DR.

OCTAVIO AGUSTIN CRUZ LEDEZMA

 GENERALIDADES
Se define como lesiones provocadas en los
tegumentos por accin del calor.
En los ltimos 30 aos gran inters por
conocer las alteraciones producidas por las
quemaduras graves.
1964 se cre el Comit Latinoamericano
para la Prevencin y Asistencia de las
Quemaduras.
 1965. Se fund la Sociedad Internacional de
Quemados en Edimburgo.
La labor docente y las campaas de
prevencin han significado un valioso
aporte para la especialidad.
 EPIDEMIOLOGA
Aprx. 1.25 millones de pte con quemaduras,
50 000 son hospitalizados.
18 a 35 aos, con mayor riesgo.
Varones a mujeres de 2:1, tanto lesin como
muerte.
En nios de 1 a 5 aos y ancianos,
quemadura por lquidos calientes.

 ETIOLOGA
Agentes fsicos, qumicos y biolgicos.
Agentes fsicos:
trmicos, elctricos
y radiacin.
Trmicos: Cuerpos
slidos, lquidos o
gaseosos, alterando la
T de los tejidos, calor
o fro.
 Ejem. Metales
calientes, lquidos
hirviendo, explosiones
de los calentadores,
hielo seco, aire helado.
 Elctricas

Atmosfrico.-
descarga elctrica

Origen industrial
(corriente elctrica
directa)
Lesiones de salida multiples, tpicas en quemaduras de alta tensin
quemadura elctrica
 Radiacin
Fuentes productoras
de energa radiante:
Sol
Rdium, rayos x
Liberacin de energa
nuclear (explosiones
atmicas).
 Agentes qumicos

Custicos
cidos o alcalis con
destruccin tipo
corrosivo.
Fsforo
cido ntrico
cido muritico
Sosa custica
Quemadura de cara por
" Acido"
Accin inmediata frente a quemaduras qumicas:

Irrigar con agua por 30 minutos del reloj.

Irrigar con Solucin Salina Normal [CLNa

0.9%] en casos de lesin a mucosas.
 Agentes biolgicos

Algunos organismos
vivos, en contacto con
los tejidos, causan
lesiones irritativas.
Insectos
Peces elctricos
Algunos batracios
 PIEL NORMAL
Epidermis. Estrato
corneo, lcido y capa
germinativa.
Dermis. Capa papilar
y capa reticular.
Vasos sanguneos. Red
subpapilar y plexo
vascular.
 Faneras. Folculos
pilosos, glndulas
sebceas, glndulas
sudorparas.
Terminaciones
nerviosas.
Corpsculos de
Meissner, Ruffini
(calor), Krause
(fro).
 PROFUNDIDAD
Segn la profundidad, la clasificacin ms usada por
su valor clnico, es la establecida por Benhaim, quien
las clasifica en tres tipos diferentes, de acuerdo a la
estructura histolgica comprometida.
SUPERFICIALES (A)
INTERMEDIAS (AB)
PROFUNDAS (B)
Suprimiendo as las confusiones derivadas en el uso
de grados.
 QUEMADURAS
SUPERFICIALES ( TIPO A )
Afectan la epidermis y la parte de la dermis
papilar. La conservacin de la capa germinativa
asegura la reproduccin de clulas para
reemplazar de 7 a 10 das los elementos
destruidos.
Comprende dos tipos de lesiones:
Eritematosas
Flictenulares.
 Eritematosas
La nica alteracin local es la vasodilatacin
del plexo vascular superficial lo que le da el
color rojo caracterstico.
Hay irritacin de las terminaciones nerviosas :
escozor, prurito, dolor.
La curacin es espontnea, aparece una
hiperpigmentacion local que desaparece con la
descamacin.
Ejemplo: exposicin al sol durante poco tiempo
 Vasodilatacion
superficial

Ligera irritacin a terminaciones nerviosas

TIPO A ERITEMATOSAS
 Flictenulares
Su caracterstica es la aparicin de una
flictena o ampolla. Se debe a la salida del
plasma a travs de la pared de los capilares
del plexo superficial cuya permeabilidad ha
sido alterada.
Se levanta la epidermis y da origen a las
flictenas
 El plasma que sale se
acumula tambin en los
tejidos adyacentes
(edema)
La irritacin y la
compresin de las
terminaciones nerviosas
hacen que estas
quemaduras sean muy
dolorosas (hiperalgesia).
 Vasos con
dilatacin y
alteracin de
la
permeabilidad

Irritacin de las terminaciones nerviosas

QUEMADURAS INTERMEDIAS
(AB)
El plexo vascular superficial esta trombosado
la epidermis est totalmente destruida as
como el cuerpo papilar.
presentan un aspecto blanquecino. A los 10
das, adquiere la apariencia tpica de tejido
necrtico, formndose una escara.
Las terminaciones nerviosas estn quemadas
por lo cual son poco dolorosas (hipoalgesia).
 La regeneracin se produce a expensas de
los elementos epiteliales remanentes.
Este proceso requiere de 3 o 4 semanas.
Obtenindose como resultado una cicatriz
plana que en ocasiones se convierte en
hipertrofica y presenta cambios de
coloracin.
 Destruccin
De terminac.
Nerviosas.

Vasodilatacion profunda
 Estas quemaduras pueden:
Curar espontneamente, con un
tratamiento bien dirigido que evite
infeccin local y/o la asfixia de las
clulas remanentes.
Profundizarse y convertirse en una
quemadura TIPO B
 QUEMADURAS PROFUNDAS
(TIPO B)
Se caracteriza por una necrosis completa de
todos los elementos de la piel incluyendo
epidermis y dermis lo que da origen a la
llamada escara. La zona aparece de un color
castao negruzco o blanco acartonado, dura
al tacto. Hay analgesia por destruccin
completa de los elementos nerviosos.
 El tejido destruido se va eliminando con el
correr de los das , entre la tercera y cuarta
semana aparece en el fondo el tejido de
granulacin que va rellenando la prdida de
sustancia.
La epitelizacin se produce a expensas de la
periferia quedando siempre una cicatriz
hipertrfica que se hace retrctil y determina
secuelas funcionales y/o estticas muy serias
Muerte completa de todos los elementos de la piel
 DIAGNOSTICO DE
PROFUNDIDAD.
Aspecto de la lesin
Sensibilidad (hiperalgesia, hipoalgesia,
analgesia)
Estado de los folculos pilosos (signo del
pelo)
BIOPSIA.
 EXTENSION
Puede medirse en cm2 de piel afectada lo
que da una idea especifica o bien en
porcentajes de superficie corporal dato que
permite generalizar.
La extensin de la quemadura de los
segmentos corporales en los nios, vara de
acuerdo a la edad
 Regla de la palma de la mano.
mano
La palma cerrada de la mano del paciente representa
el 1% de su superficie corporal, igual para todas las
edades Este es un instrumento de evaluacin rpida
de la extensin en quemaduras pequeas.

REGLA DE LOS NUEVES

Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Perin................... 1%
Regla de
los 9
Modificacin de la regla de los 9

Percentage de los Segmentos Corporales segn edad

LUND Y BROWDER)
 EVALUACION DEL ESTADO DE
GRAVEDAD.
Los criterios para evaluar una quemadura se
basan en: profundidad, extensin, localizacin,
edad, estado previo y lesiones concomitantes.

Pronostico vital: extensin y profundidad

Secuela: localizacin y profundidad
 PRONOSTICO VITAL

Profundidad GRUPO CLINICA MORTALIDAD

y
extensin. I Leve Nula

Benhaim. II Moderada Mnima

III Grave Importante

IV Critica Mayor
Quemadura tipo AB de un 4% en el brazo izquierdo
adura Lactante por Volcamiento

Quemaduras tipo A de antebrazo derecho 1%, abdomen

1% y muslo derecho 2%.
 SECUELA

Profundidad y localizacin.
LOCALIZACION.
Segn su importancia funcional o esttica:
reas generales o neutras
reas especiales
Area especial
 TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS DEL GRUPO I
O LEVES
En las quemaduras de este grupo (leves) el
tratamiento es ambulatorio y se reduce a la
curacin local; a esta puede agregarse la
teraputica profilctica de la infeccin y
elementos activadores de la regeneracin de los
tejidos.
 Para la curacin local se elegir el mtodo
oclusivo o el expuesto, segn la localizacin de
las lesiones.

Si la quemadura es de tipo A y no se ha
infectado durante su evolucin, curar en un
plazo no mayor de 2 semanas.

En las A-B localizadas en zonas funcionalmente

importantes, puede recurrirse a la escisin
tangencial y la aplicacin de autoinjerto.

En las quemaduras de tipo B deber recurrirse

a autoinjerto
 TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS DEL GRUPO II
O MODERADAS
Requiere poco tratamiento general y la
reposicin lquida intravenosa pronto puede
reemplazarse por va bucal.

El tratamiento local de estas lesiones depender

del tipo de quemadura
 TRATAMIENTO INICIAL DE LAS
QUEMADURAS EN PACIENTES DE LOS
GRUPOS III Y IV

Se quitarn las ropas y se le colocar en cama con

sbanas esterilizadas
Se efectuar un examen clnico rpido que incluya el
estado de sus vas respiratorias, signos vitales,
existencia de enfermedades previas y se establecer la
extensin, profundidad y localizacin de las
quemaduras para determinar el grupo de gravedad a la
que corresponde
 Si el enfermo est muy dolorido o inquieto
se indicarn sedantes o analgsicos para
tranquilizarlo.
REPOSICIN DE LQUIDOS

Una vez que se ha calmado el dolor y

sedado al enfermo debe iniciarse una
adecuada reposicin de lquidos para
combatir la hipovolemia.
 Va para la reposicin
Lo ms recomendable es la
insercin de un catter, ya
sea por diseccin o puncin,
en una vena del miembro
superior, si no es posible se
recurrir a las yugulares o la
subclavia
Guas para la reposicin de lquidos
1. Suministrar la mnima cantidad de lquidos
necesario para prevenir el dao orgnico inicial
2. Esta cantidad variar segn la extensin de la
quemadura, la edad y la respuesta fisiolgica e
individual del paciente
3. En las primeras 24 horas es preferible no
administrar coloides
4. La buena reanimacin del paciente no depende
tanto de la calidad de los lquidos que se
suministren sino de su cantidad y oportunidad
 VELOCIDAD DE GOTEO
La mitad del lquido que se va a
suministrar debe ingresar en las
primeras 8 horas posteriores al
accidente, distribuyendo el resto en
las 16 horas siguientes durante el
primer da

Un goteo de 110 gotas por minuto

puede permitir el suministro de 500
ml de lquido en una hora; por tanto,
en 8 horas pueden pasar 4 L.
Tratamiento local

Cura expuesta
Cura oclusiva
Objetivos de la curacin local
1. Limpiar suavemente las zonas
quemadas para eliminar los detritos y
los tejidos muertos

2. Mantener secas las zonas quemadas

para evitar la reproduccin bacteriana

3. Dejar en reposo las zonas quemadas

para mitigar el dolor y proporcionar
mayor comodidad
 Cura expuesta
Se usa preferentemente en el tx. de las
quemaduras de la cara y en las localizadas en
un solo lado del cuerpo (pecho, abdomen y
cara anterior de los miembros inferiores,
espalda, regin gltea y zona posterior de los
miembros).

El fundamento de este procedimiento es crear

un ambiente desfavorable para las bacterias
que se consigue con la exposicin al aire de la
superficie quemada.
 El aire y la luz impiden el desarrollo
bacteriano en las zonas afectadas, y el
exudado forma una costra protectora que
queda adherida a las zonas afectadas.
El paciente con curacin expuesta se debe
colocar sin ropas sobre sbanas limpias, o
esterilizadas y exponer al aire a
temperaturas inferiores a los 30 grados y
humedad inferior al 50%.
 El empleo de camas
especiales, como la
Stryker, permite
cambiar la posicin del
paciente
 CURA OCLUSIVA

En tratamiento ambulatorio de quemaduras

no muy extensas, en lugares donde es
necesario proteger la lesin del ambiente
y en quemaduras circulares de las
extremidades.

Otra cobertura que podra clasificarse en este

 PROFILAXIS ANTITETNICA

Si el paciente ya recibi previamente

vacunacin antitetnica slo se dar una
dosis de toxina antitetnica de refuerzo.
En caso contrario y ante la sospecha de una
posible infeccin por grmenes anaerobios
se recurrir al suero antitetnico.
 INFECCIN LOCAL
La infeccin es responsable de una gran cantidad de
las muertes en quemados.
Ocurren por diversos factores: ambientales,
alteracin del paciente y coadyuvantes

Ambientales: Los pacientes graves requieren ser

aislados individualmente, contar con iluminacin
suficiente, ambiente purificado, el personal debe
usar ropa esterilizada, y an as estn expuestos a
infeccin endgena.
 AGENTES TPICOS
Nitrato de plata, sulfadiacina argnica,
hipoclorito de sodio y la sal sdica de
rifampicina

Sustitutos que cumplen la funcin de

prender, como es la dermis de cerdo
liofilizado, aplicados en la 1 curacin.
 ESCAROTOMA Y
FASCIOTOMIA
Escara. Zona de piel cuagulada y necrtica,
costra desecada debida a quemadura,
infeccin. Es rgida e inflexible.

Cuando las protenas y lquidos se

extravasan hacia los tejidos subyacentes, la
escara no se expande, constriccin
progresiva de la escara
 Las quemaduras profundas que cubren
completamente el trax o extremidades,
pueden provocar aumento de la TA tisular
suficiente para producir trastornos
circulatorios en las porciones distales
manifestndose con cianosis, dificultad de
expansin torcica y perjudicar la
respiracin
 ESCAROTOMA
Incisin en plena escara,
llegando en profundidad
hasta aponeurosis si es
necesario.

Deben hacerse siguiendo

el eje mayor del rea a
tratar. En mano y dedos
se realiza en regiones
laterales para no lesionar
tendones o nervios.
 El principio bsico del manejo inicial de la
herida por quemadura implica:
la reseccin de todo el tejido desvitalizado
con el fin de evitar su infeccin y
profundizacin.
 QUIRRGICO
Escarectoma o necrocectoma

Pueden utilizarse diversos instrumentos:

navaja, bistur, dermoabrasin, rayo lser,
electrobistur.
 Escisin tangencial.

Quemaduras tipo intermedio

Pasando sucesivamente la navaja o

dermatomo elctrico, eliminando finas
capas de tejido necrotico, hasta encontrar
lecho sano, distinguindose por presencia
de puntos sangrantes.
 scarectoma total

Con cualquiera de los instrumentos, se elimina

el tejido necrotico hasta la aponeurosis, y a
veces incluyndola.

Escarectoma en tiras

Variante, eliminacin de tejido necrotico en

tiras, permite mejor control de la hemostasia
 Escarectoma en
damero

Variante de la
anterior,
convirtiendo las
tiras en cuadrados
de 3-4 cm, facilita
la hemostasia
 La escisin de la escara puede ser precoz,
dentro de las primeras 24 horas.
Temprana, en los primeros das
Tardo, ms de 10 das.

Precoz o inmediata es la ideal, posibilita

que no haya inmunosupresin, conservando
al paciente con mejor mecanismo de
defensa a la infeccin.
 Es peligroso realizar una escarectoma superior al
20-30% de la superficie corporal en una sola
sesin quirrgica.

La superficie dejada por la escarectoma

quirrgica, debe cubrirse inmediatamente con
autoinjerto o sustituto de piel
 Cubierta cutnea transitoria
La superficie debe ser cubierta lo antes posible,
sino se asegura el prendimiento de autoinjertos, se
debe recurrir a sustitutos de piel:

Biolgicos: homoinjertos, hereroinjertos,

membranas amniticas, lminas colgenas.

Sintticos: fabricados con poliuretano, Silastic.

 Los heteroinjertos , la piel que ms se
utiliza es la de cerdo, preferentemente
animales pequeos, se somete a
escrupulosos lavado y antisepsia de su piel
antes de efectuar la toma. *

La membranas amniticas constituyen otro

sustituto de piel, se somete a minuciosos
lavados y se separan las membranas de las
placentas.
 Opsite

Cicatrizacin ms rpida y menos

dolorosa.
Pelcula con adhesivo acrlico.
Impermeable y barrera
bacteriana.
Tcnica de aplicacin sencilla y
efectiva.
Adaptable a zonas difciles.
 Epifast
Se aplica en la mayora de
quemaduras graves
Produce factores de crecimiento
que promueven la proliferacin de
clulas nuevas de la zona afectada
Debe mantenerse en contacto con
la lesin durante 7 das
Se retira permitiendo que la piel
se regenere de manera normal.
 Biobrane

Visualizacin de la herida.
Rpida y fcil aplicacin.
Disminucin del tiempo de
cicatrizacin.
Quemaduras de espesor parcial
Comprime lquido subyacente
acumulado
Menor riesgo de infeccin gracias
a la barrera de silicona.
 Aticoad
Proporciona barrera
antimicrobiana.
Previene la infeccin.
Elimina ms de 150 patgenos.
No se adhiere al lecho de la
lesin.
Ayuda a la curacin, protegiendo
la herida de la contaminacin
bacteriana.
Liberacin sostenida de plata.
 Membracel
Ventajas del uso de Membracel:
Acta como barrera que protege del exterior
Aminora la perdida de protenas y agua
Su porosidad permite el exudado de la herida y su correcta antisepsia
Al ser transparente permite visualizar la herida
No requiere adhesivos para su fijacin
Puede cubrirse con gasas estriles y tolera mtodos de vendaje
No produce rechazo, irritacin ni reacciones alrgicas

El apsito no debe entrar en contacto con el agua

 Cubierta cutnea definitiva
La nica cubierta definitiva es el
autoinjerto.
En superficies poco extensas, los injertos
laminares dermoepidrmicos suturados son
los que ofrecen mejores garantas en calidad
y resultado esttico.
 Mientras sea posible, deben emplearse
injertos totales en pliegues de flexin,
mano, cara y cuello.

En reas de grandes dimensiones,

dermtomo de Tanner Vandeput, permite la
extensin de la piel al trasformar la lmina
en una malla, que puede ser 3.6 o 9 veces
mayor que la original.
 FASCIOTOMA
Incisin quirrgica en regin de una fascia