ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO
DRA. TATIANA AJATA P.

INTRODUCCIN
ERGE es una de la enfermedades mas frecuentes del tubo digestivo solo
superado por el sndrome de intestino irritable con el que se asocia
frecuentemente.
El 75% de los sntomas referidos en la consulta externa corresponden a
esta entidad.
40% de la poblacin general presenta o ha presentado sntomas clnicos
de ERGE. Un 5% de los casos presentan episodios diarios de pirosis y un
35-45% al menos una vez al mes.
La lesin esofgica se presenta en el 40-60% de los pacientes con ERGE
y en el 1-2% de los sujetos sometidos a endoscopia por cualquier causa.

Reflujo gastroesofgico.

Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el

esfago.

La ERGE es una enfermedad recurrente relacionada

con el flujo retrgrado del contenido gstrico (con o
sin contenido duodenal) al esfago y/o a los rganos
adyacentes. Presenta un espectro variado de sntomas
que deterioran la calidad de vida del paciente y puede
presentarse con o sin dao tisular

FISIOLOGA
Episodios de reflujo normales en personas sanas.
frecuentes durante y despus de las comidas.
duracin <5 minutos, excepcionalmente >10
minutos.
sin complicaciones.
raros en las noches
RET = REFLUJO ESPONTANEO TRANSITORIO
causa del eructo

EQUILIBRIO FISIOLOGICO

PROTECTORES

AGRESORES

FISIOLOGA.

Barrera antirreflujo.

E.E.I.
Diafragma.

Diafragma

Ligamento

freno-esofgico.
Presin intrnseca de EEI
Presin extrnseca de las
hiato crural
Situacin intrabadominal
ngulo de His

Ligamento
freno-esofgico

EEI

FISIOLOGA.

Aclaramiento esofgico.

Fase de aclaramiento de
volumen,
se expulsa prcticamente todo
el contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del

cido residual,
se neutraliza el cido presente
en el pequeo remanente que
queda de la fase anterior.

gravedad

peristaltism
o

FISIOPATOLOGA.

Barrera esofgica.
Aclaramiento
normal.

Aclaramiento en la
ERGE.

Aclaramiento de volumen.
Peristalsis.
Gravedad.

Ondas peristlticas.
Poco valor.

Ausencia o debilidad.
Mayor cometido.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival.
Enfermedades.

2-3 minutos

4-5 minutos

Aclaramiento de cido
residual.
Salivacin.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

FISIOLOGA.

Aclaramiento esofgico.
peristaltismo,
salivacin

s
di
n
te
n
si

H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas

presin
intraadbominal

Barrera esofgica.
Factores

Factores

epiteliales

preepiteliales
Poca importancia
defensiva.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.

Factores

postepiteliales
Estructurales:

Flujo sanguneo.

Membranas celulares.
Complejos intercelulares.

HCO3, O2 y nutrientes.

Funcionales:

Arrastre y dilucin de H+.

Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la capa basal.

FISIOPATOLOGA.
Capa acuosa

Barrera esofgica.

H+

pH 2
pH 3

H+

HCO3-

H+

HCO3-

defensa
preepitelial

H+

Na+

H+

Na+

K+

HCO3-

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

HCO3H

Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
postepitelial

FISIOPATOLOGA
Disfuncin
del EEI

Incompetencia de la
barrera antirrflujo

Factores
permisivos

Hipotona
basal

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
Transitorias
RET

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina
no ERGE

Factores
agresivos

Factores
defensivos

ERGE

sin esofagitis

con esofagitis

FISIOPATOLOGA
Agente

Potencia del Reflujo.

Mecanismo

Implicacin en la
ERGE

Directo

cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Directo
Protelisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin
H+
Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la
ERGE.

Limitada capacidad lesiva

en ausencia de cido.

 ETIOPATOGENIA:

La ERGE tiene un proceso multifactorial, en el

que intervienen factores defensivos y agresivos,
de cuyo desequilibrio asociado a otros estados
coadyuvantes se desarrolla la enfermedad.

FACTORES PREDISPONENTES
Aumento de reflujos nocturnos.
Vaciamiento gstrico lento.
Sustancias que modifican la presin del EEI.
Hernia hiatal.
Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

FISIOPATOLOGA

Modificadores del EEI.

Aumentan la presin

Disminuyen la presin

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina

Pptidos

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico

PIV
Neuropptido Y

Frmacos

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

Hormonas

Alimentos

FISIOPATOLOGA
alteracin de los
mecanorreceptores

Hernia hiatal.
desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico

EEI
intratorcico

vaciamiento

disminuido

reflujo
precoz

alteracin

del diafragma

Entidades clnicas relacionadas con ERGE.

Esclerodermia
Sndrome
ZollingerEllison

Ciruga
esofgica

ERGE
Ciruga
gstrica

Diabetes
Gestacin

EVOLUCIN FISIOPATOLOGA.
Exposicin prolongada
al reflujo
Rotura de barrera mucosa
Respuesta inflamatoria

Retrodifusin de H+

Respuesta funcional
Transtornos motores

Adelgazamiento de la mucosa
papilas submucosas

Muerte celular

Infiltrado inflamatorio

Proliferacin de capa basal

Grosor basal

Erosiones/lceras

Inflamacin

Reparacin

Metaplasia
Fibrosis
(estenosis)

Epitelio
escamoso

Epitelio
de Barret

Displasia

Adenocarcinoma

ANATOMOPATOLOGA.
Datos microscpicos en la mucosa.
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos).
Hiperplasia de la capa basal.
Elongacin de las papilas de la lmina propia.

La ausencia de estos datos no excluye reflujo

patolgico.

ANATOMOPATOLOGA.
Esofagitis aguda.

Neutrfilos en la submucosa y en
la
mucosa.

ANATOMOPATOLOGA.

Esfago de Barret.
Metaplasia intestinal en
esfago.

CUADRO CLNICO. Signos y sntomas tpicos.

Signos y sntomas atpicos.

Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el

sujeto normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus
sntomas como algo normal, por lo que ha ingerido.
El reflujo se convierte en patolgico o enfermedad,
cuando es persistente y severo, lesionando la
mucosa del esfago (esofagitis), o alterando:
calidad de vida

CUADRO CLNICO.
Signos y sntomas tpicos.

Singulto.
Pirosis.
Dolor torcico o
Regurgitacin cida.
epigstrico.
Disfagia.
Prdida de esmalte
Odinofagia.
dental.
Nuseas.

CUADRO CLNICO.

Signos y sntomas tpicos.

La pirosis es el sntoma tpico ms comn en pacientes

con ERGE (75%).
7% poblacin presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana
15% una vez al mes.
o Se calcula que el 27% de

la poblacin consume
anticidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2
veces por mes.
Despus de los 50 aos ms del 20% de la
poblacin tiene sntomas de reflujo.
La mayora de los pacientes se automedican.

CUADRO CLNICO.
Pulmonares.
Tos crnica,
Bronquitis.
Asma.
Absceso pulmonar.

Signos y sntomas atpicos.

ORL.
Laringoespasmo.
Disfona.
Tos persistente.
Dolor farngeo.
Disfagia intermitente.
Odinofagia.

Dolor precordial.

Otitis media.
Aclaramiento de garganta.

CUADRO CLNICO.
Signos y sntomas atpicos.

La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del

estudio.

CUADRO CLNICO.
Signos y sntomas atpicos.

DIAGNOSTICO
PRUEBAS QUE PONEN DE
MANIFIESTO LA
REPERCUSION DEL
REFLUJO SOBRE EL
ESOFAGO:

Endoscopia
Histologa
Radiologa Baritada
TEST DE BERNSTEIN

PRUEBAS QUE
DETERMINAN LA
PRESENCIA DE REFLUJO
PATOLOGICO:

Ph metra 24 h

MTODOS DIAGNSTICO.

Clnico.
Endoscpico.
Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metra).
Prueba de perfusin cida de Bernstein.

MTODOS DIAGNSTICO.

Endoscopa.

Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y

ulceraciones.
Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando
endoscopia, 40% de los individuos con la
enfermedad no seran diagnosticados y se
diagnosticara equivocadamente a 24% de
los individuos sanos como que presentaran
ERGE.
En conclusin: la endoscopia convencional es una investigacin
valiosa para el diag. de ERGE pero adolece de falta
de especificidad.

MTODOS DIAGNSTICO.

Sistema de clasificacin de Savari.

Grado 1

Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.

Grado 3

Erosiones que confluyen y abarcan la

circunferencia.

Grado 4

Estenosis.

MTODOS DIAGNSTICO.
Sistema de clasificacin de Los Angeles.

Grado A

>1 ruptura mucosa < 5 mm

sin pasar pliegues.

Grado B

>1 ruptura mucosa > 5 mm

sin pasar pliegues.

Grado C

Rupturas mucosas que pasan pliegues,

<75% de la circunferencia del esfago.

Grado D

Rupturas mucosas que involucran

>75% de la circunferencia del esfago.

DIAGNOSTICO

RADIOLOGA
DE
CONTRASTE

No se considera que la radiologa

sea una prueba diagnstica valiosa
para ERGE
Evidencia tipo 2c

MTODOS DIAGNSTICO.
Monitoreo ambulatorio de pH.

Porttil.
Estudios a corto y
largo plazo (15
min a 24 horas).
Valora la
capacidad del
esfago para
eliminar el cido.

Mide la presin
del EEI.
Registra el
nmero de
episodios.
Permite relacionar
los sntomas con
los episodios de
reflujo.

pH metra esofgica
Es un mtodo til para cuantificar objetivamente el
reflujo cido.
Permite evaluar patrones de exposicin al
cido.
Permite una observacin de larga duracin.
Permite evaluar el ritmo circadiano y
establecer una correlacin con sntomas,
cuando stos ocurren.
Tiene una especificidad de alrededor del
95%.
Es reproducible en un mismo paciente y en
distintos centros.
Es medianamente invasor.

MTODOS DIAGNSTICO.
Monitoreo ambulatorio de pH.

>10.5% de tiempo de exposicin a <4 pH de pie.

>6% de tiempo de exposicin a<4 pH en posicin
supina.
Relacin de episodios de reflujo con la pirosis.

ERGE
phmetra de 24 horas
o

Consiste en colocar al paciente una pequea

sonda en el esfago terminal y en el
estomago, mide el contacto del cido con la
mucosa esofgica, relacionando la acidez,
con los sntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueo, etc.

Esto nos permite correlacionar el cuadro

clnico con lo que sucede en el paciente.

ERGE
pHmetra de 24 horas
o

Para muchos autores este es el

Estndar de oro y es indispensable

para decidir el tratamiento quirrgico.
o

Desgraciadamente es un estudio costoso

y de poca disponibilidad en nuestro
medio.

Manometra Esofgica
La manometra es un estudio
diagnstico, que consiste en un
anlisis cuantitativo y cualitativo
de las presiones intraluminales
del tubo digestivo y la
coordinacin y la motilidad de las
presiones de los msculos de la
pared del tubo digestivo.

ERGE
MANOMETRA.
Muy til para el diagnstico diferencial de dolor
esofgico o cardiaco y para valorar previo al
tratamiento quirrgico.
Se valora la presin del EEI y la motilidad del
esfago en general.
En nuestro medio es un mtodo poco disponible.

ERGE
MANOMETRA

Presiones del esfnter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo

patolgico ( presin normal de 13 a 20 mm de Hg.)
Es tambin muy importante valorar la motilidad del esfago.

Indicaciones de la ME
Estudio de la disfagia funcional
Trastornos motores primarios
Alteraciones motoras del EES y/o orofaringe
Trastornos motores secundarios
Estudio de pacientes con reflujo
Sntomas atpicos
Fracaso de tratamiento mdico
Evaluacin de ciruga
Soporte a la Ph metra
Enf. multisistmicas

Adems...
Evaluacin del esfago tras tratamiento
Farmacolgico
Dilatacin en acalasia
Post ciruga antirreflujo y acalasia
Evaluacin de pacientes con dolor torcico
de orgen no cardaco

MTODOS DIAGNSTICO.
Prueba de Bernstein.

HCl 0.1 N a 6-8 ml/min.

Baja sensibilidad.
Si el paciente presenta dolor es
positiva.

DIAGNSTICO.
Tratar como
dispepsia

Manejar
empricamente

Dispepsia
Sntomas
abdominales
superiores o
retroesternales

Evaluacin
de los
sntomas

Otros
Tratamiento
de acuerdo
al patrn

Sntomas
compatibles
con reflujo

Determinar
severidad
de los
sntomas

Sntomas
problemticos
=

enf. por
reflujo

Sntomas
moderados
e infrecuentes

Sin sntomas
de alarma

Medidas no
farmacolgicas

Sntomas
de alarma

Endoscopa
inmediata

Sin sntomas
de alarma

Sntomas
de alarma
Endoscopa
inmediata
Clasificar por
severidad
Manejar de
acuerdo a la
severidad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedades de tubo digestivo.
Acalasia.
Espasmo esofgico difuso.
Esfnter esofgico inferior hipertenso.
Peristalsis esofgica sintomtica.
Ulcera pptica.
Dispepsia funcional.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedades de tubo digestivo.
Dispepsia por frmacos.
Gastritis aguda.
Cncer gstrico.
Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
Litiasis biliar.
Pancreatopatas.
Hernia hiatal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Enfermedades cardiovasculares.
Angor Pectoris.
Infarto agudo al miocardio.
Cardiopatas congnitas.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

COMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia

EVOLUCION PATOGENICA DEL EPITELIO PLANO

POLIESTRATIFICADO

EPITELIO GLANDULAR CARDIOPILORICO

EPITELIO
EPITELIO
METAPLASIA
CILINDRICO
VELLOSO
GASTRICO

INTESTINAL

ESOFAGO DE BARRET
COMPLICACIONES
- Ulcera esofgica marginal de Wolf.
- Ulcera de Barret.
- Estenosis (temporal o permanente).
- Esfago de Barret.

ERGE

ESOFAGITIS
C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N

DISFAGIA
HEMORRAGIA
PERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERAL
ANEMIA

ERGE
Tipo de reflujo y

La lesin es

mayor
cuando el
reflujo es una
mezcla de

cido y lcali

complicaciones