Intestino Delgado,

Apndice y Colon
CLAUDIA NAVARRO 127094
DORIAN ARRIOLA 128935
ERICK DOMINGUEZ
Anatoma
Duodeno

Porcin inicial del intestino delgado, comprendido entre el ploro y la

flexura duodedoyeyunal
Tiene forma de C y envuelve la cabeza del pncreas
Fijacin

Musculo de treitz
Fascia de treitz
Peritoneo
 Porcin superior: Arterias Heptica
Comn, gstrica derecha y
gastroduodenal
Duodeno y cabeza del pncreas:
irrigados por los arcos arteriales
pancreaticoduodenales
Yeyuno-Ileon

Comprende desde a flexura duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal

5.5 a 9m (6.6m promedio en el adulto) Calibre: 2.5-3cm de dimetro
1. Tnica serosa
2. Tnica muscular:
Capa superficial
longitudinal y
circular profunda
3. Tnica celular
(Submucosa)
4. Tnica mucosa:
Vlvulas conniventes
y glndulas de
Lieberkuhn
Irrigacin
 Intestino grueso

Presenta tenias, haustraciones y apndices epiploicos

Longitud de 1.6 a 1.8m en el adulto
Diametro C. Ascendente: 7cm C. Descendente 4cm
Divertculo de Meckel
Conducto Onfalomesenterico

Conecta al saco vitelino con el intestino medio

Se oblitera en la 8va. Semana de gestacin
Regla de los 2s

2% de prevalencia en la poblacin general

Predominante en mujeres 2:1
Localizado a 2 pies (60cm) de la vlvula ileocecal
60% de los pacientes sintomticos tienen menos de 2 aos de edad
 Complicaciones (4-6%)
Obstruccin intestinal Hemorragia
Intestinal y
perforacin
Vlvulos
Invaginacin
Herniacin Sbita
Inflamacin Hematoquecia

Melena

Es la forma de presentacin mas frecuente en nios

Clico intenso en el
centro del abdomen de
inicio sbito
La perforacin generalmente se presenta despus de
Vomito cuadros repetidos de sangrado

Incapacidad para
canalizar gases y evacuar
Distencin abdominal
Diagnstico
Se puede confundir con apendicitis

Incidental Endoscopia

Prueba con pertecnetato 99Tc

Tratamiento
Diverticulectomia - Reseccin
intestinal
 Caso Clnico

Paciente masculino de 19 meses de

edad, sin antecedentes perinatales de
importancia, alimentado con leche
materna exclusiva los primeros seis
meses, adecuado desarrollo
psicomotor, inmunizaciones
completas, sin alergias a
medicamentos ni antecedentes
patolgicos personales ni familiares de
importancia.
Hospitalizado en tres ocasiones con historia de
hematoquecia, melena, fiebre, dolor abdominal y vmitos,
siendo dado de alta con los diagnsticos de diarrea
disentrica, hemorragia digestiva alta con endoscopa
normal.
En el ltimo episodio curso con dolor abdominal progresivo,
fiebre y vmitos, evidencindose en la radiografa simple
niveles hidroareos.
 Se realiz una laparotoma exploratoria
diagnstica, encontrndose lquido
ftido y purulento libre en cavidad
aproximadamente 15ml, con un
divertculo de Meckel de 1,5 x 2 cm.
perforado en su base a 25 cm de la
vlvula ileocecal, plastronado a leon,
con dicho segmento ileal congestivo,
edematoso, cubierto de fibrina. Se
realiz una reseccin intestinal con
anastomosis trminoterminal.
Evolucion favorablemente siendo dado
de alta sin complicaciones
Apendicitis
Definicion

La apendicitis es una inflamacin del apndice

vermiforme y puede ser aguda, crnica o
reactiva.

Causa mas frecuente de dolor abdominal

EPIDEMIOLOGIA

47% de los ingresos quirrgicos

20% de la poblacin ha desarrollado cuadro de

apendicitis
7% a tenido apendicetoma
19-27 aos (edad mas afectada)

Tasa de apendicetomas:
100 por cada 10,000 pacientes al ao
ETIOLOGIA

Factores geneticos Obliteracin de la luz

Anatomicos apendicular
Materia fecal
Dieteticos
Parsitos
Infecciosos
Moco
Parasitarios Cuerpos extraos
Inmunologicos Hipertrofia linftica
Neoplasicos Tumores
 FISIOPATOLOGIA

Aumulacion de
^ presion
Obstruccin Distensin secrecion
intraluminal
normal

Disminuye Anorexia
Proliferacion
peristalsis por Estimula fibras
bacteriana Dolor difuso
distensin nerviosas
estasis moco (e m)
sbita
 FISIOPATOLOGIA

Ocluye Edema Nausea y

Presin
vnulas y Congestin vmitos
apendicular ^
linfaticos vascular reflejos

INFLAMACION Peritoneo Dolor referido

SEROSA local CID
FISIOPATOLOGIA

Proliferacin bacteriana intestinal

Por disminucin circulacin > hipotrofia de vellosidades
Se absorben toxinas (fiebre, taquicardia, leucocitosis)

Se excede presin arteriolar

Infartos borde antimesenterico
Apendicitis gangrenada (necrtica)
Susceptible a perforacin
Peritonitis local, generalizada o abseso
CLASIFICACION
CUADRO CLINICO

INTERROGATORIO
Dolor abdominal migratorio (epi- EXPLORACION FISICA

FID) Abdomen en madera (^ tono muscular)

Datos de irritacin peritoneal

Anorexia (posterior al dolor) Aumento FC y FR

Vomito (precede al dolor) Hipotension

Deshidratacion
Nauseas Oliguria

Fiebre

Sugiere Apendicitis con sepsis abdominal

98% Dolor CID palpacin profunda

PUNTO DE MCBURNEY
SIGNO DE VON BLUMBERG
SIGNO DE ROVSING
PSOAS
SIGNO DEL OBTURADOR
Talo-percusion
ESCALA DE ALVARADO
ESCALA DE ALVARADO

0-4 Negativo
5-6 Posible (Dx compatible con apendicitis realizar TAC)
7-8 Probable
9-10 Apendicitis (Ciruga)

Exmenes y Observacin intrahospitalaria

ESCALA SOLIS-MENA

Incrementa el acierto
diagnostico en un 80 a 92%
En casos dudosos de apendicitis
ESTUDIOS DE IMAGEN

Radiografa simple de abdomen

ESTUDIOS DE IMAGEN

ULTRASONIDO
Pared apendicular > 2 mm
Diametro > 9 mm
Liquido libre
Imagen en diana de tiro al blanco
Aumento de vascularidad
Aumento de grasa

2 de estos criterios hacen DX

 TAC

Alta especificidad y
sensibilidad
Disminuye necesidad de
laparoscopias diagnosticas
Apndice inflamado (ms de 5
cm) y
Pared engrosada.
Inflamacin con grasa sucia,
Apndice engrosado e incluso
un
Flemn obvio
Es posible observar con
facilidad fecalitos
 TRATAMIENTO

MANEJO ANTIBIOTICO

NO perforada
Cefalosporina 1 o 2 generacin
Quinolonas

Perforada
Cefalosporinas 3
Metronidazol
Clindamicina
Quinolonas 3
 TRATAMIENTO

INSICIONES OBLICUAS
McBurney
Supracrestal

INCISIONES TRANSVERSAS
Rockey-Davis (r)

INSCICIONES LONGITUDINALES
En lnea media, infraumbilical
En apendicitis aguda perforada
con peritonitis generalizada
COLON
 Anatoma

El colon es la parte terminal del tubo digestivo, se extiende desde la vlvula

ileocecal hasta el conducto anal, rodeando las asas del intestino delgado en forma
de arco
Desde los puntos de vista anatmico y funcional se divide en colon, recto y
conducto anal.
La pared del colon y el recto est constituida por cinco capas distintas:
mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular longitudinal externa y
serosa.
El msculo longitudinal externo se encuentra separado en el colon en tres tenias
del colon, que convergen de formas proximal en el apndice y distal en el recto
El colon intraperitoneal y el tercio proximal del recto estn recubiertos por serosa
 REFERENCIAS ANATOMICAS

Su longitud vara de
1.35 a 1.5 m, su dimetro va
de 7.5 cm en el ciego a 2.5 cm
en
el sigmoides.
Existen tres
tenias: una anterior (tenia
libre), una posteromedial
(tenia
mesoclica) y una
posterolateral (tenia omental)
La capa muscular
circular interna presenta estrecheses
intermitentes para
conformar las haustras,
las tenias son mas cortas
que la propia longitud de la pared
colnica y en su superficie
se encuentra el plexo nervioso de
Auerbach.

Al colon se le describen las siguientes

regiones de acuerdo a su ubicacin: Los apndices
Ciego y apndice vermiforme Colon epiploicos son bolsas
ascendente Colon transverso Colon subserosas llenas de grasa con
descendente Colon sigmoide. Recto. forma de
Canal anal (ano-recto).
uva, localizadas en el borde
antimesentrico
 50 cm x5
cm
ANATOMIA

10-25
10cm cm x
x 6m 4cm

5 cm x 15-50
7.5cm cm x
5cm
IRRIGACION DEL COLON

A. Mesentrica Superior
A. leoclica( 20% --)
leon terminal- colon ascendente proximal
A. clica derecha
Colon Ascendente
A. clica media
Colon transverso
Drenaje venoso

Con excepcin de la vena mesentrica

inferior, las venas del colon son paralelas
a sus arterias correspondientes y poseen
la misma terminologa

V. Mesenterica inferior
Asciende en plano retroperitoneal
sobre el musculo psoas, por atrs
pancreas
Se una V. esplenica

Durante una colectoma se desplaza esta vena de

manera
independiente y se liga en el borde inferior del
DRENAJE LINFATICO

Los GANGLIOS CENTINELA son 1-4 ganglios que drenan un segmento especifico del
colon(se piensa son el primer sitio de metstasis en el CA DE COLON. Aun
controversia .
 INERVACION
cadenas ganglionares paravertebrales

Los nervios simpticos provienen de T6 a T12 y L1

a L3.
fibras preganglionares
seguir el trayecto de las arterias respectivas.

La inervacin parasimptica del colon derecho y el

transverso procede del nervio vago
origen a los nervios esplcnicos
del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2
a S4

ganglios prevertebrales, como el

ganglio
Las fibras aferentes del intestino conducen las
celaco, el mesentrico superior y el
sensaciones de estiramiento y distensin inferior
Caractersticas fisiolgicas

Absorcin y secrecin
90% agua y electrolitos.25% metabolismo de la
urea(amoniaco)
Proximal-mayor transporte Na y Cl
Secrecion de moco
Barrera bacteriana
Aerobios-Anaerobios relacion 10,000=1
Especies Bacteroides
Motilidad
Movimiento retrogrado
Segmentacion
Movimiento en masa
Enfermedad diverticular
DEFINICION

Diverticulitis es la inflamacin de un divertculo por perforacin

de su pared (delgada)
Se produce herniacin de la mucosa y submucosa a traves de la
muscular circular colnica

Colon derecho (nicos): poseen todas las capas de la pared

colonica (verdaderos)
Colon izquierdo (mltiples): falsos o pseudodiverticulos
 Colon descendente y sigmoide
Recto no presenta enfermedad diverticular con frecuencia
EPIDEMIOLOGIA

30 % prevalencia en mayores de 50
60% prevalencia en mayores de 80
Sociedades industrializadas con pobre consumo de
fibra y alto en protenas de origen animal
Relacionados con defectos congnitos de la colgena
Menores 40 aos -> proceso vrico
FISIOPATOLOGIA

Debilidad progresiva de la pared colnica,

Incremento en la presin intraluminal:
EFECTO DE PULSION, a travs de la muscular propia
adelgazada

Sintomatologa -> oclusin de divertculo

(inflamacin con micro perforacin)
FISIOPATOLOGIA

DEFECTOS DE LA PARED COLONICA

Elastina es defectuosa en ancianos, relacin con fibras colgena
anormal
Disminucin luminal y engrosamiento parietal

MOTILIDAD COLONICA
Sigmoides posee segmentos de alta presin intraluminal
colonica
Transito intestinal lento, factor de riesgo
FISIOPATOLOGIA

HIPOTESIS DE LA FIBRA
Vegetarianos con 4.5g de fibra diarios tienen una incidencia de
12%
No vegetarianos consumiendo menos de 2.25g (incidencia 33%)

OTROS FACTORES
Tabaquismo, obesidad, colon irritable, sedentarismo
Consumo alto sal, grasas y carnes rojas
PRESENTACION CLINICA

Dolor abdominal de aparicin reciente <10%

Distensin
Cambio en hbitos intestinales
Nauseas
Vomito

Coexiste con Sx colon irritable

Dolor colico, ocasional, de larga evolucion
PRESENTACION CLINICA Y
DISGNOSTICO

Sospecha: Se establece tratamiento

Dolor CII emprico inmediato
Fiebre
Leucocitosis Confirmar presencia de ED
Ancianos 1-2 semanas despus
Masa palpable en CII Estudios contrastados o
endoscpicos
Jvenes obesos (presentacin
virulenta) GRAVE/PERITONITIS -> TAC
DIAGNOSTICO

DIVERTICULOSIS
Colon por enema
Colonoscopia-> Neoplasias

CONTRAINDICADOS EN DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO MEDICO

DOLOR ABDOMINAL Y DIVERTICULOSIS

Aadir fibra a dieta (10-20g / da)
^TO -> Antibiticos aerobios y anaerobios

DIVERTICULITIS
Fiebre, leucocitosis, dolor abdominal > Hospitalizacion y
antibioticos IV
Mesalacina y rifaximina
Abscesos > 2cm (ciruga)
1/3 Px: presentar recurrencia en 1 ao
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Prodedimiento de Hartmann Intervencion quirurgica electiva:

6-8 semanas despues de que
inflamacin ceda

Si no cede 48-72 h > Cx urgente

Perforacin libre con peritonitis
generalizada
Deterioro clinico
Absceso inaccesible
percutaneamente
RESECCION ELECTIVA
Del segmento de colon afectado
debe efectuarse en los
siguientes criterios:
Segundo episodio
diverticulitis aguda pesar
de la ingesta de fibra
Fstula
Estenosis
Despus del drenaje
percutnea de absceso
Primer episodio de
diverticulitis en paciente
joven
Cncer de colon
 EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial el cncer colorrectal es el tercero mas frecuente de los canceres
en ambos sexos, pero en pases desarrollados llega a ser el segundo.

3%
3% de
de todo
todo los
los casos
casos nuevos
nuevos El cncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cncer en Norte
de
de Neoplasias
Neoplasias en
en el
el pas
pas
Amrica y Europa Occidental y el riesgo de padecerlo durante la vida es de 5% a
6% en Occidente

Su
Su incidencia
incidencia es
es de
de 35-50
35-50
En nmeros absolutos es el tumor maligno MAS FRECUENTE.En general la
casos/100.000 habitantes
casos/100.000 habitantes sobrevida a cinco aos vara segn el sitio, siendo de 65% en Estados Unidos, 55%
en los dems pases desarrollados, 14% en frica Subsaharianay 39% en pases en
vas de desarrollo
aparece
aparece con
con mayor
mayor
frecuencia
frecuencia entre la
entre la quinta
quinta yy
la
la sptima
sptima dcadas
dcadas de
de la
la En incidencia es la neoplasia mas frecuente , despus del cncer de pulmn en
vida.
vida. varones y de cncer de mama en mujeres

Ms
Ms del
del 95%
95% de
de CCR
CCR son
son
adenocarcinomas
adenocarcinomas En Mxico, la tasa de mortalidad por CCR aument de 2.3 a 3.5 por 100 000
habitantes entre 1998 y 2007( segundo lugar en enfermedad de tubo digestivo)
 ETIOPATOGENIA: FACTORES DE RIESGO

Enfermedad muy heterognea , intervienen numerosos factores:

Factores ambientales=DIETA(ingesta calrica alta, tabaquismo)
Edad= riesgo inicia a partir 40 aos y tiene pico a los 75 aos.
Enfermedades asociadas= colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, bacteriemia por Streptococcus
Bovis(se asocia, no es causa),uterosigmoidostomia.
Historia personal=Cncer colorrectal previo,Adenomas colorrectales ,Cncer de mama y del tracto
genital
Historia Familiar=CCR ESPORADICO suponen el 90%
10% se observa una agregacin familia: 1% Sindromes de poliposis adenomatosa
3 al 5% CCNHP o Sindrome de Lynch
 Etiopatogenia

ADENOMA-CARCINOMA
En la actualidad est bien establecido que el adenoma colorrectal constituye
una lesin premaligna. La probabilidad de transformacin carcinomatosa
aumenta en relacin con el tamao de la lesin, a la proporcin del
componente velloso y al grado de displasia
Teoria de Volgestein
 Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan cncer en casi
100% de los casos si el colon no se extirpa.
Los individuos con plipos espordicos de ms de 1 cm de dimetro no
extirpados tienen alto riesgo de desarrollarcncer.
Se diagnostican adenomas algunos aos antes que el carcinomaaparezca.
Las poblaciones con alto riesgo de cncer tienen la ms alta prevalencia de
adenomas.
Localizacin

El 75% de los CCR aparecen en colon

descendente, sigma y recto.
En las ultimas dcadas ha ido
aumentando la proporcin de tumores
mas proximales a c. descendente
 SINTOMA MAS
FRECUENTE

Clnica
Cambios
Cambios enen
los
los hbitos
hbitos Varia en
intestinales
intestinales
presentacin-
nivel de lesion
Hemorragia
Hemorragia

Heces
Heces con
con
Rara, El CCR no suele dar sntomas
moco
moco manifestacion de hasta fases avanzadas
premalignas La forma de presentacin vara en
Masa
Masa
palpable
palpable
funcin de la localizacin del
invadi la pared y MAL tumor
su estadificacin es Perdida
Perdida de
de pronostico
peso
peso
avanzada 5%

Dolor
Dolor

Tipo :clico, producido

por distensin
Se acompaa:
nauseas y /o vomitos
 Diagnostico

(SOH)El test de hemorragias ocultas se usa como mtodo de cribado

(asintomticos,>50 aos, sin factores),as como la deteccin en heces de clulas
malignas.
Positividad=Obliga a colonoscopia completa
PACIENTES Sintomticos =LA COLONOSCOPIA con toma de biopsia + mas
sensible( sospecha y en riesgo medio /alto)
Deteccin de cncer en rectosigmoidoscopia->hacer colonoscopia completa (2-9%)

Alternativa de colonoscopia
COLONOSCOPIA VIRTUAL(detecta polipos y CCR,riesgo min. Perforacion)
Enema opaco
Nivel de CEA/9 >5 ng/ml ,mal pronostico
 En los que el CCR se presenta de manera aguda con sntomas de
obstruccin o perforacin intestinal, el diagnstico habitualmente se
realiza durante una intervencin quirrgica urgente
Si la situacin clnica del paciente lo permite, puede realizarse un enema
opaco con contraste soluble a baja presin
IMAGENOLOGIA
Estudios de extensin

La estatificacin se realiza con TAC abdominal, Rx de trax

Metstasis pulmonares, hepticas
Otras exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la
ultrasonografa ginecolgica slo deben realizarse cuando exista
sospecha de afectacin de un determinando rgano.
 Clasificacin por estadios y pronostico

El pronstico de los pacientes

con CCR depende
fundamentalmente de la
profundidad de la afectacin
transmural y de la extensin de
la afectacin ganglionar. La
extensin a travs de la pared
intestinal y a los rganos
vecinos se clasifica de acuerdo
al sistema TNM
TRATAMIENTO

El nico tratamiento con finalidad curativa en el

CCR es la ciruga.
La aproximacin quirrgica depender de la
localizacin (recto o colon), el grado de invasin
local y la existencia de metstasis a distancia.
En el cncer de colon, la reseccin del tumor debe
efectuarse con unos adecuados mrgenes ( 5 cm)
y linfadenectoma amplia (se requieren al menos
12 ganglios para una correcta estadificacin nodal).
Ante un tumor con invasin de los rganos
adyacentes (T4) se requiere una reseccin en
bloque para obtener una reseccin macroscpica
completa (R0).
 En los tumores situados en el ciego y colon ascendente es obligado
efectuar una hemicolectoma derecha con
ileotransversostoma
En el colon izquierdo deber efectuarse una sigmoidectoma o
hemicolectoma izquierda. En los casos de laparotoma urgente
por perforacin u obstruccin, la reseccin debe acompaarse de
una colostoma provisional (operacin de Hartmann)
Tratamiento ADYUVANTE
En estadio I Y 0(T1,T2,N0)
Estadio II(T3 ,N0)no existe consenso
Referencias bibliogrficas

X. Bessa Caserras y R. Jover Martnez .Cncer colorrectal http://

www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/fi
les/Capitulo31.pdf
Revision y actualizacion del cancer colorrectal. http://
www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2009/arm091i.pdf
Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;Supl.1(76):100-
101.Plipos y cncer de colon .
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/index.php?
p=watermark&idApp=UINPBA000046&piiItem=X0375090611252789&o
rigen=gastromexico&web=gastromexico&urlApp=http://gastromexico.e
lsevier.es&estadoItem=S300&idiomaItem=es
Anexo
1.