TRASTORNOS

HEMATOLOGICOS
ANEMIAS-LEUCEMIAS
DR DANILO SOLORZANO ANDRADE
2.014

ANEMIA

La mdula sea genera cada da alrededor del

1% de los eritrocitos circulantes.

El recuento
normal de
reticulocito
s
(eritrocitos
inmaduros)

Constituy
e

1% del re
cuento
total de
eritrocitos

Casi el 33% de un eritrocito normal est

constituido por hemoglobina.

La
necesidad
de oxgeno

Por el
rin

estimula a
la mdula
sea

estimula

Eritropoyes
is

Liberacin de
eritropoyetina
(La hipoxia es el
principal
estimulante de la
eritropoyetina)

para liberar
eritrocitos.

Disminucin
del nmero de
eritrocitos
circulantes

La anemia se
define como una
reduccin de la
capacidad
transportadora
de oxgeno de la
sangre

Anomala de la
hemoglobina contenida
en el interior de los
mismos

Clasificacin:
Anemia por Deficiencia de Hierro
Anemia por Deficiencia de Folato y Anemia

Perniciosa
Deficiencia
Deshidrogenasa

de

Glucosa-6-fosfato

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Es una anemia microctica producida por una prdida

sangunea excesiva debido a:

La
menstruacin
o a una
hemorragia
gastrointestin
al

Gastrectom
a

Sndrome
de mala
absorcin

Reduce la
absorcin de
hierro en el
aparato
gastrointesti
nal

Es habitual que los nios con dieta pobre y las

mujeres que estn menstruando o estn embarazadas

desarrollen anemia por deficiencia leve de hierro.
Una paciente con modificacin del patrn, comienzo,
duracin o intensidad del flujo de sus perodos debe
ser animada a consultar con el mdico para
evaluacin

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

El 20% de las mujeres embarazadas presentan

anemia por deficiencia de hierro.

Cuanto
ms prximos se encuentren los
embarazos mayor es el riesgo de desarrollar
anemia por deficiencia de hierro.

Por el contrario, la anemia leve en los hombres

suele indicar un grave problema mdico

subyacente como: Hemorragia gastrointestinal o
Neoplasia. En condiciones normales, los hombres
pierden poco hierro y, en una base fisiolgica, la
anemia por deficiencia de hierro es rara; por
tanto, cuando se detecte anemia en un varn

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE

FOLATO
Y ANEMIA PERNICIOSA
Se
necesitan
Vitamina B12
y cido fli
co para la
maduracin
de los
eritrocitos
en la
mdula
sea.

Una
deficiencia
en la ingesta
diaria o en
la absorcin
de estas
vitaminas
puede dar
lugar a
anemia.

El consumo
de alcohol
interfiere
en su
absorcin y
metabolism
o.

La anemia perniciosa se debe a una deficiencia

del factor intrnseco, la sustancia secretada por las

clulas parietales del estmago necesaria para la
absorcin de la vitamina B12 que es indispensable
para la maduracin eritrocitaria.

La anemia perniciosa suele ser una

enfermedad del final de la vida adulta
La mayora de los pacientes con anemia
perniciosa presentan gastritis atrfica, con
disminucin del factor intrnseco y de la
secrecin de CIH.
El 50-70% de los pacientes tambin presentan
en su suero anticuerpos que se unen o
bloquean el factor intrnseco.
Los pacientes con anemia perniciosa presentan
un mayor riesgo de carcinoma gstrico,
mixedema o artritis reumatoide.

Debilida
d
Debilidad
muscular

Descoordinaci
n

Entumecimien
to

Fatiga.

Los
sntom
as
precoc
es:
Hormigueo en
los dedos de las
manos y los pies
(parestesias

Palpitacion
es

Sncop
e

La prueba de Schilling con cianocobalamina

radiactiva se utiliza para establecer el diagnstico

de anemia perniciosa.

La deficiencia de vitamina B12 continuar existiendo

aunque no se detecte.
l cido flico corregir la anemia, aunque no

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6FOSFATO DESHIDROGENASA

El gen de la G-6-PD se localiza en el cromosoma

X, por tanto la enfermedad presenta una herencia

ligada al sexo.
La G-6-PD A es la variante ms comn asociada

con la hemlisis y aparece en el 11 % de los

norteamericanos de raza negra.
La G-6.PD MED

es la segunda variante ms
comn asociada con la hemlisis y se encuentra
en grupos tnicos de origen mediterrneo.

Pueden
producirse
Ictericia
Palpitaciones
Disnea y Mareo
Los hallazgos
clnicos de la
deficiencia de
glucosa-6-fosfato
implican
hemolisis
intravascular
aguda, que puede
llegar a ser grave.

La infeccin
es el
episodio
ms habitual
desencaden
ado por la
hemolisis en
la deficien
cia de G-6PD A

Def. de
Glucosa6-fosfato
Deshidrog
enasa

Los frmacos son

los desencadenan
tes ms comunes
de hemolisis en la
deficiencia de G6-PD MED
Los que
pueden llevar
a la hemolisis
son
cido
acetilsaliclico
Fenacetina
Dapsona
cido ascrbico

ENFERMEDAD RENAL
El

rin produce la hormona

eritropoyetina, que estimula la
produccin de eritrocitos por la
mdula sea. Si existiera una lesin
renal importante, la falta de
produccin
de
esta
hormona
provocara anemia.

Signos

Sntomas

Ictericia
Palidez.

Signos y
Sntoma
s de
Anemia:

Presencia de estras,
fisuras y coiloniquia
en las manos

Uas frgiles
Aumento del
tamao del hgado
y el bazo

Linfadenopata y
presencia de sangre en
las heces

Presentan a veces:
lceras o dolor lingual,
lengua de superficie lisa o
rojiza

Disnea
Dolor abdominal
y seo.
Hormigueo en
los dedos de las
manos y los pies

Debilidad
muscular

PRUEBAS DE LABORATORIO
PARA DETECCIN SELECTIVA
Si el odontlogo identifica a un paciente con
signos o sntomas que sugieren anemia, debe
remitirlo a un laboratorio para que se realice un
recuento sanguneo total con frmula o a un
mdico para su evaluacin.
El nivel de hemoglobina, hematocrito y
ndices eritrocitarios son las pruebas que
utilizan para la deteccin selectiva de
pacientes; adems, se debera obtener
recuento total de leucocitos y de plaquetas
.

los
se
los
un

Trastornos
Leucocitarios
Granulocito
s

Leucocitos

Linfocito
s
Monocitos

Neutrfilos

Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos T
Linfocitos
B
Linfocitos
nulos

LEUCOCITOSIS Y
LEUCOPENIA
# de
Leucocito
s
circulant
es

# de
clulas
que se
encuentra
n en 1
mm3 de
sangre

Oscila
entre
4.50011.000/mm
3
en los
adultos

Neutrfilos:
50-60%
Eosinfilos:
3%
Basfilos:
inferior al
1%
Linfocitos:
20-30%
Monocitos:
3-7%.

Leucocitosis: se define como un aumento en el nmero

de leucocitos circulantes superior a 11.000/mm3.

Leucopenia: es una reduccin de dicho nmero (por lo

general inferior a 4.500/mm3)

Leucopenia

Leucemia

Es el cncer de los leucocitos.

Implicar la proliferacin celular mieloide o linfoide y

se produce en forma aguda y crnica.

En esta seccin se describen seis tipos de leucemia:
Linfoctica aguda
Mieloide aguda
Linfoctica crnica
Mieloide crnica
De clulas vellosas
Leucemia aguda de clulas T.

Leucemia
Alrededor del 50% de todas las leucemias se

produce de forma aguda.

La leucemia linfoctica aguda es el tipo ms

frecuente en los nios

La L. crnica es la forma ms habitual en los
adultos.
La causa sigue siendo desconocida. Sin embargo,

se ha observado un aumento del riesgo asociado

a dosis elevadas de radiaciones ionizantes,
determinados agentes qumicos , algunos virus y
tambin agentes causales como el consumo de

Etiologa de las Leucemias

sas
u
a
c
Las
de
s
e
l
a
ip
las
princ
n
o
s
rte
las
y
mue
s
agia s
r
r
o
hem eccione
inf

LEUCEMIA AGUDA
Es

un mayor
nmero de leucocitos
inmaduros en la circulacin perifrica.

Existen

dos tipos de leucemia aguda:

Linfoctica Aguda (LLA) y Mieloide Aguda
(LMA).

Todos los tipos de leucemia son algo ms

habituales en los hombres que en las

mujeres. La razn hombre/mujer para la
leucemia aguda es aproximadamente de
3:2 y para la leucemia crnica de 2:1.

Signos y sntomas de la leucemia:

LLA:

La leucemia linfoctica aguda representa el 50% de todas

las neoplasias y el 80% de las leucemias en los nios.

Se clasifica segn el tipo y el tamao de los linfocitos
encontrados. El sistema de clasificacin consta de tres
grupos:
L-1 (clulas pequeas)
L-2 (clulas grandes)
L-3 (tipo Burkitt, clulas con marcadores B, homogneas
y grandes).
Ms del 90% de los linfoblastos leucmicos en la LLA

contienen
una
enzima
nuclear,
transferasadesoxinucleotidil terminal (Tdt), que acta
como un marcador de la enfermedad.

LLA:
El pronstico para los nios con LLA es

muy bueno, consiguindose en la

actualidad una curacin del 50-70% de
los casos.
El pronstico para los adultos con LLA

no es tan bueno. Aunque el tratamiento

actual consigue tasas de remisin del
50-70%, la duracin de la misma es
breve. La tasa global de curacin en los
adultos es inferior al 20%.

LMA:
La leucemia mieloide aguda representa ms del

85% de los casos en los adultos, producindose

solamente un 15% en los nios.
Se observa sndrome preleucmico en el 25%
aproximadamente de los pacientes adultos con
LMA. El sndrome se caracteriza por la presencia
de anemia y citopenia.
El pronstico para los adultos con LMA es malo. El
tratamiento puede producir la remisin en el 60 a
80% de los pacientes, aunque la duracin de la
misma es breve. Los nios con LMA tambin tienen
un pronstico malo, con una curacin inferior al
20-40% con el mejor tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA
LEUCEMIA AGUDA

Los pacientes estn curados cuando no quedan clulas

LEUCEMIAS CRNICAS
Existen dos tipos de leucemia crnica: mieloide crnica (LMC) y

linfoctica crnica (LLC).

Las leucemias crnicas tienen un comienzo de los sntomas ms

lento, mejor pronstico y la presencia de unos leucocitos ms

maduros que las leucemias agudas.
Por lo general, los pacientes con leucemia crnica tienen anemia

y problemas hemorrgicos asociados con la trombocitopenia.

Pueden estar provocados por la misma leucemia y por los efectos
de la quimioterapia.
La infeccin es un problema de menor importancia en los

pacientes con leucemia crnica que en los que padecen leucemia

aguda, dado que las clulas son ms maduras y funcionales en
las primeras. Sin embargo, en los estadios tardos de LMC y LLC,
la infeccin llega a ser una complicacin grave.

LMC
Su recuento leucocitario se encuentra

habitualmente alrededor de 200.000/mm 3 en el

momento del diagnstico y los sntomas que
presentan son aumento doloroso del tamao del
bazo, palidez, prdida de peso, fiebre, problemas
hemorrgicos y aumento de los niveles sricos de
vitamina B12. Alrededor del 20% de los pacientes
conLMC son asintomticos en el momento del
diagnstico. Se identifican por una elevacin
significativa de su recuento leucocitario durante
los exmenes rutinarios. El pronstico global para
la LMC es malo, con una supervivencia de 3,5
aos desde el momento del diagnstico.

LMC
El 95% de las clulas leucmicas en la LMC tienen el marcador

del cromosoma Filadelfia, que puede encontrarse en las

metfisis.
Los pacientes que no tienen el cromosoma Filadelfia parecen
tener un peor pronstico.
La

LMC se trata mediante BUSULFN y otros agentes

alquilantes que daan al ADN de las clulas tumorales que se
replican rpidamente. Si se considera el TMO, se debe realizar
en el ao del diagnstico. (Una vez que se ha producido la
transformacin al estadio blstico el TMO no es una opcin).

Los pacientes con leucemia linfoctica crnica tienen mayor

edad que los que tienen leucemia mieloide crnica (edad

media 60 aos). Tanto la LMC como la LLC son raras en los
nios.

LLC
Se clasifica utilizando un sistema internacional de

gradacin. Se identifican tres estadios:

Estadio A
Estadio B
Estadio C
El tiempo medio de supervivencia para los pacientes

con enfermedad en estadio A: es superior a 10 aos,

en estadio B: se aproxima a los 5 aos

y,

en estadio C: slo es de 2 aos.

El tratamiento de la LLC tiene escaso efecto sobre los

tiempos de supervivencia.

TRATAMIENTO DENTAL

Hay que remitir

El odontlogo debe
directamente a
buscar signos y
un mdico al
sntomas de ane
paciente con
mia o trastornos
leucocitarios en los
signos o
pacientes que acu
sntomas
den a la consulta
clsicos de
para un
anemia,
Los pacientes con signos
tratamiento dental.
leucemia.
y sntomas menos
sugestivos de estos
trastornos deben ser
evaluados mediante las
pruebas de laboratorio
adecuadas y/o biopsia
de tejido blando y le

TRATAMIENTO
DENTAL
Los pacientes
leucmicos no
diagnosticados
pueden desarrollar
problemas
hemorrgicos
graves posteriores a
cualquier
tratamiento
quirrgico,

Pueden tener
problemas con
la cicatrizacin
de las heridas
quirrgicas

y son propensos a las

infecciones
posquirrgicas.

Es importante
que el
odontlogo
intente
identificar a
estos pacientes
antes de iniciar
cualquier
tratamiento
quirrgico.

Anemia:

Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa presentan una mayor incidencia

de sensibilidad a los frmacos, sobre todo a las
sulfonamidas, aspirina y cloranfenicol.
Penicilina, estreptomicina e isoniacida tambin se

han asociado a la hemolisis en estos pacientes. La

infeccin dental y los frmacos que contienen
fenacetina pueden acelerar la frecuencia de
hemlisis en los pacientes con este tipo de anemia;
por tanto, deben evitarse las infecciones dentales
Estos pacientes no deben recibir frmacos que

contengan fenacetina

Anemia:
No se recomienda la anestesia general

cuando el nivel de hemoglobina est por

debajo de 10 g/dl.
Deben evitarse las dosis elevadas de

salicilatos porque el efecto cido

podra producir (de nuevo) una crisis. El
dolor
puede
controlarse
con
paracetamol y pequeas dosis de
codena.

Trastornos leucocitarios
En

el paciente leucmico diagnosticado recientemente, el

odontlogo debe estar implicado desde el principio en el plan de
tratamiento del cncer. El asesoramiento del odontlogo ayuda a
evitar las infecciones orales graves.

El tratamiento se centra en eliminar los riesgos de infeccin y en

valorar las secuelas de la radiacin y las lesiones derivadas de la

quimioterapia. Hay que prestar atencin a los procedimientos de
higiene bucal, como el uso de geles de flor, el establecimiento de
una dieta no cariognica, la eliminacin de las enfermedades
periodontal y de la mucosa, la proteccin de las glndulas salivales
(con protectores de plomo) y la eliminacin de las fuentes de lesin
de la mucosa.
En

el paciente leucmico diagnosticado recientemente, el

odontlogo debe estar implicado desde el principio en el plan de
tratamiento del cncer. El asesoramiento del odontlogo ayuda a
evitar las infecciones orales graves.

Trastornos leucocitarios
Las directrices para realizar extracciones a los pacientes

programados para quimioterapia son:

1) Programarlas con un tiempo mnimo de 10-14 das

(preferible 3 semanas) entre el momento de la

extraccin y el comienzo de la radio/quimioterapia.
2) Lograr un cierre primario, evitar los agentes

compresores hemostticos intraalveolares.

3) Transfundir si el recuento plaquetario es inferior a

40.000 y administrar antibiticos profilcticos

(cefalosporina) si el recuento leucocitario es inferior a
2.000 o el de neutrfilos es inferior a 500 (o 1.000 en
algunos centros).

MODIFICACIONES DEL PLAN DE

TRATAMIENTO

Anemia

Es preferible evitar los procedimientos quirrgicos electivos en

pacientes con drepanocitosis. Puede proporcionarse cuidado dental

rutinario a los pacientes cuya enfermedad no presenta un estado de
crisis. Hay que destacar la importancia de los procedimientos de
higiene bucal para evitar las caries, la inflamacin gingival y las
infecciones.

Trastornos leucocitarios
Los pacientes con leucemia que estn en un estado de remisin pueden

recibir tratamiento dental. Los pacientes con enfermedad en estado

avanzado y cuando el pronstico es limitado, como ocurre en muchos
casos de leucemia aguda y mieloma mltiple, slo deben recibir
atencin urgente; normalmente, no estn indicados los procedimientos
de restauracin complejos ni las restauraciones amplias. Hay que
solicitar recuento plaquetario o tiempo de hemorragia antes de realizar
cualquier procedimiento quirrgico; si el valor obtenido es anormal,
podra estar indicada la transfusin de plaquetas.

COMPLICACIONES ORALES

ANEMIA:

La mucosa bucal suele aparecer plida.

La deficiencia de hierro o vitamina B 12 pueden

mostrar una prdida de papilas linguales y

cambios atrofeos de la mucosa bucal.
Puede observarse queilitis angular.
Ardor o dolor lingual.
Sndrome de Plummer-Vinson
Los pacientes con anemia hemoltica pueden
presentar palidez y evidencia bucal de ictericia
producida por la hiperbilirrubinemia secundaria
a la excesiva destruccin de eritrocitos.

COMPLICACIONES ORALES

TRASTORNOS LEUCOCITARIOS:

Los pacientes leucmicos son propensos a desarrollar varios

trastornos orales asociados con la neoplasia y el tratamiento.

Una lista breve incluye hiperplasia gingival, lceras,
infecciones orales, mucositis, enfermedad de injerto contra
husped y alteraciones del crecimiento y del desarrollo.
Sarcoma granuloctico o cloroma.
La leucemia activa se asocia a menudo con hemorragia
gingival grave cuando existe una trombocitopenia
significativa.
Los pacientes con leucemia desarrollan a menudo mucositis
como consecuencia de la quimioterapia o la radiacin para el
cncer.
Las infecciones oportunistas son habituales en los pacientes
leucmicos.
Los signos de infeccin suelen estar enmascarados en los
pacientes con leucemia no tratada.