NEUTROPENIA

FEBRIL

H.I.G.A. Eva Pern

Javier Aidar
2016
INTRODUCCIN
Es una URGENCIA INFECTOLGICA

La INFECCIN es la principal causa de

morbimortalidad
Se ha demostrado una reduccin de la
mortalidad en neutropnicos con infecciones
severas cuando el TRATAMIENTO
EMPRICO INICIAL ES PRECOZ Y
APROPIADO.
 Definiciones:
Neutropenia: disminucin del recuento absoluto de neutrfilos
por
debajo de 500 clulas/mm3 o bien por debajo de
1000 clulas/mm3 siempre y cuando se pueda predecir
que en algn momento caern por debajo de 500 en 24-48hs.

Fiebre: Temperatura mayor a 38.3C en una ocasin o dos registros

de 38C separados por al menos una hora.

NEUTROPENIA FUNCIONAL: pacientes con neoplasias

hematolgicas (LMA) que presentan defectos cualitativos en
los PMN circulantes (blastos).

Recuento absoluto de neutrfilos: Es el nmero total de

neutrfilos calculados segn la siguiente frmula:

Nmero total de leucocitos x (%de neutrfilos segmentados + %de

neutrfilos en cayado) x 0.01
 CAUSAS
CONGNITAS ADQUIRIDAS

Neutropenia
familiar idioptica.

Granulopoyesis ineficaz Destr. de Neutrfilos

Inhibicin de
clulas madres QT/RT
Autoinmunidad
Inhibicin de precursores Infecciones

Procesos hereditarios
MANEJO DE PACIENTE
Evaluacin inicial

Valoracin del riesgo Tipos de riesgo

Estratificacin
 EVALUACIN INICIAL
Examen clnico : debe ser minucioso y se debe
tener en cuenta las lesiones pequeas, revisar
catteres y dispositivos, evaluar el perin.
Laboratorio
Imgenes
Cultivos : la infeccin bacteriana es la causa
mas frecuente
Tto antibitico emprico :
INMEDIATO Y ADECUADO AL FOCO
 Bsqueda de foco infeccioso, los sitios ms
comunes de infeccin: GI, pulmonar, piel-PB.

Buscar causas no infecciosas de fiebre.

Hemocultivos x 2: son positivos en 10-25 %.

Radiografa de trax.

Sedimento urinario; el urocultivo se debe tomar

cuando hay sntomas, sonda vesical o sedimento
patolgico.
Cultivo de esputo: si se sospecha de foco
respiratorio o Rx patolgica.
 En caso de catteres endovasculares

RETROCULTIVO O CULTIVO DE LA PUNTA

En caso de sntomas sinusales, tumefaccin

facial u obstruccin nasal

TAC DE SENOS PARANASALES

PL: ante la sospecha de meningitis/encefalitis

En caso de diarrea

Coprocultivo

Toxina para C. difficile

Parasitolgico seriado: no de
rutina, realizar ante la sospecha de
parasitosis.
Si la sospecha lo amerita
TAC
ECOGRAFA
RNM
Estudios invasivos valorar segn riesgo-beneficio
Paciente con dolor abdominal intenso,
diarrea acuosa, y pared intestinal
engrosada por ecografa.
Valoracin del
riesgo
 Estratificacin del riesgo: criterios clnicos
ALTO RIESGO (A-II):
NP prolongada (> 7d) y severa (< 100 PMN) y/o
Inestabilidad clnica: hipotensin, deterioro del sensorio, disfuncin renal,
disfuncin heptica, neumona y/o
Comorbilidad significativa: cncer no controlado, edad avanzada,EPOC
LMA, TCPH alognico.
Internado al comienzo de la fiebre.
MASCC menor a 21
Mucositis que interfiera en la deglucin o cause diarrea severa
Sntomas neurolgicos de nueva aparicin
Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal de nueva aparicin,
nuseas,
vmitos o diarreas)
BAJO RIESGO (A-II):
NP de corta duracin (< 7d).
Sin comorbilidades ni inestabilidad clnica.
Candidatos a tratamiento oral.
Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo (MASCC)

Neutropenia >14 das 7-14 das < 7 das

Neoplasia Tumor slido Tumor slido

hematolgica
Neoplasia activa Remisin

TPH alognico TPH autlogo QT convencional

Comorbilidad Mnima comorbilidad No comorbilidad

significativa
Inestabilidad clnica Estable Estable
Score MASCC para BAJO
RIESGO
PUNTUACIN DE MASCC: MASCC< 21 = ALTO RIESGO
No sntomas o mnimos = 5.
hospitalizacin y ATB EV (B-
No hipotensin = 5. II).
No EPOC = 4. MASCC> 21 = BAJO RIESGO,
Tumor slido = 4. candidatos
No deshidratacin = 3. para tratamiento oral y/o
Sntomas moderados = 3. ambulatorio (B-II).
IDSA Guideline 2011
Ambulatorio = 3.
< 60 aos = 2.
 Manejar segn RIESGO
Paciente de alto riesgo: Ingreso hospitalario y manejo
convencional por va parenteral.

Paciente de riesgo moderado: Ingreso hospitalario.

Luego, segn la condicin del paciente, tratamiento
por va oral o parenteral, dentro del hospital.

Paciente de bajo riesgo: Evaluar contexto, situacin

social y posibilidades de seguimiento. Considerar
tratamiento AMBULATORIO por va oral o parenteral.
Pautas recomendadas de antibiticos por va oral
En el neutropnico febril de bajo grado

Antibiticos Dosis

Ciprofloxacina 750 mg/8-12 horas

+
Amoxicilina/cido clavulnico 500 - 875 mg/8h

Ciprofloxacina 750 mg/8-12 horas

+
Clindamicina 600 mg/6 horas

Pautas alternativas
Ciprofloxacina + Cefalosporinas de 1 o 2
Ciprofloxacina + Amoxicilina (dosis altas)
Levofloxacina o Moxifloxacina
 Cocos gram positivos
Staphylococcus aureus y coagulasa negativa,
Enterococcus sp., Streptococcus viridans,
Corynebacterium.

Bacilos gram negativos

E. coli, Klebsiella, Bacteroides, Acynetobacter

Pseudomonas aeruginosa

Infecciones fngicas
Infecciones vricas
Infecciones fngicas y
virales
Se presentan en pacientes con neutropenia
profunda (menos de 100 PMN) y prolongada.
80 a 90% son causadas por Aspergillus y Candida
spp.
Las infecciones por P. jirovecii se asocian a LLA y
terapias antilinfocitarias.
Levaduras: Cndida
Hongos filamentosos: Aspergillus, Fussarium,
Zygomycetes
Infecciones Virales: Predominantemente virus del
grupo Herpes(HSV, CMV, VZV, HHV-6, EBV), en
pacientes que se someten a transplantes,
fludarabina, uso de agentes biolgicos.
Tratamiento
emprico
inicial
debe tener:
EFECTO BACTERICIDA
ACTIVIDAD ANTI- PSEUDOMONAS
MNIMA TOXICIDAD
 Monoterapia:
cefepime, piperacilina-tazobactam,
meropenem/ imipenem (A-I).

Combinado:
ceftazidime, cefepime, piperacilina-tazobactam,
carbapenemes + FQ, AG (B-III).

Monoterapia o combinado + vancomicina:

slo en situaciones especiales (A-I).
 Indicaciones de
VANCOMICINA
Sepsis inestabilidad hemodinmica.
Neumona
Infeccion de partes blandas
Infeccin relacionadas a catter
HC(+) para cocos positivos
Paciente colonizado por SAMR
Mucositis severa
No hay evidencia fuerte de que la vancomicina
reduzca la mortalidad global en neutrop. febril
SUSPENDER LUEGO DE 48-72 hs si los cultivos son
NEGATIVOS.
DURACIN DEL
TRATAMIENTO
ANTIBITICO

Cundo y cmo
ajustarlo
Se ajusta de acuerdo
con :
La respuesta ATB

La presencia de foco infeccioso

El rescata ATB

La fiebre despus de 72hs

Paciente de alto riesgo
buena respuesta (3-5dias)
foco documentado:

Adecuar al rescate y sensibilidad (A-I)

si PMN < 500 :

Completar 10-14 das y continuar profilaxis con
FQ

si PMN > 500 (B-III)

Completar el esquema, el tiempo ser
acorde al foco infeccioso.
Paciente de alto riesgo
sin foco documentado
con buena respuesta al TTO ATB

Continuar con ATB hasta recuperacin

medular, PMN > 500 (B-II).

Si persistir NP en forma prolongada,

rotar a FQ oral y continuar profilaxis
hasta recuperacin medular (C-III).
Persiste con inestabilidad
hemodinmica al 3-5dia de
ATB

ampliar esquema para incluir

grmenes MR (BGN y cocos +)
+
anaerobios
+
Candida (A-III).
Paciente de alto riesgo
sin foco documentado y
fiebre persistente al 3-5dia
de atb
Examen fsico exhaustivo.
Nuevos HC x 2
TC de senos paranasales y
trax

INICIAR TRATAMIENTO
EMPRICO ANTI-FNGICO
Tratamiento Antifngico
El objetivo es tratar precozmente una infeccin
fungica invasiva oculta debido a la dificultad
diagnstica.
Dirigido a pacientes neutropnicos que persisten
febriles entre el 4to y 7mo da de terapia
antibitica de amplio espectro.
Opciones:
anfotericina B desoxicolato(castexiana)
50mg/dia=1amp (1mg/k/dia no mas de 50/dia)
anfoB liposomal
Voriconazol, Caspofungina
Duracin de antifngico
Hasta PMN > 500 sin evidencia de
invasin fngica

Neutropenia prologada sin evidencia

de invasin fngica: 2 semanas
Sospecha de infeccin
fngica
TAC torax o senos paranasales sugestiva
Aspergilosis previa
HC+ candida

Antgenos sricos: Galactomananos

Los GM son componentes de la pared celular del Aspergillus.
Muestra: 5 ml de suero en tubo seco y estril, centrifugar y
trasvasar a tubo estril hermticamente cerrado. Almacenar a 2-8
C cuando la prueba se realice en 24 hs. Remitir
2 muestras para ver la curva de respuesta inmune.
Punto de corte > 0.5, si en 2 muestras el valor es > 0.5 = GM
positivos.
Falsos positivos: otros hongos, uso ATB (AMS, PT), mucositis
severa, transfusiones, colonizacin intestinal por Aspergillus, tto
con PTZ.
S = 76-97 %, E = 90-97 %.
RECORDAR !!!
Cualquier dosis de Fluconazol es ineficaz para
tratar Cndidas NO albicans u hongos
miceliares
La dosis de Anfotericina B que ms usamos
(0,5-0,6 mg/Kg/da) es efectiva contra Cndidas
no albicans pero ES INSUFICIENTE contra
hongos miceliares. Se requiere una dosis igual o
mayor a 1 mg/Kg/da.
La aspergilosis invasiva es muy difcil de tratar,
an con dosis mximas de cualquier antifngico.
Una vez recuperada la cifra de neutrfilos, se
podr continuar con itraconazol o fluconazol
como tratamiento de consolidacin.
ALGO SOBRE
PREVENCIN
A) MEDIDAS GENERALES

A) PROFILXIS ANTIBACTERIANA
A) Medidas generales de
prevencin
Lavado de manos con jabn antisptico
(clorhexidina alcohlica).
Paciente aislado.
Barbijo en personal con CVAS
en pte. que se traslada
en procedimientos invasivos
Camisoln slo para proced. invasivos.
 Guantes estriles en proced. invasivos.

Lavado bucodental con antispticos.

Cepillado proscripto slo ante mucositis.

 Conclusiones
Es una Urgencia mdica.
Es primordial la bsqueda de un foco infeccioso .
EXAMEN FSICO exhaustivo y diario.
Descartar las causas no infecciosas de fiebre.
Implementar medidas de prevencin.
Tratamiento antibitico lo antes posible.
La expresin clnica o imagenolgica de las
enfermedades puede estar reducida o ausente.
El empeoramiento clnico o imagenolgico puede
coincidir con la mejora de la neutropenia.
Enterocolitis
neutropnica
Paciente neutropnico con:
TIFLITIS
Diarrea acuosa
Dolor abdominal intenso
ECO: pared intestinal engrosada
TIFLITIS
Invasin de pared intestinal(ciego,
colon, intest, delgado) por
ANAEROBIOS en contexto de
neutropenia.
Hay edema, hemorragia y necrosis de
pared intestinal
Tratamiento: ATB y puede ser necesaria
la colectoma por gangrena de la pared.