PRESENTACIN DE

CASO CLNICO

Pediatra
Dra. Claudia Pea Varela
Al Garca
Stephany Zambrano
Gpo: 8-17
Pavel Garca
Mnica Milln

Fecha: Martes 08 de Marzo de 2016

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Tadeo Valentn Leyva Ponce
Sexo: Masculino
Edad: 2 aos 3 semanas
Fecha de Nacimiento: 13 de Febrero de 2014
Fecha de Ingreso: 21/Feb/2016
Servicio mdico: Seguro Popular
Ciudad de Origen: Delicias, Chihuahua.
Ciudad de Residencia: Ojinaga, Chihuahua.
Informante: Mara Fernanda Ponce Herrera (Madre).
Sala: Lactantes Cama: 18

Alergias: Huevo

APP
AGO

G2 A0 C2 P0
Producto: 40 SDG, Peso 3.950 kg.

Inmunizaciones: Incompleto
Traumatismos/Fx: Negadas
Cirugas: Negadas
Hospitalizaciones
Negadas

previas:

Infecto-contagiosos: Negadas

APGAR:
No recuerda, no llora ni
respira al nacer, requiere reanimacin,
permanece 6 das en UCIN y es dado
de alta por evolucin favorable.
Control prenatal: Lo inicia a los 4
meses de gestacin, 5 consultas en
total. Consumo de A. flico y sulfato
ferroso.
Lactancia: Hasta 6to mes
Ablactacin:
caldos.

6to mes a base de

AHF
Abuela Materna: 49 aos,
aparentemente sana.
Abuelo
Materno:
desconoce.

se

Abuela Paterna: 67 aos,

aparentemente sana.
Abuelo Paterno: finado a
los 63 aos a causa de
cncer (no identificado)

Madre: 23 aos, unin libre,

secundaria,
ama
de
casa,
tabaquismo
y
alcoholismo
negados,
toxicomanas
negadas, aparentemente sana.
Padre: 36 aos, unin libre,
primaria, mecnico, tabaquismo
y
alcoholismo
positivos,
toxicomanas
negadas,
aparentemente sano.
Hermano:
5
aparentemente sano.

aos

APNP
Viven en una traila prestada
Cuentan con todos los
servicios:
Agua
Luz
Gas
Drenaje
Recoleccin basura
Alumbrado pblico

Mascotas:
Perros
Gallos
Gallinas
Todos se encuentran afuera
de la traila

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 2 aos de edad que inicia su padecimiento
actual hace 2 semanas con fiebre no cuantificada que es tratada
con medios fsicos. Aproximadamente 3 das despus continua con
fiebre, se le agrega tos de inicio seca y despus hmeda, es llevado
a Mdico particular que le da tratamiento con paracetamol,
ambroxol y amoxicilina. A los 5 das su estado de salud empeora con
signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, tiraje intercostal
y sibilancias audibles a distancia. El 18 de Febrero del presente ao,
es ingresado a un Hospital de la ciudad de Ojinaga donde se maneja
con nebulizaciones con salbutamol y ceftriaxona, se le realiza
radiografa AP trax en donde se encuentra neumotrax derecho,
por no contar con servicio de ciruga peditrica es trasladado el 21
de Febrero del presente ao al HIECH para valoracin y manejo.

EXPLORACIN FSICA
SOMATOMETRA

Signos
vitales

Peso: 11.5 kg (PERCENTIL 30)

Talla: 87 cm (PERCENTIL 50)
Permetro ceflico: 49 cm (PERCENTIL
54)

FC: 152
FR: 36
Temp. 35.2C

Paciente masculino de 2 aos de edad, con edad aparente a la real, eutrfico,

reactivo, no cooperador, llanto consolable por la madre, posicin decbito supino.
Buena coloracin de tegumentos y mucosas. Sin lesiones aparentes. Conectado a
catter venoso subclavio y sello de agua derecho.
Cabeza y cuello: Normocfalo sin exocitosis, permetro ceflico 49 cm, presencia
de fontanela anterior 1 cm, levemente deprimida.
Ganglio + retroauricular
izquierdo, de caracterstica normal. Pupilas isocoricas normoreactivas.

Otorrinolaringologa: Canal auditivo izquierdo normal, con abundante

presencia de cerumen. Conducto auditivo derecho con ligera hiperemia, y
membrana timpnica hipermica sin abombamiento ni descarga purulenta.
Fosas nasales normales, con presencia de rinorrea hialina leve. Cavidad
farngea con leve hiperemia, sin descarga purulenta.
Trax: Normolneo, con
permetro torcico de 53 cm. Movimiento
respiratorios
normales,
rtmicos.
Rudeza
respiratoria
moderada
correspondiente a estertores y sibilancia espiratoria con predominancia en
campos pulmonares derechos inferiores y posteriores. Ruidos respiratorios
disminuidos en campos izquierdos. Ruidos cardiacos normales, rtmicos con FC
de 152 lpm, sin soplos.
Abdomen: De conformacin normal, globoso y depresible, no doloroso,
peristalsis normal con permetro abdominal de 59.8 cm. Sin otros hallazgos
Tegumentos: Coloracin normal. Mucosas bien hidratadas, sin lesiones
aparentes. Pulsos normales, sincrnicos y fuertes. Pulso radial ++ pulso pedio
++. Adecuado llenado capilar de 2 segundos.

RADIOGRAFAS

COMPLICACIONES DE IRAS
PATOLOGIA INFECCIOSA DE VIA AREA SUPERIOR A EPIGLOTIS, CON EVOLUCION MENOR A 15
DIAS.
LA NEUMONIA OCUPA EL PRIMER LUGAR EN COMPLICACIONES DE IRAS.
FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES

INDIVIDUALES

Contaminacin ambiental dentro o fuera

del hogar

Edad

Tabaquismo pasivo

Bajo peso al nacer

Deficiente ventilacin de la vivienda

Ausencia de lactancia materna

Cambios bruscos de temperatura

Desnutricin

Asistencia a lugares de concentracin de

personas.

Infecciones previas

Contacto directo con personas infectadas

Esquema incompleto de vacunacin

SECRETARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES (2000). Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 anos.

ETIOLOGIA
95% de los casos primarios son virales.
Generalmente una complicacin es secundaria a
una coinfeccin bacteriana.

SECRETARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES (2000).

Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 anos. PRACTICA
MEDICA EFECTIVA .

DIAGNOSTICO CLINICO

FARINGOAMIGDALI
TIS
ESTREPTOCOCICA
Fiebre.
Exudado
o
inflamacin
amigdalina,
faringe
hipermica.
Adenopata
anterior dolorosa
o linfadenitis.
Ausencia de tos.

FARINGOAMIGDALIT
IS VIRAL

RINITIS
ALERGICA

Tos.
Disfona.
Congestin nasal.
Dolor farngeo >5
das.
Vesculas o aftas
en orofaringe.

Congestin
nasal.
Rinorrea.
Estornudos
y
prurito
nasal
asociados
a
cambios
estacinales.

SINUSITIS

RINOFARINGITIS

Cuadro clnico
>7 das.
Dolor facial
cambios
de
posicin y dolor
a la palpacin.
Congestin
nasal.
LACTANTES:
rinofaringitis +
tos > 7 das de
evolucin.

Congestin
nasal.
Fiebre.
Odinofagia.
Tos.
Disfona.
Irritabilidad.
Congestin
conjuntival.

CONSEJO DE SALUBRIDAD, G. (n.d.). Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda de Vas

Areas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta18 aos de Edad. GUIA DE
PRACTICA CLINICA .

Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatra del

segundo nivel de atencin a pacientes con:
Faringitis estreptoccica y falla al tratamiento.
Se recomienda enviar al servicio de urgencias:
IRAS sin comorbilidad + datos de alarma.
IRAS + comorbilidad (cardiopata congnita,
broncopulmonar, inmunosupresin, DM), cuando:

FQ,

displasia

Presenten descompensacin de su patologa de base.

Sntomas neurolgicos.
Sntomas de obstruccin de va
Manifiesten datos de alarma.
area superior
Sntomas de obstruccin de va
area inferior
Alteracin en el volumen urinario
Vmito persistente
CONSEJO DE SALUBRIDAD, G. (n.d.). Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda de Vas
Exantema petequial o purprico
Areas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta18 aos de Edad. GUIA DE
PRACTICA CLINICA .

CONSEJO DE SALUBRIDAD, G. (n.d.). Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda de Vas

Areas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta18 aos de Edad. GUIA DE
PRACTICA CLINICA .

NEUMONIA COMPLICADA
Infeccin
diseminacin
torcica.

bacteriana
por
directa en cavidad

Derrame pleural
Empiema
Pericarditis

Consecuencia de una bacteriemia

con siembra hematolgica.
Meningitis
Artritis supurativa
Osteomielitis
Kliegman, R., Behram, R., & Jenson, H. Nelson: tratado de pediatra.
Mxico: Elsevier.

BIBLIOGRAFIA
SECRETARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES (2000). Infecciones
respiratorias agudas en menores de 5 anos. PRACTICA MEDICA EFECTIVA.
CONSEJO DE SALUBRIDAD, G. (n.d.). Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda
de Vas Areas Superiores en PacientesMayores de 3 meses hasta18 aos de
Edad. GUIA DE PRACTICA CLINICA.
Kliegman, R., Behram, R., & Jenson, H. Nelson: tratado de pediatra. Mxico:
Elsevier.