Evolucin conceptual y gua para el diagnstico clnico

DSM 5

Introduccin
Proyecto de 12 aos con cientos de profesionales en 13
grupos de trabajo.
Objetivo: Aumentar utilidad clnica.
Publicado en Mayo 2013, 947 paginas, 216 trastornos
incluidos.
Se introduce la valoracin dimensional (seccin III).
Una modificacin comn a toda la gua es que la frase
condicin medica general se reemplaza por otra
condicin medica.

Elaboracin del DSM 5

1: se bas en una recopilacin de notas tcnicas sobre cuestiones a
resolver, tales notas tcnicas se publicaron en los dos libros
siguientes: (1) A research agenda for DSM-V y (2) Age and gender
considerations in psychiatric diagnosis: A research agenda for DSM-IV
2: coordinacin de trabajos con otras instituciones relevantes, tales
como el American Psychiatric Institute for Research and Education, el
National Institute of Mental Health (NIMH), y la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS).
3: Finalmente, a partir de 2006 se constituye el comit directivo y se
inicia la configuracin de los diferentes grupos de trabajo, encargados
de revisar la evidencia de la literatura validada empricamente y llevar
a cabo el proceso de elaboracin del DSM-5.

Elementos
externos de
validacin

Agrupacin es
espectros

El trastorno mental en el DSM

5
Crtica: El DSM-5 sigue entroncndose en el modelo mdico
categorial de enfermedad, que, en el caso de los trastornos
mentales presentan limitaciones.
En el DSM-5, como en sus ediciones anteriores, se habla de
trastornos mentales, no de enfermedades mentales.
Al da de hoy no es posible determinar los factores etiolgicos ni
los procesos patolgicos subyacentes para la mayora de los
cuadros clnicos.
Por ello, se opta por limitarse a describir de la forma ms detallada
posible los criterios diagnsticos actualizados de los trastornos es
ms un diccionario descriptivo que un manual de psicopatologa.

Un trastorno mental se define como un sndrome

caracterizado por una alteracin clnicamente
significativa de la cognicin, la regulacin
emocional o el comportamiento de un individuo
que refleja una disfuncin en los procesos
psicolgicos, biolgicos y del desarrollo que
subyacen en su funcin mental.

TRASTORNO MENTAL EN EL DSM 5

Qu no es un TM
Una respuesta esperable o culturalmente
aceptable como resultado de un estresor
comn o una prdida, como la muerte de un
ser querido, no se considera un trastorno
mental.
Una conducta socialmente desviada (poltica,
religiosa, etc) y los conflictos primarios entre el
individuo y la sociedad no son trastornos
mentales a no ser que la desviacin o el
conflicto resulten de una disfuncin del
individuo, como se ha descrito anteriormente.

15 nuevos diagnsticos en el DSM 5

 El aumento de Trastorno mentales o de la reduccin de la exigencia

para cumplir diagnstico?
Crtica:
La psicopatologilizacin del la vida cotidiana: problemas que
interfieren negativamente en la vida de una persona y que desbordan
sus recursos de afrontamiento, pero que no constituyen propiamente
un trastorno mental.
Generacin de pacientes falsos positivos, la estigmatizacin del paciente
asociada a los diagnsticos psiquitricos

Riesgo de sobretratamientos los intereses de la industria

farmacutica: la ampliacin del concepto de enfermedad hasta invadir
lo que antao era vida psquica normal permite aumentar el nmero
de beneficiarios del abordaje farmacolgico.
Uso generalizado e indiscriminado de la prescripcin farmacolgica, lo que
constituye un fenmeno especialmente preocupante en el mbito infantil
(Boyle, 2013; Carlat, 2010).

DSM 5: Cambios generales conceptuales

III. Expresiones

del trastorno
segn las
etapas del ciclo
vital

I. Cambio en
el sistema
multiaxial

II. Irrupcin de
las
dimensiones y
los espectros

Adis al sistema multiaxial

El conocido sistema multiaxial fue introducido por el DSM-III
(APA, 1980) como una gran innovacin para el diagnstico
de los trastornos mentales.
El sistema se multiaxial se suprime en el DSM 5. No quedan
muy claras las razones.
Tal vez una de las ms importantes es una razn
pragmtica, que slo solan utilizarse los dos primeros ejes.
La integracin del Eje I en el Eje II puede ser razonable, ya
que la separacin entre ambos no estaba suficientemente
justificada, la comorbilidad de entre ellos es alta.

Adis al sistema multiaxial

Crtica: tres ltimos ejes permitan codificar informacin
relevante para el diagnstico, tratamiento y pronstico de los
trastornos mentales, por lo que su eliminacin empobrecer
globalmente la utilidad clnica de los diagnsticos.
No parece justificada la supresin del sistema multiaxial,
sobre todo si se pretende que el manual vaya incorporando un
proceso continuo de evolucin conceptual hacia la integracin
de parmetros dimensionales en el sistema categorial de
base, se pierde el eje dimensional (Eje V).

II. Irrupcin de las dimensiones y los

espectros
Aunque el DSM-5 mantiene la estructura bsica de clasificacin
categorial originada a partir del DSM-III, en l se reconoce que los
trastornos mentales no siempre se ajustan a los lmites de un nico
trastorno.
Al menos en teora, uno de los posicionamientos ms importantes e
innovadores del DSM-5 fue el reconocimiento oficial del carcter
continuo de los trastornos mentales.
Intento por plasmarlo con la incorporacin de parmetros dimensionales:
(a) Espectros o equivalentes dimensionales para diagnsticos
(dimensiones psicopatolgicas)
(b) Evaluaciones dimensionales (medidas de sntomas transversales
crosscutting y medidas de gravedad).

a) Dimensiones psicopatolgicas
La idea central fue conservar, por el momento, los
diagnsticos categoriales, si bien reagrupndolos en
dimensiones que podran integrar mltiples
diagnsticos.

a) Dimensiones psicopatolgicas
Se han establecido dimensiones concretas slo para
escasos grupos de trastornos, y referidos nicamente a la
gravedad clnica. Especficamente estos cambios han
afectado al:
Trastorno de discapacidad intelectual (incluye 3 dimensiones:
conceptual, social y prctica)
Trastorno del espectro autista (2 dimensiones: comunicacin
social y conductas restrictivas/repetitivas)
El espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicticos (5
dimensiones bsicas: delirios, alucinaciones,
pensamiento/lenguaje desorganizado, conducta psicomotora
anormal y sntomas negativos; 3 dimensiones complementarias:
deterioro cognitivo, depresin, y mana).

a) Dimensiones psicopatolgicas
El resto de incorporaciones dimensionales hace referencia
exclusivamente a valoraciones transversales y de la gravedad
del trastorno, gravedad que en la mayor parte de los casos se
determina a partir del nmero o caractersticas de los sntomas
reflejados en los criterios de diagnstico (en lugar de hacerse a
travs de las escalas de evaluacin ?).
Valoracin de la gravedad del trastorno en el DSM-IV
nicamente se inclua para el retraso mental, el trastorno
disocial, y los trastornos del estado de nimo. En cambio, tal
inclusin prcticamente es una norma en el DSM- 5.
Llama la atencin que no se haya aplicado a algunos grupos
importantes de trastornos; trastornos de ansiedad, trastornos
del espectro obsesivo-compulsivo, los trastornos relacionados

B) Medidas de sntomas transversales

(cross-cutting) y de gravedad
Slo algunos de estos instrumentos de evaluacin aparecen en el manual
Las medidas de sntomas transversales tienen como finalidad identificar reas
adicionales de estudio que puedan favorecer el tratamiento y el pronstico del
trastorno.
No se refieren a trastornos especficos, sino que evalan sntomas que suelen
ser relevantes para cualquier paciente.
Evaluacin Nivel 1: examina de forma rpida las dimensiones psicopatolgicas
relevantes.
Por ejemplo, la escala DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure Adult
permite evaluar los siguientes dominios de sntomas: depresin, ira, mana, ansiedad,
sntomas somticos, ideacin suicida, psicosis, problemas de sueo, memoria, pensamientos
y conductas repetitivas, disociacin, funcionamiento de la personalidad, y consumo de
sustancias.
Cuando algunos de los dominios del Nivel 1 presentan una puntuacin clnicamente
significativa, puede completarse la evaluacin transversal mediante cuestionarios del Nivel

B) Medidas de sntomas transversales

(cross-cutting) y de gravedad
Evaluacin sobre la gravedad del trastorno: son
medidas especficas para cada trastorno mental, y se
corresponden con los criterios que constituyen la
definicin del mismo.
Ejemplos de este tipo de medidas referidas a
trastornos especficos son las escalas de autoinforme
Severity Measure for Separation Anxiety Disorder
Adult, y Severity Measure for DepressionAdult.
En otros casos, la medida puede referirse a un
espectro, ejemplo psicosis.

B) Medidas de sntomas transversales

(cross-cutting) y de gravedad
El DSM-5 tambin proporciona un instrumento para la
evaluacin de la discapacidad y deterioro funcional
(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,
WHODAS 2.0), as como otras medidas generales referidas
a las variaciones culturales.
Puede ser de gran relevancia para la evaluacin del deterioro
funcional
Posibilita evaluar 7 reas del funcionamiento personal;
comprender y comunicarse, moverse, cuidado de s mismo,
llevarse bien con la gente, actividades domsticas (hogar),
actividades escolares o laborales, y participacin en la
sociedad.

B) Medidas de sntomas transversales

(cross-cutting) y de gravedad
La inclusin de instrumentos de evaluacin en el DSM-5 destinados a
facilitar la operativizacin de parmetros dimensionales es meritoria y
supone un importante avance.
Crtica
NO se ha establecido una suficiente integracin de estas medidas en
los criterios diagnsticos
En los casos en que en el diagnstico se especifican niveles de gravedad del
trastorno, generalmente estos se determinan a partir del recuento o
caractersticas de los sntomas, sin necesidad de recurrir a las medidas de
gravedad referidas en la web.
Para algunos trastornos importantes, (trastornos de ansiedad, los trastornos del
espectro obsesivo-compulsivo, los trastornos relacionados con traumas ) no se
establecen especificadores de gravedad en los criterios diagnsticos, y sin
embargo acaparan todas las medidas de autoinforme sobre gravedad de

B) Medidas de sntomas transversales

(cross-cutting) y de gravedad
Crtica:
Ms que integrar las medidas o su funcin en el proceso diagnstico,
se trata de meros complementos, generalmente incluidos en la web del
manual, lo cual no aporta gran cosa desde el punto de vista de la
supuesta evolucin conceptual del diagnstico (en la literatura existen
muchas otras escalas bien validadas).
El distrs (malestar/angustia) es un concepto dimensional clave para el
diagnstico de la mayora de los trastornos mentales. Sin embargo, no
es definido ni evaluado a partir del DSM- 5, ni tampoco se aportan
sugerencias para su evaluacin e integracin en los criterios
(simplemente queda a la interpretacin subjetiva del clnico).

III. Expresiones del trastorno segn las

etapas del ciclo vital, cultura, gnero
Se refinan las descripciones clnicas y aport
informacin adicional en relacin con el proceso
evolutivo (ciclo vital), y los condicionantes sexuales
y culturales.
Cambios ms llamativos ha sido la supresin de la
tradicional separacin entre la psicopatologa
infantil y la psicopatologa adulta.
Ya no psicopatologa clsica de adultos o infanciaadolescencia
Trata de dar mayor valor taxonmico a los procesos

III. Expresiones del trastorno segn las

etapas del ciclo vital, cultura, gnero
Se establecen diferentes manifestaciones de los
trastornos segn edad: presentacin de los
sntomas o las diferencias en prevalencia segn
ciertos grupos de edad.
Forma muy limitada pero esta idea es importante pues, aparte de
su utilidad clnica, refuerza la nocin a veces olvidada de que el
nio no es un adulto en miniatura

El manual comienza con el diagnstico de los

trastornos que se manifiestan ms
tempranamente, contina con los diagnsticos que
se manifiestan de forma ms tpica durante la

III. Expresiones del trastorno segn las

etapas del ciclo vital, cultura, gnero
Se establecen diferentes manifestaciones de los
trastornos segn edad: presentacin de los
sntomas o las diferencias en prevalencia segn
ciertos grupos de edad.
Forma muy limitada pero esta idea es importante pues, aparte de
su utilidad clnica, refuerza la nocin a veces olvidada de que el
nio no es un adulto en miniatura

El manual comienza con el diagnstico de los

trastornos que se manifiestan ms
tempranamente, contina con los diagnsticos que
se manifiestan de forma ms tpica durante la