MIASTENIA GRAVIS

Y OTRAS MIOPATIAS

JOSE ALEX CABREJO BRAVO

MEDICO NEUROLOGO
HNAAA-ESSALUD
CMP:54475 RNE:27640
 INTRODUCCION

Los trastornos de la unin neuromuscular pueden derivarse

de:
alteraciones a nivel presinptico (sndrome de Eaton-Lambert)
postsinptico (miastenia gravis , botulismo.
La MG es la ms frecuente, constituyendo los anticuerpos
antirreceptor de acetilcolina el agente patognico esencial.
 PLACA NEUROMUSCULAR

Acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por excelencia.

Est formada por la terminal presinptica (el botn axnico
amielnico de las motoneuronas inferiores localizadas en las
astas anteriores medulares, o el ncleo motor de los pares
craneales) la hendidura sinptica y la terminal postsinptica
(la membrana celular de las fibras musculares estriadas del
msculo esqueltico).
 UNION NEUROMUSCULAR

El axn inerva la placa terminal.

El axn pierde su envoltura de mielina

varias ramificaciones

Ramificaciones: expansiones varicosas

BOTONES SINAPTICOS
Botn contiene R colinrgicos penetra en la fibra muscular
(FM) a travs de los pliegues de unin.
 UNION NEUROMUSCULAR

Botones presinpticos liberan al NT.

Vesiculas sinpticas con AcH : ZONA ACTIVA.

Botn contiene canales de Ca2+ activados por voltaje.

El Ca2+ inicia la fusin de las vesiculas sinpticas con la zona activa

Liberacin del contenido sinptico.

Zona activa frente a un pliegue de unin en la clula postsinptica.

SINAPSIS NEUROMUSCULAR

 UNION NEUROMUSCULAR
En la cresta de los pliegues se agrupan los R colinrgicos
10.000 R/u2.
Canales de Ca2+ se alinean en la zona activa con el receptor
colinrgico.

Membrana de la clula muscular rica en canales de Na+

activados por voltaje transforman el potencial de
accin (PA) presinptico en PA en la FM.

Potencial excitatorio postsinptico en la clula muscular:

POTENCIAL DE PLACA
 MIASTENIA GRAVIS

Enfermedad autoinmune.
caracterizada por debilidad y fatigabilidad de los msculos
esquelticos.
El ms frecuente de los trastornos de la UNM.
 MIASTENIA GRAVIS:
EPIDEMIOLOGIA
Engloba el 80% de los casos de enfermedad de la UNM.
Prevalencia se estima en 10-15 casos por 100.000 habitantes,
Incidencia anual de 10-20 nuevos casos por cada 1.000.000 de
habitantes.
La mayora de los casos son espordicos
Existiendo una predisposicin gentica asociada a los haplotipos
HLA DR1, DR2, DR3 y B8, entre otros, del complejo mayor de
histocompatibilidad.
 EPIDEMIOLOGIA

Relacin mujer: hombre es de hasta 5:1.

Pico de incidencia entre la segunda y tercera dcada (con
predisposicin femenina) y otro entre la quinta y la sexta (con
predominancia masculina).
Asociacin de MG con otras enfermedades como el
hipotiroidismo, enfermedades del colgeno, vasculitis, LES,
A.R. o neuromielitis ptica.
 PATOGENESIS

La gran mayora presentan autoanticuerpos ,formados en

centros germinales hiperplsicos del timo.
La importancia del timo en la patogenia de la MG queda
reflejada en el alto porcentaje de anormalidades tmicas en
estos pacientes, y en la mejora clnica evidenciable en
muchos casos tras la timectoma.
 PATOGENESIS

El antgeno especfico esencial es el receptor postsinptico de

Ach (RAch), detectable en el 80-90% de los pacientes con MG.
Del 10-20% restante, entre un 40 y un 70% poseen
anticuerpos anti protena quinasa muscular especfica
(MUSK), presentes en la superficie de la membrana muscular.
MG seronegativa.
 CLNICA

El sntoma cardinal: debilidad fluctuante de la musculatura

esqueltica asociada a fatigabilidad.
Empeoramiento vespertino o tras el ejercicio.
Al inicio de la enfermedad pueden alternarse periodos de
exacerbacin con otros de remisin clnica de das, semanas
e incluso meses.
 CLINICA

De acuerdo con la sintomatologa, existen dos formas clnicas

de MG: ocular y generalizada.
Ms del 50% de los sujetos comienzan con sntomas oculares
(ptosis y/o diplopa), de los cuales entorno a la mitad
desarrollarn miastenia generalizada a lo largo de los 2
primeros aos
 CLINICA

Entorno al 15 % de los pacientes se presentan con clnica

bulbar (disartria, disfagia, claudicacin mandibular), y menos
del 5% con debilidad aislada de las extremidades.
 CLINICA

Se estableci la clasificacin de Osserman (1958):

Grado Ia: miastenia ocular; Grado Ib: miastenia generalizada
forma leve. Grado II: miastenia generalizada forma
moderada.
Grado III: miastenia generalizada forma severa.
Grado IV: crisis miastnica
 MIASTENIA OCULAR

Ptosis (uni o bilateral) fluctuante, asociada o no a diplopa.

Generalmente existe afectacin de varios msculos
extraoculares
Puede simular otros trastornos como mononeuropatas oculares
u oftalmoplejia internuclear.
La ptosis puede evidenciarse en ocasiones al solicitar al paciente
que mantenga una supraversin sostenida de la mirada.
 MUSCULATURA BULBAR

Los sntomas predominantes son la disartria flcida, disfagia

(inicialmente para lquidos pudiendo evolucionar a slidos) y en
casos graves disnea.
Claudicacin de la musculatura masticatoria dificultad para
terminar la cena.
La voz se torna hipofnica (por debilidad de las cuerdas vocales y
msculos larngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera
un timbre nasal (por parlisis asociada del velo del paladar).
 MUSCULATURA FACIAL Y DEL
CUELLO

Puede aparecer una facies inexpresiva, con dificultad para

sonrer y gesticular.
Debilidad de la musculatura masticatoria condiciona la
imposibilidad para cerrar por completo la boca, quedando
entreabierta.
Afectacin de la musculatura cervical puede provocar en las
ltimas horas del da el denominado sndrome de cabeza
cada (dropped head syndrome)
 MUSCULATURA DE LAS
EXTREMIDADES

Tpicamente aparece una debilidad de predominio proximal,

ms importante en miembros superiores.
El paciente puede manifestar dificultad para peinarse o
sostener los brazos por encima de los hombros
DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO

Establecida por una adecuada anamnesis y exploracin

minuciosa.
Principalmente, se dispone de la prueba de Tensilon, la
prueba del hielo y las pruebas de laboratorio (pruebas
serolgicas y estudios neurofisiolgicos).
 PRUEBA DE TENSILON

El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa

con un inicio de accin rpido (30-45 segundos) y de corta
duracin (5 a 10 minutos).
Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sinptica, con
aumento de la fuerza muscular.
Inyeccin de 2 mg de cloruro de edrofonio intravenoso, que
puede repetirse cada 60 segundos hasta un mximo de 10 mg
en espera de respuesta clnica beneficiosa
 PRUEBA DE TENSILON

Sensibilidad se sita en un 80-90%.

Falsos positivos : enfermedad de motoneurona, sndrome de Guillain-
Barr, tumores hipofisarios o neuropatas oculares diabticas.
Reacciones adversas derivan de los efectos muscarnicos de la Ach
(aumento de la salivacin, molestias gastrointestinales.
Bradicardia o broncoespasmo efectos ms graves (disponer de
atropina) sobre todo en pacientes de edad avanzada, asmticos o con
alteraciones cardiacas.
 PRUEBA DEL HIELO

Se basa en el principio fisiolgico de la mejora en la transmisin

neuromuscular a bajas temperaturas.
Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el prpado cerrado
de un paciente con ptosis.
Tras dos minutos, se retira el hielo y se comprueba una mejora
en el grado de la ptosis.
Puede utilizarse en aquellos pacientes en los que la prueba de
Tensilon es considerada de riesgo
 PRUEBAS SEROLGICAS
ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR
DE ACH
positivos en el 80-90% de los pacientes con MG generalizada, 45-
60% de aquellos con miastenia ocular.
La determinacin de dichos autoanticuerpos constituye el primer
paso en el proceso diagnstico tras la sospecha clnica.
Si su determinacin es negativa y persiste la sospecha de MG, la
bsqueda de anticuerpos anti-MUSK est justificada.
Entre un 6 y un 12 % de los pacientes con MG se englobarn en la
ya comentada miastenia seronegativa. En ellos, los hallazgos
clnicos, electrofisiolgicos y la respuesta a tratamientos es similar.
 ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
ESTIMULACIN REPETITIVA

Consiste en cuantificar un potencial de accin muscular

complejo (PAMC) al estimular un nervio motor perifrico.
Las bajas frecuencias de estimulacin (3-5 Hz) son las ms
indicadas para el diagnstico de MG.
Generalmente se considera patolgico un decremento en la
amplitud de potencial mayor del 10%, compatible con MG.
La sensibilidad es, en el mejor de los casos, del 75% en MG
generalizada (entorno a un 50% de las miastenias oculares).
 ELECTROMIOGRAFA DE FIBRA
AISLADA
Es una prueba de mayor demanda tcnica, con sensibilidad
mayor (hasta el 95% de la miastenia generalizada y entre el 85 y
95% de la miastenia ocular).
Consiste en el registro selectivo de dos potenciales de accin de
fibra muscular (PAFM) pertenecientes a una nica unidad motora.
Puede realizarse mediante activacin voluntaria o pasiva
(mediante estimulacin elctrica), registrndose en el
osciloscopio un par de potenciales musculares.
 Otros estudios

Debe realizarse siempre determinacin analtica de la funcin

tiroidea.
Estudio de imagen del mediastino (TC o RM) dada la alta
prevalencia descrita de anormalidades tmicas.
 TRATAMIENTO

Tratamientos sintomticos (frmacos anticolinestersicos),

Tratamientos crnicos (corticoides y otros
inmunomoduladores),
Tratamiento de la crisis miastnica y timectoma
 TRATAMIENTOS SINTOMTICOS

Inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera opcin de

tratamiento.
Actan inhibiendo la degradacin de Ach en el espacio sinptico,
prolongando su accin.
El agente ms usado es la piridostigmina, que posee una latencia de
accin de entre 15-30 minutos, con un pico de efecto a las 2 horas.
La dosis de inicio habitual es de 30 mg cada 8 horas, siendo la dosis
mxima recomendada 120 mg cada 4 horas desde el despertar.
 TRATAMIENTOS SINTOMTICOS

Los efectos adversos son principalmente los causados por la

respuesta colinrgica: salivacin excesiva, molestias
gastrointestinales, sudoracin, bradicardia.
La aparicin de una crisis colinrgica es en ocasiones difcilmente
distinguible de un empeoramiento clnico de la MG.
Sin embargo, la debilidad paradjica secundaria a piridostigmina
raramente aparece con dosis menores a 120 mg cada 3 horas.
 Inmunoterapia crnica

Glucocorticoides.
Han demostrado inducir una mejora clnica en hasta un 50 % de
los pacientes tras 2-3 semanas de tratamiento.
Efectos adversos son bien conocidos (ganancia ponderal,
hipertensin arterial, osteoporosis, hiperglucemia),
Constituyen la terapia crnica de primera eleccin.
La diabetes mal controlada o la edad avanzada son
contraindicaciones relativas.
 Inmunoterapia crnica

Glucocorticoides
La dosis de inicio en el adulto son 20 mg al da, que puede
incrementarse (a razn de 5 mg cada 3 das) hasta alcanzar 1
mg/kg al da, sin sobrepasar los 100 mg diarios.
Puede mantenerse la dosis eficaz hasta las 8 semanas
aproximadamente, para posteriormente iniciar una
desescalada (5 a 10 mg de descenso mensual).
 INMUNOTERAPIA CRNICA

Azatioprina.
eficacia en el tratamiento a largo plazo de la MG, objetivable
a partir de los 6-12 meses, y mximo a partir de los 2 aos.
La combinacin de azatioprina y glucocorticoides permite la
obtencin de un efecto rpido.
Azatioprina constituye la alternativa ms comn en pacientes
con contraindicacin para corticoides.
 INMUNOTERAPIA CRNICA
Azatioprina.

La dosis de inicio es de 50 mg al da.

Puede incrementarse cada 2-4 semanas 50 mg/da, siendo la
dosis efectiva normalmente entre 150-200 mg diarios.
El tratamiento con azatioprina requiere monitorizacin
analtica de hemograma y funcin heptica.
 INMUNOTERAPIA CRNICA:
Micofenolato
Inhibiendo la proliferacin linfoctica.
Su eficacia en el tratamiento a largo plazo ha sido descrita con una
demora de eficacia de 6-12 meses.
Efectos adversos, alteraciones gastrointestinales y raramente leucopenia.
Su principal desventaja radica en el desconocimiento de los potenciales
efectos adversos a largo plazo, entre ellos de neoplasias malignas como
linfoma.
La dosis habitual es de 1.000 mg/12 horas, comenzndose el tratamiento
con 500 mg/12 horas alcanzndose en 1-2semanas la dosis plena
 INMUNOTERAPIA CRNICA

Ciclosporina
Tacrolimus
Rituximab.
Ciclofosfamida.
Metotrexato..
Inmunoglobulinas
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS
MIASTNICA

Exacerbacin de la enfermedad con compromiso de la

musculatura respiratoria, potencialmente mortal.
Corresponde a la Clase V de la clasificacin de Osserman.
Se ha descrito una incidencia en el 15-20% de los pacientes
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS
MIASTNICA

Las infecciones respiratorias, gastrointestinales, el estrs, la

fiebre o algunos frmacos pueden precipitar una crisis
miastnica.
Los pilares del tratamiento de las crisis miastnicas son los
glucocorticoides, la Ig intravenosa y la plasmafresis.
 SNDROME DE EATON-LAMBERT

Trastorno autoinmune neuromuscular caracterizado por

debilidad muscular y fatigabilidad.
Est causado por autoanticuerpos patognicos anti-canales
de CCVD presentes en la terminal presinptica.
Mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor asociado,
carcinoma de clulas pequeas pulmonar en su gran
mayora.
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
EPIDEMIOLOGA

Incidencia de 0,48 casos por milln al ao.

En las formas paraneoplsicas, se ha establecido una edad
promedio de 60 aos con un 65% en varones.
Existe otro pico de edad a los 35 aos, donde la tasa mujer:
hombre tiende a igualarse.
Pacientes con SEL no paraneoplsico una asociacin significativa
con antgenos de histocompatibilidad clase I HLA-B8 y clase II
HLA-DR3 y DQ228
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
CLINICA
La trada clnica tpica consiste en debilidad muscular proximal, disfuncin autonmica y
arreflexia.
La debilidad muscular suele iniciarse en las piernas.
La afectacin ocular aislada es muy rara.
Entre el 80 y el 96% de los pacientes presentan trastornos disautonmicos (el ms frecuente
sequedad de boca, seguido
por disfuncin erctil en el varn y estreimiento).
Menos frecuente es la disfuncin ortosttica o miccional.
Es caracterstico en pacientes con hipo o arreflexia el fenmeno de facilitacin postejercicio
(recuperacin transitoria de los reflejos tendinosos tras una contraccin muscular).
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
DIAGNSTICO

Se basa en las pruebas neurofisiolgicas y serolgicas.

El estudio electrofisiolgico de eleccin es la estimulacin
nerviosa repetitiva.
En cuanto a los estudios serolgicos, en el 85-90% se
detectan anticuerpos contra CCVD, se acerca al 100% en el
caso de carcinoma de clulas pequeas pulmonar.
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
TRATAMIENTO

El tratamiento de primera eleccin es la 3-4-

diaminopiridina.
Acta sobre los CCVD, prolongando el potencial de accin en
las terminales nerviosas motoras
 BOTULISMO

La ingesta de alimentos contaminados por la toxina de Clostridium botulinum, o a

travs de una herida, producen una inhibicin en la liberacin de Ach, con
compromiso del potencial de accin motora que afecta a la musculatura estriada
esqueltica y al sistema autonmico.
Los sntomas de botulismo comprenden la debilidad rpidamente progresiva en
sentido crneo-caudal.
Habitualmente existe midriasis pupilar al inicio, sumndose debilidad de musculatura
bulbar (disfagia, disartria, disfona) y finalmente debilidad axial y en las extremidades.
La boca seca, diaforesis, hipotensin ortosttica o la presencia de arritmias son otros
sntomas frecuentes.