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ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL

Dr. Marco A. Castillo Correa


Factores que influyen en el FSC
(flujo sanguneo cerebral )
Clasificacin

Clasificacin de ictus isquemico


(TOAST)
Clasificacin de la pilot stroke data
bank (PSDB)
Clasificacin de la oxfordshire
comunity stroke project (OCSP)
EVC

80% isquemico 20% hemorrgico

Global focal H. cerebral H. subaracnoidea

Infarto
TIA parenquimatosa ventricular
cerebral
lobar
arteriotrombotico
profunda
cardioembolico trombo enceflica
lacunar
cerebelosa
Causa indeterminada
ACV ISQUMICO

ALTERACIONES
ENF. DE LA PARED POR CONTENIDO
EMBOLIAS HEMODINMICAS
DE LOS VASOS DEL VASO
PPC

ENFERMEDADES DE
OCLUSIN O POR EMBOLIA ATERIO PROCESOS
LOS PEQUEOS
ESTENOSIS ARTERIAL INFLAMATORIOS
VASOS

TIA LIPOHIALINOSIS
TROMBOSIS
RIND ANGIOPATA
IN SITU
AMILOIDE
Definiciones

ACV:
Episodio sbito de dficit neurolgico
focal o global producido por un
evento isquemico o hemorrgico
TIA :
Ataque isquemico transitorio
Dficit es menor a 24h
RIND:
Dficit neurolgico isquemico
reversible.
24 horas a 3 semanas
Duracin de los procesos de
isquemia cerebral
menor de 5 min

50%

1 hora
25% 25% 24 horas

Mayor de 1 hora :
origen cardiaco
Menor de 1 hora :
microembolismo
arteria- arteria
Epidemiologa

Tercera causa de muerte


Primera causa de invalidez
Mortalidad al mes del inicio entre el 8 y 20 %
y con frecuentes secuelas importantes que
invalidan permanentemente al paciente.
La tasa de recurrencia 4-14 % por ao.
El infarto cerebral aterotrombtico es el tipo
ms comn de ictus isqumico, responsable
de casi las dos terceras partes de los casos.
Factores de riesgo
Modificables No modificable

Hipertensin Edad (mayores


arterial de 65 aos)
Diabetes Sexo (varones)
Enfermedad Raza
cardiaca gentico
Hipercolesterolem
ia
Tabaquismo
Consumo de
alcohol
ETIOLOGIA
ATEROSCLER
OSIS

INFARTO
VASOS EXTRA E
ATEROTROMBOT INTRA
ICO CRANEALES

Embolizacin
arterioarterial o por
estenosis u oclusin in
situ
Bifurcacin de la
cartida y el origen
de la cartida
ETIOLOGIA FIBRILACION
AURIICULAR
INFARTO CARDIOEMBOLICO PAROXISTICA

1.-Trombos Murales : IMA


anterior o Septal
2.- Enfermedad valvular.
3.- Aumento del tamao del
VI
ETIOLOGIA
INFARTOS
LACUNARES
ARTERIOPAT
IAS

LIPOHIANOLI
SIS
<15mm

ARTERIAS
PERFORANT
ES

20% HTA
ETIOLOGIA
INFARTO DE CAUSA INHABITUAL

ANORMALIDADES
HEMATOLOGICAS
HEMOGLOBINOPATIA
Enfermedad de clulas
falciformes
Sustitucin de aminocido valina por glutamato en la
posicin 6 de la molcula de globina beta, que causa
que la molcula mutante se polimerice.

Viscosidad
sangunea
SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD
Flujo sanguneo Viscosidad de la sangre

- Cifra de eritrocitos
- Cifra de leucocitos
- Nmero de plaquetas
- [] protenas del plasma.
ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN
ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN
ETIOLOGIA
CEREBRO 20% G.C
FISIOPATOLOGIA:
800ml sangre cerebro
c/min
FSC Mantenido
50-60
ml/100g/min

METABOL UMBRAL FALLA DE SINAPSIS


ANAEROB
IO
GLUCOSA

Flujo Reducido ZONA DE PENUMBRA (ISQUMICA)


18 ml/100g/min Bloqueo de funcin
PERDIDA
ACT Sin dao estructural,
NEURONA objetivo del Tto agudo
L

UMBRAL FALLA DE MEMBRANA

AGOT
ENERGETI Flujo reducido ZONA DE INFARTO O CENTRAL
CO FATAL
10 ml/100g/min
FISIOPATOLOGA
Lactato + iones
de H se Demandas
acumulan en el energticas
tejido neuronal : exceden la
Cambio estado capacidad de
de la membrana sntesis
Liberacin : Na, K
celular anaerbica
,Cl

FENOMENO
DE
REPERFUSI
ON
Los procesos fisiopatolgicos
de la isquemia cerebral son el resultado
de la secuencia
de fenmenos celulares y moleculares a
corto y largo plazo
que confluyen en la muerte
modalidades de muerte:
1. la primera, relacionada
directamente con el dficit energtico, o
muerte necrtica,
2. la segunda, que requiere de un adecuado
suministro energtico
de la neurona y corresponde a la muerte
celular programada
o apoptosis.
EFECTOS DE LA REDUCCIN DEL
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL
EVOLUCIN DE PENUMBRA A
NCLEO ISQUMICO
Ilustracin de los efectos
nocivos de la excesiva
acumulacin de calcio
intracelular. Este
fenmeno lleva, con
prontitud, a necrosis
celular.
A) SIST. ANTERIOR o CAROTIDEO
ANTERIO MEDIA
R
front Bifurcacin Troncos
al en Trifurcaci
pequeo
paracentr troncos n
s
al
Parietal Superio Superi
interna r inferi or
or
medio
Orbito posterior
frontal Tempora inferior
prefront l
al
precentra media
l
anterior
Rama central o
rolandica
Temporopol
ar
B) SIST. POSTERIOR O
VERTEBROVACILAR

CEREBELOSA CEREBELOSA CEREBELOS


CEREBELOS
POSTEROINFERIO ANTEROSUPERIO A
R R A SUPERIOR
POSTERIOR

vascularizan
LBULOS
Dan origen a vasos que
OCCIPITALE
dan circulacin S
TLAM
POSTURA O
TALLO HIPOCAMPO
CEREBRAL CEREBELO S
SUEO Y
VIGILIA
se encuentran coordinacin
centros de
CARDIOVASCULAR control MOVIMIET MARCH
Y RESPIRATORIO
O A
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
LESIN EN SU LESIN LESIN DAO BILATERAL
TERRITORIO HEMISFERIO HEMISFERIO
IZQUIERDO DERECHO

Hemiparesia Mutismo Negacin Mutismo


contralateral espacial aquintico
Apraxia y motora
unilateral izquierda alteracin severa
Hemihipoestesia izquierda del afecto
contralateral Abulia
Abulia Incontinencia
Incontinencia Apata
urinaria y/o Apata
fecal Euforia
Euforia
Desinhibicin
Desinhibicin
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
SNTOMAS:
- Hemiplejia contralateral Lesin del hemisferio
dominante
- Afasia global
- perdida de sens.
superficial y profunda
LESIN DEL -Hemianopsia Lesin del hemisferio
- Heminegacin del cuerpo
contralateral
TRONCO homnima derecho - Alteracin visualoespacial
- Desviac. Forzada de la
mirada hacia lesin

- Hemiparesia pura
Infarto pequeo o - Hemiparesia facial inf. Y
LESIN En oclusiones de
lacunar lingual con disartria
- Estado confusional
PROFUNDA ramas
lenticuloestriadas Infarto grande o
estriatoescapular
- Afasia motora y sensitiva
Lesin del hemisferio - Alteracin visualoespacial
- Hemiparesia dominante - Desviacin de la mirada
Contralateral hacia el hemisferio
LESIN DEL lesionado
TERRITORIO -Perdida de Corteza parietal - Heminegacin del
SUPERFICIAL sensibilidad derecha lado izquierdo
superficial y profunda
- Disgrafia
Corteza parietal - Discalculia
izquierda - Dificultad para diferenciar
el lado izquierdo del
derecho
ARTERIA
CEREBRA
L ANT.
ARTERIA
COROIDE
A
ARTERIA CEREBRAL
POSTERIOR
Lesin del Lesin del Lesin bilateral
SINTOMAS: hemisferio izquierdo hemisferio derecho

-Alteraciones visuales - Paralexia -Negacin visual -Ceguera


-Alteraciones -Agnosia para colores izquierda -Sndrome de ballint
sensitivas en el lado dl -Agnosia visual -Desorientacin en -Prosopagnosia
cuerpo opuesto -Afasia sensitiva lugar -Amnesia
-- Alteraciones -Amnesia -Delirio con agitacin -Delirio con
motoras en el lado del -Delirio con agitacin -Perdida de memoria agitacin
cuerpo opuesto visual
ARTERIA
BASILAR
ARTERIA
VERTEBRAL
AFECCIONES CEREBROVASCULARES
CONSIDERACIONES
Se GENERALES
produce como consecuencia de la obstruccin de una
arteria cerebral por
un mbolo procedente del corazn.

Representa entre un 20-30% de los ictus isqumicos

Es la segunda causa despus del embolismo de origen


ateroesclertico

Provocan > mortalidad e invalidez que los de otras etiologas

Suelen ser de tamao medio o grande (ms de 3 cm)

Ms frecuente en los ancianos > 85 aos y menores de 50 aos

Se manifiesta de manera aguda o sbita


EVC
ISQUEMICO
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS
Enfermedad de grandes Enfermedad de
vasos intracraneales pequeos vasos
intracraneales

Enfermedad
carotdea Enfermedad carotdea
embolgena obstructiva

Enfermedad del Fibrilacin


arco artico auricular
Enfermedad valvular
Enfermedad
cardaca Trombo
embolgena ventrculo
izquierdo
Estado
protrombtico
Depende del sector arterial comprometido y mecanismo que
lo produce

Comienzo brusco y evoluciona en pocos segundos.

El mayor peligro se da cuando el paciente se incorpora.

Si el territorio comprometido :

CAROTDEO predominan los signos unilaterales


presentando hemipleja, hemianestesia, hemianopsia, afasia y
agnosia de cierto tipo.

VERTEBROBASILAR los signos suelen ser bilaterales,


presentando cuadriparesia, hemiparesia, trastornos
sensitivos bilateral, con parlisis de los Nervios Craneales y
otros signos de afeccin del tronco cerebral o cerebelo.

La arteria ms frecuentemente
afectada es la ARTERIA
CEREBRAL MEDIA que se
manifiesta por los siguientes
sndromes:

Sndrome Opercular
Frontal: En el que se produce
debilidad facial y afasia o
disartria intensa.

Sndrome Braquial: o de
Parlisis de la mano.

Sndrome de Broca o Afasia


de Wernicke: Cuando se
afecta el hemisferio dominante.

Sndrome de Disfuncin
Visual Izquierda: En caso que
est afectado el lbulo parietal
no dominate.
SOSPECHA CLNICA DE CARDIOEMBOLISMO

Dficit neurolgico floral de instalacin


repentina con compromiso mximo desde el
comienzo.

Antecedentes de accidente isqumico transitorio


(TIA) o ACV isqumico en otros territorios
vasculares.

Antecedentes de enfermedad cardaca


potencialmente embolgena.

Evidencia de embolismo en otros rganos.


DIAGNSTICO
Imgenes Vascular Cardacos Laboratorio
es
TAC Doppler Ecocardi
Coagulaci
RM DTC o-grama
n
RM difusin 2B
ETE

AngioRM
Angiografa digital
TRATAMIENTO DURANTE
LA FASE AGUDA

OXIGENOTERAPIA

ESTABILIZACIN HEMODINMICA

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

TROMBOLTICOS

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES
Manejo Intrahospitalario

Una vez pasada la etapa aguda del


ACV, el manejo debe centrarse en 5
puntos:
1) Estabilizacin general y metablica.
2) Prevencin y manejo de
complicaciones neurolgicas.
3) Prevencin y manejo de
complicaciones sistmicas.
4) Estudio etiolgico del ACV.
5) Prevencin secundaria.
INFARTO
LACUNAR
De pequeo tamao (entre 2 y 15 mm
de dimetro mximo)
Localizacin: territorios territorios
vasculares profundos
Pronostico: bueno
Se da : ambos sexos, edad mayor de 70
F.R: DM y HTA.
Los ms pequeos Oclusin arterial porlipohialinosis
mltiples Microangiopata hipertensiva.
asintomtico

Las mas grandes Lesin vascular subyacente (microateroma)


Aisladas Localizacin proximal en la arteria
sintomticas Placa aterioesclerotica
Sndromes lacunares
En un 80 % con manifestaciones clnicas:
Hemiparesia pura.(cpsula interna y la protuberancia)
Dficit sensitivo puro.(tlamo o en zonas adyacentes)
Dficit sensitivomotor.
Hemiparesia atxica.(protuberancia o en brazo post.
de cp.intr.)

Disartria-mano torpe.(protuberancia o en brazo ant.


de cp. Intr.)

Disartria pura
Tambin los pueden provocar!
Los infartos corticales y capsulares extensos y la hemorragia intracerebral,
generalmente capsular.
INFARTO
ARTERIOTROMBOTICO
Sec. a la estenosis u oclusin de una arteria
cervicoceflica extracraneal o de una arteria
cerebral producidas por un proceso
aterosclertico primario que afecte su pared.

Es el mas frecuente 40%

Localizacin :En todo el territorio irrigado por


la arteria, en una parte de l (segn la
circulacin colateral que exista) o bien en su
zona ms distal, como ocurre en el caso de
los infartos fronterizos de causa
hemodinmica.
Localizacin de
ateroma

Unin vertebrobasilar y arteria basilar el


origen de la cartida interna
extracraneal
Origen de la vertebral
Arco artico
Parte distal de la cartida interna
intracraneal
Zonas proximales de las arterias
cerebrales (polgono de Willis).
Mecanismos de
produccin
Oclusin in situ
Por complicacion trombotica sobre la placa de ateroma

Embolia arteria - arteria


Migracin de un trombo formado sobre la placa de ateroma
hacia las arterias distales

Infartos hemodinmicos
Descenso de la presin de perfusin distal cerebral, en
estenosis graves en situaciones hemodinamicamente
sistmicas desfavorables.
Caractersticas clnicas
Las que sugieren su diagnstico son:

Existencia de TIA o ictus previo en el


mismoterritorio arterial.
Inicio progresivo del dficit neurolgico, en
horas o incluso das (a veces de forma fluctuante
o tartamuda), comenzando a menudo durante
el sueo.
Debilidad en miembros, de carcter
fraccionado (proximal o distal).
Ausencia de sndrome lacunar.
Comprobacin de un soplo carotdeo
ipsolateral al infarto.
Ausencia de cardiopata embolgena.
Historia previa de coronariopata o
aterosclerosis
perifrica, y la presencia de F.R de
EXPLORACIONES BASICAS

1. TC craneal sin contraste


2. Estudios de Laboratorio. Sangre
VSG (1ra hora)
Hematolgicos:

Hemograma
Bioqumicos: Urea, Creatinina, Glucemia, GOT , GPT
Gases en sangre arterial
Estudios Cardiolgicos: EKG, ECO-
cardiograma, monitorizacion cardiaca.
Rx. De Trax
Eco-Doppler
EEG (Si hay sospecha de status no convulsivo
como causa del dficit)

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS GENERALES
1. RM cerebral
2. Estudios ultrasonogrficos
3. Estudios angiogrficos y cardiolgicos
Diferenciacin temprana entre infarto o
hemorragia cerebral, excluir tumores.

Hipodensidad focal que puede no ser objetivada


hasta pasadas 72H. tras el inicio del cuadro.

La TC es obligada antes de instaurar tratamiento


con anticoagulantes o con trombolticos.
Hipodensidad corticosubcortical extensa,
Signo de la arteria cerebral media hiperdensa,
Prdida de diferencia entre sustancia gris y blanca.
Borramiento del borde insular y
Borramiento de surcos de la convexidad o
Signos indirectos de efecto masa.
Asimetra de surcos corticales y valles silvianos.
Prevencin Primaria
Control de factores de riesgo

Prevencin Secundaria
1. AIT o infarto cerebral aterotrombtico:
Antiagregantes plaquetarios:
300 y 1300 mg/da de cido acetilsaliclico y 250 mg/12 h de
ticlopidina
Endarterectoma carotdea
Anticoagulantes

2. Infarto Cerebral Cardioemblico:


Anticoagulacin
ENFERMEDAD
CEREBRAL
HEMORRAGICA
DEFINICION:

Entidad provocada por rupturas


vasculares que ocasionan una
extravasacin sangunea
comprometiendo distintas
estructuras del S.N.C.

--INTRACEREBRAL
INTRACEREBRAL
--ESPACIO
ESPACIO SUBARACNOIDEO
SUBARACNOIDEO
--INTRAPARENQUIMATOSA
INTRAPARENQUIMATOSA
--INTERVENTRICULAR
INTERVENTRICULAR PRIMARIA
PRIMARIA
ETIOLOGIA
15 20% de todos ACV cerebrales.

HTA 50 70% PRINCIPAL.

OTRAS:

ANOMALIAS VASCULARES
INFARTO HEMORRAGICO
ANGIPATIA CEREBRAL AMILOIDE
COAGULOPATIAS
TUMORES
ABUSO DE DROGAS

Mayora localizadas en Hemisferios Cerebrales


Factores sistmicos:
Fumar, colesterol, DM, fibringeno,
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
CONCEPTO

Es el cuadro neurolgico, resultante de la


ruptura de un vaso intracraneal.

Generalmente de inicio brusco.

Ocurre con frecuencia en paciente


hipertensos.

Evoluciona en un estado de coma en su


formas mas comn.

Su pronostico siempre es grave.


Hemorragia IC focal
Hipertensiva
La mayora son:
Putamen
Talamo
Protuberancia
Cerebelo

La mayora de veces son hemorragias


profundas por microaneurismas de Charcot
y Bouchard.

< Fcia son superficiales de causa HTA.


Otro procesos patologico
ATAXIA A LA MARCHA
HEMORRAGIAS MEDIALES Y VENTRALES
PARESIA FACIAL IPSILATERAL
DEL PEDUNCULO CEREBELOSO
PARESIA MIRADA CONJUGADA
PUTAMEN TLAMO
Hemiparesia y Deterioro de nivel
hemihipoestesia
contralateral. de conciencia
Deterioro de nivel de
conciencia
Desviacin Sndrome
oculocefalica hacia talamico y
el lado de la hemiplejias
hemorragia
Preservacin de contralaterales.
reflejos del tronco
PROTUBERANCI
CEREBELO
A
Preservacin inicial Estado de coma
de nivel de
conciencia
Pronostico
Cefalea occipital
infausto
Ataxia
Vmitos
Hidrocefalia
obstructiva
MAV (malformacin
arteriovenosa)
2 causa de hematomas
intraparenquimatosa espontaneo.

Sospechar en pacientes jvenes no


hipertensos con hemorragias superficiales.

La rotura de un aneurisma Hematomas


IC:
Bifurcacin carotidea
Arteria comunicante posterior
--ANGIOGRAFI
ANGIOGRAFI
Cerebral media AA
--CIRUGIA
CIRUGIA
ANGIOPATIA MIELOIDE
Causa + fcte de hemorragia espontanea
no hipertensiva en pacientes ancianos.
De localizacin subcortical.
Se presentan clnicamente como
hematomas espontneos recurrentes
A menudo asociado a ALZHEIMER

Dx de certeza NECROPSIA
Material amiloide
Rojo congo + en arterias cerebrales
Otras causas
Coagulopatias
Tto anticoagulante
Trombolticos

Tumores: HEMORRAGIA INTRATUMORAL


Sx de malignidad.
Fcte en metstasis cerebrales
MELANOMA +FCTE
Coriocarcinoma
Carcinoma broncognico
Carcinoma de clulas renales
Carcinoma de tiroides
TUMORES PRIMARIOS
Glioblastoma multiforme en adultos
Meduloblastoma en nios

DROGAS SIMPATICOMIMETICAS
Anfetaminas
Cocana

Transformacin hemorrgica de un
infarto
CUADRO CLINICO
H.I.C. HIPERTENSIVAS
Producen casi siempre al levantarse.
Se asocia al estrs
Presenta sntomas y signos
neurolgicos bruscos
Se acompaa de vmitos, cefalea y en
ocasiones convulsiones
H.I.C. NO HIPERTENSIVAS
Comienzo sbito
Ocasionan un sndrome clnico
restringido
Hemianopsia
Afasia, delirio y debilidad en miembros
superiores
DIAGNOSTICO
Anamnesis Angiografa
cerebral
Cuadro clnico
Estudios qumica
Diagnostico sangunea
Diferencial
Perfil de
-Fase aguda: 1 24 hrs
TAC coagulacin
-HEMATOMA : Isodenso
RMN

RMN Fase Crnica o Subagudo.


ALGUNAS COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneal
Nuevo sangrado
Vasoespasmo
Trastornos hipotalmicos
Bronconeumonas
Flebitis
Septicemia
Queratoconjuntivitis
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CONCEPTO

Es el cuadro clnico que se produce por la


extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo.

Cuando cualquier hemorragia se extiende hasta


el espacio subaracnoideo.

La causa mas comn es por ANEURISMA


SACULARES seguidas por MAV.

ANEURISMAS > 6 10 mm

Mortalidad 74% (resangrado y vasoespasmo)


SITUACION + Fcte
ANEURISMAS
MAV PARIETAL DERECHA
DIAGNOSTICO

TAC s/ contraste.
Sugerir la localizacin de aneurisma
Cantidad de sangre en espacio
subaracnoideo

Puncin lumbar ?
Tac es negativa y fuerte sospecha clinica.
Proteinas elevadas
Glucosa disminuida
Diferencia de la puncin traumtica
prueba de los 3 tubos
ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS

Incluir sistemas carotideos y


vertebrobasilar.

Objetivos
Definir localizacin y morfologa
Identificar otros aneurismas no rotos
Delinear los vasos adyacentes
Valorar el grado de vasoespasmo

Si es negativa evaluar en 2-3 semanas


ANGIO RNM Y ANGIO TC

Pruebas indicadas como mtodo de


screening en pacientes con alto riesgo de
tener un aneurisma
Enfermedades asociadas
Casos familiares
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Int
egradoTercero/ApSemiologia/50_EjemploExFisico.html

http://es.slideshare.net/matiasrojas75054/preguntasyre
spuestasneurologia