Identitas

Nama : Heru heriyawan

U:mur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Status pernikahan : belum menikah
Suku, bangsa : jawa, indonesia
Agama : islam
Pendidikan :
Tanggal MRS :
Tanggal pemeriksaan:
 Keluhan utama

Marah marah (memecah kaca rumahnya)

 Riwayat penyakit sekarang
a. Heteroanamnesa (ibu kandung pasien, tinggal serumah)
pasien marah marah sejak 4 hari lalu, pasien memecahkan kaca
rumahnya, pasien juga membuang buang barang keluar rumah
(baju,piring,gelas,remot tv). Pasien juga mengusir bapak dan ibunya keluar
dari rumah dan menganggap bapak dan ibunya itu sebagai jin dan tuyul.
Pasien juga pernah memukul bapaknya karena mengira aadalah jin.
pasien juga kadang sering berbicara sendiri dan sewaktu ditanya berbicara
dengan siapa, pasien hanya diam.

b. Gejala tambahan
pasien sering keluyuran keluar rumah, pasien keluyuran ke pasar dekat
rumahnya dengan berjalan kaki. Di pasar pasien hanya berkeliling mondar
mandir tidak jelas maksudnya
 Kronologis
pasien mulai menunjukan gejala 2 tahun belakangan ini, pasien sering marah
marah kepada orang
Tuanya tanpa sebab, bapaknya dipukul karena mengira bapaknya adalah jin.
Pasien menyuruh bapak ibunya keluar dari rumah dan barang barang didalam
rumah dikeluarkan dari rumah
Karena melihat tingkah laku pasien seperti itu maka keluarga pasien
membawa pasien ke RSJ Lawang. Di lawang pasien dirawat selama kurang
lebih 1 bln, pasien membaik dan dipulangkan. Tak berselang lama pasien
kembali kambuh, karena tidak meminum obat (chlorpromazin,
haloperidol,trihexyperidyl) yg diberikan. Pasien dibawa lagi ke RSJ Lawang
dan dirawat selama 15 hari, kemudian pasien membaik dan dipulangkan
lagi. Setelah pulang pasien rutin mengkonsumsi obat, sampai pada
beberapa bln terakhir pasien tidak mau minum obat lagi karena mengikuti
saran dari tetangga dan juga karena pasien merasa sudah sembuh. Pasien
sudah tidak minum obat selama 5 bln terakhir
 Activity daily living
Makan : sebelum dan pas sakit pasien makan seperti biasa 3x sehari
Mandi : sebelum dan pas sakit pasien mandi seperti biasa 2x sehari
Tidur : sebelum sakit pasien tidur normal, pas sakit pasien sering tidak tidur
kalo malam hari
Ibadah : sebelum dan pas sakit pasien sholat 5 waktu
Aktifitas : sebelum dan pas sakit pasien tetap bekerja sebagai tukang
parkir
 Auto anamnesa

T : selamat malam mas, saya dengan dokter muda yang bertugas hari ini..
J : malam (menunjukan ekspresi wajah datar)
T : mas namanya siapa?
J : suwarno
T : mas kenapa dibawa kesini mas ?
J : gk tau
T : mas kesini dianter siapa mas?
J : ini sama pakde, ibu yang itu (menunjuk kearah ibunya), dan mas yang itu tu
T : asalnya mana mas ?
J : trenggalek
T : trenggalek itu mana ya mas ?
J : jawa timur
T : mas dengar ada suara bisikan gak?
J : enggak
T : kalo ngeliat bayangan atau sosok pernah mas ?
J : ada
T : kaya gimana itu mas ?
T: itu lagi diluar dia
T : siapa mas yg diluar ?
J : iya dia laki laki, berdiri diluar, jalannya tidak seperti manusia
T: terus yang mas lihat apa lagi ?
J : kuntilanak yang berwujud hitam hitam , biasanya dirumah sakit
T : kalo sekarang kuntilanaknya ada brrti mas, kan dirumah sakit skrg..
J : itu dia di pintu
T : kenapa kuntilanaknya dipintu mas
J : dia tidak mau masuk, malu katanya
T: itu kenapa tanganya berdarah mas ?
J : untuk menangkis darah luar yang masuk ke tubuhku
T : darah luar apa mas ?
J : ya darah dari luar
T : kenapa di hanssaplas mas tanganya?
J : untuk menyaring darah kotor yang akan masuk ke tubuhku
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat trauma kapitis :-
Riwayat kejang demam :-
Riwayat alkohol :-
Riwayat merokok : 1 pak sehari
Riwayat Napza :-
 Riwayat pengobatan
pasien sudah 2x keluar masuk RSJ Lawang pada 2012, dan diberi 3 macam
obat (chlorpromazin, haloperidol, trihexypenidyl)
pasien pernah dibawa ke kiyai dan diberi air putih yg sudah didoakan
 Riwayat pekerjaan
Pasien masih bekerja sebagai tukang parkir sampai sekarang
 Riwayat pendidikan
Pasien lulus STM (tidak pernah tinggal kelas )
 Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat keluarga
Faktor yang mempengaruhi
Faktor premorbid : pendiam, mudah bergaul
Faktor organik : tidak ditemukan
Faktor pencetus : tidak ditemukan
Faktor lingkungan : tidak ditemukan
faktor keturunan : tidak ditemukan
 Status Psikiatri
Keadaan umum : laki laki wajah sesuai usia cukup rapi cukup bersih
kooperatif
Kesadaran : berubah
Kontak : verbal / relevan / lancar +++
Orientasi : waktu / tempat / orang +++
Proses berfikir : bentuk > non realistik
isi > PTM+
arus> koheren
Daya ingat : cukup
Intelegensi : cukup
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
Persepsi : halusinasi auditorik : -
halusinasi visual :+
Resume
 Diagnosis
Axis i :
Axis ii :
Axis iii :
Axis iv :
Axis v :
Terapi