SOSIALISASI ALUR PELAYANAN FASKES TINGKAT LANJUT

DALAM RANGKA KESIAPAN MENUJU

BPJS KESEHATAN 2014

PT. ASKES (PERSERO) CABANG BOYOLALI

Unit Kerja
PT. Askes (Persero)
Jl. Randuasri, Siswodipuran
Boyolali
 ALUR PELAYANAN DI FASKES
TINGKAT LANJUT

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 ALUR PELAYANAN DI FASKES
TINGKAT LANJUT

PASIEN PETUGAS PETUGAS POLI

DATANG RS BPJS /RAWAT
KARTU CEK CEK ULANG INAP
IDENTITAS KEABSAHAN LEGALISASI PASIEN
SURAT PESERTA SEP MENDAPATKA
RUJUKAN TERBITKAN N PELAYANAN
SEP KES
PD RS TANPA
KASUS
PETUGAS BPJS
IGD
BISA
TANPA
LANGSUNG
RUJUKAN
PELAYANAN DI FASKES TK
LANJUTAN

PT. Askes (Persero)

 ALUR PENAGIHAN KLAIM
PETUGAS BANGSAL/POLI
CODER ADMIN RS/TI
(BERKAS KLAIM)

SEP
BUKTI PELAYANAN KODING ENTRY DATA
RESUME MEDIS DIAGNOSA
HASIL PEMERIKSAAN
PELAYANAN DENGAN
LAPORAN OPERASI
SURAT PERINTAH RAWAT INAP MENURUT ICD-10 SOFTWARE
RINCIAN TAGIHAN RS (BILLING
SYSTEM)
DAN ICD-9 CM INA CBG:

LAPORAN BPJS
TAGIHAN HASIL CENTER
KLAIM YG
KANTO TELAH DITTD VERIFIKASI (PROSE
R BPJS S
TXT FILE
DIREKTUR RS KONFIRMA
DAN
KELENGKAPAN SI KE RS VERIFIK
PENAGIHAN ASI)
KLAIM
 Prosedur pelayanan RJTL

Peserta bawa kartu identitas BPJS dan surat rujukan dari faskes
tingkat pertama
Peserta daftar ke RS
Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan dan mengentry ke dalam aplikasi Surat
Eligibilitas Peserta (SEP) dan mencetak SEP
Petugas BPJS melegalisasi SEP
Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 lanjutan

Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar

yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes
Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 Prosedur pelayanan RITL

Merupakan tindak lanjut dari pelayanan Faskes tingkat pertama,

UGD, dan Poli Rawat Jalan atau rujukan dari RS lain
Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas
BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit
gawat darurat
Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien
pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja
 lanjutan

Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan

surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat
Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP
Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP
Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP
dst
 KRITERIA GAWAT DARURAT

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 Diberi
keterangan,
Rujukan
Partial

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 Berkas Pengajuan Klaim

Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan
Berkas pendukung masin-masing pasien:
a. SEP
b. Surat perintah rawat inap
c. Resume medis yg ditandatangani Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 lanjutan

d. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada),

seperti :
Laporan operasi
Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus

Resep alat kesehatan (di luar prosedur operasi)

Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)
Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit

Berkas pendukung lain yang diperlukan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

 lanjutan

Tagihan klaim di fasilitas kesehatan lanjutan menjadi sah setelah

mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala Faskes
lanjutan dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan
Fasilitas kesehatan lanjutan mengirimkan secara resmi tagihan
klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy

Paparan Resmi PT. Askes (Persero) www.ptaskes.com

PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Ruang lingkup tugas dan wewenang petugas BPJS center

Memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan (kepesertaan,
manfaat, pelayanan, dll)
Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan Rumah Sakit sesuai dengan batas
kewenangannya.
Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis)
Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara prospektif, konkuren dan
retrospektif
Melakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

 FILOSOFI SJP SEP

S PJ S EP
(Jaminan (Elijibilita
) s)

Elijibilitas sebagai Peserta dan mendapatkan pelayanan

Dalam SJP tertulis: Surat Elijibilitas ini bukan sebagai bukti
penjaminan

PT. Askes (Persero)

 PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Kantor Cabang membentuk media komunikasi antar faskes tingkat lanjutan yang anggotanya
terdiri dari PIC setiap faskes di wilayah kerjanya baik yang bekerjasama maupun yang tidak
bekerjasama.
PIC Faskes tingkat lanjutan ditetapkan oleh masing-masing Faskes tersebut
PIC Faskes harus dapat dihubungi selama 24 jam
Tugas PIC faskes adalah menyediakan informasi yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan
rujukan, antara lain :
Ketersediaan sarana dan prasarana
Ketersediaan tenaga kesehatan
Informasi lain yang berkaitan dengan pelayanan rujukan

PT. Askes (Persero)

 Lanjutan...

Daftar PIC masing-masing Faskes disampaikan kepada Faskes

tingkat pertama
Faskes menggunakan Aplikasi SIM yang terhubung antara Faskes
Primer dengan Faskes Lanjutan
Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan.
Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan format
sesuai ketentuan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pengalihan Program
JPK
 PENGALIHAN PROGRAM JPK
Ketentuan
Umum
a. Sesuai Kesepakatan antara PT Askes dg Jamsostek, TNI, Polri
b. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31
Desember 2013, menjadi tanggung jawab JPK sebelumnya, dan
pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, menjadi
tanggung jawab BPJS Kesehatan.
c. Per 1 Januari 2014, BPJS Kesehatan mengeluarkan Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) rawat inap baru bagi peserta Askes, Jamkesmas, TNI
dan POLRI kecuali:
1. peserta Jamsostek
2. peserta Jamkesmas non kartu (non kuota) pembiayaan
menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan.
 JAMSOSTEK
a.Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk
rawat inap, tidak melihat tanggal pulang.
b.Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal
31 Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab
PT Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang
berlaku pada PT Jamsostek (Persero).
c.Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014,
mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS
Kesehatan.
 JAMSOSTEK

31 Desember 2013

BPJS

Jamsostek
Jamsostek
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014
 TNI =
Polri
Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti
mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun
2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan pembayaran klaim
sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab
TNI/Polri.
Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai
dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan
dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah dikurangi dengan
tagihan pembayaran klaim yang menjadi tanggung jawab TNI/Polri.
 TNI = POLRI

31 Desember 2013

TNI/Polri = Tarif TNI/Polri BPJS = INA CBGs

Ina CBGs

Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013
 JAMKESMAS

Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013
menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1 Januari
2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara Kementerian
Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan jumlah hari rawat
peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.
Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar jumlah hari
rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan 31 Desember
2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya sebagaimana angka 3.
BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBGs sesuai hak peserta, dikurangi
biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.
Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBGs yang diberlakukan pada BPJS
Kesehatan
 JAMKESMAS

31 Desember 2013

4 hari = Kemenkes 6 hari = BPJS

Ina CBGs

Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBGs

Ctt: peserta Jamkesmas non kartu (non kuota) tidak
ditanggung BPJS Kes.
 ASKES SOSIAL

Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun
2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
Untuk perawatan peserta Askes mulai masuk sampai dengan tanggal
31 Desember 2013 ditagihkan menggunakan Tarif Permenkes 416
Tahun 2011.
Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan
peserta pulang dihutung menggunakan pola Ina-CBGs BPJS Kesehatan.
Pembayaran ke Rumah Sakit adalah (a + b) yaitu:
a. Tarif Permenkes 416 Tahun 2011 sampai dengan perawatan tanggal
31 Desember 2013
b. Tarif Ina CBGs dikurang poin a.
 ASKES SOSIAL

31 Desember 2013

Askes =Tarif Permenkes 416

BPJS = Ina CBGs

Ina CBGs
A = Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013
B = INA CBGs Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013

Tarif yang dibayarkan ke Faskes:

A+B
BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang
Lebih Baik