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$73.7 mil millones (2010)
10% de recuperacion completa.
La clave del xito es la identificacin temprana y el tratamiento de los pacientes con
ictus antes de que los dficits neurolgicos se vuelvan irreversibles.
Clasificacin
Isquemia:
Consecuencia de la oclusin de
un vaso que puede tener
manifestaciones transitorias
(ataque isqumico transitorio) o
permanentes (dao neuronal
irreversible).
Hemorragia:
Rotura de un vaso que provoca
una coleccin hemtica en
parnquima cerebral o espacio
subaracnoideo.
Irrigacin cerebral arterial
Depende de 2 sistemas:
S. carotdeo:
80% del FS cerebral.
CD, CI: Cartida interna y
externa.
Ramas terminales: Arteria
cerebral media y anterior.
Cartida interna: Arteria
oftlmica, coroidea anterior,
comunicante posterior.
Irrigacin cerebral arterial
S. vertebro basilar:
Polgono de Willis:
Sistema anastomtico que ante riesgo
isqumico funciona como va alternativa
regulando la circulacin y asegurando el FS.
Constituido por: 2 arterias cerebrales anteriores,
comunicante anterior, 2 comunicantes
posteriores y cerebrales posteriores.
Flujo sanguneo cerebral
Es directamente
proporcional a la
Vol de sangre que
presin de perfusin
atraviesa un
cerebral e
territorio del
inversamente
encfalo en cierto
proporcional a la
tiempo.
resistencia vascular
cerebral.
Flujo sanguneo cerebral
N: 50-55 ml/100g/min
10-15ml/100g/min: Penumbra isqumica con disfuncin
neuronal sin infarto constituido.
8-10ml/100g/min: Interrupcin de la actividad neuronal.
Su mantenimiento lleva a la muerte celular en
6min
ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
Ateroesclerosi Enfermedad de
s de grandes pequeo vaso
vasos
Indeterminado
EVC
ISQUMIC
O
Factores de riesgo
HTA, DM
Tabaquismo, alcoholismo
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo
Edad
Antecedentes mrbidos familiares
Cuello corto
Ictus
IAM
Epidemiologia, EVC isqumico.
Por lo tanto, la AHA recomienda la siguiente
Un ataque isqumico transitorio se defini
definicin: un episodio pasajero de disfuncin
histricamente como un dficit neurolgico con
neurolgica causada por isquemia cerebral focal,
resolucin completa en 24 h.
mdula espinal o retiniana, sin infarto agudo.
(10% EVC en 3 meses)
Los infartos lacunares o de pequeos vasos,
implican pequeas secciones terminales de la
vasculatura y comnmente ocurren en
pacientes con diabetes e hipertensin (80.90%).
Sindromes lacunares (motores, sensitivos, ataxia,
hemiparesia)
Ataque isqumico transitorio
(AIT)
Riesgo de
infarto
cerebral: Alto
Dao a las
neuronal: No Recuperacin: siguientes 2
permanente. Espontnea. semanas.
Duracin de Estudios de
los sntomas: imagen (RNM):
<60min. No evidencia
de lesin.
Sntomas y signos del AIT del
sistema carotdeo
Trastorno de la
visin en los Paresia/pleja Afasia, si altera
Amaurosis hemicampos en el el hemisferio
fugaz contralaterales hemicuerpo dominante
(hemianopsia contralateral. (izq).
homnima).
Sntomas y signos del AIT del
sistema vertebrobasilar
Hemiparesia derecha
Hipoestesia izquierda
Hipoestesia derecha
Negligencia espacial izquierda
Negligencia espacial derecha
Hemianopsia homnima izquierda
Hemianopsia homnima derecha
Parlisis mirada conjugada
Parlisis mirada conjugada derecha izquierda
Hemisferio
profundo Tallo cerebral
(subcortical)
Hemiparesia (motor puro) o Paresia o Hipoestesia en los cuatro
hipoanestesia (sensorial puro) miembros
Signos cruzados
Disartria, mano torpe
Mirada disconjugada
Ataxia
Nistagmo, ataxia
Imagenologa:
TAC cerebro: para fase aguda
Permite definir la naturaleza isqumica o hemorrgica del EVC.
Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12-24h del evento.
Hemorragia: Aparecen inmediatamente como hiperdensidades, revelan
topografa, vol de la lesin, repercusin a estructuras vecinas.
TAC EVC
isqumico
TAC EVC
hemorrgico
Diagnstico
Fase aguda:
0,9 mg/Kg de activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) IV.
Evolucin funcional con recuperacin completa o casi completa.
El riesgo de HIC sintomtica posterior, es mayor en NIHSS >20 y datos de IC en TAC inicial.
Tx de oclusiones y suboclusiones
carotdeas sintomticas
Qx: Tromboendoarterectoma
Procedimientos endovasculares: Angioplasta, stent
Tx farmacolgico: Anticoagulacin, antiagregacin, estatinas
Estenosis sintomticas: 70 al 99% se benefician con Qx.
Estenosis menores: 50% buen respuesta a tx farmacolgico.
Tratamiento
Prevencin secundaria:
Modificacin y tx de factores que aumentan la recurrencia (HAS, DM y dislipidemia).
Antiagregantes plaquetarios:
IC por ateroesclerosis.
Aspirina 75-325 mg.
Clopidogrel 75 mg.
Aspirina + Dipiridamol de liberacin prolongada.
A largo plazo, en IC cardioemblicos e hipercoagulabilidad reduce riesgo de recurrencia.
Tratamiento
Prevencin secundaria:
Estatinas:
Reducen col tot y LDL.
Reduce el riesgo relativo de recurrencia de EVC en 18%.
Atorvastatina 80 mg/da.
Su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de eventos vasculares.
EVC
HEMORRGIC
O
15-20% de la EVC.
38%: Sobrevida a 1 ao.
30%: Independientes a los 3 meses.
HAS: Factor de riesgo ms asociado (55-81%).
Localizacin ms frecuente: Ganglios basales.
Factores de riesgo
Modificables:
HTA++, DM mal tratada
Tabaquismo, estrs
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo
No modificables:
Edad, sexo
Antecedentes familiares
Constitucin, raza
Fisiopatologa
Intraparenquimatosa (HIP)
Subaracnoidea (HSA)
Mixta (HM)
HIP
Imagenologa:
TAC: Hipodensidad de la sangre (Fe), muestra topografa, vol y
estructuras comprometidas.
RNM: Para hemorragias de tronco o cerebelo.
Angiografa por cateterismo:
Indicada en:
Toda hemorragia SA.
Localizacin en cpsula interna o ganglios basales.
Jvenes.
Sospecha de malformaciones arterio-venosas.
HIP: Tratamiento
Objetivos:
Reducir PIC.
Evitar complicaciones.
Tx de HAS si es >220 mmHg.
Manejo de PIC: Manitol al 15% (100-150 cc a goteo libre) manteniendo Osm srica a
300-320 mOsm/Kg.
Evitar hipovolemia.
HIP: Tratamiento quirrgico
Grave.
Mortalidad de casi el 50% a las 48h.
Depende de:
Ubicacin de la lesin: Peor para las profundas, para las del tronco y las
volcados a ventrculos y/o que produzcan hidrocefalia.
Tamao.
Trastorno de conciencia grave: Mortalidad 90% ingreso en coma.
Intensidad y duracin de la crisis HAS.
Aneurismas arteriales congnitos
Tabaquismo, alcoholismo.
AHF: HAS en familiares de 1er grado y enfermedades hereditarias del tej conjuntivo.
Ruptura aneurismtica, ruptura de MAV, de aneurismas micticos, diseccin de
arterias IC.
Coagulopatas y vasculitis del SNC.
Aspectos clnicos
Sx menngeo agudo.
Trastornos de conciencia variables: Somnolencia, coma profundo.
Posible dficit motor: Leve paresia, parlisis completa.
Posible parlisis de pares craneanos: III Par.
HSA: Fisiopatologa
TAC
Confirma el dx desde las primeras 12h.
93% entre las 12-24h.
50% 7 das despus
Si tiene dx confirmado de HSA y TAC sale (-), repetir estudio en 7-14
das.
HSA: Diagnstico
Puncin lumbar
Sospecha de HSA y TAC normal.
LCR hemorrgico, presencia de eritrocitos y xantocromia confirman dx de HSA.
TC (-) y LCR N descartan HSA.
HSA: Medidas generales
Tx:
Microciruga:
Clipado en el cuello del aneurisma.
Reforzamiento de la pared.
Endovascular:
Colocacin en el saco aneurismtico de coils, que generan coagulacin intra sacular.
HSA: Pronstico de RAAC
Con tratamiento:
Depende de:
Sin tratamiento: Gravedad del
Recidiva de hemorragia 3-5%
cuadro inicial.
Dficit neurolgico por embolias en el
saco aneurismtico impactados a Trastorno de
distancia. conciencia
Oclusin vascular de donde se asienta
el aneurisma.
inicial.
Epilepsia parcial o focal. Localizacin y
tamao.
HSA: Complicaciones
Resangrado:
Desde los primeros das.
Mortalidad elevada.
Casos no tratados: 35-40% en las primeras 4 semanas.
HSA: Complicaciones
Vasoespasmo:
Puede llevar a isquemia.
Clnica: Incremento de cefalea, alt de conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis.
Dx: Doppler transcraneal, TAC y angiografa cerebral.
Se presenta en el 4to-10mo da.
Puede persistir 2-4 semanas.
HSA: Complicaciones
sistmicas
Graves 40%:
23% edema pulmonar cardiognico o neurognico.
35% arritmias cardiacas.
28% desequilibrio hidroelectroltico.
HipoNa+:
Por secrecin inadecuada de ADH
Sx perdedor de sal.
MAV
Importancia de la
zona que asienta
Clnica de MAV
Presencia:
Fenmenos de isquemia en zonas vecinas y de masa IC.
Crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas localizadas.
Ruptura:
Provoca HIP o HSA o ventriculares dependiendo del sector que se
rompa.
Cefalea aguda, crisis convulsivas o no, signos neurolgicos focales
repentinos.
Diagnstico de MAV
Sin tratamiento:
Recidiva de hemorragia 2-3% anual.
Isquemias progresivas con aumento del dficit neurolgico.
HIP expansivos.
Hidrocefalia obstructiva.
Estado de mal convulsivo: Difcil tx.
Pronstico de MAV
Con tratamiento:
Se evitan recidivas hemorrgicas.
Epilepsia: Crisis parciales de fcil control.
Eventual aumento de dficit neurolgico.
BIBLIOGRAFA
Bibliografa:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/HEMORRAGICOS.PDF
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/ISQUEMICO.PDF
http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un123c.pdf