Morning Report

Tanggal 6 Februari 2013

 Identitas Pasien
Nama : Tn. NK
Umur : 33 tahun
Alamat : Surabaya
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah
MRS: 6 Februari 2013
 Heteroanamnesa
Keluhan Utama : Marah-marah
RPS : ( Ibu S, Ibu kandung pasien, tinggal serumah )
Pasien mengamuk dengan melempar gelas,
melempar kekaca mulai kurang lebih 22 hari yang
lalu. Hari Rabu paling parah. Merusak barang,
membanting TV, selalu mau menyakiti Ibunya. Alasan
pasien memukul Ibunya karena Ibu pasien
meninggalkan pasien di Pasuruan, ditinggal di
Surabaya (dendam kepada Ibunya). Saat mengamuk
pasien berbicara kotor (Jancuk, dll). Dan tentang
istrinya yang tidak mau ikut ke Surabaya.
 Gejala Tambahan :
Pasien juga sering tertawa sendiri. Kalau
mengobrol bersama Ibunya bicara
ngelantur. Pasien sering ngomong kepada
Ibunya tentang Istrinya tidak mau ikut ke
Surabaya. Pasien juga sering mondar
mandir di rumah. Tidur selalu berpindah
tempat, tidak nyenyak. Pasien sering
menyendiri. Tidak mau berhubungan
dengan orang lain.
Kronologi :
Tahun 1998 setelah lulus SMA pasien ikut
teman-temannya minum-minuman keras.
Pasien mulai suka marah-marah dan minta
uang keorang tua. Apabila tidak dituruti
pasien marah.
Tahun 2000 pasien berhenti minum-
minuman keras. Tapi setelah berhenti minum
pasien mulai menyendiri, tidak mau keluar
rumah, tidak mau mandi, tidur terus, suka
tertawa sendiri dan bicara melantur. Saat
ditanya kenapa tidur terus, pasien menjawab
itu urusanku. Lebih banyak tidur daripada
membantu pekerjaan rumah.
 Tahun 2010 pasien mulai sering
umik-umik sendiri, ketawa-ketawa
sendiri, dan tidak mau membantu
pekerjaan rumah, cuma makan tidur.
Pasien sempat naik Haji bersama
Bapak tirinya. Disana pasien masih
umik-umik, bicara sendiri sehingga
Bapak Tirinya harus mengawasinya
terus.
Tahun 2011, ibu pasien menikahkan
pasien dengan perempuan usia 16
tahun dari pasuruan (pilihan ibu).
Tapi hanya bertahan selama 1 bulan,
 Bulan September 2012 pasien
menikah lagi dengan anak kyai yang
mengobati pasien di pasuruan.
Selama pernikahan pasien sering
bolak-balik surabaya pasuruan.
Pasien ingin agar bisa tinggal
disurabaya dengan istrinya, tapi
istrinya menolak.
bulan desember 2012 pasien kembali
ke surabaya, tapi istrinya tidak mau
ikut karena neneknya sakit, dan juga
sudah tidak tahan dengan pasien
yang suka bicara ngelantur. Akhirnya
 Sejak bulan januari 2013 pasien
sering marah-marah dan bicara
ngelantur tentang istrinya yang tidak
mau ikut ke surabaya. Pasien sering
marah-marah dengan cara merusak
barang-barang yang ada dirumah.
Pasien juga sering minta uang banyak
dan membelanjakannya. Pasien
sering membeli parfum dan baju,
karena ibu pasien menyuruh pasien
untuk lebih rapi dan wangi supaya
istrinya mau ikut ke surabaya.
 Seminggu ini pasien semakin sering
marah-marah apabila mengingat
tentang istrinya. Pasien sering
kepada ibunya karena merasa ibunya
yang membuat istrinya tidak mau
ikut ke surabaya. Pasien sampai
memukul ibunya dengan tangan
kosong.
 ADL
Makan : 4-5x sehari kadang makan
dirumah, kadang diwarung
Mandi : 1-2x sehari mandi sendiri,
ganti baju
Sholat : pasien tidak pernah sholat
Tidur : saat malam hari pasien tidak
bisa tidur, saat pagi tidur
Aktivitas : pasien tidak mau bekerja
dan tidak mau membantu pekerjaan
rumah.
 Autoanamnesa
T :Pasien sedang duduk diatas tempat tidur, tiba-tiba pasien
mengatakan
J: Hatiku jalan-jalan
T: Maksudnya hatiku jalan-jalan apa?
J: Malam tidak bisa tidur
T : Kalau tidak bisa tidur biasanya ngapain ?
J : Ya merokok mbak
T: Kenapa tidak bisa tidur ? Ada yang mengganggu atau ada
suara bisikan ?
J : Tidak ada mbak
T : Mas sudah menikah ?
J : Sudah
T : Berapa kali nikahnya ?
J : satu kali
 T : mas, tau gak ini dimana ?
J : di PUSKESMAS
T : PUSKESMAS mana ?
J : tidak tau mbak ( pasien tersenyum )
T : Mas kenapa kok dibawa kesini ?
J : Tidak tau mbak ( pasien terdiam ) Cuma ingin tau keadaan saya
saja.
T : Sama siapa kesini ?
J : Sama keluarga, Bapak, Ibu ( pasien terdiam sejenak ). Katanya
kalau banyak minum kopi tidak baik untuk kesehatan.
T : Mas, berapa kali sehari minum kopi ?
J : Banyak, kalau tidak minum kopi tidak enak ( pasien tersenyum).
T : Mas, katanya dirumah marah-marah ya?
J : Tidak kok mbak.
T : Mas, Ibunya jahat tidak?
J : Iya Ibuku jahat (pasien tersenyum)
T : Jahatnya seperti apa ?
J : Malu mbak, (lalu pasien bilang pusing dan meninggalkan ruangan)
 T : Pemeriksa mencoba mengikuti pasien yang
sedang berjalan-jalan sambil merokok dan
minum teh.
T : Mas, rumahnya dimana ?
J : Benowo Surabaya.
T : Mas, jarang tidur malam ya?
J : Iya mbak, saya kurang lebih 1 minggu
sudah tidak bisa tidur. Tidurnya hanya pagi
hari.
T : Mas bingung ya?
J : Pasien diam saja
T : Mas kenapa kok diam saja ?
J : pasien hanya terdiam
Riwayat penyakit dahulu
1. Kejang demam: disangkal
2. Trauma kapitis: disangkal
3. Napza: disangkal
4. Alkohol: + saat usia 18 tahun selama 2
tahun
5. Merokok: 1 hari habis 2 bungkus

Riwayat pengobatan: -
 Riwayat Keluarga
Pasien anak tunggal
 Riwayat Kehidupan Pribadi
R. Pendidikan : Tamatan SMA. Tidak
pernah tinggal kelas
R. Pekerjaan : tidak pernah bekerja
R.Pernikahan : Menikah 2x, yang
pertama cerai
 Faktor-faktor Lain
Faktor Premorbid : mudah bergaul,
banyak teman, mudah terpengaruh
Faktor pencetus : tidak ditemukan
Faktor organik : tidak ditemukan
Faktor keturunan : tidak ditemukan
 Status Interna
T : 90/60 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,4
RR : 18 x/mnt
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
 Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Reflek fisiologis : (+)
Reflek Patologis : (-)
Pupil : bulat isokhor
Reflek cahaya : +/+
 Status Psikiatri
Kesan umum : laki-laki, wajah sesuai usia, cukup
rapi, cukup bersih, kurang kooperatif
Kontak : + V/R/TL
Orientasi : w/t/o +
Kesadaran : Berubah
Afek/emosi : Inappropriate
Proses Berpikir :
Bentuk : Non Realistik
Arus : Koheren
Isi : PTM (+)
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat
 Daya ingat : Kesan cukup
Intelegensi : kesan cukup
Persepsi : Halusinasi (-)
 Diagnosis Multiaksial
Axis I : F28 (Gangguan Psikotik Non
Organik Lainnya)
Axis II : Mudah bergaul, banyak teman,
mudah terpengaruh (Pramorbid)
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Tidak ditemukan
Axis V : GAF Scale 20-11 (bahaya
mencederai diri atau orang lain, disabilitas
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
 Terapi
MRS
Psikoterapi
Chlorpromazine 2x100 mg
 Prognosis
Dubia ad malam