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CANCER
DIFERENCIADO DE
TIROIDES
Mdico Endocrinlogo
Richard Lpez Vsquez
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo
EsSalud
Sistema de clasificacin
TNM para cncer
diferenciado de tiroides
(CDT)
DEFINICIN
ESTADIOS
CLASIFICACIN AJCC/UICC
(SEXTAEDICIN). American Join
Committee on Cancer/ International Union
against Cancer
DEFINICIN:
T1 Tumor < 2 cm.
T2 Tumor > 2 y 4 cm.
T3 Tumor > 4 cm limitado a la tiroides, o con mnima
extensin extratiroidea.
T4a Tumor de cualquier tamao extendido ms all de la
cpsula tiroidea a los tejidos blandos subcutneos, la
laringe, la trquea, el esfago o el nervio larngeo
recurrente.
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral o envuelve la
cartida o los vasos mediastinales.
Tx Tumor primario de tamao desconocido, pero sin
invasin extratiroidea.
N0 No hay ganglios metastticos.
N1a Metstasis a ganglios del nivel VI (pretraqueales,
paratraqueales y prelarngeos).
N1b Metstasis a los ganglios cervicales unilaterales,
bilaterales, contralaterales o mediastinales superiores.
Nx No se estableci el estado de los ganglios.
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
ESTADI PACIENTES < PACIENTES
OS 45 AOS 45 AOS
ESTADIO I Cualquier T, cualquier N, T1, N0, M0
M0
ESTADIO II T2, N0, M0
Cualquier T, cualquier N,
ESTADIO III M1 T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
T4b, cualquier N, M0
ESTADIO
IVB Cualquier T, cualquier
N, M1
CAMBIOS EN LA SPTIMA
EDICIN
Tumor staging (T1) has been subdivided
into T1a ( 1 cm) and T1b (> 12 cm)
limited to thyroid.
The descriptors to subdivide T categories
have been changed to solitary tumor (s)
and multifocal tumor (m).
The terms resectable and
unresectable are replaced with
moderately advanced and very
advanced.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO CLINICA Y
PATOLGICA
Microcarcinoma
unifocal
MUY Sin extensin a
BAJO travs de la
RIESGO cpsula tiroidea
(T1 1cm; (T1 1cm)
N0M0) Sin metstasis
locales a
distancia (N0M0)
ESTRATIFICACIN DE RIESGO CLINICA Y
PATOLGICA
RIESG
Tumores grandes (T3 y T4)
cualquier T con ndulo
linftico/metstasis
O (> regional N1)
Cncer residual despus de
45 la ciruga (cuello, lugares
distantes, ambos)
aos; enfermedad persistente
Extensin tumoral a travs
T3-T4; de la capsula
Metstasis a distancia (M1)
M1) agresiva
DISFUNCIN DE LA VOZ.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA.
ECOGRAFA.
Investigar si
Si existe dao Referir al
los sntomas
del Nervio otorrinolaring
persisten
Larngeo logo
luego de dos
Externo y/o el (laringoscop
(02) semanas
Nervio a directa y/o
luego de la
Recurrente indirecta)
ciruga
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Evaluar Calcio srico el da despus de la ciruga,
y diariamente hasta que hipocalcemia mejore.
Calcio srico en las primeras 24 hras luego de la
ciruga predice la necesidad del suplemento de calcio.
Si se desarrolla la hipocalcemia, administrar Dosis
inicial de 500mg de Calcio elemental tres veces al
da, y titular dosis segn rpta.
Ocasionalmente el Gluconato de calcio puede ser
requerido. Hipocalcemia mnima asintomtica
usualmente no requieren tto, aunque la monitarizacin
del calcio est indicada.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Si la hipocalcemia no mejora empeora,
iniciar Calcitriol.
Monitarizacin del calcio es requerida para
prevenir la Hipercalcemia.
Despus de una Tiroidectoma total, el
30% de pacientes podran requerir
suplemento de calcio con sin
calcitriol. A los 3 meses, <10% de
pacientes podran an requerir suplemento
de calcio.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo: usualmente transitoria y
un predictor de esto es un PTH srico
elevado ( en el lmite superior) en el
momento que ocurre la hipocalcemia.
Los suplementos deberan ser lenta y
progresivamente y el calcio srico monitorizado
cada mes.
Efectos combinados del hipoparatiroidismo e
hipotiroidismo son mal tolerados. El retiro del
calcio/calcitriol debe ser realizado durante el
eutiroidismo.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Si el hipoparatiroidismo es
permanente, la dosis de
suplemento debe ser la ms
baja, en el lmite inferior del rango
respectivo, evitando la calciuria. En
casos estables la medicin anual del
calcio srico es recomendado.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
TSH estimula la proliferacin de cls
foliculares y las neoplsicas que constituyen al
CDT.
TSH es un predictor de riesgo de progresin en
pacientes de Alto Riesgo.
Tratados con LT4 tuvieron un 25% menos de
recurrencia y un 50% menos de muertes.
TSH <0.1 mU/L disminuye la frec de recurrencias
cuando se compara con un TSH >1 mu/L, efecto
que es independiente de otras variables (edad,
estadio del tumor y grado histolgico).
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Estudios de cohorte prospectivos del NTCTCS
(National Thyroid Cancer Treatment Cooperative
Study) :
Relacin entre la supresin de TSH y la
progresin de la enfermedad slo en los pac de
alto riesgo (estadios III y IV)
La tiroidectoma total, el tto con radioyodo y la
terapia supresiva con LT4 se asociaron
independientemente con una mayor sobrevida total y
sobrevida libre de enfermedad en los pacientes
de alto riesgo (estadios III y IV). En estadio II, la
supresin de TSH se asoci con una mayor sobrevida
total.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Sobre estas bases, existe un acuerdo
unnime entre la ATA, LATS, AACE,
ETA y la Sociedad Britnica de
Tiroides, sobre las concentraciones
de TSH que deben mantener los
pacientes tratados por CDT.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Grupo de Grupo de
alto riesgo bajo riesgo
Persistencia de la Primeros meses la
enfermedad: TSH TSH entre 0.1 y 0.5
<0.1 mU/L en forma mU/L
indefinida. LATS: 0.4 1.0 mU/L
Libre de enfermedad:
TSH entre 0.1 y 0.5 Libre de
mU/L al menos enfermedad: TSH
durante 5 a 10 aos entre 0.3 y 2 mU/L
LATS: 3 5 aos
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Grupo de
Muy bajo
riesgo
No es necesario
Terapia supresiva
FC y de arritmias supraventriculares en
jvenes y adultos. En adultos se ha observado un
aumento en la masa ventricular izquierda con
tendencia a la remodelacin concntrica del
ventrculo izquierdo. Estos cambios se acompaan
con disfuncin diastlica, disminucin en la
CONTRAINDICACIONES PARA LA
TERAPIA SUPRESIVA CON LT4
FIBRILACI
N
AURICULAR
OSTEOPOR
OSIS
SEVERA
ENFERMEDAD
CARDIOVASCU
LAR
ISQUMICA
INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA
CIRUGA Y TTO ABLATIVO
Multivitaminas 6 semanas