HOSPITAL NGELES PEDREGAL

Servicio de Ciruga General

Anatoma quirrgica de la va biliar

intra y extra heptica

Dr. Ricardo Czares Meja R1CG

Va biliar: Esquema
General

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Repaso Hgado
Ligamento
falciforme
Ligamento
coronario

Ligamentos
triangulares

Vista superior
Standring, S., Grays Anatomy 40 edicin.
Churchill Livingstone. 2008.

Superficie
posterior de
pared
Reflexin
abdominaldel
y
peritoneo
del
diafragma
diafragma
hacia la en
IZQUIERDO:
lasuperficie
superficie
posterior
del
anterior del
DERECHO:
Medialmente
lbulo se
hgado
continua
con
heptico
Se ligamento
continua
derecho con
el
ligamento
falciforme.
coronario
hasta
La parte
la cara se
posterior
posterior
delel
continua
con
hgado
omento
menor

Repaso Hgado
Ligamento
redondo =
ligamento
teres

Vena
umbilical
obliterada

Vista anterior
Standring, S., Grays Anatomy 40
edicin. Churchill Livingstone. 2008.

Parte del
ombligo, se
une al borde
inferior del
ligamento
falciforme.
Continua
hacia la
fisura
inferior del
hgado.
Se continua
con el
ligamento

Repaso Hgado

Ligamento
venoso
Remanente de
ducto venoso

Standring, S., Grays Anatomy

40 edicin. Churchill Livingstone.
2008.

Vista posterior

Repaso Hgado

Lnea de Cantlie
Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy
2004. Cap. 19.

Sector
lateral
derecho

Sector
medial
derecho

Sector
medial
izquierdo

Sector
lateral
izquierdo

Standring, S., Grays Anatomy 40 edicin. Churchill

Livingstone. 2008.

Va biliar intrahepatica
Canalculos biliares
Conductos de Hering
Conductos interlobares (parte de la triada
portal)
Conductos heptico derecho e izquierdo
Conducto biliar comn
Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy
2004. Cap. 19.

Variantes anatmicas:
Blumgart

a) 57% descripcin
habitual
b) 12% Triple confluencia
de los conductos
c) 20% Heptico derecho
anterior desemboca
directamente en
heptico comn
d) 5% Heptico derecho
posterior desemboca
directamente en
heptico comn
e) 5% Heptico comn se
forma de dos o ms
ductos de cada lbulo.
f) 5% el conducto derecho
posterior drena al
cstico.

Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy

2004. Cap. 19.

Va biliar intrahepatica
Canalculos segmentarios (segmentos de
Couinaud)
Conducto heptico derecho: sectores
paramediano y lateral del lbulo derecho
Por delante de rama derecha de vena porta

Conducto heptico izquierdo: variable,

confluencia de canalculos segmentario 2, 3 y 4
Surco transverso, tambin preportal
Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.
Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Va biliar intraheptica

Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy

2004. Cap. 19.

Transicin
Conductos hepticos:
Cubiertos por la placa hiliar
Placa hiliar: Engrosamiento de capsula de
Glisson, coalescencia de fascias
vascularesdel pediculo heptico y el
epipln menor

Healey y Schroey en 1953:

arborizacin biliar y variaciones de
conformacin

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Variaciones en los
conductos
Variaciones en el conducto heptico derecho
1. Forma habitual: unin de conducto anterior y posterior
(70%)
2. Conducto posterior desembocando en heptico comn
3. Desembocadura directa de canalculos sin formacin
de conducto posterior: en heptico derecho o en
heptico comn
4. Desembocaduras aberrantes: en cstico o vescula
biliar
HEALEY J, SCHROY P: Anatomy of the biliary ducts within
the
human liver. Arch. Surg., 1953; 66:599-616

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Variaciones en conductos
Variantes izquierdas de Couinaud
Variante 1 CHI clsico *Tumor de Klatskin, fisura umbilical
1a: Canaliculos (2 + 3) + (4) = CHI
1b: Canalculos (2) + (3 + 4) = CHI

Variante 2 CHI doble o particionado

2a: [(4) = CHI + (2 + 3) = CHI] = 2CHI
2b: [(2) = CHI + (3 + 4) = CHI] = 2CHI

Variante 3 CHI ausente

Canalculo (4) drena en el CHD
COUINAUD C: Exposure of the left hepatic duct through
the hilum
or in the umbilical of the liver: anatomic limitations.
Surgery, 1989;
105:21-27.

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Consideraciones
quirrgicas
Tumor que invade la confluencia de
CH:
No siempre un derivacin biliodigestiva de
cS.3 deriva la misma cantidad de bilis que
drenara una anastomosis al CHI
En variantes 2a y 3: una anastomosis al
cS.3 no drenar bilis del segmento 4
En la variante 2b: exclusin de bilis del
segmento 2
Mala identificacin: drenajes
insuficientes
Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.
Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Colangiografa
Los conductos se superponen proximalmente
Buscar las ramas distales y seguirlas
Sistematizacin del anlisis de las colangiografas
1. Lado izquierdo: 2 canaliculos: superior es 2 e
inferior es 3
2. Angulo inferior derecho: ms externo y extenso es
el 6, el que lo acompae es el 5
3. Cranealmente: el 8 es lo ms craneal, superficie
diafragmtica
4. Segmento 4: extremadamente variable.
5. Segmento 1 (lbulo de spiegel): variables, de corta
longitud, dificilmente identificables

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

3er paso
Segmento 8

4 paso
Segment
o7
2o paso
Segment
o6
Segment
o5

5 paso
Segmento 4
1er paso
Segmento 2
Segmento 3

Va biliar extraheptica
Va biliar principal:
Dos conductos hepticos
Conducto heptico comn
Conducto coldoco (elemento ms anterior y lateral del
pedculo heptico, delante de la porta y a la derecha de
la arteria heptica)
mpula de Vater (2 porcin del duodeno)
Esfinter de Oddi

Va biliar accesoria:
Vescula biliar (arteria cstica: gastroduodenal o PDS)
Conducto cstico
Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.
Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Va biliar comn
Longitud:
5-15cm
Dimetro
6mm
Porciones:

Supraduodenal
Retrododenal
Pancretico
intramural
Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy
2004. Cap. 19.

Porciones va biliar
Porcin
supraduodenal

Desde la formacin del conducto heptico

comn hasta el cruce por detrs de la primera
porcin del duodeno
Visualizacin: retraccin del hgado y del
duodeno
Coledocotomas: verticales
Vasos pericoledocianos: longitudinales (3h y
9h), a veces posterior.

Porcin
retroduodenal

Detrs de la primera porcin del duodeno.

Contacto con VCI, separada por fascia de Treitz.
Arteria gastroduodenal. Arteria pancreatico
duodenal superior derecha.

Porcin
retropancreatica

Borde inferior duodenal, por detrs de la cabeza

pancretica, contacto estrecho. Desemboca en
la 2 porcin del duodeno. Contacto con VCI.

Porcin
intramural

de ciruga
digestiva IVRegulada
437. Argentina,
En el espesor Enciclopeda
de la pared
duodenal.
por el esfinter de Oddi. Salida2012.
conjunta con

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Sistema esfinteriano de
Oddi
Regulacin mecnica, hormonal y nerviosa
3 niveles:
Superior Esfinter propio. Oclusin y relajacin
completa
Medio Infundibular. Pared muscular dbil y
dilata rapidamente con aumentos de presin
Inferior Forma parte de la papila. El ms
fuerte y estrecho

Papila Abierta: 2 mm, Anomlo: 5 mm

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.
Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Sistema esfinteriano de
Oddi

Conducto cstico
Longitud: 2 o 3 cm
Dimetro: 2 a 3 mm
Capa muscular: esfinter de Lutkens
Capa mucosa: Vlvulas de Heister (pliegues irregulares)
Trangulo de las vas biliares Trangulo de Budd
Va biliar + borde inferior del hgado + conducto cstico

Tringulo de Calot
Arteria cstica + conducto cstico + borde conducto heptico

Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.

Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.

Conducto cstico
64-73%: Entra al
conducto heptico
en un ngulo de
40
17-23% se
mantiene paralelo
y puede entrar
directo al duodeno
8-13% el cstico
entra por la
izquierda a la va
biliar
Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy
2004. Cap. 19.

Tringulo
Hepatocstico
(Budd)

Tringulo de Calot

Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy

2004. Cap. 19.

Vescula biliar
FOND
O

Color grisazulado
7-10cm x 35cm
Capacidad 3050ml

CUERP
O

CUELL
O

Capas:

Mucosa
Lmina propia
Muscular
Serosa
Standring, S., Grays Anatomy 40 edicin. Churchill
Livingstone. 2008.

Irrigacin
20.5%

75%

2.5%
2.5%
Skandalakis, J., et al. Skandalakis Surgical anatomy
2004. Cap. 19.

Drenaje venoso

Mltiples venas que

pasan directo a
capilares hepticos

Standring, S., Grays Anatomy 40 edicin. Churchill

Livingstone. 2008.

Drenaje linftico

TRES VAS PRINCIPALES

-

Colecistopancreatica
Colecistoceliaca
Colecistomesentrica

Standring, S., Grays Anatomy 40 edicin. Churchill

Livingstone. 2008.

Pedculo heptico
Vena porta
Retropancreatica
Confluencia esplnica, VMS, VMI
12 a 13 mm
Ramas izquierda y derecha

Arteria heptica
Ventral a la porta y medial a la via biliar

Trangulo interportoduodenocoledoco
Origen de la arteria gastroduodenal

Hiato de Winslow
Relacin VCI Vena porta:
Vicente Carlos Mitiedir. Anatoma de la va biliar.
Enciclopeda de ciruga digestiva IV 437. Argentina,
2012.