LA HISTORIA CLNICA

ORIENTADA
AL PROBLEMA :
planteamos :
H1 : Infarto Miocardio Agudo con ST
elevado
H2 :
H3 :
Intentamos evaluar :Diagnstico,
DD:Angina inestable, sndrome de Brugada
y otros ,alteraciones hemodinmicas.
PLAN DIAGNSTICO : criterios
clnicos,laboratoriales EKG y de imgenes .
PLAN DE TRATAMIENTO : Guas MBE
Tratamiento presuntivo y definitivo.
EVOLUCIN : Curso de la enfermedad
hasta su resolucin.Prevencin : 3 niveles
 DIAGNSTICO : STEMI

GOLD ESTANDAR :Recomendacin: I- A

TROPONINA I a las 6hr,luego 6-12 hrs.

BIOMARCADORES :
TROPONINAS, CPK-MB
Otros : DHL,GOT :Rec. III-B
SCORES PREDICTIVOS : s
 DEFINICIN UNIVERSAL DE INFARTO AL
MIOCARDIO

Deteccin de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos

(preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del
percentil 99 del limite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes
parmetros:

Sintomas de isquemia :

Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente nuevos

o bloqueo de rama izquierda nuevo

Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG

Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable de nueva aparicin

o anomalas regionales en la motilidad de la pared de nueva aparicin
A 59-year-old man with long-standing hypertension
presented with exertional chest pain. An
electrocardiogram and cardiac stress testing were
unremarkable. Coronary angiography, however,
revealed substantial stenosis, and two stents were
placed. The patient's recovery was uneventful, and
he has returned to the clinic with no further chest
pain. The patient was noted to have bilateral
Frank's sign, which is a diagonal crease in the
earlobe that runs backward from the tragus at a
45-degree angle across the lobule to the rear edge
of the auricle and may be a predictor of coronary
artery disease. Frank's sign is thought to indicate
 TIPOS DE INFARTO AL MIOCARDIO
Tipo 1: Espontneo

Tipo 2: Secundario a desequilibrio

isqumico:embolismo,espasmo,anemia,arrit
mias

Tipo 3: Produce muerte ,sin disponer de

valores de biomarcadores.Autopsia

Tipo 4a: Relacionado con angioplastia

intraluminal coronaria : PCI
Tipo 4b: Relacionado con trombosis de
stent.

Tipo 5: Relacionado con ciruga de

derivacin
aorto- coronaria:injerto de puente arterial.
 IMA : recomendaciones segn
gravedad

VALORANDO EL RIESGO
CV:
Thrombolysis in Miocardial Infarction

TIMI : grado trombo TIMI: 0-14 pt.

0 no trombo 8 predictores
1 : trombo presente Edad : 65-74 aos
2 : trombo < 0.5 dim y comorbilidades
3 : trombo 0.5-2.0 Peso,PA,FC,Killip
4 : trombo > 2.0 IV ,presentacin
5 : oclusin total
EKG y tiempo de
tto. > 4 hrs.Mt al
ao
 IMA : TRATAMIENTO:estrategias
A. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS :
Aspirina 325 mg vo, luego 81-325 mg/d
Clopidogrel 300mg inicio,luego 75 mg/d
B . NITRATOS : vo 5mg SL cada 4 hrs . Infusin
de nitroglicerina ,diludo en
250 cc de Dextrosa 5% ]
100 ug/ ml .
Evitar : infarto del VD
estenosis artica
uso de sildenafilo
C.- ANTICOAGULANTES :

En todos los pacientes que

reciben fibrinolticos se
recomienda :
HNF : bolo inicial hasta 5,000
und,seguido de infusin 12
u/kg/m.Se recomienda 6 hrs
despus del fibrinoltico o HBPM
:enoxaparina 1mg/kg/ 2v da
 Enoxaparina :
En pacientes de < 75 anos de edad:
Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta
durante un mximo de 8 das. Las primeras 2 dosis no
deben exceder los 100 mg
En pacientes de > 75 anos de edad:
No se debe administrar bolo i.v.; iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75
mg/kg con un mximo de 75 mg para las primeras dos dosis s.c.

En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min, independientemente

de la edad, las dosis s.c. deben administrarse una vez al da cada
24 hrs.
Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 60 U/kg con un maximo
de 4.000 U, seguido de perfusion i.v. de 12 U/kg con un maximo
de 1.000 U/h durante 24-4 8 h. El
objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces el valor
control, con monitorizacion a las 3, 6, 12 y 24 h
 TRATAMIENTO FIBRINOLTICO :
Se recomienda en las primeras 12 h desde el
inicio de los sntomas de STEMI con en pacientes
sin contraindicaciones,
cuando no se pueda realizar angioplastia primaria
por un equipo experimentado en los primeros 120
min. I- A
Dosis de carga de CLOPIDOGREL 300 mg por via oral si el
paciente tiene 75 anos de edad, seguida de dosis de
mantenimiento de 75 mg/dia.

Tambin EVC isqumico, TEP.

Esta indicado el uso de clopidogrel adems de
aspirina IA
Se recomienda el uso de un frmaco especifico para fibrina
(tenecteplasa, alteplasa, retaplasa) antes que frmacos
no especficos para fibrina. I-B

(http://www.escardio.org/guidelines).
Duracin de la doble antiagregacin plaquetaria y
de los
tratamientos antitrombticos combinados
despus de un infarto agudo con elevacin del
segmento ST:
Se recomienda el tratamiento de doble antiagregacin
plaquetaria,
que combina aspirina y clopidogrel, en pacientes con
IAMCEST que
se sometan a Angioplastia primaria :hasta 12 meses .

Fibrinlisis : hasta 12 meses, aunque los datos disponibles

corresponden solo a un mes de doble antiagregacin
plaquetaria.

No tratamiento de reperfusin :por los menos un mes hasta

12 meses.
 C.
TROMBOLSIS

Especificidad para
la fibrina :
Activador del
plasmingeno tisular
recombinante:
alteplasa,tenecteplasa,
reteplasa
Sin especificidad
para la fibrina :
COSTO,EFICACIA
Estreptocinasa ( SK ) TERAPETICA Y
COMPLICACIONES
Conocer
HEMORRGICAS
contraindicaciones
absolutas y relativas
Dosis mxima : 100 mg VI / 90 minutos
Bolo : 15 mg ,luego infusin 50 mg/ 30 min.
Terminar con 35 mg / 60 min
 CRITERIOS DE REPERFUSIN
FARMACOLGICA : 2 hrs post
infusin de alteplasa
DOLOR : Disminucin 50% del basal
desaparece

CADA del supradesnivel del ST > 50% del basal

INCREMENTO del CPK-MB > al doble del ingreso

POST TROMBOLISIS

Angiografa REVASCULARI
coronaria ZACIN: Team
(dentro de las 24 Angioplasta
hrs,promedio; de rescate
19.5 hrs )
Angioplasta
facilitada
Angioplasta
tarda
COMPLICACIONES DEL
IMA Y DEL
TRATAMIENTO
FALLA DE TROMBOLSIS
BRADIARRITMIAS : BAV-COMPLETO
SNDROME DE DRESSLER
MECNICAS: ruptura del m.papilar
ISQUEMIA PERSISTENTE ,Paro
IVI, CHOQUE CARDIOGNICO*.
* clasificacin hemodinmica de
Forrester mide IC y PCP.KILLIP :ICC
 SICA:INDICACIONES
MDICAS
1.- Reposo absoluto primeras 24 hrs,con
analgesia apropiada.PRN : morfina IV
2.- NPO
3.- CFV c/ monitoreo contino x 2 hrs.
4.- 02 ,4 l/min x BN x 3 hrs ( I-A ) .
5.- Tratamiento* : especfico, sintomtico:
VEV , VSC , VO ,x SNG. Canalizar 2 vas
6.- Exmenes laboratorio ,interconsultas,etc
7.- Tratamiento habitual, laxantes
8.- Reportar signos de alarma ,llamado del
mdico , orden para hospitalizacin, etc.
* : Aspirina,BB,IECA,nitratos,estatinas,etc
 Standards of Medical Care in Diabetes -2015:
Summary of Revisions
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S4 | DOI: 10.2337/dc15-S003

Seccin 8. Enfermedad Cardiovascular y

manejo de Riesgo :
La meta recomendada para PAD ha sido
cambiada de 80 mmHg a 90 mmHg
Las recomendaciones para el tratamiento
con estatinas fueron revisados.

Seccin 11. Nios y adolescentes

Las nuevas evidencias reflejan los riesgos y Seccion 6 : Objetivos
beneficios del control glicmico glicmicos buen control
ahora recomiendan un target de : La ADA recomienda:
Hb A1c de <7.5% para todos los grupos glicemia target
peditricos ; sin embargo la individualization pre prandial : 80130
es posible mg/dL,
post prandial : < 180
mg/dl
HbA1c : <7%
La gua provee
adicionalmente la
implementacin
 ESTATINAS TRATAMIENTO INTENSIVO:
produce reduccin de riesgo de muerte cardiovascular
infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular y revascularizacin
coronaria.
Por cada reduccin de 1,0 mmol/l en el colesterol - LDL.
Por lo tanto, las estatinas deben administrarse a todos los pacientes
con IAM, independientemente de la concentracin de colesterol.Iniciar
el tto. al ingreso
Lo que aumenta la adherencia del paciente post alta.

El objetivo del tratamiento: LDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl).

El tratamiento con estatinas no intensivo en casos de pacientes con

riesgo
elevado de desarrollar efectos secundarios (p. ej., ancianos, pacientes
con alteraciones hepticas o renales ).
Con efectos secundarios previos derivados del uso de estatinas o en los
que haya riesgo de interaccin potencial con otros tratamientos
concomitantes esenciales. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 e3
Los lpidos deben revaluarse a las 4-6 semanas despus del IAM
 Specialty Perspect
Pharmac i ve
euticals
for Hype
Kevin A. Insuranc rlipidemi
Schulma e Premiu a Impa
n, M.D., S ms ct on
uresh Ba
October lu, M.B.A
7, 2015 R ee d, Ph.D. ., and Sh
elby D.
DOI: 10.1
056/NEJM
p150986
3

The Food and Drug Administration (FDA) recently approved alirocumab and
evolocumab, PCSK9 inhibitors, for the treatment of hyperlipidemia. These novel
biologic agents offer the promise of reductions in blood cholesterol levels.
Specifically, the FDA approved alirocumab as an adjunct to diet and maximally
tolerated statin therapy for the treatment of adults with heterozygous familial
hypercholesterolemia or clinical atherosclerotic cardiovascular disease, who require
additional lowering of LDL [low-density lipoprotein]-cholesterol.1 This broad
indication sets the practice of cardiology on a collision course with specialty
pharmaceutical pricing models that were previously reserved for drugs that benefited
relatively limited patient populations.
 EVOLUCIN DEL IMA

REHABILITACIN CARDACA

TTO. FARMACOLGICO AGRESIVO

SEGUIMIENTO CLNICO ECOCARDIOGRFICO

MANEJO DE COMPLICACIONES
2015 : ALIROCUMAB,EVOLOCUMAB vsc c/2
sem(disminuye LDL),trombectoma manual