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anejo Urgente del pacie

Quemado
Epidemiologa
Quemados por ao: 1% de la poblacin
Necesidad de atencin: 4%
La incidencia vara segn la edad, las condiciones
socioeconmicas, laborales, clima
> 1200.000 pacientes
Quemados / ao
Hospitalizacin: Entre 60.000
80.000 (10 %)
Muerte: 5.500
Tasa de supervivencia puede alcanzar el
50% en adultos jvenes con quemaduras de
ms del 80% SC
sin compromiso de la va area gracias a:
- Manejo prehospitalario
- Reanimacin temprana
- Lavados diarios
- Injertos tempranos
Manejo Urgente del paciente Que

Lugares de mayor desarrollo industrial:


* Llama o accidentes de trabajo

Sitios de mayor pobreza:


* Lquidos calientes (accidentes domsticos)

Ms de la mitad de las quemaduras


ocurren en pacientes menores de 13
aos por lquido caliente, debido al
derrame de agua o sopa sobre el
nio que intenta movilizar el
recipiente de la cocina
> hombres
1-4 aos
15 59
aos
Etiologa
Causa mas comn llamas y los lquidos calientes
(escaldaduras).
La piel humana resiste sin daarse
temperaturas de hasta 44 C.
T > 44C producen diferentes grados de
lesin,.
La temperatura necesaria para producir una
quemadura es exponencialmente relativa al
tiempo de exposicin
T <45C (daos tisulares son raros)
T 45-50C (daos celulares, reversibles)
T >50C (daos irreversibles,
desnaturalizacin de las protenas tisulares).
Para adultos expuestos a agua caliente, se
producir una quemadura profunda con una
exposicin de:
2 minutos a 50C (122F),
pos de Quemaduras
Adultos Nios

Llama (48) Lquidos


Lquidos Calientes (60)
calientes (33) Llama (25)
Contacto (8) Contacto (10)
Elctricas (5) Elctrica (2)
Qumicas (3) Qumica (2)
Friccin (2) Solar (1)
Solar (1)
Fisiopatologa
Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la
lesin y pierde
severidad conforme se aleja. Zonas de Jackson
rea central o de coagulacin:
rea necrosada (inviable por destruccin de clulas).
rea de estasis vascular:
Existen clulas viables pero si hay un incorrecto manejo se
suma a dao
irrecuperable (Zona de riesgo)
rea de hiperemia.
Hay un mnimo dao celular ( fenmenos de vasodilatacin y
aumento
Quemaduras
del flujo extensas > 15-20%SCQ
sanguneo: mediadores de la inflamacin)
Fases en el tiempo:
Fase aguda o resucitacin: 0 72 horas
posquemadura.
Fase subaguda: a partir de las 72 horas.
Respuesta local:

Zonas de Jackson (1947)

Zona de coagulacin.

Zona de estsis

Zona de hiperemia
Manejo Urgente del paciente Que

Zonas de quemadura de
Jackson
Edema local

Respuesta sistmica

Destruccin coagulativa de la piel o de las mucosas


Causado por calor, qumicos o radiacin
El dao trmico ocurre por encima de los 48 C
Las quemaduras pueden provocar:
Permeabilidad capilar alta, que provoca prdida de lquidos.
Hipovolemia y shock
Viscosidad plasmtica aumentada y formacin de microtrombos
Hemoglobinuria y dao renal
Catabolismo
Atencin en el Lugar del
Accidente
Primero se debe impedir que el paciente siga quemndose y
esto vara segn la causa
En pacientes quemados por fuego Directo
Se debe impedir que corra, debemos tirarlo al suelo y
rodarlo. Se pueden usar extinguidores o una manta.
Deben retirarse las ropas que pudieran conservar alguna
brasa.
Si la quemadura fue por escaldadura
Deben retirarse las ropas del paciente cuanto antes, pues
la ropas hmedas y muy calientes lo seguirn quemando
Si la quemadura es por cidos o lcalis
Se debe irrigar al paciente con mucha agua, de ser
necesario usar una regadera, no se debe contrarrestar el
efecto, por ejemplo retirar el cido con bicarbonato de
sodio pues esto va a provocar un aumento de la
temperatura y provocar mas quemaduras.

QUEMADURAS DE 1er GRADO
En su mayor parte las quemaduras de este
tipo son solares.
Caractersticas:
Dolor
Eritema
Las reas quemadas son muy sensibles
Epitelizan sin problemas en 7 a 14 das.
No dejan cicatriz
Y no requieren de ningn tratamiento
especial.
QUEMADURAS DE 2o GRADO
Caractersticas:
Eritema
Edema
Flictenas en las lesiones superficiales, adems de ser
muy dolorosas.
Ausencia de flictenas en lesiones profundas e
insensibilidad as como reas de color blanco.
Las quemaduras de 2o grado superficial Epitelizan
con cuidados mnimos en 21 das.
Las quemaduras de 2o grado profundo tardan 3 a
4 semanas en epitelizar y requieren de cuidados
especiales y pueden requerir de injertos.
QUEMADURAS DE 3er
GRADO
Estn quemadas todas las capas de la piel
NO epitelizan
Requieren manejo con injertos de espesor parcial o
total y en algunos casos es necesario hacer
colgajos.
Requieren de monitorizacin electrocardiogrfica.
Requieren de un perodo de 12 das sin tratamiento
quirrgico alguno, salvo amputaciones de
extremidades muy lesionadas.
Una vez que este perodo ha pasado las reas con
lesiones de 3er grado pueden ser reconstruidas
Atencin del paciente
quemado en el rea de
URGENCIAS
ATENCION DE PRIMER
CONTACTO
Se deben seguir las reglas de atencin
bsicas de un paciente en urgencias
a (Air) Revisar la via area
b (Blood) Buscar Hemorragias
c (Conscious) Evaluacin Neurolgica
d Atender cualquier problema que haga que la
vida del paciente peligre en forma inmediata
Se debe evaluar la extensin
de la quemadura (SCQ)
Se puede usar la regla de Wallace o regla
de los nueves

En nios se deben usar tablas diferentes


como la de Lund-Browder por ejemplo
CLASIFICACIN QUEMADURAS
PROFUNDIDAD
EXTENSIN

EXTENSIN (SCQ)
- ADULTOS: Regla de los 9 de Wallace
- Cabeza y cuello: 9% x 1 = 9%
-Trax (ant) 9% x 1= 9%
- Abdomen(ant) 9% x 1 = 9%
- Espalda sup (post) 9% x 1 = 9%
- Espalda inf (post) 9% x 1 = 9%
- Cada ES: 9% x 2 = 18%
- Cada EI: 18% x 2 = 36%
- Genitales: 1% x 1 = 1%
TOTAL: 100%
- NIOS: EscalaLund-Browder
La proporcin de la SUPERFICIE CRANEAL respecto de los MMII
es mayor.
Se usa en nios <14 aos
Clasificar el Grado de Lesin
Se puede clasificar siguiendo los
lineamientos de la American Burn
Association en quemadura Mayor,
Moderada o Menor.
Que toma en cuenta factores como
la extensin de la quemadura
la profundidad
las reas afectadas
lesiones por inhalacin o por electricidad
otras lesiones asociadas
la edad del paciente.
Clasificacin por agente
causal
Fuego directo
Escaldadura
Radiacin
Electricidad
Qumicas
Por contacto
Por congelamiento
Clasificacin por
profundidad
1er grado :
Afectacin: EPIDERMIS
Apariencia: Eritema (signo cardinal), leve inflamacin.
Dolor: Dolor intenso (sntoma cardinal). Adems, picor.
Curacin: espontnea en 4-5 das sin secuelas.

2o grado superficial:
Afectacin: DERMIS SUPERFICIAL (PAPILAR). Se conservan folculos pilosos y
glndula sebceas.
Si se infectan aumentan en profundidad.
Apariencia:
_Flictenas o ampollas (signo cardinal) Son el resultado del edema
subyacente
Si se retiran las flictenas roco hemorrgico
_Exudativas e hipermicas (aspecto rosceo).
Dolor: Muy dolorosas (sntoma cardinal).
Curacin: 15-20 das si no se contaminan.
2o grado profundo:
Afectacin: DERMIS PROFUNDA (alcanza DERMIS RETICULAR). Se afectan folculos pilosos
y glndula sebceas. Pelo desprende fcilmente.
Apariencia: Plida, moteada.
Dolor: Poco. Algunas reas anestesiadas.
Curacin: >35 das. Si pasado este tiempo no cicatriza adecuadamente, habra que
recurrir a la ciruga por riesgo de aparicin de cicatriz hipertrfica o queloidea.

3er grado:
Afectacin: totalidad del espesor de la piel e incluso a las estructuras
subyacentes (tejido subcutneo, msculos, huesos), en cuyo caso
seran de 4 grado.
Apariencia: Escara. Carbonceo/blanco nacarado.
Dolor: Indoloras por la destruccin completa de las terminaciones
nerviosas.
Curacin: por s mismas no tienen capacidad de regeneracin y requieren
ciruga precoz. Puede haber prdida del miembro por la quemadura.
Rehidratacin con
Cristaloides.
Los pacientes con una SCQ igual o menor
al 10% en nios y 15% en adultos no
requieren rehidratacin
La Formula de Parkland es la siguiente:
Sol Hartmann 4 ml x Kg. x % SCQ
(hasta el 50% de SCQ)
1/2 en las primeras 8 horas
1/4 en las segundas 8 horas
1/4 en las terceras 8 horas
Cristaloides aceptados
Solucin Ringer-Lactato
Solucin Hartmann:
Composicin:Na (130 mEq/L), K (4 mEq/L), Cl (109 mEq/L), Ca (3 mEq/L), lactato (28
mEq/L). pH: 6.5
Osmolaridad:272 mOsm/L

Solucin Glucosada ( en algunas frmulas)


NO agregar POTASIO en las soluciones
Los pacientes cursan con hiperkalemia debido a
la destruccin tisular por la quemadura, por lo
tanto esto puede provocar trastornos cardiacos,
que pueden requerir dilisis.
Paciente Peditrico
Se recomienda la formula de Carbajal
5000 ml x m2 de SCQ
2000 ml x m2 de SCT
Solucin Hartmann.

Moore 1000-4000ml Hartmann + 1200


Solucin Salina
1500-5000 ml solucin glucosada
Evans 1 ml x kg x %SCQ
2000 ml solucin glucosada
Brooke 1.5 ml x kg x %SCQ
2000 ml solucin glucosada
Brooke (m) 2 ml x kg x %SCQ
Parkland 4 ml x kg x %SCQ
Manejo
Control Estricto de lquidos
( Deben sumarse a las prdidas insensibles
los lquidos que pierde el paciente a travs
de las reas quemadas )
Debe hacerse un nfasis especial en la
Diuresis.
NO usar nunca Diurticos.
Evitar los Aminoglucsidos.
Vigilancia de la Diuresis
Diuresis horaria aceptable
1ml/Kg/hora
30-50 ml/hora
En caso de Oliguria
Debe descartarse primero una hidratacin
insuficiente con una prueba de sobrecarga: 1
lt de lquido, si no hay respuesta puede
pensarse en IRA
NO usar Diurticos
Manejo
Vigilar la va area
Evitar la obstruccin de la via area con
cuerpos extraos.
En caso de quemadura de las vas
respiratorias requerir intubacin
orotraqueal
Escarotoma
Se practica en brazos o piernas cuando las
quemaduras son circunferenciales y hay
compromiso vascular distal.
Se corta la piel quemada hasta llegar a la
grasa.
En Torax se hacen a los lados en la lnea axilar.
El sangrado puede ser significativo y pueden
necesitar transfusin sangunea.
MANEJO
Exmenes de laboratorio importantes:
Na, K, Cl,
Creatinina, Urea, Glucosa,
BH, TP, TPT,
Gasometra
Los pacientes que hayan sufrido quemaduras
elctricas requerirn:
Monitorizacin Electrocardiogrfica continua
por al menos 24 horas
Tratamiento con antibiticos sistmicos:
(Se pueden usar hasta por 15 das cada
uno)
Antibitico de 1a eleccin: Dicloxacilina
Antibitico de 2a eleccin TMP SMX, (trimetropina-
sulfametoxazol)
Es preferible reservar los antibiticos
especficos para el tratamiento posterior, segn
Nitrato de Plata al 0,5%
resultados de antibiogramas.
Lo mancha todo
Acetato de Mafenida
Provoca acidosis y su aplicacin es dolorosa
Sulfadiazina de Plata (Argentafil)
Neutropenia y trombocitopenia
Sulfato de gentamicina 0,1%
Mejor contra pseudomonas.
Rifampicina en aerosol
Yodo-povidona en solucin o ungento
Difosfanilato de clorhexidina
Nitrato de cerio + Sulfadiazina de Ar
Manejo despus de
las primeras 24 h
En los das restantes se seguir el esquema
de lquidos usado durante las terceras 8
horas
Se pueden usar coloides como la albmina
o el plasma.
Se mantendrn sin cambios
la tcnica de manejo elegida.
Los antibiticos seleccionados
Manejo en piso
Se continua el manejo preestablecido:
Cura diaria + Argentafil
Manejo con tcnica oclusiva o abierta
Antibiticos Sistmicos
A los 21 das se valora la aplicacin de injertos
de piel.
Rehabilitacin de las secuelas
Manejo con prendas de compresin

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