Morning report

07 Maret 2013
Identitas
Nama : Nn. DN
Usia : 17 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sambongrejo RT 01 RW 05 Kec
Semanding Kab Tuban
Agama : Muslim
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : MA ( Madrasah Aliyah )
Tanggal pemeriksaan: Senin, 04-03-2013 pukul
10.17
Heteroanamnesa
Dari Ny. Sami ( Ibu Kandung pasien,
tinggal serumah)
Keluhan utama
Memukuli diri sendiri
Riwayat gangguan sekarang
Pasien sering memukuli diri sendiri
sambil menangis sejak 1 bulan yang lalu,
terakhir malam sebelum MRS di rumah.
Pasien memukuli diri sendiri
menggunakan kepalan tangannya, dan
ketika ditanya oleh ibu pasien kenapa
memukul diri sendiri, pasien menjawab
karena pikirannya bingung. Ibu pasien
tidak menanyakan lebih lanjut kenapa
pasien bingung.
Gejala tambahan
Pasien sering bicara sendiri, tentang mau lanjut atau
berhenti sekolah dan kadang tidak jelas apa yang
dibicarakan (gremeng) dan tertawa tertawa sendiri
sejak 1 bulan yang lalu. Kalau di tanya kenapa
ngomong sendiri, pasien mengatakan karena pusing.
Kadang pasien sampai menangis jika sudah bicara
terlalu lama.
Setelah menangis, selain memukuli diri sendiri, pasien
kadang membentur benturkan kepalanya di tembok
dan marah jika dilarang atau di tahan oleh
orangtuanya.
Pasien juga kadang tiba tiba banting diri ke lantai
kemudian berguling guling sambil menangis.
 Pasien sering melamun dan kemudian umik umik
sendiri. Jika ditanya alasannya pasien hanya diam.
Pasien sering keluyuran tidak jelas kemana, ketika
pulang dan ditanya dari mana, pasien mengatakan dari
rumah teman. Ibu pasien lalu menanyakan ke teman
teman terdekatnya, tapi teman teman pasien
mengaku kalau pasien tidak pernah ke rumah mereka.
Pasien suka mondar mandir di rumah, terutama
malam hari seperti sedang mencari sesuatu. Ketika di
tanya, pasien mengatakan mencari buku pelajaran.
Tetapi walaupun buku pelajaran yang di maksud telah
ditemukan, pasien tetap mondar mandir.
 Pasien masih pergi ke sekolah, terakhir sehari
sebelum MRS, tetapi menurut guru di sekolah,
pasien hanya mau mengerjakan tugas setelah
disuruh, sering ngelamun, dan jarang
mengerjakan PR selama 1 bulan terakhir.
Pasien pergi ke sekolah diantar dan dijemput.
Pasien sering memain mainkan makanan di
piringnya waktu makan sendiri jadi ibu pasien
yang menyuapi pasien.
Kronologi
Pada 1,5 tahun yang lalu, pasien lulus dari SMP. Pasien bingung
mau melanjutkan sekolah atau tidak. Pasien kemudian tidak
melanjutkan sekolah selama 1 tahun atas keinginan sendiri dan
bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Tetapi pasien selalu
tidak betah bekerja, dengan alasan karena tidak kuat. Menurut
ibu pasien, karena pasien di rumah tidak biasa bekerja berat.
Pasien berganti tempat kerja selama 3x dan tidak pernah lebih
dari seminggu. Setelah berhenti bekerja di tempat yang ke 3,
pasien mulai menangis tiap hari dan berkata ingin melanjutkan
sekolah, tetapi karena belum waktunya pendaftaran sekolah,
jadi ibu pasien tidak bisa menuruti keinginan pasien, Pasien juga
mulai umik umik sendiri, memukuli diri sendiri dan ibunya,
membentur benturkan kepalanya di tembok, membawa
bawa pisau seperti mau menyabet orang di rumah, dan kalau
tidak diawasi pasien seperti mau lari. Pasien bertingkah laku
aneh selama kurang lebih 4 bulan dan dibawa ke dukun 3 4x.
Karena tidak ada perubahan, pasien kemudian pasien di
bawa ke Puskesmas di beri obat 2 jenis: 1 putih, yang ke
2 lupa jenis dan warnanya, tapi kata petugas Puskesmas
obat penenang. 3x ke Puskesmas dan tidak ada
perubahan, pasien lalu di suntik. Setelah itu pasien
tenang dan sembuh sama seperti sebelum sakit. Juga
tidak ada perubahan pada sifat dan mau membantu
pekerjaan di rumah. Pasien kemudian didaftarkan ke MA
dan pasien bersekolah seperti biasa selama 1 semester.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mulai bimbang mau
melanjutkan sekolah atau tidak. Ibu pasien pasien tidak
tahu kenapa pasien bimbang. Kemudian pasien mulai
suka mondar mandir dan berbicara sendiri. 1 minggu
sebelum MRS, pasien di bawa ke Puskesmas di beri 3
jenis obat: 2 putih dan 1 Orange. Karena tidak ada
perubahan, pasien lalu dibawa ke RSJ Menur.
ADL
Makan : Sebelum sakit, pasien makan 3x /hari
dan selalu habis. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien
makan 3x/ hari, disuapi, dan sering tidak habis.
Mandi : sebelum sakit, pasien mandi 2x/hari.
sejak 1 bulan yang lalu, pasien mandi jika disuruh
dan selalu lama ( sekitar jam tiap kali mandi)
Ibadah : Sholat rutin, tepat waktu, selalu
diingatkan oleh ibunya.
Tidur :Sebelum sakit pasien tidur dari jam 8
malam jam 4 pagi, sewaktu sakit pasien
menjadi susah tidur, kadang tidak bisa tidur sama
sekali sampai pagi.
Aktivitas : Sebelum sakit, pasien rajin membantu
ibunya bersih bersih di rumah, sewaktu sakit,
Autoanamnesa
(pasien mondar mandir dan berbicara sendiri)
T: Mbak, selamat siang.
J: Siang.
T: Ayo sini duduk dulu mbak. Ditanya tanyain dulu
ya.
(pasien duduk di samping pemeriksa)
T: Mbak Namanya siapa?
J: Pita. Devit Nurfitasari.
T: Umurnya berapa?
J: 17 tahun.
T: Tahu nggak sekarang dimana?
J: diperiksa.
T: Diperiksa gimana?
J: diperiksa dan diobati.
T: apanya yang diperiksa dan diobati?
J: kepala dan otak.
T: Kepala sama otaknya kenapa emangnya?
J: sakit. Mulut gak bisa mingkem, tidak bisa tidur,
perut keroncongan, pusing.
T: Mulut susah mingkem kenapa?
J : Mementingkan diri sendiri.
T: Maksudnya gimana itu?
J : Pusat pikiran tidak menetap, ngenes.
T: memangnya banyak yang dipikirin?
J: Iya banyak.
T: Apa aja misalnya?
J: Pelajaran.
T: Pelajarannya kenapa?
J: Tidak memfokuskan pikiran.
T: Kenapa nggak fokus?
J: Karena saya terlalu, pikiran saya mengada ngada,
aneh, konyol.
T: Contoh pikiran yang aneh dan konyol itu gimana?
J: Gombloi
T: Apa itu gombloi?
J: (pasien diam agak lama) tidak bisa tidur.
T: Kenapa nggak bisa tidur?
J: Stres berat karena (pasien kemudian bicara sendiri,
tidak jelas)
T: kalau di rumah suka bicara sendiri ya? Tentang apa?
J: Mengenai keluarga dan pelajaran
T: Pelajarannya kenapa?
J: Tidak taat peraturan
T: Peraturan apa yang dilanggar?
J: tidak boleh bawa hp (pasien diam). Menantang orang lain
yang lebih hebat dari saya.
T: Menantang gimana?
J: Dengan uang.
T: Gimana caranya?
J: Siapa cepat dia dapat.
T: Kok ditantang orangnya?
J: Karena iman saya terlalu lemah.
T: kenapa kok imannya lemah?
J: (pasien diam tidak mau menjawab)
T: Di rumah ada yang suka ngajak ngomong?
J: Nggak ada
T: Ada yang suka bisik bisikin?
J: Ada. Endang Purwanti.
T: Siapa itu Endang Purwanti?
J: Teman sekelas.
T: Emang biasa dibisikkin apa?
J:macam macam, begini begitu.
T: Begini begitu gimana?
J: Tidak nurut sama guru menyuruh ke sana kemari,
mondar mandir. (pasien diam). Takut ditanyakan guru.
T: Takut gurunya nanya soal apa?
J: (pasien diam lama).
T: si Endang Purwanti sekarang ada di mana?
J: di sekolah.
T: terus, suaranya masih ada nggak sekarang ini?
J: Iya. Ada.
T: Lho, kok bisa ada suaranya tapi nggak ada orangnya?
J: Ya bisa, lewat bisikkan itu.
T: di rumah pernah mukulin diri sendiri nggak?
J: Iya. Tidak ingat nenek sudah meninggal.
T: Neneknya udah meninggal?
J: Iya. Mencuri uang.
T: Nyuri uangnya siapa?
J: Saya.
T: Kenapa uangnya dicuri?
J: Saya ingin seperti yang lain, bisa sekolah, bisa hebat.
T: Emang sekarang nggak sekolah?
J: Nggak.
T: kenapa kok ngga sekolah?
J: takut sama guru
T: kenapa kok takut?
J: (pasien diam)
T: Pernah lihat yang aneh aneh nggak?
J: Iya. Lihat setan. Sundal bolong. Susana
T: Lihat di mana?
J: Lihat di rumah tetangga.
T: pernah ngobrol- ngobrol sama mereka?
J: enggak
T: Emang sundal bolong sama susana lagi ngapain?
J: ( pasien diam dan berjalan pergi)
Riwayat penyakit
sebelumnya
Riwayat trauma kapitis :
Riwayat NAPZA :
Riwayat Alkhohol :
Riwayat merokok :
Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat pendidikan : tidak pernah sekolah
Riwayat pekerjaan : Pasien pernah bekerja
sebagai pembantu rumah tangga 3x.
Sekarang pasien tidak bekerja.
Riwayat keluarga : tidak ada yang sakit seperti
ini

Pasien anak tunggal, di keluarga pasien tidak

ada yang sakit dengan gejala yang sama.
 Faktor Premorbid : Pendiam,
Tertutup, punya sedikit
teman
Faktor Pencetus : belum ditemukan
Faktor Organik : belum ditemukan
Faktor Keturunan : tidak ditemukan
Faktor Lingkungan : tidak ditemukan
Status Interna
Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36C
RR : 20x/menit
Kepala dan leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status Neurologi
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Refleks fisiologis : +
Refleks patologis : -
Pupil : bulat, 3mm, Isokor
Reflex cahaya : +/+
Status Psikiatri
Kesan umum : Perempuan, wajah sesuai usia, cukup rapi,
mondar mandir, menghindari kontak mata.
Kesadaran : berubah
A/E : Dangkal
Kontak : V/IR/L
Orientasi : W/T/O (+)
PB :
B : Nonrealistik
A : Asosiasi longgar
I : PTM (-)
Daya ingat : kesan cukup
Intelegensi : kesan cukup
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat
Persepsi : Halusinasi A (+) , Halusinasi V(-)
Diagnosa
Axis I : F 20.19 ( Skizofrenia
Hebefrenik periode pengamatan
kurang dari 1 tahun)
Axis II : Pendiam, tertutup ( Faktor
Premorbid)
Axis III : Belum ditemukan
Axis IV : Tidak ditemukan
Axis V : GAF Scale 20 - 11
 Terapi
MRS
Farmakoterapi:
Inj. Govotil 1 amp. Im (KP)
Risperidon 2x2mg
CPZ 100mg 0 0 1/2
 Prognosis
Dubia ad malam