Medicina Interna

Captulo de Patologa de Emergencias

Trastorno del equilibrio Acido-Bsico

Marzo 2016
Dr. Manuel Francisco Solis Ustria
 Estudio Acido-bse
Esta orientado a determinar la concentracion
de H+ (40nmol/L) y los factores que han
alterado este valor.

Para que pH sea normal es necesario que la

relacion de HCO3/H2CO3 sea = 20/1

Aun en casos patologicos si esta relacion es

mantenida el pH es normal Ej : HCO3 48
H2CO3 2.4 48/2.4 = 20/1 pH=7.4
 Estudio Acido-bsico
El examen del estado del equilibrio acido-
base es :

AGA

ELECTROLITOS
 Estudio Acido-bse
La interpretacin de las cifras obtenidas en el
contexto de la Historia clinica y el examen fsico.

Examen critico de las cifras obtenidas.

El calculo simultaneo del Anion Gap.

El conocimiento de las respuestas compensatorias

esperadas, y su comparacin con los resultados
obtenidos.
 EXCESO /DEFICIT de BASE
Es la cantidad de acido o base fuerte en mEq/L que
debe agregarse a una muestra de sangre total in vitro
para alcanzar el ph 7.40 a 37C cuando la Pa CO2 es de
40mmHg y a 37C

En condiciones normales el exceso de base (BE)

oscila entre +2.3 y -2.3 mEq/l

Si el BE se encuentra en estos rangos se incluyen los

procesos respiratorios

Si el BE esta por fuera de estos rangos se considera

que hay proceso metabolico
 BICARBONATO STANDARD
Es la concentracin plamatica de HCO3 de
una muestra de sangre completamente
saturada de O2 a 37C y equilibrada a
PCO2 de 40mmHg.
 Anhidrido carbonico total

CO2 disuelto en plasma + H2CO3 + CO2

carbaminico
Valor normal : 28 + - 5mEq/L o
62 72 Volumenes %
 Cuando un disturbio acido-base esta
compensado el pH se mantiene normal

Cuando un disturbio acido-base esta

descompensado el pH esta alterado
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO

Ac. Metablica HCO3 pCO2

HCO3

Ac. Respiratoria pCO2 HCO3

HCO3 pCO2
Alc. Metablica

Alc. Respiratoria pCO2 HCO3

Trastornos Alteracion Cambios Respuestas Cambios
AB simples Respiratoria Primarios Metabolicas Secundarios
primaria PaCO2 compensadoras HCO3

Trastornos
Metablicos Cambios Respuestas
primarios o Primarios respiratoria
Trastornos HCO3 Compensadora
renales

Aumento Acidosis Disminucin

Cetoacidosis de Acidos metablica HCO3
endgenos
Baja pH extracelular

Estimula quimiore-
ceptores bulbo
PaCO2 = 1.5x {HCO3} + 8
Aumenta Ventilacin

PaCO2 1.25 mmHg/c mmol/L Grado de compensa_

de dism. de {HCO3} cin respiratoria
 TRASTORNO
ACIDO BASICO MIXTOS

Trastornos independientes coexistentes

Frecuente en pacientes de UCI

Acidosis Metablica
+ pH Normal o
Alcalosis Metablica Casi normal
 Paciente Diabtico

Problema
Enfermedad Pulmonar Disfuncin
Cetoacidosis Respiratorio
subyacente Renall
Independiente

Respuesta
Respuesta
Ventilatoria
Ventilatoria Acidosis Alcalosis
Acidosis Metablica
Inadecuada
Inadecuada Respiratoria Respiratoria

AcidosisMetablica
Acidosis Metablica
++
Sobredosisde
Sobredosis desedantes
sedantesyy AcidosisRespiratoria
Acidosis Respiratoria
salicilatos
salicilatos AlcalosisRespiratoria
Alcalosis Respiratoria
 ALTERACIONES ACIDO BASICA TRIPLES

Cetoacidosis Acidosis
Cetoacidosis AcidosisMetablica
Metablica
Alcohlica
Alcohlica

Paciente con
Intoxicacin
Alcohlica Vmitos Alcalosis
AlcalosisMetablica
Metablica
Vmitos

Disfuncin
DisfuncinHeptica
Heptica Hiperventilacin
Hiperventilacin Alcalosis
Alcalosis
Sndrome
SndromeAbstinencia
Abstinencia Respiratoria
Respiratoria
 DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS ACIDO BASICOS

Acidosis Inhibicin de
IRC Metablica Anhidrasa Carbnica

Vmitos Alcalosis Uso de diurticos del

Crnicos Metablica ASA o TIAZIDICOS

Neumona
Spsis Alcalosis EPOC
Sobredosis Acidosis
Insuf. Cardiaca Respiratoria Respiratoria
Congestiva de sedantes
 Alcalosis
Metablica + Acidosis
respiratoria
Aumenta
HCO3

Acidosis
Metablica
+ Alcalosis
Respiratoria
Disminuye
HCO3

Acidosis Desplazamiento Celular:

Metablica K+ Na+ intercambiables x H+

HIPERPOTASEMIA

Dism. 0.10 pH K aumenta 0.6 mmol/L

Cetoacidosis Diabtica
Acidosis Lctica
Disminuye K Prdida de K
Diarrea
por orina
Acidosis Tubular Renal
 Qu cambios ocasiona la acidemia severa?

1. Sistemas enzimticos IC fallan : disfuncin de rganos

2.- Trastorno cardiovascular :

a.- Alteracion de la contractilidad cardaca.
b.- Dilatacion arterioral, venoconstriccion , incremento
de la resistencia vascular pulmonar.
c.- Reduccion del gasto cardiaco
d.- Sensibilidad a las arritmias de reentrada y
reduccin
en el umbral para fibrilacin ventricular.
e.- Atenuacion de la respuesta a catecolaminas.

3.- Trastorno respiratorio :

a.- Estimulacin respiratoria: Resp. profunda
(Kussmaul)
 Qu cambios ocasiona la acidemia severa?

4.- Trastornos metablicos :

a.- Resistencia a la insulina.
b.- Inhibicin de la glicolisis anaerbica.
c.- Reduccin en la sntesis del ATP.

5.- DHE: Hiperkalemia por intercambio celular, sale K del IC

6.- Obnubilacion y coma

 ACIDOSIS METABLICA (HA elevado)

1. Cetoacidosis diabtica: -hidroxibutirato

2. Acidosis lctica: lactato, D-lactate

3. Uremia: sulfato, fosfato, hipurato, uratos.

4. Intoxicacin por:
- Salicilatos: cetonas, lactato, salicilatos
- Metanol o formaldehido: formato
- Etilen glicol: glicolato, oxalato
- Paraldehido: amiones orgnicos
- Sulfuros: SO42-

5. Rabdomiolisis masiva
 ACIDOSIS LCTICA

LACTATO NORMAL : 1 a 2 mEq/L

AC. LCTICA CLNICA : > 5 mEq/L

TIPO A : HIPOXIA TISULAR

TIPO B : NO HIPOXIA (ENF. HEPTICA, NEOPLASIA, DIABETES)

 ACIDOSIS METABLICA (HA normal)

1. Prdida de bicarbonato por va digestiva:

- Diarrea - Fstula intestinal
- Ureterosigmoidostoma - Uso de colesteramina

2. Prdida de bicarbonato por va renal

- ATR-2 (proximal) - Acetozolamida

3. Disfuncin renal
- Algunos casos de IR - ATR-1 (distal)
- Hipoaldosteronismo: ATR-4

4. Ingestin
- Cloruro de amonio - Tolueno: hipuratos
- Hiperalimentacin
Qu cambios ocasiona la alcalemia?

Cardiovascular:
Constriccin arteriolar
Reduccin del flujo coronario
Predisposicin a arritmias refractarias supraventricular y
ventricular
Reduccin del umbral de angina
Respiratorios:
Hipoventilacin con persistente hipercapnea e hipoxemia
Metablicos:
Estimulacin de gliclisis anaerbica y produccin de acido
orgnico
Hipokalemia
Disminucin de la concentracin de calcio inico en plasma
Hipomagnesemia e hipofosfatemia
Cerebral:
Reduccin en el flujo sanguneo cerebral
Tetania, convulsiones, letargia, delirio y estupor
 ALCALOSIS METABLICA

1. Prdidas gastrointestinales de hidrogeniones:

a. Eliminacin de secrecin gstrica vmitos.
b. Clorurorrea congnita
c.- Tratamiento con antiacidos
2. Prdidas renales de hidrogeniones:
a. Hipermineralocorticoidismo.
b. Diurticos de asa y Tiazidas.
c. Alcalosis post hipercpnicas.
d. Baja ingesta de cloro.
e. Altas dosis de carbenecilina y penicilina.
f. Hipercalcemia.
3. Redistribucin de bicarbonato:
a. Administracin o formacin de aniones orgnicos:
- Lactato- Acetato- Citrato- Cetocidos (en presencia de insulina)
b. Administracin de bicarbonato de sodio
c.- Transfusion masiva de sangre
4. Alcalosis de contraccin :
a.- Diureticos de asa y tiazidas
b.- Perdidad GI en pacientes con acloridia
c.- Perdida de sudor en pacientes con fibrosis quistica
 Alcalosis metabolica
Cuadro Clnico :
Los sntomas son difciles de diferenciar de los
de la deplecin de volumen o de la
hipokalemia.
Con un PH sanguneo mayor de 7.55 puede
causar Hipoxia tisular, confusin mental,
embotamiento, predisposicin a las crisis
convulsiva, sensibilidad aumentada a la
digital, irritabilidad neuromuscular
(Calambres, debilidad, tetania) y arritmias
cardiacas.
 ACIDOSIS RESPIRATORIA
1. Agudas:

A. Alteraciones neuromusculares:
- Dao enceflico o de la mdula.
- Sndrome de Guillain Barre, miastenia gravis, botulismo
- Narcticos, sobredosis de tranquilizantes

B. Obstruccin de las vas respiratorias

- Cuerpo extrao, broncoespasmo
- Aspiracin de vmitos, Edema larngeo

C. Alteraciones toracopulmonares
- Neumotorax, neumona severa.
- Edema pulmonar severo, inhalacin de humos.

D. Trastornos vasculares
- Embolia pulmonar masiva.
 ACIDOSIS RESPIRATORIA

2. Crnicas:

A. Alteraciones neuromusculares:

- Uso crnico de sedantes o narcticos.

- Sndrome de Pickwick
- Parlisis diafragmtica.

B. Alteraciones toracopulmonares

- EPOC.
- Xifoescoliosis
- Enfermedad pulmonar intersticial avanzada.
 ALCALOSIS RESPIRATORIA

1. Hipoxemia.

- Neumona, fibrosis intersticial, embolia, edema.

- ICC
- Hipotensin arterial o severa anemia.
- Altura (?).

2. Estimulacin directa de la respiracin.

- Hiperventilacin voluntaria, mecnica o psicgena.

- Embarazo
- Post correccin de alcalosis metablica.
- Intoxicacin por salicilatos
- Insuficiencia heptica
- Sepsis por gram negativos.
- ACV, tumores.
 ESTA EL PACIENTE ACIDEMICO O
ALCALEMICO?
DETERMINAR EL pH SANGUINEO.

pH > 7,44 ==> ALCALEMIA.

pH < 7,36 ==> ACIDEMIA.

7,36 < pH < 7,44 ==> EUFEMIA.

 Regla I Determinacin del pH calculado

pCO2 pH

AGUDO 10mmHg 0.08

10mmHg 0.08

CRONICO 10mmHg 0.03

(> 72hs) 10mmHg 0.03
 Si el pH calculado, coincide con el pH medido, el
desequilibrio A-B es respiratoria;
Si no coincide pero va en la misma direccin, el
desequilibrio A-B puede ser de causa doble,
mixto, o hay compensaciones;

Cuando el pH medido y el calculado por la

variacin de PCO2 van en direcciones opuestas, el
desequilibrio A-B es metablico.
 Grandes cambios en pco2, con poca repercusion en el
ph es indicativo de disturbio respiratorio cronico.

Cambios importantes en pco2, con cambios

importantes en el ph es indicativo de disturbio
respiratorio agudo.

Estimar Deficit o exceso de bases :

pHmedido pH calculado, correr el punto decimal dos
lugares a la derecha y multiplicar por 2/3
 ES EL DISTURBIO RESPIRATORIO O
METABOLICO?

EVALUAR EL PCO2 Y EL HCO3.

PCO2 > 44 mmHg ==>ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2 < 36 mmHg ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA

36 < PCO2 < 44 mmHg ==> NORMOCAPNEA

HCO3 < 22 mEq/L ==>ACIDOSIS METABOLICA

HCO3 > 26 mEq/L ==>ALCALOSIS METABOLICA

22 < HCO3 < 26 mEq/L ==>NORMOBICARBONATEMIA

Regla II Respuesta compensatoria renal
frente a trastornos respiratorios
primarios
pCO2 HCO3

AGUDO 10mmHg 1 - 2 mEq/L

10mmHg 2 - 3 mEq/L

CRONICO 10mmHg 3 - 4 mEq/L

(> 72hs) 10mmHg 5 - 6 mEq/L
 SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE
HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

CALCULO DEL ANION GAP :

GAP : Na -- ( Cl + HCO3 ) = 8 14 mEq/L

Delta del Gap: anion GAP/ HCO3

Entre 1 y 2 : acidosis metablica con anion

GAP aumentado.

< 1 : Trastorno mixto acidosis metablica con

anion GAP normal + acidosis metablica con
anion GAP aumentado.

> 2 : acidosis metablica + alcalosis

metablica.
 OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL
PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION
GAP alto?:

DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y

COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:
HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 14)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L

==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.

SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L

==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.
 Respuesta compensatoria respiratoria
frente a trastornos metabolicos
primarios
HCO3 pCO2

ACIDOSIS METABOLICA :
1 mEq/L 1,2 mm Hg

ALCALOSIS METABOLICA :
1 mEq/L 0,7 mm Hg
 Regla III Calculo del PCO2 compensatorio en
disturbios metabolicos
COMPARAR LA PCO2 MEDIDA CON LA PCO2 ESPERADA, ELLO
DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS
RESPIRATORIA ASOCIADA:

PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] 2

SI PCO2m > PCO2c + 2 ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

SI PCO2m < PCO2c -2 ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

 ... CONTINUACION:

PCO2 ESPERADO PARA PACIENTES CON ALCALOSIS METABOLICA:

ALCALOSIS METABOLICA LEVE-MODERADA (HCO3< 40 mEq/L):

PCO2c = [(0,9 x HCO3) + 15] 2

ALCALOSIS METABOLICA SEVERA (HCO3 > 40 mEq/L):

PCO2c = [(0,9 x HCO3) + 9] 2

SI PCO2m > PCO2c + 2 ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

SI PCO2m < PCO2c - 2 ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
 Si pH es Normal

PCO2 Normal : Normal o

Acidosis metabolica + Alcalosis metabolica:
evaluar bicarbonato corregido segn anion gap.

PCO2 Aumentado :
Acidosis Respiratoria + Alcalosis metabolica
PCO2 Disminuido :
Alcalosis Respiratoria + Acidosis metabolica
 Si pH es Normal evaluar el Deficit/exceso de
Bases
Deficit/exceso base dentro de 2 mEq/L:
SI PCO2 > 44 mmHg ==> TRASTORNO MIXTO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA CON ALCALOSIS METABOLICA.
SI PCO2 < 36 mmHg ==> TRASTORNO MIXTO:
ALCALOSIS RESPIRATORIA CON ACIDOSIS METABOLICA.

Deficit/exceso base fuera de 2 mEq/L:

SI HCO3 > 26 mEq/L ==> TRASTORNO MIXTO:
ALCALOSIS METABOLICA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA.
SI HCO3 < 22 mEq/L ==> TRASTORNO MIXTO:
ACIDOSIS METABOLICA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA.
 LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN
TRASTORNO RESPIRATORIO Y METABOLICO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA: HCO3 = 32 mEq/L.
CRONICA: HCO3 = 45 mEq/L.
ALCALOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA: HCO3 = 12 20 mEq/L.
CRONICA: HCO3= 12 -- 15 mEq/L.
ACIDOSIS METABOLICA :
PCO2 = 12 - 14 mmHg.
ALCALOSIS METABOLICA:
PCO2 = 55 mmHg.
 Un disturbio acido basico sera compensado si
el ph esta dentro de los rangos normales.

Un disturbio acido basico sera descompensado

si el ph esta fuera de los rangos normales
 CALCULAR EL GAP ANIONICO URINARIO:

ANION GAP URINARIO= (SODIO +POTASIO) CLORO

NORMAL: CERO o LIGERAMENTE POSITIVO

NEGATIVO : PERDIDAS GASTROINTESTINAL

POSITIVO : ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Na+ = 123 mEq/L Cl-=99 mEq/L HCO3- = 5 mEq/L
PCO2 = 10 mmHg pH serico = 7,31

a.- Acidemia por acidosis metabolica

b.- 123-(99+5) = 19 :acidosis metabolica anion Gap
c.- 5 + ( 19-14)= 10 :Acidosis metabolica NO ANION GAP
Delta del GAP : 5/19 = 0.2
d.- PCO2 c = [(1.5x5) + 8 = 15.5 Alcalosis respiratoria

Conclusion : Acidemia por acidosis metabolica (trastorno

primario) Anion Gap y No Anion Gap con Alcalosis
respiratoria Asociada
 Paciente con: pH = 7.50 : HCO3 13 ; pCO2 20 .

Alcalemia por alcalosis repiratoria

Regla II: el pCO2 ha disminuido 20 mmHg
Si por cada 10 mmHg que disminuye, el
HCO3 disminuye 2 a 3 mEq.
El HCO3c disminuye 4 a 6 mEq : 24-4= 20
24-6= 18
El HCO3 medido es 13, es decir, menor que el
calculado (18 a 20), por lo tanto existe un dficit
de HCO3, o sea acidosis metablica.
El diagnstico ser: alcalosis respiratoria +
acidosis metablica descompensada.
 Diagnostico
Historia clinica detallada que trate de
determinar la causa desencadenante
Gasometria
Hemograma completo
Bioquimica sanguinea : glucosa, urea,
creatinina, Na, K, Cl, Ca, proteinas totales.
Orina con sedimento y determinacin de Na, K
y Cl
Rx trax si se sospecha de enfermedad
cardiorespiratoria
EKG
 Criterios de ingreso
Todos los trastornos cido-bsico en su
fase aguda requieren ingreso en el Servicio
de Urgencias

Slo los pacientes con alcalosis respiratoria

secundaria a hiperventilacin pueden ser
dados de alta una vez tratados en
Urgencias
 Tratamiento
Medidas generales:
Control de PA, Temperatura y diuresis cada
8 horas
Canalizacin de una via venosa periferica
para perfundir ClNa al 9% a 10 gotas por
minuto mientras se investiga la causa
desencadenante
La acidosis metabolica grave hospitalizarlo
a UCI
 Tratamiento especifico

Acidosis Metablica : Dar NaHCO3 1 M solo :

pH es < 6,90 en la CAD ( o HCO3 <9)

pH es < 7,10 si es de origen lctico

Deficit HCO3 = ( HCO3ideal HCO3 actual) PC x 0.3

 Tratamiento especifico
Ejemplo : PCO2 = 20; HCO3 = 8 ; pH = 7.26; Peso: 60 Kg.
(15 - 8 ) 60 x0.3 = 126
Numero de ampollas de HCO3 = Deficit de HCO3 (1
amp HCO3 de 8.4%=20mEq/l) 20

126 / 20 = 6.3 ampollas

CAD solo dar 50 % en 12 hs infusin

pH <7.10 : Dar la 1/2 en 30min y nuevo AGA en 60 min

Si pH <7.20, nuevo calculo y reponer la mitad y
si es >7.20 dar la otra mitad en 4-6 hs

Tratar de mantener el HCO3 entre 12-14 mEq

 ACIDOSIS LCTICA

TERAPIA

CAUTELOSA INFUSIN DE
BICARBONATO 1 a 2 mEq/Kg

MANTENER pH : 7.15 a 7.20

SIMULTNEAMENTE :

REVERTIR HIPOXIA

TRATAR SEPSIS
 Tratamiento especifico
Alcalosis Metabolica:
Salinosensible :
Reposicin de volemia con sueros salinos isotnicos
con ClK aadido (0.6mEq/kg de peso reponen 1mEq
de potasio plasmtico y la perfusin continua no >
20mEq/h)

Casos leves: ClNa oral o la suspensin de diurticos.

Antagonista de los H o inhibidores de la bomba de

protones luego de aspiracin gstrica o en
vomitadores psicogenos
 Tratamiento especifico
Alcalosis Metabolica:
Salinoresistente:

Corregir la causa y los factores precipitantes

Si es grave (pH mas de 7.7) hospitalizarlo a UCI :

150 mEq HCl en 1 L de agua destilada.

Corregir el 50% del exceso de HCO3Na en 12 hs.

NH4Cl

Hemodialisis con baja concentracin de bicarbonato

 Tratamiento especifico
Acidosis respiratoria:

Establecer una ventilacin alveolar adecuada

para eliminar el exceso de C02

Alcalosis respiratoria :

No es necesaria su correccin ya que el tto de la

enfermedad primaria es la solucin

En los casos secundarios a hiperventilacin

psicgena, se hace respirar al paciente en una
bolsa de papel o se administran ansiolticos.