IVSS

Hospital Dr. Luis Ortega

Porlamar
Medicina Interna
neumonologia

ASMA

Noviembre 2016

ASMA
estrechezgeneralizadadelasvasareasconcambiosabruptosdeseveridad,espontneosocontratamiento(Fundaciniba,1959)

aumento de la reactividad de la trquea y los bronquios a varios estmulos, manifestndose en estrechez generalizada de las vas areas con cambios abruptos de severidad, espontneos o con tratamiento (Sociedad
americanadelTrax,1962)

cronicidadcaracterizadaporbroncoespasmosrecurrentesquepuedellevaraldesarrollodeestrechezreversibledellumendelasvasareasenrespuestaaestmulosdeunnivelointensidadquegeneralmentenocausan
estrechezenlamayoradelosindividuos(OrganizacinMundialdelaSalud,1975).

unsndromeclnicoconreactividadtraqueo bronquiala una variedadde estmulos ycon sntomasmayorescomoparoxismosde disnea,sibilanciay tos,que varandelevesycasiindetectablesa

severoseirremitentes(estatusasmtico).(SAT,1987).

enfermedadpulmonarconlassiguientescaractersticas:obstruccin
reversible de las vas areas (no completamente en algunos
pacientes),yaseaespontneamenteocontratamiento,inflamacin
de las vas areas y aumento en reactividad de las mismas a una
variedad de estmulos. (Gua 1 Institutos Nacionales del Corazn,
PulmnySangre,NHLBI-1,1991).

un desorden crnico inflamatorio delas vas areasdondemuchas

clulas juegan un rol importante; en particular los mastocitos,
eosinfilos y los linfocitos-T. En individuos susceptibles esta
inflamacincausaepisodiosrecurrentesdesibilancias,faltadeaire,
presin de pecho y tos matutina. Los sntomas estn usualmente
asociados a limitacin variable del flujo que al menos es
parcialmentereversible,enformaespontneaocontratamiento.La
inflamacintambincausaunaumentoenlareactividaddelasvas
areasaunavariedaddeestmulos(NHLBI-1;1993,1995,1997).

Asthmais a heterogeneous disease, usuallycharacterized by chronic airway

inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as
wheeze,shortnessofbreath,chesttightnessandcoughthatvaryovertime
andinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation
GINA2016

ASMA
Enfermedad pulmonar crnica manifestada
por obstruccin reversible de la va area ya
sea espontneamente o por efecto del
tratamiento.

El asma es una
enfermedad
caracterizada por
presentar grandes
variaciones en las
resistencias de las
vas areas en
cortos periodos
de tiempo .

Proceso crnico
Inflamacin de la
va area
Hiperrreactividad
caracterizado por
bronquial:
hipersecrecin de Broncoconstricci
moco, edema de
n exagerada a
mucosa,
diferentes
infiltracin celular
estmulos.
y descamacin
epitelial.

Epidemiologa
Enfermedad respiratoria crnica mas
frecuente de la infancia.
235.000.000 PERSONAS CON ASMA
Prevalencia desde 1 a 30%.
Aumento progresivo a nivel mundial.
Poblacin mas afectada nios y jvenes.
Principal causa de ausentismo escolar.
Las crisis de asma representan la
segunda causa de atencin. Venezuela
2014.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalen
cia muy
variada
39%
presenta el
primer
sntoma
antes del
ao de
edad.

Infancia
predomi
na en los
varones

57% a
los
dos
aos.

Herencia
polignica
o
multifactor
ial

HRB
asociada
con la
elevacin
de Ig E.
Cromoso
ma 5 q31q 33.

Mortalidad
muy baja y
se a
calculado en
250.000
muertos
anuales en
todo el
mundo.

FACTORES ETIOLOGICOS

PRENATALES

Exposici
on fetal
al humo
del
Tabaco

*Prematuros
*lactancia
maternal hasta
los 3 meses de
edad
*Exposicion al
humo del
Tabaco en los
primeros anos
de vida
FACTORES DE RIESGO
POSNATALES

FACTORES DE RIESGO

Predisposicion innata da caracter genetico y unos

factores externos de caracter ambiente.

FACTORES DE RIESGO
Factores
inherentes

Atopia
Sexo
hiperrespuesta
Alteraciones
geneticas

Factores causales
Tabaquisto
Infecciones
respiratorias
Bajo peso al
nacer
Dieta
Grado de
funcion
respiratoria
Contaminacion
aerea

Factores
contribuyentes
Alergenos
internos(acaros
domesticos,
alergia animals,
alergia
cucaracha ,
hongos)
Alergenos
externos
(polenes ,
hongos)
Sensibilantes
ocupacionales

ATOPIA
caros del
polvo
domestico

Mascotas

Tabaquism
o

Estacin

Alfombras

GENETICA Y SEXO

1 progenitor
asmtico: 815%

Hiperrespue
sta

2
progenitores
asmticos:
28.6%
Histamina,
metacolina.

Vas areas
menores en
relacin con
el tamao
de sus
pulmones.
Disminuye el
VEF1

La polucin
medioambienta
l

area
aumenta la
morbilidad
por asma

Produce
agravamient
o del asma

INFECCION
ES

Aumenta la
hiperrespues
ta bronquial
y
potencializa
la respuesta
a la
inhalacin de
alrgenos

Factor
protector.

virales
sntomas
asmticos.

3
fenomenos

Edema e
infiltracion
cellular

Resultados de
diferentes vias
patogenas con
complejas
relaciones entre si

Contraccion
muscular

Incremento
de la
secrecion

PATOGENI
A

FISIOPATOLOGA
Inflamacin
bronquial
Clulas
Mediadores qumicos
Neurotransmisores

Alergia
Alergia
Atopia

Hiperreactividad
bronquial
Hiperreactividad

FISIOPATOLOGA DEL ASMA

BRONQUIAL
EPITELIO

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

EOSINOFILOS

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

LINFOCITOS

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

MASTOCITOS

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

MACROFAGOS

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

ASMA BRONQUIAL
INFLAMACION
INFECCION RESPIRATORIA, ALERGIA, INHALACION DE IRRITANTES.
|
CELULAS INFLAMATORIAS PRIMARIAS
(EPITELIALES, MACROFAGOS, MASTOCITOS)
|
CELULAS EFECTORAS SECUNDARIAS
(EOSINOFILOS, NEUTROFILOS,MONOCITOS, LINFOCITOS, PLAQUETAS)
|
LIBERACION DE PRODUCTOS CELULARES
( HISTAMINA, LEUCOTRIENOS,PROSTAGLANDINAS, CININAS, FACTOR ACTIVADOR PLAQUETARIO )

|
ACTIVACION SISTEMA NERVIOSO NO ADRENERGICO NO COLINERGICO PUEDE OCASIONAR REFLEJO
AXONICO LOCAL QUE LIBERA NEUROPEPTIDOS COMO SUSTANCIA P
|
CONTRACTURA MUSCULO LISO BRONQUIAL, EDEMA BRONQUIAL, EXUDACION DE PLASMA DE LA
MICROVASCULATURA E HIPERSECRECION DE MOCO.

INFLAMACIN
BRONQUIAL
Eosinfilos (protena bsica mayor, protena catinica,
peroxidasa y neurotoxina)

a) quimiotaxis por factor de crecimiento

b) Atraccin a mucosa bronquial
Citosinas: IL-3, IL-5, GM-CSF.
Adhesinas: LFA1 y la VLA4 ICAM-1 y VCAM-4 de
los vasos.
c) Activacin in situ liberar sus productos
Histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos

 LT H2

Mastocitos

Clulas
cebadas

MEDIADORES
QUMICOS

 La PGD2 y la PGF2a actan como potentes

broncoconstrictores mientras que la PGE2 ejerce
una leve accin broncodilatadora
PGD2, en reaccin alrgica inmediata,
responsable de la obstruccin bronquial
Tromboxano B2 broncoconstrictor.

 Los leucotrienos peptdicos son potentes

broncoconstrictores sintetizados por mastocitos,
basfilos y eosinfilos.
LTC4, LTD4 y LTE4.
El PAF es un potente broncoconstrictor que
puede ser liberado por numerosas clulas
inflamatorias (monocitos, macrfagos,
neutrfilos y eosinfilos). Quimiotctico de
eosinofilos

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Consecuencias de la obstruccin de
va area:
Aumenta resistencia al flujo areo e hiperinsuflacin
Distensin torcica que altera la mecnica pulmonar y
aumenta el trabajo respiratorio. Si el volumen corriente se
aproxima al espacio muerto, resulta en hipoventilacin
Conforme empeora la obstruccin puede ocurrir retencin de
CO2, aumentar el consumo de O2 y el gasto cardaco, y
resultar en acidosis metablica

Proc Am Thorac Soc. 2009. 6:249-320

Castro-Kraft. Clinical Asthma.2008:20-34

Remodelado de la va area

Resulta en engrosamiento de la va area,

hiperreactividad bronquial y prdida progresiva e
irreversible de la funcin pulmonar

Incluye:

Metaplasia e hiperplasia epitelial

Fibrosis subepitelial
Hiperplasia del msculo liso
Angiognesis
Hiperplasia de glndulas mucosas

Tang M, Wilson J, Stewart A, Royce S. Airway remodelling in asthma: Current

understanding and implications for future therapies.Pharmacology &
Therapeutics 2006;112:474-488

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Tomado de www.adam.com

Los anillos musculares que rodean las vas respiratorias se hacen

ms y ms estrechos y oprimen la va area hasta cerrarla

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Tomado de www.adam.com

Crecimiento del msculo liso

Va area restringida con tapones de moco

Estrechamiento de bronquiolos

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Hiperplasia y metaplasia epitelial:
Ocurre temprano en la enfermedad incluso al momento del
diagnstico
Hiptesis de reactivacin aberrante de EMTU (unidad trfica
epitelial-mesenquimal)
Regulacin hacia arriba de la expresin de EGF (factor de
crecimiento epidrmico) en respuesta a estrs mecnico

Tang M, Wilson J, Stewart A, Royce S. Airway remodelling in asthma: Current understanding and
implications for future therapies.Pharmacology & Therapeutics 2006;112:474-488

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Engrosamiento de la membrana basal reticular y
depsito difuso de colgeno:
Hallazgo comn y consistente en asma
Aumento de expresin de TGF- y mayor depsito de
colgeno I y III en la mayora de asmticos
Niveles de IL-11 e IL-17 elevados en pacientes con asma
moderada y grave

Ward C, Walters H. Airway wall remodelling: the influence of corticosteroids.Curr

Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:43-48

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Tomado de AZ-Air

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Hiperplasia de msculo liso:
Previamente haba confusin si se trataba de hipertrofia o
hiperplasia
Puede llevar a fibrosis por transicin de miocitos a
miofibroblastos o por produccin de citocinas

Angiognesis:
Niveles elevados de VEGF (factor de crecimiento endotelial
vascular) en lavado bronquioalveolar

Ward C, Walters H. Airway wall remodelling: the influence of corticosteroids.Curr

Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:43-48

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Glndulas mucosas:
Aumento en rea de glndulas
mucosas, moco e inflamacin de
las glndulas

Desgranulacin de mastocitos
especial contribucin a
secrecin de moco al lumen
Ward C, Walters H. Airway wall remodelling: the influence of corticosteroids.Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:43-48

NEUROTRANSMISO
RES
Msculo liso y glndulas secretoras.

Sistema adrenrgico o simptico

(broncodilatador) cuyo neurotransmisor es la
noradrenalina.
Sistema colinrgico o parasimptico
(broncoconstrictor), con la acetilcolina como
neurotransmisor.
Sistema no adrenrgico no colinrgico (NANC)
NANC inhibidor (broncodilatador) y NANC

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Tomado de AZAir

Inflamacin aguda, crnica y

remodelado
Reclutamiento
de clulas
inflamatorias
Permeabilidad
vascular
y edema
Liberacin
de
mediador
inflamatori
o
Secrecin de moco
y broncoconstriccin

Persistencia de
clulas
inflamatorias

Activacin de
fibroblastos y
macrfagos

Reduccin de
la apoptosis

Activacin de
clulas
inflamatorias

Liberacin de
citoquinas y
factores de
crecimiento
Aumento
de la
hiperreactivid
ad
bronquial

Reimpreso con permiso de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Reparacin y
remodelacin de
tejidos
Proliferacin de
msculo liso y
glndulas
mucosas

Activacin y
desprendimien
to de clulas
epiteliales

Inspiracin: Entra aire

Espiracin: Sale aire

Diafragmacontrado
elvolumentorcicoaumenta

Diafragmarelajado
elvolumentorcico

Lainspiracinsiempreesun
movimientoactivo

Laespiracinengeneralesun
movimientopasivo

disminuye

Porquentraysaleelairedelospulmones?

1. REPOSO

Palveolarigual quePatmosfrica

2. INSPIRACION

Palveolarmenor quePatmosfrica

3. ESPIRACION

Palveolarmayor quePatmosfrica

Surfactante pulmonar

Clula II. Productora de

surfactante pulmonar

Elsurfactante
reducelatensin
superficialenlos
alveolosyreduce
laposibilidadde
queelalveolose
colapsedurante
laespiracin

Resistencias pulmonares

Resistencias elsticas (estticas):

dependen de la distensibilidad pulmonar (elasticidad y tensin
superficial) y son las ms importantes en condiciones
normales.

Resistencias areas (dinmicas):

dependen del dimetro de las vas areas y del flujo de aire.
Pueden ser importantes en patologa por estrechamiento de las
vas (asma, bronquitis crnica,)

Espacio muerto

Parte del aparato respiratorio que no intercambia

gases con la sangre

CLINICA
INTERMITENTE:
Episodios de disnea con sibilancias, intecalados con periodos
asintomaticos, generalmente es por sustancias alergenas.

PERSISTENTE:
Sntomas persistentes de tos y sibilancias, con disnea oscilante,
lo sntomas pueden aumentar por las noches.

ASMA DE TIPO OCUPACIONAL

ASMA INDUCINA POR ACIDO ACETILSALICILICO

ASMA ALERGICA

ASMA NO ALERGICA
ASMADEINICIOTARDIO
ASMACONLIMITACIONDELFLUJOAEREO
ASMACONOBESIDAD

VOLUMENES PULMONARES
El volumen de gas inspirado durante el proceso
normal de la respiracin se llama VOLUMEN
CORRIENTE (tidal volumen),
Su valor normal es de 6-8 ml /kg de peso = 400
-500 ml adulto.
VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): Es el
que un individuo puede inspirar por encima del
volumen corriente.

VOLUMENES PULMONARES
VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE): es el
que el individuo puede espirar por debajo del
volumen corriente.
VOLUMEN RESIDUAL: Es el volumen que queda
en el pulmn aun despus de una espiracin
forzada.
CAPACIDAD VITAL: Volumen mximo de gas que
puede ser inspirado despus de una mxima
espiracin.

VOLUMENES PULMONARES
CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR): Es el
volumen de gas total que permanece en los
pulmones despus de una espiracin normal (VR
+ VRE)

Como se realiza el diagnostico del

AB?
Sntomas respiratorios (disnea, tos, sibilancias, opresin
torcica de predominio nocturno o al despertar)
+
Limitacin del flujo areo espiratorio variable

Limitacin del flujo areo espiratorio

Medicin del PEF
Espirometria

Cual es la utilidad de la medicin

del PEF en el Diagnostico?

La variabilidad diaria de mas del 10%

FEM mximoFEM mnimo / FEM mximo

Cuales son los hallazgos

espirometricos en el AB?
Cociente FEV1/FVC reducido
El FEV1 aumenta mas de 12 % y 200 ml tras el test
broncodilatador (BD) (reversibilidad)
El FEV1 aumenta mas de 12% y 200 ml tras cuatro
semanas de tratamiento antiinflamatorio
(reversibilidad)

Obs:loscontrolesespirometricosserealizaranalos3y6mesesposteriores
aldiagnosticoyluegocada1ao.

Cuales son los hallazgos

espirometricos en el AB?

Parmetros

Predicho

PreBD

PostBD

Dif

CVF

80%

86%

87%

10 %

FEV1

67%

66%

86%

20%

FEV1/FVC

72%

70%

71%

1%

Obs:loscontrolesespirometricosserealizaranalos3y6mesesposteriores
aldiagnosticoyluegocada1ao.

Que estudios complementarios se

debe solicitar ?
Radiografa de trax
Normal
Signos de hiperinsuflacion

Como se clasifica al paciente

nuevo con AB?
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderado
Persistente severo

Intermitent
e

Persistente
leve

Persistente
moderada

Persistente
severa

Sntomas
diurnos

Menos de 1
vez por
semana

Mas de una vez

por semana
pero menos de
dos veces por
da

Diarios,
afectan la
actividad

Diarios, limitan
la actividad

Sntomas
nocturnos

Menos de dos Mas de dos

veces por mes veces por mes

Mas de una vez

por semana

Frecuentes

VEF1 o PEF

Mas de 80%

Mas de 80%

80-60%

Menos de 60%

Variabilidad

Menos de
20%

20-30%

Mas de 30%

Mas de 30%

Como se clasifica al paciente

conocido con AB?
Bien controlado
Parcialmente controlado
No controlado

Ultimas 4
semanas

Si

No

Bien
controlado

Parcialmen
te
controlado

No
controlado

Ninguno de ellos

1-2 de ellos

3-4 de ellos

Sntomas diurnos mas

de dos veces por
semana?
Despertar nocturno
debido al asma?
Uso de SABA mas de
dos veces por
semana?
Limitacin de
actividad debido al
asma?

Como realizo el tratamiento no

farmacolgico ?
Evitar exposicin a alrgenos
Educacin del paciente (uso de dispositivos,
medicamentos de rescate/mantenimiento)
Actividades fsicas

Como realizo el tratamiento farmacolgico

?
I.

Tratamiento de sntomas (tratamiento de alivio o de

rescate)

II.

Tratamiento de mantenimiento (tratamiento

preventivo)

Como realizo el tratamiento

farmacolgico ?
Tratamiento para aliviar los sntomas /de rescate:
A) SABA (short-acting Beta agonists)
Salbutamol
Fenoterol
B) SAAC (short-acting anticholinergics)
Ipratropio

Como realizo el tratamiento

farmacolgico ?
Tratamiento de mantenimiento /preventivo
A) Corticoides inhalados
Budesonide,fluticasona,beclometasona
B) Broncodilatadores de accin prolongada
Salmeterol, formoterol
C) Antagonistas de leucotrienos
Montelukast

Corticoides Inhalados
CI

Dosis Baja

Dosis Media

Dosis Alta

Budesonide (a)

200-400

400-800

800-1000

Budesonide (p)

100-200

200-400

> 400

Fluticasona (a)

100-250

250-500

500-1000

Fluticasona (p)

100-200

200-500

> 500

Dosis ,tiempo
de uso,
efectos
adversos

Corticoides Inhalados
Mejoran sntomas
Mejoran las pruebas funcionales respiratorias
Reducen el nmero de exacerbaciones
Mejoran la calidad de vida

LABA`S
El uso combinado de estos frmacos con los CI demostr
tener un efecto sinrgico permitiendo:
controlar antes los sntoma
normalizar la funcin pulmonar
reducir an ms las exacerbaciones
reducir uso de medicacin de rescate, utilizando para ello
menos dosis de CI que cuando se utilizaba un CI solo
LABA`s + CI: salmeterol (25 mcg)/ Fluticasona
(50/125/250)

Tratamiento
Asma Bronquial Intermitente
1. Usar BAC segn necesidad

Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Leve
1.

Usar BAC segn necesidad

+

2. Usar CIDB
. ALT (antileucotrienos): Montelukast: 10 mg/dia

Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Moderada
1.

Usar BAC segn necesidad

+

2. Usar CIDB / BAP

. Usar CIDM o CIDA
.Usar CIDB + ALT

Tratamiento
Asma Bronquial Persistente Severa
1.

Usar BAC segn necesidad

+

2. Usar CIDM o CIDA / BAP

+
3. ALT
.Aadir al tratamiento previo uno o ambos si el control
clnico no se ha conseguido:
.Glucocorticoides orales a la menor dosis posible.
.Anti-IgE - omalizumab

Tratamiento
Step Up

Clasificaci
n

Paso1

ABI

BAC

Paso2

ABPL

BAC

CIDB

Paso3

ABPM

BAC

CIDB /BAP

Paso4

ABPS

BAC

CIDMCIDA/BAP

Paso5

ALT o TEOF
Agregar
CSDB

Agregar
Omalizuma
b (Anti IgE)

CMARAS ESPACIADORAS VERSUS

NEBULIZADORES PARA EL TRATAMIENTO
DEL ASMA AGUDA CON BETAAGONISTAS
Aerocamara

Nebulizador

Dosis

Menor

Mayor

EA

Menor

Mayor

Costo

Menor

Mayor

Estancia en ER

Menor

Mayor

Prevencion de
Ingresos

En nios :mejor
En adultos: igual

PEF

Igual

Igual

CochraneDatabaseofSystematicReviews
2013Issue11.Art.No.:CD000052.

Controles del paciente Asmtico

1) control del AB:
control de sntomas, factores de riesgo, funcin
pulmonar
2) tratamiento:
uso de dispositivos, efectos adversos, adherencia, plan
de accin escrito, actitudes y objetivos
3)Comorbilidades:
rinitis,obesidad,ERGE,depresion,SAOS (identificar y
tratar)

Cuales son las complicaciones del

AB?
Insuficiencia respiratoria Crnica
Insuficiencia respiratoria Aguda
Neumotrax
Neumomediastino
Infecciones respiratorias recurrentes

AB en pacientes especiales?
Tos crnica: Investigar ERGE, Enfermedades de VAS,
indicar test de funcin pulmonar
Asma ocupacional vs Asma agravada en el trabajo
Ancianos
Fumadores y ex fumadores

Diagnsticos
Diferenciales
Bronquitis aguda
EPOC
Bronquiectasias
Tumores endobronquiales
Cuerpo extrao en trquea y bronquios
Neumonitis por hipersensibilidad
Disfuncin de cuerdas vocales
NO TODO LO QUE CHILLA ES ASMA