+

+++
+

APP: Ca. De
Ovario

Signos y sntomas

ABDOMEN
OBSTRUCTIVO
QUIRURGICO
++

ABDOMEN
OBSTRUCTIVO NO
QUIRURGICO
++

+++

+++

Constipacin

+++

+++

Ausencia de ruidos
hidroaereos

+++

+++

Taquicardia

Fiebre 38C

++

+++

Dolor abdominal tipo

clico difuso
Distencin
abdominal
Vmito fecaloide

APP: Ca. De Ovario

Signos y sntomas

Obstruccin alta

Obstruccin baja

Dolor abdominal tipo

clico difuso

++

++

+++

+++

Constipacin

+++

+++

Ausencia de ruidos
hidroaereos

+++

+++

Taquicardia

Fiebre 38C

++

+++

Distencin
abdominal
Vmito fecaloide

APP: Ca. De Ovario

Examen
de
Imagen

Exmenes de Laboratorio
21-10-2016.
Valor del
paciente

Valores de
referencia

Leucocitos

8.93

4.00 10.00

Neutrfilos %

6.30

3.5 7.0

Linfocitos %

1.8

1.0-4.0

Monocitos %

0.74

0.4-0.70

Eosinfilos %

0.01

0.20-0.50

Basfilos %

0.03

0.04-0.10

Hemoglobina (g/dl)

14.20

13.5 17.00

HTO %

41.10

40-52

520.000

150.000 400.000

Plaquetas (K/uL)

Exmenes de
Laboratorio

21-10-2016.

Examen

Resultado
Unidades
Valor del paciente

Glucosa en suero

132.02

Tiempo de Protrombina (TP)

Tiempo de Protrombina 40.41

Urea
porcentaje
INR
Creatinina

1.00

mg/dl

12.40 seg

77.20%
mg/dl
1.03
mg/dl
33.00
seg
mEq/L

V.Referencia
Valores de
referencia
70 - 100
12-15

75
120
14-38.5

0.60-1.00

Tiempo Parcial Sodio

de
Tromboplastina (TTP)

130

21.70
38.00
135-145

ELECTROLIT Potasi
o
OS
Cloro

3.73

mEq/L

3.5-5.10

92

mEq/L

93-107

21- 10-2016.

GASOMETRIA

Diagnstico Definitivo

Abdomen agudo tipo obstructivo

CIE 10:

PLAN

OBSTRUCCIN INSTESTINAL

* Resistencia a los antimicrobianos

Concepto
Laresistencia bacterianaes la capacidad que
tienen las bacterias de soportar los efectos
de los antibiticos o biocidas destinados a
eliminarlas o controlarlas.

EPIDEMIOLOGA

En 10 pases las cefalosporinas de tercera generacin,

pueden ser ineficaces a causa de las resistencias
bacterianas
En Amrica

E. coli
Elevada resistenciaa las cefalosporinas de tercera generacin y a las
fluoroquinolonas
K. pneumoniae
Resistencia elevada y generalizada a las cefalosporinas de tercera generacin
S. aureus
En algunos entornos, hasta un 90% de las infecciones porS. aureus son
resistentes a la meticilina

En
En general,
general, los
los pacientes
pacientes que
que contraen
contraen infecciones
infecciones causadas
causadas por
por bacterias
bacterias
farmacorresistentes
farmacorresistentes tienen
tienen peor
peor pronstico
pronstico yy un
un mayor
mayor riesgo
riesgo mortal
mortal que
que los
los
individuos
individuos infectados
infectados con
con bacterias
bacterias de
de la
la misma
misma especie
especie que
que no
no presenten
presenten esas
esas
resistencias,
resistencias, yy necesitan
necesitan tambin
tambin ms
ms recursos
recursos mdicos.
mdicos.

RESISTENCIA EN ECUADOR

RESISTENCIA BACTERIANA EN ECUADOR

Porcentaje de consumo de tetraciclinas en el Ecuador
1%

5%
5%

Tetraciclinas
Doxicilina
Minociclina
Oxitetraciclina

49%

Porcentaje de consumo de macrlidos y lincosamidas en el Ecuador

40%

4%4%

Porcentaje de consumo de aminoglucosidos en el Ecuador

18%

Gentamicina
Amikacina

11%

40%

34%
Claritromicin
a
Azitromicina
Eritromicina
Lincomicina

Netilmicna
Dibekacina

89%

Resistencia Bacteriana en el Ecuador.Dra. Zurita 2012

Porcentaje de consumo de quinolonas en el Ecuador

1%

Porcentaje de consumo de cefalosporinas en el Ecuador

5%
8%

5%
Ciprofloxacino
Norfloxacino
Levofloxacino
Ofloxacino
Moxifloxacino
Enoxacino

16%

70%

Cefalosporinas 1G
Cefalosporinas 2G
Cefalosporinas 3G
Cefalosporina 4G

28%

67%

Porcentaje de consumo de penicilinas en el Ecuador

2%

11%

12%

50%

Resistencia Bacteriana en el Ecuado.Dra. Zurita 2012

25%

Resistencia Bacteriana en el Ecuador .Dra. Zurita 2012

* Factores de riesgo para adquisicin de infeccin

causada por patgenos MDR

Catter intravascular
crnico (vascular o
Intubacin
endotraqueal
urinario)
prolongada/ Ventilacin mecnica
Terapia
reciente
Terapia deantibitica
reemplazo renal
crnica (dentro
(dilisis)
de 3 meses)
Colonizacin con reciente
patgeno(dentro
MDR de
(por
Hospitalizacin
ejemplo, colonizacin nasal con MRSA,
3
meses) fecal con VRE)
colonizacin
Ciruga reciente
Alta
exposicin
total
o
Residencia
en unaantibitica
enfermera
acumulativas.
especializada o centro de atencin

*TIPOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

INTRNSECA O NATURAL

* Se desarrolla en forma natural en

ausencia de mecanismo de
presin
de
seleccin
antimicrobiana
(no
hay
exposicin previa a antibiticos)

EXTRNSECA O ADQUIRIDA

* Cambios

puntuales en el DNA
(mutacin) o por la adquisicin de
ste (plsmidos, trasposones,
integrones).

MECANISMODE
DEACCIN
ACCINDE
DELOS
LOSDISTINTOS
DISTINTOSANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANOS
MECANISMO
Sntesis y replicacin del DNA
Nobobiocina
Nobobiocina
cido
cido nilidxico(c.
nilidxico(c. Oxolnico)
Oxolnico)

ntesis de la Pared Celular

icloserina
icloserina
ancomicina
ancomicina
istocetina
istocetina
acitracina
acitracina
enicilinas
efalosporinas
efalosporinas
efamicinas
efamicinas

Polimerasa
Polimerasa de
de RNA
RNA dependiente
dependiente del
del DNA
DNA
Rifampicina

etabolismo
etabolismo del
del c.
c. Folico
Folico
imetropin
ulfamidas
ulfamidas

DNA
THFA
Ribosomas

50

50

30

30

Sntesis
Sntesis proteica(inhibidores
proteica(inhibidores 30s)
30s)

PABA
Membrana
Membrana celular
celular
Polimixina B
Colistina
Colistina

RNAm

Sntesis
Sntesis proteica
proteica (inhibidores
(inhibidores 50s)
50s)
Eritromicina
Eritromicina
Cloranfenicol
Cloranfenicol
Clindamicina
Clindamicina
Lincomicina
Lincomicina

Tetraciclina
Tetraciclina
Estrectomicina
Estrectomicina
Kanamicina(amikacina)
Kanamicina(amikacina)
Gentamicina
Gentamicina
Tobramicina
Tobramicina
Neomicina
Neomicina
Espectinomicina
Espectinomicina

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

QUINOLONAS

COTRIMOXAZOL

QUINOLONAS
VANCOMICINA

AMINOGLUCSIDOS

Alteracin de la
Protena
Fijadora (PBP)

Inhibicin
enzimtica

Modificacin de
las DNA-girasas

Modificacin de
la enzima blanco

Modificaciones
en la
membrana externa

Modificaciones en
la membrana interna

- LACTMICOS

Modificacin
de la RNA
polimerasa

Modificacin
Modificacin
del blanco
ribosomal

Eflujo activo

-LACTMICOS
AMINOGLUCSIDOS
CLORANFENICOL
ERITROMICINA

RIFAMPICINA

MACRLIDOS
LINCOSAMIDAS
TETRACICLINAS
AMINOGLUCSIDOS

TETRACICLINA
QUINOLONAS

TRATAMIENTO P

Hiptesis Terapetica

OBJETIVOS TERAPUTICOS

Mejorar el estado general del paciente

Evitar complicaciones en el estado de salud del paciente

Erradicar el microorganismo causante de la infeccin

Evitar la nueva presentacin de mecanismos de resistencia

bacterianos

RECOMENDACIONES DE ESTRATEGIAS MUNDIALES DE LA OMS

PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.

Garantizar la disponibilidad de servicios de laboratorio microbiolgicos.

Velar por el desempeo y la garanta de la calidad de las pruebas de diagnstico.
Garantizar el registro de los datos de laboratorio

RECOMENDACIONES DE ESTRATEGIAS MUNDIALES DE LA OMS

PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.

Importancia de su uso adecuado

Prevencin de enfermedades

Programas educativos: DG y TTO correcto

Alentar la formulacin y la aplicacin de pautas y algoritmos de

tratamiento para promover un uso adecuado de los antimicrobianos.

PRINCIPIOS PARA EL USO DE ANTIBITICOS

La eleccin de la terapia debe basarse en :
Patrones de resistencia actuales de los patgenos mas comunes. (terapia
emprica)
Resultados de cultivos (terapia directa)
La duracin debe ser lo ms corta posible amenos que haya pruebas que
dicha duracin no sea adecuada

INVENTARIO FARMACOLGICO

INVENTARIO FARMACOLGICO
Aminoglucsidos

Ureidopenicilina

Carbapnemicos

Amikacina

Piperacilina
Tazobactam
Imipenem
Meropenem

PERFIL FARMACOLOGICO

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Piperacilina + tazobactam
La
piperacilina
es
una
penicilina semisinttica de
amplio
espectro.
El
tazobactam es un potente
inhibidor
de
numerosas
betalactamasas,
incluidas
las enzimas mediadas por
plsmidos
Mecanismo de accin:
Piperacilina: bactericida;
inhibe la sntesis de pared
celular bacteriana.
Tazobactam: inhibidor de lactamasas.
El espectro es ms activo
frente a las
E. Coli BLEE
Citrobacter spp
Klebsiella spp.
Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae

Efectos Adversos:
Flebitis
Tromboflebitis
Diarrea
Rash
Eritema
Prurito
Nuseas/vmitos
Reacciones
alrgicas
Urticaria
Riesgo de
reinfeccin.

Contraindicaciones:

hipersensibili
dad a
penicilinas
y/o
cefalosporina
s, o a
cualquier
inhibidor
betalactmic
o.
Presentaciones:
Polvo para inyeccin 4 +
0,5 g

COSTO: Caja x 1,98 ctvs

Perfil farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

IMIPENEM/MEROPENEM
Mecanismo de Accin

Inhibe la tercera y ltima

etapa de la sntesis de la
pared celular bacteriana.

Farmacocintica y

farmacodinamia
Los
niveles
plasmticos
mximos
de
imipenem
ocurren en los 20 minutos

despus de una dosis IV

20% de imipenem y 40% de
cilastatina se encuentran
unidos a las protenas del

plasma.
Semi-vidas de eliminacin
del imipenem y de la
cilastatina
son
de
60

minutos

COSTO: Ampolla :

Espectro de accin
Enterococcus faecalis, el
grupo A, C, G
Etreptococos,
Streptococcus
pneumoniae,
Listeria monocytogenes.
N. meningitidis,
N. gonorrea,
H. Influenzae
M. catarrhalis
Branhamella,
Acinetobacter
Aeromonas hydrophila,
Campylobacter jejuni
Pasteurella multocida,
E. coli,
Klebsiella,
Citrobacter
Eneterobacter
Morganella

Efectos
secundarios

Interacciones

Nuseas y vmitos
Convulsiones si se
cido
administran dosis
valproico
altas y/o existen
insuficiencia renal,
Probenecid
enfermedad del SNC o
Teofilina
se administra
conjuntamente con
Ciclosporina
ciclosporina, teofilina
o ganciclovir.
Reacciones de
Presentaciones
hipersensibilidad.
Slido
Candidiasis oral y
vulvovaginal.
parenteral de

500mg mas

La cilastatina se
500mg
agrega como un
inhibidor de la
deshidropeptidasa
-1

10, 10 dlares./ COSTO: 33 dlares cada

ampolla de 500 mg

Perfil farmacolgico

Eficacia

Efectos
secundarios

Espectro de accin

Se une a la subunidad
S30 del ribosoma Gram- negativos:

Pseudomonas
bacteriano.
Eschericha coli,

Se absorbe
rpidamente tras la
administracin
intramuscular.
Unin a las protenas
sricas es del 0 al
11%.

Conveniencia

A M I K A C I NA

Mecanismo de Accin

Farmacocintica y
farmacodinamia

Seguridad

Proteus
Providencia
Klebsiella-Enterobacter
Acinetobacter
Citrobacter freundii.

Gram-positivos:

Estafilococos productores y
no productores de
penicilinasa, incluyendo
cepas resistentes a la
Meticilina.

Potencialmente
nefrotxica y
ototxica.
Alteraciones
hepticas.

Interacciones
Anestsicos
Cumarmicos
Antiveriginosos

Presentaciones
Lquido parenteral
500mg/ml
Contraindicaciones Lquido parenteral
Insuficiencia renal 250 mg/ml

COSTO: Ampolla 500mg/ml

5,00 dlares

CUADRO DE COMPARACIN
Antibacteriano Eficacia Segurida Convenien
s
d
cia

Costo

Amikacina

++

++

++

++

Piperacilina
Tazobactam

+++

++

++

+++

Meropenem

++

++

++

Imipenem

+++

++

+++

++

Prescripcin
Imipenem/Cilastatina,
500mg/500mg, ampollas
# 28

Indicaciones
-Rotar antibitico
-Administrar Imipenem/Cilastatina
500mg/500mg IV, cada 6 horas durante 7
das.
-Dilucin en 100ml SF 0,9%
-Administrar durante 40-60 minutos

Evidencias

Diagnstico y tratamiento de la infeccin

intraabdominal complicada en adultos y
nios: directrices de la Sociedad de
Infecciones Quirrgicas
y la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas

Recomendaciones
La terapia antimicrobiana debe iniciarse una vez que un paciente
recibe un diagnstico de una infeccin intra-abdominal o una vez
dicha infeccin se considera probable.Para los pacientes con
shock sptico, los antibiticos deben administrarse tan pronto
como sea posible (A-III).
Si hay resistencia significativa (es decir, la resistencia en el
10% -20% de las cepas) de un aislado de la comunidad comn
(por ejemplo, Escherichia coli)a un rgimen antimicrobiano en
uso local de la especie, el cultivo y estudios de susceptibilidad de
rutina debe ser obtenidos para infecciones intraabdominales
adquiridas en la comunidad (B-III).

 Para los pacientes adultos con infeccin leve a

moderada adquirida en la comunidad, el uso de
ticarcilina-cido clavulnico, cefoxitina, ertapenem,
moxifloxacina, o tigeciclina como monoterapia o
combinaciones de metronidazol con cefazolina,
cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, levofloxacina , o
ciprofloxacina son preferibles a los regmenes con
sustancial anti-pseudomonasactividad (AI).
El uso emprico de regmenes antimicrobianos con
actividad de amplio espectro frente a organismos gramnegativos,
incluyendo
meropenem,
imipenemcilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam solos, o
ciprofloxacino o levofloxacino, ceftazidima o cefepima en
combinacin con metronidazol, es recomendada para los
pacientes con infeccin intraabdominal de alta severidad.

 El tratamiento antimicrobiano de la infeccin

establecida debe limitarse a los 4-7 das, a menos que
sea difcil de lograr control de la fuente adecuada.Una
mayor duracin de la terapia no se ha asociado con un
mejor resultado (B-III).

 Algunos agentes antimicrobianos tienen una

gama limitada de actividad.Por ejemplo, el
metronidazol es slo activo contra bacterias
anaerbicas y por lo tanto no puede ser
administrado como agente nico para el
tratamiento de infecciones mixtas.Otros agentes
antimicrobianos, tales como carbapenemicos,
tigeciclina, y combinaciones de un betalactamico y un inhibidor de beta-lactamasa,
poseen un espectro ms amplio de actividad
frente a bacterias aerbicas y anaerbicas.

 Recientemente,
la
Sociedad
de
Enfermedades
Infecciosas de Amrica (IDSA) ha eliminado la
ampicilina-sulbactam de la lista recomendada de
tratamientos para las infecciones intraabdominales,
debido al aumentode Escherichia coliresistencia en
todo el mundo, aunque se ha mantenido una buena
actividad
frente
aB.fragilisy
otros anaerobios.
Las
penicilinas
semisintticas,
las carboxipenicilina
(carbenicilina y
ticarcilina), y ureidopencillins (piperacilina, azlocilina y mezlocilina)
generalmente se administran en grandes cantidades para alcanzar
concentraciones elevadas en suero.Estos frmacos son eficaces
contraEnterobacteriaceaey tienen una buena actividad contra la
mayora de los anaerobios en estas concentraciones.

 En general, los mdicos reconocen la buena en general la

actividad de los carbapenemicos contra anaerobios y les
prescriben adecuadamente.En consecuencia, se emplean en
infecciones anaerobias ms graves, tales como infecciones de los
tejidos intra-abdominal as como la piel y tejidos blandos .Dos
informes recientes han sealado el desarrollo de cierta resistencia
carbapenem entre anaerobios , van del 1,1 al 2,5% en un estudio
multicntrico de Estados Unidos.

Las
combinaciones
de
BL-BLICs y
carbapenemicos han mantenido su excelente
actividad antibacteriana. Los agentes de
combinacin
de
ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-cido clavulnico, ticarcilina-cido
clavulnico y piperacilina-tazobactam en
general son muy activos contra los miembros
del grupo de B.fragilis.

Los carbapenemicos (imipenem,

meropenem,
doripenem
y
ertapenem) son muy eficaces contra
todos
los
miembros
de
la B.fragilis grupo, y la resistencia
es rara, <0.1%.

Carbapenemicos frente a antibiticos alternativos para el tratamiento

de la bacteriemia debida a Enterobacterias que producen b-lactamasas
de espectro extendido: revisin sistemtica y meta-anlisis

 Objetivos: Estudiar la mortalidad comparativa asociada

a carbapenemicos y antibiticos alternativos para el
tratamiento de pacientes con enterobacterias betalactamasas de expectro extendido (BLEES)-positivo.

Mtodos: Se realizaron sistemticamente las bases de

datos PubMed y Scopus estudios proporcionando datos
para la mortalidad entre los pacientes tratados con
carbapenemicos, combinaciones de inhibidores blactamasa, cefalosporinas y fluoroquinolonas,
preferentemente como monoterapia. Fueron elegibles los
estudios centrados en pacientes de todas las edades con
bacteriemia asociada a la comunidad. Datos se agruparon
mediante la tcnica de meta-anlisis.

 Resultados: Se incluyeron los veintiuno artculos, estudiando a 1584

pacientes. Carbapenemicos fueron utilizados principalmente como terapia
definitiva. Carbapenemicos se asociaron con menor mortalidad que los
inhibidores de beta lactamasa en tto. definitivo [riesgo relativo (RR) 0.65, IC
95%: 0,47 0.91] y emprico (RR 0,50, 95% CI0.33 0.77) tratamiento. No
hay diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad tanto en la
administracin definitiva (RR 0,52, 95% 0.23 1.13) o emprica (RR 0.91, IC
95%: 0,66 1.25).

CONCLUSIONES: Basado en datos de estudios no aleatorios,

carbapenemicos pueden considerarse el tratamiento de eleccin para
tratamiento emprico de pacientes con bacteriemia de enterobacterias
productoras de BLEE. El papel de los BL/BLIs debe ser evaluado ms
para tratamiento definitivo.

Manejo de paciente con infeccin intraabdominal

postquirrgica

Calispa, A., Calle, D., Centeno, R., Lozano A., (2016). Manejo de