TRASTORNOS DE

LA COAGULACIN
Fisiologa de la coagulacin
FIBRINLISIS Y ANTICOAGULACIN
Pruebas de laboratorio
Hemorragias relacionadas
con el descenso del
nmero de plaquetas
 La trombocitopenia es una causa importante de hemorragias
generalizadas. Una cifra inferior a 100.000 plaquetas/ul se
considera habitualmente trombocitopenia.
Las plaquetas son esenciales para la hemostasia, ya que forman
tapones temporales que detienen las hemorragias y favorecen
las reacciones clave de la cascada de la coagulacin. Las
hemorragias espontaneas asociadas a trombocitopenia afectan
principalmente a los pequeos vasos. Los lugares ms habituales
de esas hemorragias son la piel y las mucosas del tubo digestivo
y de las vas genitourinarias. Sin embargo, la hemorragia ms
temida es la hemorragia intracraneal, que es una amenaza para
cualquier paciente con un descenso importante de plaquetas.
 Las distintas causas de la trombocitopenia de pueden clasificar en cuatro categoras
principales:
1. Descenso de la produccin de plaquetas
Puede ser consecuencia de afecciones que deprimen la produccin medular en general
(como la anemia aplsica y la leucemia) o que afectan a los megacariocitos de una
forma ms selectiva.
2. Descenso de la supervivencia de las plaquetas. Este importante mecanismo de
trombocitopenia puede tener una base inmunitaria o no inmunitaria. En la
trombocitopenia inmunitaria, la destruccin se debe anticuerpos o, con menos
frecuencia, a complejos inmunitarios que se depositan en las plaquetas. Las causas no
inmunitarias ms importantes son la coagulacin intravascular diseminada y las
microangiopatias tromboticas, en las cuales la activacin desenfrenada, y a menudo
sistmica, de la plaquetas reduce su vida media.
3. Secuestro. El bazo secuestra normalmente el 30-35% de las plaquetas del cuerpo,
aunque esta cifra puede aumentar hasta el 80-90% cuando el bazo est aumentado de
tamao, produciendo grados moderados de trombocitopenia.
4. Dilucin. Las transfusiones masivas producen una trombocitopenia por dilucin.
Prpura trombocitopenica inmunitaria (PTI) crnica

La PTI crnica est causada por la destruccin de las plaquetas

mediada por autoanticuerpos. Puede producirse en varias
afecciones predisponentes y exposiciones (secundarias) o en
ausencia de un factor de riesgo conocido (primaria o idioptica).
El contexto en el que se presenta secundariamente la PTI crnica
es muy variado y comprende casos de lupus eritematoso
sistmico, infeccin por el VIH y neoplasias de linfocitos, como
leucemia linfoctica crnica.
Patogenia

Los autoanticuerpos antiplaquetarios, que son de la clase IgG,

actan como opsoninas que son reconocidas por los receptores
Fc IgG expresados en los fagocitos, con lo que aumenta la
destruccin de las plaquetas, estos anticuerpos van
principalmente dirigidos frente a las glucoprotenas IIb-IIIa o Ib-IX
de la membrana plaquetaria, se pueden demostrar en el plasma
y unidos a la superficie de las plaquetas en el 80% de los casos
en la inmensa mayora de los sujetos.
La trombocitopenia normalmente mejora mucho tras la
esplenectoma, lo que indica que el bazo es el principal lugar de
eliminacin de plaquetas opsonizadas.
Caractersticas clnicas

La PTI crnica se presenta con mayor frecuencia en mujeres

adultas, antes de los 40 aos de edad. La relacin entre mujeres
y hombres es de 3:1.
Se caracteriza por hemorragias en piel y mucosas. Las
hemorragias cutneas se presentan en forma de hemorragias en
punta de alfiler (petequias), especialmente prominentes en las
reas dependientes donde la presin capilar es mayor. Las
petequias pueden ser confluentes, dando lugar a equimosis.
La enfermedad se manifiesta primero con melena, hematuria o
flujo menstrual excesivo.
 Las pruebas de autoanticuerpos plaquetarios no se realizan en
todos los centros por tanto, el diagnstico es de exclusin y puede
establecerse solo despus de haber excluido otras causas de
trombocitopenia.
Casi todos los pacientes responden a glucocorticoides (que inhiben
la funcin fagocitica), pero muchos recaen con el tiempo. Aquellos
que presentan un trombocitopenia moderada (recuento
plaquetario > 30 000/ ul) pueden someterse a un seguimiento
exhaustivo; algunas de estas personas se recuperan
espontneamente a lo largo de un periodo de un ao o ms. En los
pacientes con trombocitopenia grave, la esplenectoma normaliza
la cifra de plaquetas en cerca de dos terceras partes de los casos,
pero con el aumento consiguiente del riesgo de sepsis bacteriana
Prpura trombocitopnica
inmunitaria aguda (PTI aguda)
La PTI aguda es principalmente una enfermedad de la infancia, de igual
frecuencia en ambos sexos. Los sntomas inician a menudo 1-2 semanas
despus de una virosis autolimitada, que desencadena el desarrollo de
autoanticuerpos por mecanismos indeterminados. Se diferencia de la PTI
crnica, en que la PTI aguda es una enfermedad autolimitada que se
resuelve espontneamente antes de 6 meses. Los glucocorticoides se
utilizan solo si la trombocitopenia es grave.
Trombocitopenia medicamentosa
Los frmacos inducen trombocitopenia mediante su efecto directo en las
plaquetas y secundariamente por la destruccin plaquetaria de mecanismo
inmunitario.
Frmacos: quinina, quinidina y vancomicina.
Se unen a las glucoprotenas plaquetarias y crean determinantes
antignicos que son reconocidos por los anticuerpos. Mucho ms
raramente, los frmacos inducen autoanticuerpos verdaderos. Tambin se
puede dar como consecuencia de frmacos antiagregantes que se unen a la
glucoprotena Ilb/IIIa, creando un eptopo inmungeno.
La trombocitopenia inducida por
heparina (TIH) :
La trombocitopenia de tipo I se presenta con rapidez despus del inicio del
tratamiento y presenta escasa importancia clnica, resolvindose a pesar
de continuar el tratamiento. Cconsecuencia de un efecto agregante
plaquetario directo de la heparina.
La trombocitopenia de tipo II. Se presenta entre 5 y 14 das despus de
comenzar el tratamiento y puede provoca trombosis venosas y arteriales
que ponen en peligro la vida del sujeto. Esta forma grave de TIH se debe a
anticuerpos que reconocen los complejos de heparina y factor plaquetario
4. La unin de anticuerpos a esos complejos activa las plaquetas y
favorece la trombosis. Los cogulos que se forman dentro de las grandes
arterias provocan insuficiencia vascular con prdida de extremidades y
embolias
Trombocitopenia asociada al VIH

Hay alteracin de la produccin de plaquetas como el aumento de su

destruccin. Los factores CD4 y CXCR4, receptor y correceptor,
respectivamente, para el VIH, se encuentran en los megacariocitos,
permitiendo la infeccin de esas clulas. Los megacariocitos infectados
son propensos apoptosis y su capacidad de producir plaquetas est
deteriorada.
Provoca hiperplasia y cambios en la regulacin de los linfocitos B, todo lo
cual predispone al desarrollo de autoanticuerpos. En algunos casos, los
anticuerpos se dirigen contra los complejos de glucoprotenas Ilb-III de la
membrana plaquetaria. Los autoanticuerpos opsonizan las plaquetas,
favoreciendo su destruccin por los fagocitos mononucleares del bazo y
otros lugares.
Microangiopatas trombticas: prpura trombtica
trombocitopnica (PTT) y sndrome hemoltico urmico (SHU)

Activacin excesiva de las plaquetas, forman trombos en vasos sanguneos

pequeos.
La PTT se defina por el quinteto de fiebre, trombocitopenia, anemia hemoltica
microangioptica, defectos neurolgicos transitorios e insuficiencia renal.
El SHU tambin se asocia a anemia hemoltica microangioptica y
trombocitopenia, pero se distingue por la ausencia de sntomas neurolgicos,
prominencia de insuficiencia renal aguda y aparicin frecuente en nios. Muchos
adultos con PTT carecen de uno o ms de los cinco criterios, y algunos
pacientes con SHU tienen fiebre y disfuncin neurolgica.
Las variadas manifestaciones clnicas de la PTT y el SHU estn relacionadas con
la diferente susceptibilidad a la formacin de trombos de los tejidos. Aunque la
coagulacin intravascular diseminada y las microangiopatas trombticas
comparten ciertas caractersticas, como la oclusin microvascular.
 La PTT se asocia normalmente a la deficiencia de una enzima plasmtica
denominada ADAMTS13 o metaloproteasa del vWF. La ADAMTS13 degrada los
multmeros de muy alto peso molecular del factor de von Willebrand (vWF). En su
ausencia, esos multmeros se acumulan en plasma y tienden a promover la
activacin y agregacin de las plaquetas.
La deficiencia de ADAMTS13 puede ser hereditaria o adquirida. En la forma
adquirida se detecta un autoanticuerpo que inhibe la actividad de ADAMTS13. Con
menor frecuencia, se hereda una mutacin inactivada en ADAMTS13. En los casos
con deficiencia hereditaria de ADAMTS13, el inicio se retrasa hasta la adolescencia
y los sntomas son episdicos.
La PTT es un diagnstico importante a tener en cuenta en un paciente que acude
con trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica, ya que los retrasos en
el diagnstico pueden ser mortales. Con el intercambio de plasma, que elimina los
autoanticuerpos y proporciona una ADAMTS13 funcional, se trata con xito la PTT.
 El SHU se asocia a concentraciones normales de ADAMTS13 y se inicia por otros
defectos diferentes. El SHU tpico se asocia principalmente a gastroenteritis
infecciosa causada por la Escherichia coli que elabora una toxina de tipo Shiga,
llegando a la circulacin, altera la funcin de la clula endotelial, provocando,
activacin y agregacin de las plaquetas. Se produce diarrea sanguinolenta y, unos
das ms tarde, hace su aparicin el SHU.
El SHU atpico se asocia a defectos en el factor H del complemento, la protena del
cofactor de membrana (CD46) o el factor I, que previenen la activacin excesiva de la
va alternativa del complemento.
Los anticuerpos teraputicos que inhiben la activacin del factor C5 del complemento
son eficaces para prevenir la trombosis en pacientes con carencias hereditarias de las
protenas reguladoras del complemento, lo que demuestra que la activacin excesiva
del complemento subyace a la patogenia de esta forma de SHU. Del mismo modo, el
tratamiento inmunodepresor resulta til en pacientes con anticuerpos inhibidores
contra factores reguladores del complemento.
 Trastornos hemorrgicos
relacionados con funciones
plaquetarias defectuosas
Los trastornos hereditarios de la funcin
plaquetaria se clasifican en tres grupos
patognicamente distintos:
Defectos de la adhesin
Defectos de la agregacin
Trastornos de la secrecin plaquetaria
Anomalas en los
factores de
coagulacin
Sndrome de Von Willebrand
 Es una enfermedad hereditaria, no ligada al sexo, que se produce por
disminucin o ausencia de una protena de la sangre llamada Factor de Von

Sndrome de Von Willebrand

Willebrand.
PROTENA CARACTERISTICAS FUNCIN

Factor de Von Protena multimerica Es la protena encargada de

Willebrand. compuesta de varias
subunidades; cada una
promover la adhesin de las
de estas contiene plaquetas a la pared del vaso y su
2050 aminocidos y agregacin.
22 carbohidratos. Adems, es la protena encargada
Es codificada por el de transportar el Factor VIII.
gen localizado en Impide que el F VIII sea
brazo corto del degradado cuando anda
cromosoma 12.
circulando.

Formacin FVW
1. En el retculo endoplasmtico sucede la glicosilacin.
2. Se forma el pre pro FVW que se dimeriza en R.E.
3. Los dmeros se multidimerizan en el A. Golgi y se
forma una protena larga.
4. Las reservas se guardan en los grnulos de Weibel Palade
en el endotelio.
* Estos grnulos pueden ser liberados por la induccin con
trombina, fibrina y con histamina a la circulacin.
 HEMOFILIA A ( deficiencia
del factor Viii )

La hemoglobina A es
una enfermedad
hereditaria mas
frecuente asociada a
hemorragias
potencialmente
mortales. Se debe a
mutaciones en el
factor . La hemofilia A
se hereda como un
rasgo recesivo ligado
al cromosoma X , y
por tanto afecta
principalmente a los
hombres y mujeres
homocigticas
Hemofilia B ( enfermedad de
Christmas, deficiencia del factor IX)
Es un trastorno hemorrgico hereditario causado por una falta
del factor IX de coagulacin de la sangre. Sin suficiente cantidad
de este factor, la sangre no se puede coagular apropiadamente
para controlar el sangrado.

Las mujeres tienen dos

tienen nicamente un copias del cromosoma X, de
cromosoma X, de tal modo que si el gen del
forma que si el gen del factor IX en uno de los
factor IX en ese cromosomas es defectuoso,
cromosoma es el gen en el otro cromosoma
defectuoso, tendrn puede hacer el trabajo de
hemofilia B. producir suficiente factor IX.
 Estos son los sntomas ms frecuentes de la hemofilia
B:
Formacin de moretones con facilidad (por ejemplo, un beb
que nace con hemofilia B puede tener moretones
simplemente por ser levantado).
Hemorragia en la boca causada por un corte, una mordedura
o por perder un diente.
Hemorragia en las articulaciones (opresin, hinchazn,
sensacin de calor o dolor en las articulaciones).
Hemorragia en los tejidos blandos.
Hemorragia intensa causada por un corte menor.
Cortes que sangran nuevamente despus de haber parado
durante un perodo breve.
Presencia de sangre en las heces o la orina que surge a raz
de una hemorragia en los rganos internos.
Deficiencia de proteina C
El sistema de la protena C
desempea un papel
esencial en la regulacin
del proceso de la
coagulacin sangunea. La
activacin de la protena C
por el complejo trombina-
trombomodulina,
amplificada por el receptor
endotelial de la protena C
(EPCR), conduce a la
inactivacin de los
cofactores de la
coagulacin activados Va
y VIIIa
 el sistema de la protena C
tambin participa en otras
funciones biolgicas
importantes. As pues, algunos
componentes del sistema
muestran propiedades
antiinflamatorias,
antiapoptticas, profibrinolticas
y neuroprotectoras. Esta
revisin describir los
mecanismos por los cuales el
sistema de la protena C exhibe
estas importantes funciones
biolgicas.
 Proteina C

Desactiva

Factor Va Factor VIIIa

Requieren de la proteina S para su

Propia accion

La proteina C tambien es dependiente de la

presencia de fosfolipidos plaquetarios y calcio

La deficiencia de proteina C hay menos

inhibicion del complejo de protombinasa lo
que conlleva a un coaulo
Deficiencia de proteina C activada
La mayor parte de los
casos se debe a una
mutacin simple de
pares de bases de DNA
en el gen que codifica
para el factor V donde
la guanina ( G ) es
reemplazada por adeina
( A ) la sustitucin del
aminocido arginina por
Glutamina en la
posicin 506
.Este cambio de aminocidos altera la conformacin
tridimensional del sitio de divisin dentro del factor VA
donde la APC se une para desactivarlo ,las molculas del
factor VA pueden seguir aumentando la conversin por el
factor Xa de protombina a trombina ,mediante el
complejo de protrombinasa y no se inhibe la coagulacin
.
Esta mutacin tambin
lleva a la perdida de un
producto de divisin que
se forma cuando el
factor V es desactivado
por la APC ,un cofactor
importante en la
desactivacin del factor
VIIIa por la APC ,Por
ende la prdida de este
cofactor conduce a
decremento de la
actividad anticoagulante
y contribuye al estado
hipercoagulable
 DEFICIENCIA DE LA
PROTEINA S
trastorno heterogneo poco frecuente.
Deficiencia S I:cifras bajas de protena S
libre y total.
Deficiencia S II: protena S,
funcionamiento anormal.
Deficiencia S III: concentraciones bajas de
protena S libre.
Su deficiencia conduce a la accin
procoagulante no regulada del factor Xa.
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA
En la deficiencia de la AT, mltiples pasos
de la coagulacin estn desequilibrados y
la cascada puede proceder sin
restricciones.
Mas de 100 mutaciones diferente de AT
Defectos moleculares tipo I : reduccin
paralela de antgeno y actividad.
Defectos moleculares tipo II: incluyen una
molcula disfuncional con actividad
disminuida, pero cifras normales de
antgeno.