EL EXAMEN CLNICO

NEUROLGICO

LA CONCIENCIA
 CONCIENCIA
Y los humanos deberan de saber
que de solo el encfalo y nada mas,
provino el gozo, la alegria, la risa,
la tristeza, la broma, la afliccin, el
desaliento y la lamentacin. Y por
esto, en forma especial, adquirimos
sabidura y conocimiento, vemos,
oimos y conocemos lo nefando y lo
justo, lo dulce y lo desabrido.

Los escritos hipocrticos

 CONCIENCIA
DEFINICION
BASE ANATOMICA
COMPONENTES DE LA CONCIENCIA
NEUROLOGICA
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA,
RECONOCIMIENTO
EVALUACION DEL PACIENTE EN COMA
ESTADO VEGETATIVO
MUTISMO ACINETICO
COMA
ESTUPOR
DESPIERTO

SOMNOLIENTO
OBNUBILADO CONCIENCIA

CONFUSION MINIMANETE
CONCIENTE
AGITACION
ALERTA
MUERTE CEREBRAL SOPOR

COMA VIGIL
SINDROME
APALICO CONCIENTE COMA DEPASE
DELIRIUM
 CONCIENCIA
DEFINICIONES
Significa cognicin del yo y del medio
Es difcil precisar sus limites
Desde el punto de vista neurolgico
conciencia se define como la capacidad de
estar despierto y en relacin consigo mismo y
con el medio ambiente.
 CONCIENCIA
CONOCIMIENTO DETALLADO, REAL Y EXACTO
DE ALGO

CAPACIDAD DE DISCERNIR ENTRE EL BIEN Y

EL MAL A PARTIR DEL CUAL SE PUEDEN
JUZGAR LOS COMPORTAMIENTOS
 CONCIENCIA
CONCIENCIA. Virtud de los seres humanos
que llegaron a un estado significativo de
conocimiento y comprensin de su medio
ambiente y de sus semejantes, lo cual les
permite actuar en su favor.
Ser consciente significa sentir, pensar y actuar,
o sea ser agente de cambio, lo que obliga a la
accin.
 CONCIENCIA
La conciencia es el proceso
fisiolgico en el cual el individuo mantiene un
estado de alerta y despierto, con pleno
conocimiento de s
mismo y de su entorno.
 BASE ANATOMICA

Para mantener una conciencia normal,

es necesario la integridad de dos estructuras:

La corteza cerebral

El sistema reticular activador ascendente ,

que atraviesa el troncoencfalo.
BASE ANATOMICA

Corteza cerebral

Sustancia
Reticular
Activante
Ascendente
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
Sustrato de las
funciones nerviosas
superiores
Es la Base de nuestro
ser y se refleja en lo
que somos con nuestras
actitudes, aptitudes,
virtudes y defectos
 BASE ANATOMICA
La sustancia Reticular
activante ascendente:

Constituye el sistema
activador y mantiene a la
persona DEPIERTA
 SUSTANCIA RETICULAR
PONTOMESENCEFALICA:
Tiende a ser facilitadora del
Sueo. Su estimulacin, destruccin o
hipofuncion produce falta de sueo o
insomio.

BULBOPROTUBERENCIAL:
-Facilita el estado despierto o
vigilia. Es activante del estado de
alerta.
Su destruccin o su hipofuncin
produce Hipersomnia
BASE ANATOMICA
 NEUROTRASMISORES

Norepinefrina ( locus cceruleus)

Dopamina( area tegmental ventral)
Serotonina( ncleo del rafe dorsal y medial)
Histamina ( hipotlamo posterior)
Acetilcolina ( cerebro anterior y tronco)
Oxerin hipocretina( regin perifornical del
hipotlamo lateral)
NEUROTRASMISORES
NEUROTRASMISORES
NEUROTRASMISORES
 COMPONENTES DE LA CONCIENCIA

CONTENIDO DE CONCIENCIA:
ALERTA
Corteza cerebral

NIVEL DE CONCIENCIA:
DESPIERTO
Sustancia reticular
 Componentes de la conciencia
Alerta es el resultado de
la activacin de la corteza
Cerebral hemisfrica
Esta relacionada con las
funciones nerviosas superiores

Se reconoce por la ATENCION

 Componentes de la conciencia
Despierto : estado de
apertura palpebral como
resultado de impulsos
que proceden de grupos
de neuronas que
constituyen el sistema
reticular activador
ascendente.
 Componentes de la conciencia
RESUMEN
Existen dos componentes esenciales de la conciencia: el
contenido de conciencia y el nivel de conciencia.

El contenido de conciencia se integra en los hemisferios

cerebrales (Corteza cerebral) y tiene relacin con todas las
funciones cognoscitivas como la memoria, clculo,
abstraccin, juicio, etc.,

El nivel de conciencia : Es el resultado de la funcion de el

sistema activador que est representado por la sustancia
reticular, la cual tiene su ubicacin anatmica en segmentos
mesenceflicos, pnticos y talmicos.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

Un paciente tendr deterioro del estado de conciencia

por diferentes mecanismos que incluyen:

Alteracin bilateral de los hemisferios cerebrales o

compromiso de los ncleos talmicos.
Compromiso de la formacin reticular en el tallo
cerebral.
Ambas estructuras
 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

1. ALTERACIONES DEL CONTENIDO DE

CONCIENCIA

2. ALTERACIONES DEL NIVEL DE

CONCIENCIA
 ALTERACIONES DE LA CONCIECIA

Trastornos del contenido:

Confusion
Agitacion
Delirium
* Automatismos

Trastornos del nivel:

Somonolencia
Sopor
coma
 Trastornos del contenido:
Confusion

Confusion : Alteracin de la
atencin con desorientacin en
tiempo y espacio

Se traduce como una alteracin

difusa de las funciones nerviosas
superiores
 Trastornos del contenido:
Confusion

Sindrome confusional. Estado clinico que se caracteriza

por:

1. Respuestas inadecuadas a rdenes complejas

2. Incapacidad para mantener una lnea coherente de pensamiento y

accin

3. Lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas

4. Generalmente no se asocia ninguna focalidad neurolgica.

 Trastornos del contenido:
Confusion

Factores relacionados con el sndrome

confusional
1. Etiologia ms sistmicas que neurolgicas.
2. Los pacientes de edad avanzada son de
mayor riesgo
3. Pacientes con deterioro cognitivo previo.
 Trastornos del contenido:
Agitacin

Agitacin :

Es un estado de confusin
asociada a impulsividad
fsica y/o agresividad

Trastorno metablico
Intoxicacin
Encefalitis inicial
 Trastornos del contenido:
Delirium

Confusion

Agitacion

Hiperactividad simptica, con

temblor, hipertensin, sudoracin,
midriasis o taquicardia
 Trastornos del contenido:
Delirium
Delirium ( delirium o sndrome confusional agudo) no
es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad
de identificar y reconocer el entorno

Delirium: ocasionado siempre por causa orgnica

(entendiendo por causa orgnica una enfermedad
mdica o efectos de alguna sustancia o txico).
 Trastornos del contenido:
Delirium
Los ancianos tienen mayor
riesgo de presentar delirium
por distintos factores :
1. Polimedicados
2. Envejecimiento cerebral
3. Dficits sensoriales,
4. Aislamiento,
5. Cambios de entorno
habitual.
 Trastornos del contenido:
Delirium
Causas desencadenantes de delirium:

Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia,

hipoglucemia, enfermedad renal, enfermedad
heptica, alteraciones equilibrio cido-base,
electrolticas, etc.
Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo,
hiperfuncin suprarrenal
Estados febriles
 Trastornos del contenido:
Delirium
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA,
insuficiencia cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones ,
TCE etc.
Infecciones
Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera,
defectos de refraccin.
Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos,
antihipertensivos antiparkinsonianos,
 Trastornos del contenido:
Delirium
Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y
tiamina
Frmacos: Antipsicticos, glucsidoscardacos,
cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina,
opiceos, fenciclidina, fenitona, ranitidina,
salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides.
Txicos y drogas: alcohol, monxido de
carbono, etc.
 Trastornos del contenido:
Automatismos

Automatismos : Estado en la que la persona puede

realizar actividades fsicas repetitivas o rutinarias
pero con compromiso total de la memoria.
No recuerda lo que ha hecho

Interpretacin clnica :
1. Crisis epilpticas parciales complejas
2. Amnesia global transitoria ( ataque isqumico
transitorio)
 Trastornos del contenido:
Automatismos

Formas Clinicas de Automatismos:

Oro alimentarios: masticar o tragar
Mmicos :estado emocional, miedo, risa
Gestuales :vestirse desvestirse
Ambulatorios :caminar, conducir vehculos
prolongadamente
Verbales :expresan frases que se repiten de
manera estereotipada
 ALTERACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA

SOMNOLENCIA

SOPOR O ESTUPOR

COMA
 Somnolencia

Somnolencia
Es el estado en el cual
el paciente tiende a
permanecer dormido, y
puede ser despertado
con cualquier estmulo
sensorial o sensitivo
llegando fcilmente al
estado de alerta.
 Estupor o sopor

Es el estado en el cual el paciente presenta respuesta

intencional o conductual ante un estmulo nociceptivo
retornando al estado inicial una vez que cesa este

Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente

puede ser sacado por medio de estmulos vigorosos y
repetidos.

Falta en absoluto respuesta a rdenes verbales.

 Coma

Es la ausencia de
respuesta conductual a
cualquier estmulo en
el cual el paciente es
incapaz de percibir o
responder
Los ojos estan cerrados
y no puden ser
despertados ni llevados
a un estado funcional
Coma

La situacin de coma requiere

habitualmente un perodo de
inconciencia de al menos una
hora de duracin, para
distinguirlo del:
1. sncope,
2. contusin cerebral
3. inconsciencia transitoria.
 Coma
Diferenciacin clinica:
Estado Vegetativo Persistente o Coma Vigil ( E.V.P.): Ojos abiertos sin
respuesta conductual

Sindrome Apalico: similar a EVP

Estado de Minima Conciencia: ocacional evidencia discernible de

conciencia

Mutismo Aquinetico : ojos abiertos y emite algunos quejidos o palabras

Sindrome de Enclaustramiento: conciente, solo con movimientos

verticales. Dao en zona ventral de la protuberancia
 Coma
Diferenciacin clinica:
Sin respuesta conductual Con respuesta conductual

Estado Vegetaivo
Persistente
Estado de Mnima Conciencia

Sndrome Aplico
Mutismo Aquintico
 Evaluacin del paciente en Coma
Objetivos
A) Diagnstico sindrmico: es decir, hacer un diagnstico
diferencial con otros procesos que pueden simular un
coma.

B) Diagnstico etiolgico: atendiendo a la anamnesis,

exploracin fsica y pruebas complementarias.

C) Diagnstico topogrfico: en la que localizaremos la

estructura daada responsable del coma apoyada
fundamentalmente en estudios neurorradiolgicos.
 Evaluacin del paciente en Coma
Estabilizacin Clnica del paciente
Confirmar el estado de coma
Evaluar signos menngeos
Evaluar signos focales
Clasificar
Orientar al diagnostico etiolgico clnico
Exmenes Auxiliares
 Evaluacin preferencial de los signos
focales
1. Tamao y Reactividad pupilar

2. Movimientos Oculares espontneos

3. Reflejos oculoceflicos

4. Respuesta motora

5. Reflejos Plantares patolgicas : Babinski

 1.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:

MIDRIASIS MIOSIS

Midriasis unilateral Midriasis Miosis Simtrica

fija Bilatral fija Fija

Atropina Opiaceos
Hernia del Uncus Glutetemida Barbitricos
Anoxia cerebral
2.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:

Mirada conjugada Mirada hacia

lateral abajo y adentro Mirada desconjugada:

talmica o
al lado no partico lesin del tronco o
Mesenceflica
al lado partico de los nervios
Parinaud
craneales.
 3.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC)

Objetivo: Evaluar compromiso

del tronco enceflico

Tronco de encfalo indemne

los ojos irn en sentido
contrario al movimiento.

Tronco de encfalo afectado:

ojos se desplazan en el
mismo sentido que el giro
de la cabeza.
 4.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
Falta de respuesta unilateral: lesin hemisfrica.

Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco

enceflico, pseudocomas psiquitricos y comas
profundos por afectacin hemisfrica bilateral.

Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin

y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma
metablico).

Rigidez de descerebracin: miembros superiores en

extensin y pronacin (afectacin del tronco de encfalo
o comas metablicos graves).
 COMA

SIN SIGNOS
CON SIGNOS CON SIGNOS
FOCALES NI
MENNGEOS FOCALES
MENNGEOS

CON SIN Hipoglicemia

Infarto Cerebral
FIEBRE FIEBRE Hiperglicemia
Tumor Cerebral
Hemorragia Cer. Intoxicaciones
Encefalop. Metablicas,
Infecciosas
Meningitis Hemorragia
Meningoenc. Subaracnoidea

TAC TAC TAC TAC, Ex. Auxi.

LCR Angiografa
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Signos frecuentes Sospecha
Fiebre Infeccin del SNC o enfermedad
sistmica.
Hipotermia Intoxicacin exgena (alcohol o
barbitricos).
Respiracin lenta Intoxicacin exgena. Hipotiroidismo

Respiracin rpida (alteraciones del Acidosis diabtica o urmica. Lesin

patrn respiratorio) intracraneal con hiperventilacin
neurognica

Frecuencia lenta. del pulso Hipertensin endocraneana.

Hipertensin arterial severa Encefalopata hipertensiva.

ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO:

1. Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e

intoxicaciones.
2. Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul):
tronco alto y comas metablicos.
3. Apnestica: tronco bajo y comas metablicos.
4. Atxica de Biot: bulbar extensa.
5. En cmulos: lesin de tronco.
 Coma sin signos menngeos ni signos focales
Orientacin Etiolgica

1.- ANTECEDENTES MDICOS: hipertensin,

diabetes mellitus, cardiopata, broncopata,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal,
epilepsia...

2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES:

alcoholismo, drogadiccin por va parenteral,
medicamentos, txicos, inhalacin de gases...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientacin Etiolgica
Inspeccin:

ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS:

palidez (hipovolemia, uremia, mixedema, shock),
piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis),
cianosis (hipoxemia, sepsis),
ictericia (hepatopata),
piel rojo cereza (intoxicacin por monxido de
carbono),
piel seca (deshidratacin, coma diabtico),
sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientacin Etiolgica

pigmentaciones patolgicas (sndrome de

Addison),
hemorragias (postraumatismo),
mordedura de lengua (epilepsia),
petequias (meningitis meningoccica)...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientacin Etiolgica

OLOR DEL ALIENTO:

fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
almendras amargas (intoxicacin por cianuros),
olor a gas (intoxicacin por gas),
urinoso (insuficiencia renal),
frutas fermentadas (coma diabtico),
manzanas podridas (coma heptico)...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientacin Etiolgica

MOVIMIENTOS ANORMALES:
convulsiones (epilepsia),
temblor (alcoholismo, tirotoxicosis),
asterixis (encefalopata heptica, metablica y
lesiones del encfalo),
mioclonias (uremia, hipercapnia),
corea (intoxicacin por antipsicticos, lesiones del
encfalo)...