UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ESCUELA DE POST GRADO

SEGUNDA ESPECILIDAD EN ENFERMERIA
NEONATOLOGIA

Hipotermia

PRESENTADO POR:
Lic. Tatiana Licera Meza
Lic. Miluska Acosta Hoyos
 La asfixia perinatal afecta de 3 a 5 por 1.000 nacidos vivos, siendo
moderada a severa en 0,1 a 1 de cada 1.000 nacidos vivos. Entre el 10 y
60% de estos bebs fallecen y, por lo menos, el 25% de los
supervivientes presenta discapacidad y retraso en el neurodesarrollo,
como parlisis cerebral, desrdenes convulsivos, trastornos auditivos y
visuales, y retardo mental.
 dos fases
despus de
la injuria
A. FISIOPATOLOGIA DE LA ENCEFALOPATIA HIPOXICA- hipxico-
isqumica
ISQUEMICA que llevan a
la muerte
neuronal

Primera fase:
ocurren eventos de forma inmediata denominados muerte neuronal
primaria, producida por agotamiento de reservas energticas, con
Despus de deplecin de la fosfocreatina y disminucin en la relacin
un perodo fosfocreatinina/fsforo inorgnico, que se denomina fallo energtico
latente de
aproximada
primario.
mente seis Segunda fase:
horas
comienza la En la que contina el dficit energtico y la deplecin de ATP con disfuncin
segunda fase
de las membranas celulares, falla en las enzimas mitocondriales y prdida
del metabolismo oxidativo, que se denomina muerte neuronal diferida. En
los mecanismos de lesin, tambin se incluyen la hiperemia e injuria por
reperfusin. Esta fase se asocia con encefalopata, mayores crisis
convulsivas, y es responsable de la prdida ms significativa de clulas
neuronales.
 B. DEFINICION DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA

LEVE entre 36-

34C;
MODERADO entre 34-30C
SEVERO menor de 30C

mayora de estudios revelan que, para que un neonato se beneficie, se

requiere disminuir la temperatura a un nivel inferior a 35C, pero no
menor de 30C
 C. MECANISMO DE ACCION DE LA HIPOTERMIA TERAPEUTICA

La hipotermia acta en la segunda fase fase latente posterior a un insulto hipxico

isqumico, fase en la que ocurre la repercusin luego que las neuronas han estado en
hipoxia y algunas han sufrido necrosis. Durante este perodo de reperfusin hay
recuperacin parcial del metabolismo oxidativo cerebral. Si durante este tiempo se
realiza hipotermia se puede potencialmente aminorar la lesin cerebral,
considerndose por sto una ventana teraputica. La duracin de esta fase no sera
mayor a 6-15 hrs. Si no se realiza una intervencin en este perodo se pasa a una
tercera fase de fracaso energtico secundario y muerte celular por apoptosis sin que
ya tenga utilidad su realizacin.La hipotermia iniciada precozmente en la fase latente,
prolonga el perodo de hipoperfusin trs la hipoxia-isquemia, disminuyendo el dao
cerebral. El principal mecanismo de accin de la hipotermia sera una disminucin en
el metabolismo cerebral, pero en forma especfica acta suprimiendo vas que se
activan en la fase latente del dao post - insulto hipxico isqumico.
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D. BENEFICIOS DE LA HIPOTERMIA TERAPEUTICA
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b para reducir la prevalencia de muerte
Es eficaz

El nmero
discapacidad de neonatos
asociada con
a la EHIEHI que necesitan ser
moderada-grave.
tratados para prevenir un caso de muerte o de
sdiscapacidad es de 6 a 8 pacientes.
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 E. EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES DE LA HIPOTERMIA
TERAPEUTICA

AFECTA LOS SISTEMAS Aumento

Movilizacin
CARDIOVASCULAR, de la
del potasio
HEMATOLGICO, viscosidad
RESPIRATORIO E intracelular
sangunea
INMUNE
Anormalidad
es en la Arritmias Acidosis
coagulacin cardacas: metablica
principalmente
bradiarritmias.

Disminucin en la Compromiso en la
disponibilidad de oxgeno, pero inmunidad celular: se
con reduccin en su consumo: ha descrito en
por debajo de 30C hay una hipotermia profunda,
desviacin a la izquierda de la con frecuencia se
curva de disociacin de encuentra neutropenia
oxihemoglobina
 F. CRITERIOS PARA APLICAR HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Recin nacidos a trmino o cercanos al trmino con edad gestacional mayor o igual a
36 semanas y peso mayor de 1.800 g.
Gases con pH < o = a 7,0 o dficit de base < o = -16 en la primera hora de vida.
Pacientes que requieran soporte ventilatorio por ms de 10 minutos post reanimacin.
Apgar < de 5 a los 5 minutos.
Historia de evento perinatal agudo: prolapso de cordn, hemorragia materna, ruptura
uterina o desaceleracin fetal severa aguda.
Presencia de convulsiones o de EHI moderada o severa.
Alteracin del estado de conciencia (letargia, estupor, coma) asociado al menos a uno
de los siguientes signos: hipotona, reflejos anormales: oculomotor y pupilar, succin
dbil o ausente, convulsiones clnicas o por electroencefalograma
 G. CRITERIOS PARA RETIRAR DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Necesidad de ciruga durante los tres primeros das de vida.

Deteccin de lesin cerebral de origen disruptivo o por
alteracin del desarrollo.
Sospecha o confirmacin de error innato del metabolismo
(ms de 24 h con acidosis o hiperamonemia).

Coma persistente tras 24 h y que muestre signos de mal

pronstico en el EEG a (considerar de forma individual). Si se
toma la decisin de realizar limitacin del esfuerzo teraputico,
la hipotermia debe ser interrumpida y el paciente recalentado
antes de terminar el cuidado intensivo.

Complicaciones graves producidas o agravadas por

enfriamiento: o coagulopata/trombocitopenia < 50.000
plaquetas con hemorragia activa que no responde a
tratamiento o hipertensin pulmonar que requiera FiO2 >
80% y sin respuesta con xido ntrico > 20 ppm.
Arritmia cardaca distinta a bradicardia sinusal
 H. INICIO DEL PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA

N
IE
IAM Iniciar antes de las seis horas de vida, idealmente desde el momento del nacimiento en sala de
FR TO
EN partos; secar, pero no proporcionar calor y preparar los dispositivos para enfriamiento.
Empezar reanimacin con FiO2 30%, e ir modificando en funcin de la SaO2 (rango 90-93%). Es
esencial evitar la hiperoxia.
Tomar temperatura inicial y monitorizar a partir de ese momento, evitando que baje de 33C
rectal.
Lograr hipotermia teraputica por enfriamiento corporal natural con medidas de conduccin,
conveccin, evaporacin y radiacin, como paquetes de hielo, cobijas fras o bolsas de agua fra.

Comenzar hipotermia activa con el objetivo de alcanzar una temperatura de 33-34C.

Registro de temperatura en grfica de enfermera. Monitorizacin continua con sonda rectal
para conseguir temperatura objetivo en 30 minutos. Es ideal tener un dispositivo de
monitora y registro de temperatura rectal continuo; si no es posible, se requiere del
monitoreo estricto y permanente del personal de enfermera con toma de temperatura
rectal cada 15 minutos.
Colocar monitor de actividad cerebral. Si no est disponible, no se debe retrasar el inicio
del enfriamiento.
Mantener temperatura rectal a 33-34C por 72 horas.
Poner catter arterial y venoso umbilical para monitoreo de TA invasiva y PVC,
administracin de lquidos, medicamentos y toma de paraclnicos.
Realizar ecocardiograma Doppler color.
 Mantener TAM 40 mmHg para una adecuada perfusin cerebral. Es importante evitar la hipertensin arterial,
pues la hiperperfusin puede favorecer el edema cerebral.
El paciente sometido a hipotermia frecuentemente tiene tendencia a la bradicardia, que, en general, no tiene
repercusin hemodinmica; la frecuencia cardaca (FC) disminuye 14 latidos/minuto por cada grado centgrado que
baja la temperatura.
La FC normal bajo hipotermia es 100-110 latidos/minuto. Si durante la hipotermia aumenta la FC (> 120), se debe
descartar estrs o dolor, y considerar asociar analgsicos opiceos.
La hipotermia no modifica la modalidad de soporte ventilatorio ni de administracin de oxgeno, por lo que se
aplicarn de acuerdo con las necesidades del paciente.

En hipotermia, la curva de disociacin de hemoglobina est desviada a la izquierda. Por lo tanto,

considerar normoxemia con PaO2 60- 95 mmHg con saturacin entre el 90 y 94%. Si hay hipoxemia
severa (el paciente requiere FIO2 > 80%), se debe considerar elevar la temperatura del paciente a 34,5 o
35C o recalentar suspendiendo la hipotermia.
La hipotermia no afecta el pH ni las concentraciones de lactato.
Las secreciones son ms espesas en hipotermia, por lo que se debe cuidar la permeabilidad de la va
area, no modificar la temperatura de la cascada del humidificador y cambiar la postura cada seis horas,
lo que adems ayuda a que no se formen zonas de presin y escaras.
Inicialmente se debe restringir el aporte de lquidos. Los das posteriores los lquidos se ajustarn
estrictamente al balance hdrico diario.
Adecuado control de glucosa, oxigenacin, estado cido-base, electrolitos y coagulacin, por lo que se
requiere toma peridica de:
Glucometra cada 6-8 horas o ms frecuente segn las necesidades del paciente
 Gases arteriales cada 8 horas o con mayor frecuencia si el paciente lo requiere.
Electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo y magnesio) cada 24 horas
o antes si requieren correccin. Especialmente mantener niveles de magnesio
mayores a 1,6 mmol/l, ya que tiene un efecto neuroprotector.
Hemograma con recuento de plaquetas cada 24 horas.
Pruebas de coagulacin a las 36 horas y luego si hay signos de sangrado.
Creatinina cada 24 horas y gasto urinario cada 6 a 8 horas, teniendo en cuenta
que la funcin renal frecuentemente est afectada en los nios asfixiados.
Administrar lquidos endovenosos con infusin de glucosa para mantener
glucometras adecuadas y electrolitos de acuerdo con los requerimientos del
paciente e iniciar nutricin parenteral total. Es vital el manejo adecuado de la
glicemia, por lo que se requiere control estricto cada tres horas durante las
primeras 24 horas, con el objetivo de mantenerla entre 70-100 mg/dl. Tanto la
hipo como la hiperglicemia pueden empeorar la lesin cerebral por hipoxia-
isquemia.
Si se documenta falla renal, disminuir los lquidos a 30 ml/kg/da ms prdidas.
No dar va enteral durante 80 horas, pues el tracto gastrointestinal es ms
vulnerable a episodios de hipoxia-isquemia y empeora si se adiciona hipotermia.
 Sedacin y analgesia: los bebs pueden adoptar posturas de hiperflexin por fro, estrs y dolor; el
estrs secundario al evento asfctico, el manejo en cuidado intensivo y la administracin de hipotermia
influyen en la respuesta a la hipotermia, por lo que est recomendado dar sedacin y analgesia a estos
pacientes. Se deben vigilar los signos clnicos de estrs: irritabilidad, facies de dolor y frecuencia
cardaca mayor de 120 x minuto, para definir el manejo con opioides. Todos los nios ventilados deben
estar sedados con morfina a dosis ms bajas de las habituales, pero se deben evitar los relajantes
musculares. Los nios no ventilados pueden ser tratados de forma similar ante signos de estrs,
vigilando su patrn respiratorio.
La hipotermia no afecta la excrecin renal de frmacos, pero, en pacientes que requieran manejo con
aminoglucsidos o frmacos de eliminacin renal, se debe ajustar la dosis conforme con funcin renal y
tomar niveles.
Ecografa cerebral al inicio y luego cada 24 horas para ver evolucin en caso de encontrar lesiones.
No se debe administrar fenobarbital profilctico, pero las convulsiones se deben tratar agresivamente.
La actividad convulsiva puede producir un aumento de la temperatura y el tratamiento con antiepilpticos
(principalmente fenobarbital), disminucin de esta. En pacientes que requieran manejo de
anticonvulsivantes, monitorizar niveles sricos a las 36 horas.
La hipotermia prolonga los tiempos de coagulacin (a 33-34C se alargan un 30%). Por esta razn, si
hay problemas de coagulacin, se deben corregir precozmente; pueden requerir dosis adicionales de
vitamina K y, ante la menor duda, tratar con plasma fresco congelado.
La trombocitopenia es frecuente, siendo mayor a las 72 h; si hay sangrado activo, pueden requerir
trasfundir plaquetas.
Desde el punto de vista infeccioso, se debe tener en cuenta que el recuento total de leucocitos puede
disminuir, sin llegar a leucopenia. Existe ms riesgo de infecciones por las secreciones ms espesas y
abundantes
RECALENTAMIENT
O

Se debe realizar a una velocidad

de 0,5C por hora o menor,
Despus del recalentamiento, se
debe evitar hipertermia mayor de
37C,
Tener en cuenta que puede haber
hipotensin por vasodilatacin, l
Durante este perodo son muy
frecuentes los episodios convulsivos
Efectuar resonancia magntica
nuclear cerebral al sptimo da de
vida.
I. CUIDADOS DE ENFERMERA EN HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Mantener lmpara de calor radiante apagada.

Colocar al paciente desnudo, solo con paal, sobre colchn fro en cuna
de calor radiante apagada.
ENFRIAMIENTO

Instalar monitorizacin.
Inducir hipotermia, poniendo dispositivos, como bolsas de agua fra,
paquetes de hielo o cobijas fras, llevando a cabo un enfriamiento gradual
PARA

del paciente en aproximadamente una hora, efectuando controles de

temperatura rectal cada 10 minutos hasta lograr temperatura rectal
deseada (33-34C). Posteriormente, continuar los controles rectales cada
15 minutos. Se debe mantener termmetro rectal permanente.
Realizar y registrar control de temperatura rectal junto con resto de
signos vitales y parmetros ventilatorios.
Cuando alcance la temperatura esperada, registrar saturacin
perifrica de oxgeno y correlacionar con gases para determinar lmite
inferior aceptable de saturacin.
Este protocolo se realizar durante 72 horas, despus de las cuales se
proceder a recalentamiento
 COMPLICACIONES EN RN CON HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Muerte.
Evidencia electrocardiogrfica de arritmia cardaca o isquemia miocrdica o hipotensin.
Coagulopata (sangrado clnico con los estudios de coagulacin anormal, consistentes en
coagulacin intravascular diseminada o coagulopata heptica).
Funcin renal anormal (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 24 horas despus del nacimiento,
creatinina srica elevada).
Hemoconcentracin: aumento del hematocrito > 20% sin relacin con transfusiones.
Hiponatremia < 130.
Hipocalcemia < de 8.
 Hipokalemia < 3,5.
Depresin medular (plaquetas < 100.000).
Elevacin de las enzimas hepticas.
Acidosis metablica.
Hipertensin pulmonar con necesidad de ventilacin mecnica,
alta frecuencia y xido ntrico.
Infeccin sistmica.
Hipoglicemia.
Dificultad en el manejo de la temperatura.