MODULO 3 SHOCK

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHHOCK DISTRIBUTIVO( sptico, anafilctico, neurognico)
SUTURA
OXIGENOTERAPIA

El shock.- Es una situacin de hipoperfusin celular generalizada en la

cual el aporte de oxigeno a nivel celular resulta inadecuado para satisfacer
las demandas metablicas. Segn esta definicin el shock se puede
clasificar en funcin de los determinantes de la perfusin y oxigenacin
tisular.
El shock no esta definido por una presin arterial baja, frecuencias de pulso
rpidas, piel fra y hmeda, esas no son mas que manifestaciones
sistemticas del conjunto del proceso patolgico denominado shock. La
definicin correcta del shock es una falta de perfusin tisular(oxigenacin)
a nivel celular que conduce el metabolismo anaerbico y perdida de
produccin de la energa necesaria para el mantenimiento de la vida.

Fisiologa.
Metabolismo: El Motor humano
El cuerpo humano esta formado por mas de cien millones de clulas y cada una de estas
clulas requiere oxigeno para cumplir su funcin y producir energa. Las clulas toman el
oxigeno y lo metabolizan a travs de un proceso fisiolgico complejo que produce energa. El
metabolismo de las clulas requiere energa y las clulas deben tener combustible(glucosa)
para llevar a cabo este proceso. Al igual que en cualquier caso de combustin, tambin se
produce un subproducto en el cuerpo humano, se metabolizan oxigeno y glucosa para producir
energa, agua y dixido de carbono CO 2.
Metabolismo Arobico.- Es el uso del oxigeno por las clulas el mismo que es el principal
proceso de combustin del organismo.
Metabolismo Anaerbico.- Se produce sin el uso de oxigeno, es el sistema de energa de
reserva del cuerpo y utiliza grasa almacenada como fuente de energa
Las causas del shock principalmente son las hipoxia y la hipoperfusin y como consecuencia
conllevan a una isquemia (falta de Oxigeno) la misma que es mayor en el caso del cerebro,
corazn y pulmones. Pueden pasar solo de 4 a 6 minutos de metabolismo anaerbico antes de
que uno o mas de esos rganos vitales se lesionen irreparablemente. La piel y los msculos
tiene una sensibilidad a la isquemia significativamente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los
rganos abdominales se encuentran entre esos dos grupos y son capaces de sobrevivir de 45 a
90 minutos de metabolismo anaerbico. El suministro mas importante es el Oxgeno

El principio de Fick.- Es una descripcin de los componentes necesarios para la

oxigenacin de las clulas del organismos. De forma simplificada, estos tres
componentes son :
Carga de Oxigeno de los eritrocitos en el pulmn
Transporte de los eritrocitos a las clulas de los tejidos
Descarga del oxigeno de los eritrocitos a las clulas de los tejidos
La parte crucial es que el paciente debe de tener gran cantidad de eritrocitos para
poder aportar con gran cantidad de oxigeno a las clulas de los tejidos del cuerpo
las mismas que pueden producir suficiente energa. Por tal motivo es la primera
forma de prevenir o revertir el metabolismo anaerbico.
Las acciones a mantener en caso de un paciente traumatizado son:
Mantener una va area y ventilacin adecuada
Uso juicioso de oxigeno suplementario como parte de la ventilacin del paciente
Mantenimiento de una circulacin adecuada, por tanto perfundiendo las clulas
de los tejidos con sangre oxigenada.

ANATOMA Y
FISIOPATOLOGA
Respuestas cardiovascular, hemodinmica y endcrina

Corazn.Consta de dos cavidades receptoras (las

aurculas) y dos importantes cavidades
impulsadoras(ventrculos). La funcin de las
aurculas consiste en acumular y almacenar
sangre, de forma que los ventrculos puedan
llenarse rpidamente con un escaso retraso
del ciclo de bombeo. La aurcula derecha
recibe la sangre de las venas del organismo y
la impulsa al ventrculo derecho. A su vez con
cada contraccin el ventrculo derecho
bombea la sangre hacia los pulmones para
que los eritrocitos se carguen de oxigeno.
Desde los pulmones, la sangre vuelve a la
aurcula izquierda, desde donde es bombeada
al ventrculo izquierdo, a continuacin impulsa
los eritrocitos a travs de las arterias de todo
el organismo hasta las clulas de los tejidos.

Aunque es un rgano, el corazn en

realidad tiene dos subsistemas. La
aurcula derecha, que recibe la
sangre del cuerpo, y ventrculo
derecho, que bombea la sangre a los
pulmones, se conoce como el
corazn
derecho.
La
aurcula
izquierda que recibe la sangre
oxigenada de los pulmones, y el
ventrculo izquierdo que bombea la
sangre del cuerpo se conoce como el
corazn
izquierdo.
La
precarga
(volumen de sangre que entra en el
corazn) y la pos carga(presin
contra la cual la sangre tiene que
empujar cuando se expulsa del
ventrculo)
del
corazn
derecho(pulmonar) y el corazn
izquierdo(sistemtico) son conceptos
importantes de comprensin.

La sangre es empujada por el sistema circulatorio gracias a la contraccin del

ventrculo izquierdo. Este sbito incremento de la presin genera una onda
de pulso que empuja la sangre por el sistema. El mximo aumento de
presin se denomina presin arterial sistlica y representa la fuerza de la
sangre generada por la contraccin ventricular( sstole). La presin en reposo
que tienen los vasos entre cada dos contracciones ventriculares es la presin
arterial diastlica y representa la fuerza que queda en los vasos sanguneos
mientras el corazn vuelve a llenarse para el nuevo pulso de
sangre(distole). La diferencia entre la presin sistlica y la diastlica se
llama presin del pulso, esta es la presin de la sangre conforme es
expulsada hacia la circulacin. Es la presin que se nota con la punta del
dedo cuando se comprueba el pulso.
Otro termino que se utiliza en relacin con el tratamiento del shock, aunque
con frecuencia no se hace nfasis en el medio pre hospitalario es la presin
arterial media (PAM).
Esta cifra ofrece una valoracin mas realista de la presin global que produce
el flujo de sangre que las cifras aisladas de presin sistlica o diastlica.

PRESION ARTERIAL MEDIA

PAM

Es un indicador de la salud de los rganos: como los riones, el cerebro y las arterias
coronarias
Condiciones criticas en que se debe considerar la PAM
En pacientes cardacos, que se encuentran en la infusin de los vasodilatadores.
Una lesin en la cabeza, los pacientes deben ser monitoreados por la PAM.
La condicin de shock sptico, tambin necesita una vigilancia de la PAM. En esta condicin,
los resultados graves de las infecciones en la perfusin tisular (elflujo sanguneo)
disminuyen, provocando la reduccin del suministro de oxgeno a los diferentes rganosdel
cuerpo.
La presin sangunea de un paciente con la diseccin aneurisma abdominal, necesita ser
controlada dentro de un nivelestrecho. Cualquier cambio en la presin arterial producir un
aumento de la hemorragia interna, que es, por lo tanto, necesario para controlar la PAM.

Una PAM debe de estar entre 70-110 para considerarla como posiblemente normal
PAM= DIASTOLICA + LA DIFERENCIA ENTRE LA DIASTOLICA Y SISTOLICA DIVIDIDO PARA 3.

PAM=PD+{(PD-PS)}/3

La PAM, es la presin media en el sistema vascular calculada

segn la formula siguiente.
PAM= presin arterial diastlica+1/3 de la presin del pulso
PAM= 80+((12-80)/3)
=80+(40/30)
=80+13,3
=93,3= 93

Esquema de decisiones de triaje en el campo

Mida las constantes vitales y nivel
de consciencia

Escala de coma de Glasgow menor a 14

Presin arterial sistlica menor a 90
Frecuencia ventilatoria menor a 90 o mayor a 29 (lact menor a 20 menor 1 ao
Todas la heridas penetrantes, amputaciones, destrozamiento de extremidades
Cadas en adultos mayor a 6 m, nios de 2 a 3 veces la altura del nio
Accidentes de automvil de alto riesgo con mayor de 32 km /h
Edad mayor a los 50 aos riesgo de lesin
Enfermedades renales
Embarazo mayor a 20 semanas

GASTO CARDIACO

GASTO CARDIACO = FRECUENCIA CARDIACA POR EL VOLUMEN SISTLICO

Es la cantidad de sangre que los ventrculos impulsan hacia el sistema en 1 minuto, el
conocimiento del gasto cardiaco y su relacin con el volumen sistlico es importante
para comprender el tratamiento del shock. Para que el trabajo cardiaco sea eficaz, la
cantidad de la sangre presente en las venas cavas y pulmonares debe ser suficiente
para llenar los ventrculos. Existen dos presiones;
Presin precarga, llena el corazn distiende las fibras musculares del miocardio.
Cuando mas se llene el ventrculo mayor ser la fuerza de la contraccin del corazn,
hasta el punto de sobre distensin. Una hemorragia importante o una hipovolemia
relativa disminuir la precarga cardiaca. Reduciendo la cantidad de sangre existente,
por lo que la distensin de las fibras sern menos efectiva y habr una disminucin del
volumen sistlico. Si la presin de llenado del corazn es demasiada alta, las fibras
musculares cardiacas se estiraran demasiado y quiz no sean capaces de impulsar un
volumen sistlico satisfactorio.

 postcarga o resistencia vascular sistmica(RVS). Es la resistencia

al flujo sanguneo que debe superar el ventrculo izquierdo para
bombear la sangre hacia el sistema arterial. A medida que
aumenta la vasoconstriccin arterial perifrica, aumenta la
resistencia al flujo sanguneo y el corazn se ve obligado a
generara fuerzas mayores para bombear la sangre as el sistema
arterial. Por el contrario, la vasodilatacin perifrica generalizada
reduce la poscarga.
La circulacin sistmica contiene mas capilares y la longitud de
sus vasos sanguneos es mayor que los de la circulacin
pulmonar. por lo tanto, el sistema del corazn izquierdo trabaja a
mayor presin y soporta una mayor carga que el del corazn
derecho. Anatmica mente, el musculo del ventrculo izquierdo es
mas grueso y fuerte que el del derecho

VASOS SANGUNEOS
Contienen la sangre y la conducen a las distintas regiones y clulas del organismo.
El gran y nico tubo que sale del corazn, la aorta no puede llevar la sangre a todas
las clulas del organismo, por lo que se divide en mltiples arterias de tamao
decreciente, hasta llegar a los vasos de menos calibre, los capilares. Un capilar
puede tener solo un dimetro de una clula; por tanto el oxigeno y los nutrientes
que transportan los eritrocitos y el plasma puede difundir sin problemas a travs de
la pared de estos capilares hacia las clulas de los tejidos. Cada clula posee
revestimiento membranoso denominado membrana celular . Entre la membrana de
la clula y la pared capilar se encuentra el lquido intersticial. Si es escaso, la
membrana celular y la pared capilar se encontrara muy prximas y el oxigeno
difundir con facilidad entre ellas. Cuando existe en exceso de este lquido(edema)
en este espacio las clulas se separan
de los capilares, haciendo que la
transferencia de oxigeno y nutrientes sean menos eficiente.

 El tamao del contenedor vascular esta controlado por los msculos de las
paredes de las arterias y las arteriolas y, en menor medida, por los msculos de
las paredes de la vnulas y las venas. Estos msculos responden a seales que
llegan desde el encfalo a travs del sistema nervioso simptico, las hormonas
circulantes adrenalina y noradrenalina y otras sustancias qumicas como el
xido ntrico.
Dependiendo de si son estimuladas o se relajan, las fibras musculares de las
paredes vasculares contraen o dilatan los vasos sanguneos, lo que cambia el
tamao del componente contenedor del sistema cardiovascular y por tanto
afecta a la presin arterial del paciente.
Existen tres compartimientos de lquidos: lquido intravascular(lquido se
encuentra dentro de los vasos), lquido intracelular (lquido que se encuentra
entre las clulas) y lquido intersticial (lquido que se encuentra entre clulas y
vasos). Un exceso de lquido intersticial produce edema y causa esa sensacin
esponjosa, blanda cuando se comprime la piel con un dedo.

SANGRE
Es el componente lquido del sistema circulatorio, la sangre, no solo
contienen eritrocitos, sino tambin factores que combaten las infecciones
(leucocitos y anticuerpos), plaquetas y factores de la coagulacin, que son
esenciales cuando se produce una lesion vascular , protenas para la
separacin celular, elementos nutritivos como la glucosa y otras sustancias
necesarias para el metabolismo y la supervivencia. El volumen de lquido
existente en el interior del sistema vascular debe de ser igual a la capacidad
de los vasos sanguneos para poder llenar de forma adecuada el contenedor y
mantener la perfusin. Cualquier variacin del tamao del sistema vascular
en comparacin con la cantidad de sangre que contiene influir de manera
positiva o negativa en el flujo sanguneo.
El 60% del peso del cuerpo humano corresponde a agua, que es la base de
todos los lquidos orgnicos. Una persona que pesa 70kg contiene alrededor
de 40 lt de agua. El agua corporal se encuentra en dos compartimientos: El
lquido intracelular y el lquido extracelular

 Lquido intracelular
Se encuentra en el interior de las clulas, representa alrededor del 45% del
peso corporal.

Lquido extracelular
Existe fuera de las clulas se puede dividir a su vez en dos subtipos:
Intersticial : es el que rodea a las clulas de los tejidos, y tambin incluye en
lquido cefalorraqudeo y el lquido sinovial, constituye aproximadamente el
10,5% del peso corporal.
Intravascular: Se localiza en le interior de los vasos y transporta los
componentes formes de la sangre, as como el oxigeno y otros nutrientes vitales
y representa en torno al 4,5% del peso corporal

Funcionamiento de los Lquidos en el cuerpo.- Adems de moverse por

el aparato vascular, existen dos movimientos
Movimiento entre el plasma y el lquido intersticial ( a travs de los
capilares)
Movimiento entre los compartimientos de lquido intracelular e intersticial
(a travs de las membranas celulares)

 Movimiento de lquidos a travs de los capilares est determinado por:

La diferencia entre la presin hidrosttica del capilar (que tiende a sacar el lquido
afuera) y la presin hidrosttica fuera del capilar (que tiende a introducir lquido
en el capilar )
La diferencia entre la presin onctica generada por la concentracin de protenas
dentro del capilar ( que tiende a retener lquido dentro del vaso) y la presin
onctica fuera del capilar (que tiende a sacar el lquido )
La no hermeticidad o permeabilidad del capilar .

La presin hidrosttica, la presin onctica y la permeabilidad del capilar se

ven afectadas por la propia situacin del shock, as como el tipo y el volumen
de la fluidoterapia de reanimacin, lo que determina alteraciones del
volumen sanguneo circulante, la hemodinmica y edema pulmonar tisular.

 El desplazamiento de lquido entre los espacios intra celular e intercelular

tienen lugar a travs de las membranas celulares y est determinado
principalmente por efectos osmticos.
La smosis es el proceso mediante el cual los solutos separados por una
membrana que es semipermeable para ellos controlan el desplazamiento del
agua a travs de esta membrana semipermeable en
funcin de su
concentracin
El agua pasa del compartimiento con una concentracin de solutos mas baja
hacia el que tiene una concentracin mayor para mantener el equilibrio
osmtico a travs de la membrana semipermeable

SISTEMA NERVIOSO
LOS PARA CRANEALES
Los12 pares cranealessonnervios enceflicos simtricosque comunican
el encfalo con distintas zonas perifricas como la cabeza, el cuello, el trax
y el abdomen. Cada par es nombradocon un nmero romano progresivoque
indica suposicin en el encfalo(el ms ventral es el par I y el ms dorsal
es el par XII) ocon un nombrequealude a su funcin.

NOMBRE DE LOS 12 PARES CRANEALES

Nervio Olfativo(I).
Nervio ptico(II).
Nervio Oculomotor/Motor Ocular Comn(III).
Nervio Troclear/Pattico(IV).
Nervio Trigmino(V).
Nervio Abductor/Abducens/Motor Ocular
Externo(VI).
Nervio Facial(VII).
Nervio
Estatoacstico/Vestibuloclear/Auditivo(VIII)
.
Nervio Glosofarngeo(IX).
Nervio Vago/Neumogstrico(X).
Nervio Accesorio(XI).
Nervio Hipogloso(XII).

SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso autnomo controla y dirige las funciones
involuntarias del organismo, tales como la respiracin, la digestin y la
funcin Cardio vascular. Consta de dos subsistemas, los sistemas
nerviosos simptico y parasimptico, que trabajan en sentidos opuestos
para mantener el equilibrio de los sistemas vitales del organismo.
Sistema nervioso simptico. Origina la respuesta de lucha o huida, en la
que el corazn late mas rpido y simultneamente, se leva la frecuencia
ventilatoria se contraen los vasos de los rganos no esenciales(piel y
aparato digestivo) y se dilatan los vasos y aumenta la irrigacin
sangunea de los msculos. El objetivo de esta respuesta consiste en
mantener cantidades de sangre oxigenada en los tejidos crticos de
modo que el individuo pueda responder en una situacin de urgencia, al
mismo tiempo que se deriva sangre de las zonas no esenciales. En
contraste el sistema parasimptico reduce la frecuencia cardiaca,
disminuye la frecuencia ventilatoria e incrementa la actividad
gastrointestinal.

 En los pacientes con hemorragia activa tras sufrir un traumatismo, el

organismo intenta compensar la perdida hemtica. El sistema
cardiovascular esta regulado por un centro vasomotor medular. Los
estmulos se desplazan por los para craneales IX y X desde los
receptores de distencin del seno carotdeo y el cayado artico en
respuesta a una reduccin transitoria de la presin arterial. Esto genera
un aumento de la actividad simptica con incremento de la resistencia
vascular perifrica secundario a la constriccin arteriolar y tambin un
aumento del gasto cardiaco por el aumento de la frecuencia cardiaca y
la fuerza de la contraccin cardiaca.
El incremento del tono venoso aumenta el volumen circulatorio de
sangre. De este modo, la sangre es derivada desde las extremidades, el
intestino y los riones hacia regiones ms vitales, como el corazn y el
encfalo, en las que los vasos se contraen muy poco cuando existe una
estimulacin simptica intensa

 Estas respuestas determinan que las extremidades estn fras y cianticas,

disminuya la diuresis y se reduzca la perfusin intestinal.
La disminucin de la presin de llenado de aurcula izquierda, la reduccin
de la presin arterial y los cambios en la osmolalidad plasmtica condicionan
la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) de la hipfisis y de aldosterona
de las glndulas suprarrenales. Ambas estimulan la retencin renal de sodio
y agua. Esto ayuda a la expansin del volumen intravascular

Clasificacin del shock.Los principales determinantes de la perfusin celular son: el

corazn ( que se comporta como una bomba o motor del
sistema ), el volumen del lquido( que se comporta como el
lquido hidrulico), los vasos sanguneos(que son conductos o
caeras )y, por ultimo las clulas del organismo. Segn esto se
puede clasificar el shock en los siguientes grupos.
1. Hipovolmico, principalmente hemorrgico en el paciente
traumtico, que guarda relacin con las perdidas de volumen
circulante.
2. Distributivo o vasognico, se relaciona con alteraciones en el
tono vascular por diversas causas
3. Cardiognico, que se debe a una alteracin de la funcin de
bombeo del corazn.

Shock Hipovolmico.- Cuando la deshidratacin( perdida de lquidos y

electrolitos), o la hemorragia( perdida de plasma y eritrocitos)provocan
una disminucin aguda del volumen sanguneo, la relacin entre el
volumen del liquido y el tamao del contenedor se desequilibra. Este
ultimo mantiene un tamao normal, pero el volumen del lquido
disminuye. El shock hipovolmico es la causa mas frecuente de shock que
se encuentra y la hemorragia es la causa mas comn del shock en
pacientes traumatizados y la mas peligrosa.
Cuando se pierde sangre del torrente circulatorio se produce una
estimulacin cardiaca para que aumente el gasto cardiaco a travs de un
incremento de la frecuencia y la potencia de las contracciones. Esto esta
producido por la liberacin de adrenalina de las glndulas suprarrenales.
El sistema nerviosos simptico libera noradrenalina para desencadenar la
constriccin de los vasos sanguneos y reducir el tamao del contenedor y
adaptarlo al volumen del liquido restante. La vasoconstriccin provoca el
cierre de los capilares perifricos, lo que reduce el aporte del oxigeno, y
favorece el paso del metabolismo celular aerbico al anaerbico.

Estos mecanismos de defensa compensadores funcionan bien hasta

un cierto punto; no obstante cuando ya no son capaces de
contrarrestar la disminucin del volumen, la presin arterial del
paciente disminuye. El descenso de la presin arterial marca la
transformacin del shock compensando en descompensando y
constituye un signo de muerte inminente. Un paciente con signos de
compensacin como taquicardia ya esta en stock
Shock Hemorrgico.divide en cuatro clases:

provocado por la perdida de sangre se

Clase I.Presenta taquicardia mnima sin alteraciones mensurables de la presin arterial, del
pulso o frecuencia ventilatoria. Se aplica fluido terapia de mantenimiento
Clase II.Se activa el sistema nerviosos simptico, el mismo que mantiene la presin arterial
por poco tiempo, aumento de la frecuencia ventilatoria, taquicardia y disminucin de
la presin del pulso. El paciente presenta ansiedad o temor. Se aplica transfusin de
cristaloides.
Clase III.El paciente no compensa el volumen y manifiesta hipotensin, taquicardia frecuencia
cardiaca mayor a 120 lpm, taquipnea frecuencia ventilatoria de 30 a 40 por minuto y
ansiedad o confusin extremas. Se aplica transfusin de sangre y ciruga.
Clase IV.Presenta una taquicardia con FC mayor a 140 lpm y taquipnea frecuencia ventilatoria
mayor a 35 respiraciones por minuto, confusin profunda o letargo , con una notable
disminucin de la presin arterial sistlica hasta cifras de 60 mmhg. pacientes solo
tienen minutos de vida por ende el control inmediato de la hemorragia, ciruga
inmediata con transfusin de plasma y sangre y cantidades de cristaloides.

Shock distributivo.provocado por alteraciones en la distribucin del flujo sanguneo, de manera que la
perfusin tisular de los rganos vitales se halla comprometida en el contexto de
infecciones, alteraciones neurolgicas, efecto de algunos frmacos o por sustancias
que alteran la reactividad vascular, el shock distributivo puede obedecer a una
perdida del control ejercido por el sistema autnomo sobre los msculos lisos de los
que depende el tamao de los vasos sanguneos o a la liberacin de sustancias
qumicas causantes de vaso dilatacin perifrica. La causa de esta perdida puede ser
por traumatismo de las mdula espinal, un simple desmayo, infecciones graves o
reacciones alrgicas. El objetivo del tratamiento del shock distributivo consiste en
mejorar la oxigenacin de la sangre y corregir o mantener el flujo sanguneo del
encfalo y los rganos vitales. Se divide en

Shock
Shock
Shock
Shock

Neurognico
Psicognico
Sptico
Anafilctico

Shock Neurognico.
una lesin en el sistema nervioso central, por ejemplo, el cerebro y la
mdula espinal, altera la funcin del sistema nervioso, afectando la
distribucin de la sangre por todo el cuerpo.Aunque estos tipos de
choques pueden tener diferentes causas especficas, la mayora de
ellos muestran las mismas manifestaciones. Este tipo de shock
provoca un descenso de la presin arterial sistlica. Sin embargo,
existen grandes diferencias en las dems constantes vitales y signos
clnicos, por ejemplo en este tipo se mantiene el pulso normal o
aumenta, al igual que su temperatura la piel se mantiene caliente y
seca sobre todo por debajo del nivel de la lesin. En el shock
neurognico la bradicardia es mas frecuente que la taquicardia , pero
la calidad del pulso es dbil, si el paciente no ha sufrido algn tipo de
trauma crneo enceflico se encuentra alerta, orientado y lucido
cuando se encuentran de cubito supino.

Shock Psicognico.
Depende de la accin del sistema nervioso parasimptico. La estimulacin
del X par craneal(el nervio vago) produce bradicardia. El aumento de la
actividad parasimptica puede dar lugar , adems, a una vasodilatacin
perifrica transitoria con hipotensin. Si la intensidad de la bradicardia y la
vasodilatacin es suficiente, el gasto cardiaco experimentara un descenso
espectacular, haciendo que la cantidad de sangre que llega al encfalo sea
insuficiente. El sndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente
pierde el conocimiento, en comparacin con el shock neurognico, los
periodos de bradicardia y vaso dilatacin suelen limitarse a minutos mientras
que en aquel pudeen durar varios das, en pacientes con shock psicognico
la presin arterial se restablece tras adoptar la posicin horizontal. Devido a
su carcter autolimitado, es poco probable que los episodios vasovagales
den lugar a un shock verdadero y el organismo se recupera rpidamente,
antes de que ocurra una alteracin importante de la perfusin sistmica.

Shock Sptico.
Se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales, es otra situacin en
la que se produce dilatacin vascular . Las citosinas, liberadas localmente en respuesta
a la infeccin, alteran las paredes de los vasos sanguneos y causan vaso dilatacin
perifrica y salida del liquido desde los capilares hacia el espacio intersticial. As pues,
el shock sptico presenta caractersticas del shock hipovolmico. La
precarga
disminuye por la vaso dilatacin y la perdida de lquido y cuando el corazn es incapaz
de compensar la situacin, aparece la hipotensin. El shock sptico no se desarrolla
prcticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo.

Shock Anafilctico
Es una reaccin alrgica grave potencialmente mortal que afecta a numerosos
sistemas y rganos del cuerpo. Cuando un individuo se expone a un alrgeno por
primera vez . Se sensibiliza a dicho alrgeno. Si se expone posteriormente al
mismo alrgeno , se produce una respuesta sistmica se produce eritema de la
piel, desarrollo de habones y purito, se observa hallazgos mas graves, como
dificultad respiratoria, obstruccin de la va area y vasodilatacin. Se considera
como primer punto un control activo de la va area, y en el centro hospitalario de
adrenalina, antistaminicos y esteroides.

Shock Cardiognico.
Es la insuficiencia de la actividad de bomba del corazn, obedece a dos causas.
Intrnsecas : Resultado de una alteracin directa del corazn
Extrnsecas : Relacionadas con problemas extra cardiacos

Causas Intrnsecas.

Alteracin del musculo cardiaco: Todo proceso que afecte al miocardio afectara al gasto cardiaco. La
alteracin puede ser consecuencia de una interrupcin aguda de la irrigacin propia del corazn, o de una
contusin directa del musculo del miocardio . Se produce una disminucin de oxigenacin de las clulas por
ello reduce la contractilidad, lo que da lugar a una disminucin del gasto cardiaco y , por tanto, de la
perfusin sistmica. Como cualquier musculo , la funcin del musculo cardiaco resulta ineficaz cuando
sufre una contusin o una lesin.
Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardiaca puede influir e la eficacia de las contracciones, provocando
una alteracin de la perfusin sistmica. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias
tales como extrasstoles y taquicardia , Dado que el gasto cardiaco depende del volumen que se eyecta con
cada contraccin (Volumen sistlico), las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones
(bradicardia) o que acortan el tiempo de llenado ventricular(taquicardia), pueden disminuir el volumen
sistlico y el gasto cardiaco. Los traumatismos cardiacos cerrados tambin originan arritmias, de las cuales
la ms frecuente es una taquicardia leve persistente.
Rotura Valvular. Una compresin brusca y potente del trax o del abdomen puede producir una lesin de las
vlvulas cardiacas. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda , en la que una cantidad
importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. Estos pacientes desarrollan con
rapidez una insuficiencia cardiaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiognico

Causas Extrnsecas.
Taponamiento Cardiaco: La acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica puede
impedir que el corazn se llene por completo durante la distole( Fase de relajacin).
En los traumatismos, la sangre pasa al saco pericrdico, con lo que no se pueden
expandir completamente las paredes del ventrculo. Adems, un llenado incompleto
hace que el musculo cardiaco no este estirado y se producir una disminucin de la
fuerza de la contraccin cardiaca. En los traumatismos torcicos penetrantes, la
sangre se pasa al saco pericrdico, con cada contraccin reduce cada vez mas el
gasto cardiaco. El cuadro evoluciona con rapidez hacia un shock grave y la muerte
Neumotrax a tensin. Cuando la cavidad torcica se llena de aire a presin , el
pulmn se colapsa y se impide que el flujo sanguneo de los pulmones. Si el volumen
de aire y la presin dentro del trax lesionado es lo suficientemente grande el
mediastino se desva al lado contrario a la lesin. Con el desplazamiento del
mediastino, la compresin y el plegamiento de las venas cava superior e inferior y el
aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presin
intratorcica, produce drsticamente el retorno venosos al corazn, lo que provoca
un des llenado , lafuncion del corazn como bomba pierde eficacia y el shoc surge
con la rapidez

Complicaciones del shock

Por lo general una mala atencin de reanimacin da lugar a una complicacin posterior del tipo de shock, por lo
general el tratamiento adecuado durante la pre hospitalizacin ser la que defina los resultados finales.
Para ello se deber mantener un adecuado control de la hemorragia y fluido terapia de reemplazo.
Insuficiencia renal aguda: La alteracin de la circulacin renal secundaria a un del shock prolongado puede
provocar una insuficiencia renal transitoria o permanente. Las clulas renales mas sensibles a la isquemia son
las que forman los tbulos, que mueren cuando el aporte de oxigeno se altera durante mas de 45 a 60 minutos.
Esta necrosis tubular aguda (NTA) puede hacer que los riones fracasen. Cuando los riones dejan de funcionar
el acceso de liquido no se excreta y aparece la sobrecarga de volumen. Adems, los riones pierden su
capacidad para excretar cidos y electrolitos procedentes del metabolismo, lo que da lugar a cidos metablica
e hiperpotasemia(aumento del potasio en la sangre. En estos casos suelen precisarse dilisis durante varias
semanas a mese. Si sobreviven , la mayora de los pacientes con NTA secundaria a una shock , terminaran por
recuperar una funcin renal normal .
Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda: Se debe a una lesin del revestimiento de los capilares pulmonares
y una disminucin de la produccin de energa para mantener el metabolismo de dichas clulas. Esto facilita el
paso de lquido hacia los espacios intersticiales y los alveolos pulmonares, los que dificultan en gran medida la
difusin de oxigeno a travs de las paredes alveolares hacia e interior de los capilares para unirse a los
eritrocitos. Los pacientes tienen edemas pulmonar, aunque no obedecen a una alteracin de la funcin cardiaca,
como sucede en la insuficiencia cardiaca congestiva(Edema Pulmonar Cardiognico). En el SDRA, el edema
pulmonar no es cardiognico, por lo que el tratamiento inicial es de soporte y no consiste en tratamiento con
diurticos. Son muchos los factores asociados al desarrollo del SDRA y entre ellos figuran el shock, sobrecarga de
lquidos, la aspiracin y las infecciones graves. La mortalidad de este sndrome es de alrededor del 40% y los
pacientes que sobreviene pueden necesitar ventilacin mecnica durante varios meses

 Insuficiencia Hematolgica. El termino coagulopata indica una alteracin de la capacidad

normal de la sangre para formar cogulos. Esta alteracin puede ser secundaria a
hipotermia (descenso de la temperatura corporal), dilucin de los factores de la
coagulacin tras la transfusin de lquidos o agotamiento de las sustancias de la
coagulacin que se consumen en un intento de controlar una hemorragia(coagulopata de
consumo). En la cascada normal de la coagulacin de la sangre intervienen varias enzimas
y su resultado final es la creacin de molculas de fibrina que actan como una red que
atrapa las plaquetas y forma el cogulo en la pared del vaso. Estas enzimas funcionan
mejor en un estrecho rango de temperatura. Cuando la temperatura central desciende y
disminuye la produccin de energa, la coagulacin de la sangre tambin lo hace, lo que
favorece la persistencia de las hemorragias. Los factores de la coagulacin
puede
consumirse tambin cuando se forma cogulos y en un intento de detener y controlar una
hemorragia. La disminucin de la temperatura corporal agrava los problemas de la
coagulacin haciendo que la hemorragia sea mas profusa, lo que a su vez reduce aun mas
la temperatura corporal. Se recomienda utilizar plasma al momento de la reanimacin
Insuficiencia Heptica: Las lesiones hepticas son menos frecuentes en el shock
prolongado, la insuficiencia heptica se manifiesta por hipoglucemia persitente (baja
concentracin de azcar en la sangre) acidosis lctica persistente e ictericia. Como el
hgado produce muchos de los factores de la coagulacin necesarios para la hemostasia, la
insuficiencia heptica puede asociarse tambian a la coagulopata

VALORACIN
Hemorragia externa: Vendajes compresivos
Hemorragia interna: Valoracin Al trax, el abdomen, la pelvis o el
retroperitoneo
Trax: lesiones torcicas penetrantes o contusas, producen una reduccin de los
sonidos respiratorios y se encuentra matidez a la percusin
Abdominal, plvico, retroperitoneo: Traumatismos cerrados o penetrantes en
casos de distensin o hipersensibilidad abdominal inestabilidad de la pelvis
discrepancia de la longitud de las piernas , dolor en la regin plvica agravado
con el movimiento, equimosis perineal o presencia de sangre e el meato uretral.

ESQUEMA DE DECISIN DE TRIAJE EN EL

CAMPO
Mida las constantes vitales y nivel de consciencia
Escala de coma de Glasgow
(GSC)

< 14

Presin arterial sistlica

<90

Frecuencia Ventilatoria

Nive
l
1y
2

<10 o >29 (<20 en lactante < 1

ao)
Todas las lesiones penetrantes en cabeza , cuello, y
extremidades proximales al codo y rodilla
Trax inestable
Dos o mas fracturas de huesos largos
Extremidad aplastadas, destrozada
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Fractura de la pelvis
Fractura craneal abierta o deprimida
parlisis

Cadas
Adultos > a 6 m
Nios > a 3 m
Accidentes de automvil de alto riesgo
Intrusin > a 30 cm en el lado del ocupante > 45 cm en cualquier sitio
Eyeccin ( parcial o completa) del automvil

NIVEL
3Y4

Muerte en el mismo compartimiento de pasajeros

Datos de la telemetra del vehculo consistentes con alto riesgo de lesin, colisin
de automvil peatn, atropello o con impacto importante (>32 Km/h) accidente
de moto >32 km/h
Adultos de edad avanzada , el riesgo de muerte por lesin aumenta a
partir de los 55 aos
Anticoagulacin y trastornos hemorrgicos, quemados
Lesin de extremidad sensible al tiempo
Enfermedad renal terminal que precisa dilisis
Embarazo > 20 semanas

Tratamiento en el caso de Shock

Asegurar la Oxigenacin ( va area y

ventilacin adecuada)

Identificar el shock ( si se trata de una

hemorragia controle)

Transporte a un centro de tratamiento

definitivo

Administrar Fluido terapia durante el trayecto

segn sea apropiado

Reanimacin con Volumen

Soluciones Intravenosas
Cristaloides Isotnicos: soluciones equilibradas de sales las mismas que actan
como expansores de volumen durante un periodo breve( Lactato de Ringer)
Cristaloides Hipertnicos: Contiene concentracin de electrolitos extremadamente
altas con relacin al plasma, es decir una concentracin de NaCl al 7.5% acta
como un expansor de plasma con una relacin de 250 ml equivale de 2 a 3 litros
de solucin isotnica. ( Suero Salino Hipertnico, suero fisiolgico)
Cristaloides sintticos (artificiales): A base de protena , la albumina la misma que
ayuda a mantener el lquido dentro del espacio intravascular (gelofusine, gelatina
lquida modificada al 4%)
Sustitutos de la sangre: Elaborados a base de un compuesto de la sangre la
hemoglobina y compuestos sintticos, pero aun no son demostraos como seguros.

Realizacin de la reanimacin con volumen

Hemorragia interna: Mantener una presin arterial sistlica de 80 90 mmhg y una PAM
de 60-65 mmhg
Lesiones del Sistema Nervioso Central: Mantener una presin arterial sistlica mas de 90
mmhg y una PAM de 85-90 mmhg
Hemorragia Controlada: De uno a dos litros de solucin cristaloide (lactato de ringer) y
nios de 20 ml/k
La administracin inicial de lquidos genera tres respuestas:
Respuesta rpida: Las constantes vitales se recuperan y mantienen la normalidad, esto
indica que la perdida del paciente fue menor del 20% del volumen sanguneo y la
hemorragia se a detenido
Respuesta transitoria: Las constantes vitales mejoran inicialmente ( disminuye la
frecuencia cardiaca y aumenta la presin arterial ), pero suele reaparecer signos del
shock la perdida suele ser de 20 y 40 % del volumen sanguneo
Respuesta mnima o ausente: En estos pacientes no se detecta cambios apreciables de
los signos de shock profundo tras la administracin de un bolo de 1 a dos litros de lquido

SUTURAS

Sutura: es la costura para unir los extremos de una

herida.
Lazo: bucle hecho al cruzar los dos extremos de un
hilo.
Lazada o semi nudo: se hace al pasar uno de los
extremos del hilo por dentro de un lazo.
Nudo: dos o ms lazadas.
Drenaje: procedimiento de evacuacin, el material
utilizado puede ser tubular o plano

MATERIALES DE SUTURA
Existen multitud de materiales, pero los ms usados son:
Hilos: se usan para las suturas, varan de grosor segn la zona a tratar,
desde varios 0 (los ms finos) a los ms gruesos (0-1-2).
clip y hemoclip para hemostasia.
Grapas de titanio: fciles de usar, producen poca reaccin local, se
utilizan cada vez ms en suturas drmicas.
Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales y
evitar tensin en la herida.
Colas y adhesivos tisulares: suelen ser derivados del cido cianoacrlico.
Se utilizan poco para suturar heridas.

 HILOS DE SUTURA: El grosor de la sutura se mide por un sistema numrico. La sutura

de menor dimetro es aquella que mayor nmero de ceros contiene en la numeracin,
se debe utilizar el grosor mnimo de sutura que le permita asumir una tensin
adecuada .
Por su origen los hilos de sutura se pueden clasificar en:
Naturales

Origen animal: seda.

Vegetal: lino, algodn.
Mineral: Acero, titanio.
Sintticos: poliamida, polietileno
Por su permanencia en el organismo: Reabsorbibles: cido poligliclico, poliglactin 910,
polidioxianona
No reabsorbibles: seda, lino, poliamidas, polisteres, polipropileno, polietileno
Por su acabado: mono o multifilamento.
Por su estructura: Traumticos: hay que enhebrar la aguja con el hilo (prcticamente ya no se
utilizan).
Atraumticos: La aguja viene incorporada al hilo

 Hilos de sutura ms utilizados:

Seda: no reabsorbible, multifilamento, muy flexible y resistente.
Lino, no reabsorbible, constituida de fibras vegetales (Linux usitatissimum), mantiene muy
bien la tensin de los nudos aunque se aflojen los hilos.
Ethylon (nailon), no reabsorbible, monofilamento, sinttico. Poca seguridad en el nudo.
Prolene (polipropileno mono o multifilamento), sinttica no absorbible, recomendada en
infecciones y en situaciones en las que se precisa de una mnima reaccin tisular (ciruga
vascular, plstica, reparacin de nervios).
Dexon (cido poligliclico) y Vicryl (poliglactin 910), ambos se degradan por hidrlisis
qumica, no enzimtica. Ambos son multifilamentos trenzados, duran 120 y 90 das
respectivamente. Adecuados para las suturas internas no vasculares.
PDS (Polidioxanona): conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 das) y se reabsorbe
entre los 180 y 190 das. Causa poca reaccin tisular. Se puede utilizar en bronquios,
trquea y aponeurosis. Parece ser el mejor cierre laparotmico monobloque1,2 .
Acero inoxidable, se prepara monofilar o multifilar trenzado, siendo este ltimo ms
resistente y manejable. Se utiliza sobre todo en estructuras seas.

 EL NUDO.- Un nudo se
compone por lo menos
de dos lazadas. Pero
segn sean las
caractersticas del hilo
se precisar a menudo
un nmero superior de
lazadas. Cuanto ms fino
sea el hilo mayor ha de
ser el nmero de nudos.

HILOS DE SUTURA Y AGUJAS PARA LOS DIFERENTES TEJIDOS

Sutura de piel Agujas curvas 3/8, o rectas. Punta triangular, en el caso de pieles muy friables se usan puntas
cilndricas. Hilos no absorbibles: algodn, seda, nailon, polipropileno
Sutura de tejido celular subcutneo (grasa) Puede dejarse sin coser cuando es muy fino, o cuando los bordes de la
herida afrontan correctamente a pesar de su grosor. Como norma general es preferible aplicar el menor nmero
de suturas posibles. Agujas triangulares de medio crculo. Hilo de Dexon o Vycril. Sutura de aponeurosis Agujas
triangulares de _ crculo. Seda, polister monofilamento y trenzado, nailon monofilamento y cido poligliclico.
Grosores: 0, 00 o 000. Sutura de msculos Agujas fuertes, de semicrculo y triangulares. Vycril: 0, 1 o 2. En
msculos seccionados transversalmente, mejor usar seda. Tcnicas especiales para no desgarrar el msculo.
Sutura de vasos Punta cnica. Curvatura de 3/8. Prolene, o Nailon mejor que seda, por su mejor deslizamiento y
menor orificio Vasos finos 6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0. Sin tensin por riesgo de desgarro.
Sutura de los nervios Manipular los nervios lo mnimo posible. Suturar con puntos separados en la periferia de los
nervios. Afrontar muy exactamente los cabos. Punta triangular. Seda 7/0, nailon monofilamento 8/0 o Prolene