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TUMORES

PERIAMPULARES

MR2 RAUL VALERIANO


VALVERDE RADIODIAGNOSTICO -
INEN
ANATOMIA

ORIFICIO PILORICO

COND.
COLEDOCO
BULBO DUODENAL COND. PANCREATICO
ACCESORIO
COND. PANCREATICO
PRINCIPAL

PAPILA DUODENAL FLEXURA DUODENO


MENOR YEYUNAL

PAPILA DUODENAL
MAYOR

CABEZA DE PANCREAS ARTERIA Y VENA MESENTERICA


SUPERIOR
La papila duodenal

EL COMPLEJO ESFINTERIANO mayor: es una


protrusin cnica o
cilndrica en la pared
medial del duodeno.

la papila duodenal
menor en relacin con
el orificio de apertura
de un conducto
pancretico menor,
normalmente
localizada menos de 2
cm craneal a la papila
mayor.
En la mayora de
individuos (60-80%), la
parte distal del
conducto pancretico
principal y de la va
biliar confluyen para
formar un conducto
comn.

La ampolla de Vter se
define estrictamente
como la parte
ligeramente dilatada
de este conducto
comn
GANGLIOS LINFATICOS
PERIPANCREATICOS:
a) HEPATICOS
b) CISTICOS
c) PANCREATICODUODENALES POSTERIORES
d) PANCREATICODUODENALES ANTERIORES
e) INFERIORES
f) MESENTERICOS SUPERIORES
g) HILIARES ESPLENICOS
h) SUPERIORES
i) CELIACOS
j) PILORICOS
Estudio con contraste baritado del
estmago, duodeno y yeyuno
1. Cuerpo.
2. Fornix.
3. Pliegues gstricos
mamelonados.
4. Curvatura menor.
5. Curvatura mayor.
6. Antro.
7. Segunda porcin del
duodeno.
8. Pliegue duodenal
longitudinal: Indica la
localizacin de la Ampolla
de Vater.
9. Tercera porcin del
duodeno.
10. Cuarta porcin del
duodeno.
11. Yeyuno.
RM Colangiopancreatografa. Las imgenes HASTE con
adquisicin coronal muestran parte del conducto biliar y el
conducto pancretico. Se trata de una secuencia sensible al
agua en la que el lquido brilla.
1. Confluencia del
cstico y el
conducto biliar.
2. Conducto heptico
derecho.
3. Conducto heptico
izquierdo.
4. Conducto de
Wirsung.
5. Estmago.
6. Vescula biliar.
7. Vena porta.
8. Lbulo heptico
derecho.
9. Lblo heptico
izquierdo.
10. Duodeno.
VARIACIONES EN LA UNION DE LOS
CONDUCTOS COLEDOCO Y
PANCREATICO
DIBUJOS ESQUEMTICOS DE LA UNIN
PANCREATICOBILIAR

(b) Una apertura de dos


(a) conducto comn en la conductos en el vrtice de la
ampolla. (mas frecuente) papila

(c) aberturas separadas en el (d) canal comn


duodeno de los conductos pancreaticobiliar fuera de la
biliar y pancreticos pared duodenal .
TUMORES
PERIAMPULARES
Los tumores
periampulares se
originan en un rea de
unos 2 cm alrededor
de la papila e incluyen
cuatro tipos diferentes
de neoplasias:
TUMORES AMPULARES,

TUMORES DEL
CONDUCTO BILIAR
COMN DISTAL,

TUMORES DE LA
CABEZA Y EL PROCESO
UNCINADO DEL
PNCREAS

TUMORES
DUODENALES
TUMORES
CNCER
PERIAMPULARES
CNCER DE
AMPULAR LA VAS
(AMPULOMA BILIAR
S). COMN
DISTAL.
CNCER DE CNCER
LA CABEZA DUODENAL
DEL PERIAMPUL
PANCREAS. AR

Presentan sntomas clnicos


similares (ictericia obstructiva,
obstruccin duodenal, pero
tienen diferentes pronsticos a
largo plazo dependiendo del
origen del tumor, por lo que un
diagnstico preciso puede ser
importante.
Sobrevida:
Alta: Ampuloma, NM de
duodeno.
Media: NM de V. Biliares.
Baja: NM pancreas.
TUMORES
PERIAMPULARES
IMPORTANCIA
CNCER DE CABEZA DE
CARCINOMA AMPULAR PNCREAS

TUMORES
PERIAMPULAR
ES

CNCER DE LA VA CNCER DUODENAL


BILIAR COMN DISTAL PERIAMPULAR
CARCINOMA AMPULAR
Definicin:
Neoplasia maligna epitelial
que aparece sobre la
ampolla de Vater

Epidemiologa:
Edad: 6 dcada de la vida.
H=M
Clnica:
Ictericia (71%), prdida de
peso (61%) y dolor
abdominal
Tratamiento:(46%)
Reseccin
pancreatoduodenal (tcnica
de Whipple)
Pronstico:
Supervivencia a los 5 aos
en los pacientes operados
del 38%
Arch Surg 2005; 140(6): 529-533
CARCINOMA AMPULAR

Suelen ser pequeos en el


momento Dx
Px sntomas precozmente,
tales como dolor, nuseas,
vmitos, disminucin de peso
e ictericia.
Tienden a crecer hacia la luz
duodenal, con forma papilar o
polipoidea, siendo muy rara la
extensin extraluminal.

Infrecuente la invasin
perineural o linftica.

Masa lobulada de partes


blandas de la ampolla

Abultamiento de la papila en
el duodeno, y dilatacin de la
va biliar, que termina de forma
brusca o en forma de menisco.
CARCINOMA AMPULAR

nodular:
Tipo se visualiza una masa que protruye la luz Colangio-RM. Dilatacin de
duodenal en el extremo de la unin biliopancretica, con coldoco que termina de forma
mrgenes algo irregulares. Suele ser iso o hipointenso
tanto en T1 como en T2, y presenta poco realce tras la brusca.
administracin de contraste i.v.

A veces no se visualiza masa sino slo prominencia en la


papila duodenal por protrusin del conducto pancretico
dilatado, y una terminacin brusca de la va biliar
dilatada.

(Es difcil en este caso diferenciar si se trata de un


ampuloma o una obstruccin por otras causas
(pancreatitis, coledocolitiasis, fibrosis del esfnter de
Oddi, disquinesia biliar).

Una dilatacin abrupta y marcada del conducto


pancretico en ausencia de litiasis conocida o
pancreatitis, as como irregularidades en el margen
interno del conducto biliar distal o del pancretico,
sugieren ampuloma con mayor probabilidad.
CARCINOMA AMPULAR

Un signo caracterstico
es el signo del doble
conducto,

dilatacin va biliar y
conducto pancretico

Puede estar presente en


el cncer de pncreas.
CARCINOMA AMPULAR

Trnsito gastrointestinal:
Defecto de replecin
en la segunda
porcin del duodeno
en la regin de la
ampolla de Vater.
ECO:
Difcil de ver.
Isoecognico, slido.

TC:
Masa hipodensa
ampular en la TC con
contraste.
RM:
T1 con supresin
grasa:
Baja intensidad
de seal en
comparacin con
la seal normal
del pncreas RM T2, cortes coronales. Dilatacin de la va biliar y
despus de la conducto pancretico (signo del doble conducto) que
administracin termina de forma abrupta, sin causa obstructiva visible.
de gadolinio.
Lesin hipointensa
CARCINOMA AMPULAR

Serie gastrointestinal inicialmente fue como normal , retrospectivamente se


identifico defecto de relleno a nivel de la papila.
Cuatro aos mas tarde se identifico el incremento de tamao de defecto de
relleno

RadioGraphics 2007; 27:10231038


CARCINOMA AMPULAR

Presentacin:

Protuberancia papilar
dentro del duodeno en
Engrosamiento
Nodular (5 18 mm): 62 ambos tipos de tumor
periductal irregular: 21
%. nodular 48% y
%.
engrosamiento
periductal 17 %.

RadioGraphics 2002; 22:13351352


MRCP CARCINOMA
AMPULAR DEL
TIPO MASA
NODULAR
(a) Dibujo
esquemtico.
(b) MRCP
muestra
defecto de
relleno nodular
T2-weighted SSFSE en el extremo
distal de la
CBD (flecha).
(c) y (d)
abultamiento
Duodenal de la
ampolla y
masa
hipointensa
que sobresale
hacia el
duodeno
RadioGraphics 2002; 22:13351352
MRCP CARCINOMA
AMPULAR DEL
TIPO DE
ENGROSAMIENTO
PERIDUCTAL

(a) Dibujo
esquemtico.
(b) MRCP muestra
la dilatacin de
la CBD y el CPP,
T2-weighted SSFSE sin una masa
visible
(c) y (d)
irregularidad
alrededor de los
extremos
distales de la va
CBD (flecha) y
CPP (puntas de
flecha), con
engrosamiento
de la pared del
conducto.
RadioGraphics 2002; 22:13351352
T2-weighted SSFSE CARCINOMA AMPULAR
DEL TIPO PAPILAR CON
ENGROSAMIENTO
PERIDUCTAL

(a) Dibujo esquemtico.


(b) T2 SSFSE coronal
muestra un
engrosamiento irregular
del margen ampular
Coronal gadolinium- (flecha).
MRCP enhanced (GRE)
(c) MRCP muestra
abultamiento duodenal
de la ampolla (flecha).
La convergencia de la
bilis y los conductos
pancreticos dilatados
dentro de 1 cm de la luz
duodenal se observa.
(d) Imagen coronal con
gadolinio (GRE) muestra
la ampliacin de las
papilas duodenales y
una masa pobre realce
(flecha).
RadioGraphics 2002; 22:13351352
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T1, TUMOR LIMITADO A LA AMPOLLA DE VATER , PUEDE
AFECTAR AL ESFINTER DE ODDI
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T2, TUMOR EN LA AMPOLLA DE VATER , QUE AFECTA A LA
PARED DUODENAL
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T3, TUMOR EN LA AMPOLLA DE VATER , QUE INVADE AL
PANCREAS 2 cm
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T4, TUMOR EN LA AMPOLLA DE VATER , QUE ATRAVES
DEL PANCREAS INVADE A TEJIDOS PERIPANCREATICOS . (>
2 cm)
TNM
TUMOR AMPOLLA DE
VATER
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T1
CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE
VATER
T1
Ecografia
intraductal
Mini transductores 2mm
Desde el endoscopio ingresan
al CB CP.
nica modalidad que puede
diferenciar el musculo del
Esfinter de oddi de la papila.
til en identificacin de
tumores cuando no son vistas
en otras imgenes.
Incrementa la exactitud de la
CPRE.
Clasificacin de los Tumores
Ampulares
ADENOMA AMPULAR
RM se observa nicamente la obstruccin en el complejo
esfinteriano con dilatacin retrgrada biliar y pancretica.
Es habitual que stos sean los nicos hallazgos en tumores de
pequeo tamao.
ADENOCARCINOMA AMPULAR
la papila es prominente y mal definida,
probablemente en relacin con la presencia de una
masa.
WHIPPLE
PANCREATICOYEYUNOSTOMIA ,
COLEDOCOYEYUNOSTOMMIA ,
GASTROYEYUNOSTOMIA O
DUODENOYEYUNOSTOMIA Y
COLECISTECTOMIA .

EL PILORO PUEDE EXTIRPARSE


O CONSERVARSE,
DEPENDIENDO DE LA
EXTENSION DE LA
ENFERMEDAD.
CNCER DE CABEZA DE
CARCINOMA AMPULAR PNCREAS

TUMORES
PERIAMPULAR
ES

CNCER DE LA VA CNCER DUODENAL


BILIAR COMN DISTAL PERIAMPULAR
CNCER DE CABEZA DE
PNCREAS
Definicin:
Tumor maligno que deriva del
epitelio ductal exocrino del
pncreas

Epidemiologa:
Edad media de inicio: 55 aos.
Pico: 7 dcada. Relacin H:M
2:1

Clnica:
Ictericia , prdida de peso y
dolor abdominal
Tratamiento:
Reseccin pancreatoduodenal
(tcnica de Whipple)
Pronstico:
Supervivencia a los 5 aos
3%, mala incluso con ciruga

Arch Surg 2005; 140(6): 529-533


CNCER DE CABEZA DE
PNCREAS
CARACTERSTICAS
GENERALES DE LOS
HALLAZGOS RADIOLGICOS:

Masa irregular
heterognea,
pobremente captante,
con obstruccin
brusca del conducto
pancretico y/o el
conducto coldoco.

Pequeo y mal
definido o grande (8 a
10 cm), con extensa
invasin local y
metstasis regionales.
CNCER DE CABEZA DE
PNCREAS
Trnsito gastrointestinal:
Signo del 3 de Frostberg:
contorno en 3 invertido
con respecto a la parte
medial del duodeno.
ECO:
Masa hipoecognica y
contorno lobulado de la
glndula
TC:
Masa hipodensa que realza
mnimamente en
comparacin con el
parnquima pancretico
normal
El conducto pancretico o
el coldoco, o ambos con
frecuencia dilatados Tumor de cabeza del
proximalmente al tumor.
Pancreas hipoeoico
RM: obstrullendo el
No mejora el dx de la TC
Lesin hipointensa con conducto pancreatico
supresin grasa
Pobre captacin en las
imgenes dinmicas de
SIGNO DEL 3
INVERTIDO
SIGN OF FROSTBERG.

Tumor del pncreas


extendido al
duodeno:

la ampolla de Vater
al retraerse umbilica
el duodeno, tambin
traduce
agrandamiento de la
cabeza del
pancreas.
RESECABLE IRRESECABLE
Peri pancreatico Para-aortico, troncal
mesenterica
Crecimiento limitado a grasa
Crecimiento a estomago,
o duodeno
colon y mesocolon
Crecimiento a Art. Crecimiento a V. porta, A..
Gastroduodenal Hepatica, tronco celiaco
< 180 Contacto con los >180 contacto con los vasos
vasos Metstasis a hgado y
peritoneo
2 casos de tumores pancreticos con contiguidad a los
vasos <180
Metastasis Peritoneal en un paciente con tumor pancreatico
Cncer de cabeza de pncreas
CARCINOMA DE
MRCP PNCREAS CON EL
SIGNO DE LOS CUATRO
SEGMENTOS

(a) Dibujo esquemtico.


(b) - (c) muestra
dilatacin de la va biliar
y el conducto
pancretico principal.
Gadolinium-enhanced Los segmentos distales
SSFSE GRE del conducto biliar
(punta de flecha
grande) y el conducto
pancretico (flecha) se
ven tambin, formando
el signo de cuatro
segmentos. Ramas
dilatadas laterales del
conducto pancretico se
ven alrededor de los
segmentos estenticos
(puntas de flecha
pequeas).
(d) muestra una masa con
MRCP CARCINOMA
PANCRETICO
CON UN
CONDUCTO
BILIAR
DILATADA Y UN
CONDUCTO
PANCRETICO
PRINCIPAL
NORMAL
(a) Dibujo
esquemtico.
Gadolinium- coronal - GRE (b) muestra una
dilatacin
notable del
conducto biliar
con un
conducto
pancretico
principal
normal
(c) muestra una
pequea masa
extraluminal
parnquima
adyacente a la
MRCP
CARCINOMA
PANCRETICO CON UN
CONDUCTO
PANCRETICO
DILATADO Y UNA VA
BILIAR NORMAL

(a) Dibujo esquemtico.


SSFSE Gadolinium-enhanced GRE
(b) muestra
estrechamiento
segmentario del
conducto pancretico
principal distal
(flecha ). El conducto
biliar extraheptico es
normal.
(c) Y (d) muestran una
masa parnquima
pancretica limita al
proceso unciforme
(flecha).
CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

Un signo
caracterstico es el
signo de LOS
CUATRO
SEGMENTOS,

dilatacin de la va biliar
y el conducto
pancretico principal Y
Tambin se ven Los
segmentos distales del
conducto biliar y el
conducto pancretico.
Adenocarcinoma de la cabeza pancretica.
Obstruccin en la zona del complejo esfinteriano con dilatacin
CBD y CP.

HASTE: Engrosamiento concntrico del coldoco distal


simulando un colangiocarcinoma. Sin embargo la AP fue
CNCER DE CABEZA DE
CARCINOMA AMPULAR PNCREAS

TUMORES
PERIAMPULAR
ES

CNCER DE LA VA CNCER DUODENAL


BILIAR COMN DISTAL PERIAMPULAR
TUMOR DE LA VIA BILIAR DISTAL

TUMOR QUE SURGE


DEL COLEDOCO,
ENTRE LA AMPOLLA SURGEN EN QUISTES
DE VATER Y LA CONGENITOS DEL
UNION ENTRE EL COLEDOCO.
CISTICO Y EL
HEPATICO COMUN.
COLANGIOCARCINO
MA
FACTOR DE RIESGO :
80 % SON COLANGITIS
EXTRAHEPATICOS, ESCLEROSANTE
20 30 % SON PRIMARIA,
CARCINOMAS INFECCIONES
DISTALES DEL PARASITARIAS ,
CONDUCTO BILIAR y ANOMALIAS
CONGENITAS DE LA
70 % SON
VIA BILIAR
CARCINOMAS
PERIHILIARES
TUMOR DE LA VA BILIAR DISTAL

PRESENTACIN:
89 % Engrosamiento periductal con obstruccin de la
luz (Obstructivo).
11 % Plipo intraductal con obstruccin de la luz
(Polipoide).

Obstructivo Polipoide
TUMOR DE LA VA BILIAR DISTAL

96 %
dilatacin de
la va biliar.
11 %
dilatacin del
wirsung.
Colangio RMI:
3 Segmentos
(Coldoco
dilatado,
Coldoco
normal y
Wirsung
normal). Colangiocarcinoma. Se observa un engrosamiento de
las paredes del coldoco distal con reduccin de su luz
RMI TC: y alteracin de la grasa adyacente.Hallazgos en
Realce tardo probable relacin con colangiocarcinoma. Tambin se
del tumor con ve una litiasis craneal al tumor (flecha corta) y un
el contraste. divertculo duodenal (flecha blanca)

ECO: Lesin
TUMOR DE LA VA BILIAR DISTAL

Un signo caracterstico es el signo de TRES SEGMENTOS,

CBD muy dilatado.


CPP leve dilatacin en ausencia de obstruccin (flecha).
segmento distal CBD por debajo de la lesin obstructiva
MRCP
CARCINOMA DE LA CDB TIPO
OBSTRUCTIVO

(a) Dibujo esquemtico.

(b) Signo de tres segmentos.

T2-weighted SSFSE (c) coronal ; estrechamiento abrupto del


segmento intrapancretica del CDB.

(d) axial muestra el conducto


pancretico (flecha), pero el conducto
biliar reducido no se ve.

T1-weighted spoiled GRE Gadolinium-enhance

(e) axial , engrosamiento de la pared del


CBD (punta de flecha). El CPP se observa
tambin (flecha).

(f) muestra un realce suave de pared de


CBD (punta de flecha), as como el CPP
(flecha).
MRCP

CARCINOMA DE
LA CDB TIPO
POLIPOIDE

(a) Dibujo
esquemtico.

(b) defecto de
llenado
T2-weighted SSFSE lobulada en el
CBD dilatado
distal (flecha).

(c) Y (d) una masa


intraluminal
papilar en la va
biliar distal
(flecha).
CNCER DE CABEZA DE
CARCINOMA AMPULAR PNCREAS

TUMORES
PERIAMPULAR
ES

CNCER DE LA VA CNCER DUODENAL


BILIAR COMN DISTAL PERIAMPULAR
TUMOR DUODENAL

Tumor menos frecuente.


50 % tiene la via biliar y el Conducto de Wirsung normal.
TUMOR DUODENAL

PRESENTACIN:

Polipoide 50 %.
Masa ssil 30 %.
Anular constrictivo 20 %.
TUMOR DUODENAL

RM:
Hipointenso en FSE T2.
Isointenso en SE T1, realce con
contraste.

Colangio RMI: 50 % normal.

TC:
Lesin slida.
Contraste negativo con el contraste
oral duodenal.
Realce con el contraste EV.
CARCINOMA
MRCP DUODENAL
PERIAMPULAR
DEL TIPO
POLIPOIDE

(a) Dibujo
esquemtico.

(b) CBD y CPP


normal Defecto
de relleno
polipoide en el
lumen
T2-weighted SSFSE
dudodenal
periampular
(flecha).

(c) Y (d) Masa


polipoide en la
papila duodenal
protruye en la
luz duodenal
(flecha) .
MRCP CARCINOMA
DUODENAL
PERIAMPULAR DEL
TIPO FUNGATING
(MASA SESIL)

(a) Dibujo
esquemtico.

(b) Y ( c ) muestran
una masa lobulada
polipoide (flecha)
en la papila
T2-coronal- SSFSE duodenal, se
extiende a lo largo
de la pared
duodenal en la
zona infrapapilar.
Leve dilatacin de
la va biliar.

(d) imagen
endoscpica de la
zona periampular
muestra la masa.
MRCP CARCINOMA
DUODENAL
PERIAMPULAR DEL
TIPO ANULAR
CONSTRICTIVA

(a) Dibujo
esquemtico.

(b) Y ( c )
engrosamiento
irregular y
estrechamiento del
duodeno en la
T2-coronal- SSFSE Gadolinium-enhanced spoiled GRE unin de la 2 y 3
porcin (flecha).
Debido a la
inmovilizacin, de
lquido hay
distensin del
estmago y del
duodeno proximal

(d) masa que realza


con el contraste e
infiltra el
parnquima
CONCLUSIONES
Aunque los carcinomas periampulares comparten
presentaciones clnicas, lugares anatmicos,
teraputicos y enfoques similares, sus
resultados a largo plazo son muy variadas.

El diagnstico preciso y determinar el origen del


tumor puede influir en la planificacin del
tratamiento y predecir el pronstico.
El anlisis de patrn de la CPRM y las imgenes
de RM convencionales, en trminos de la
ubicacin de masa y la forma y el patrn de
dilatacin ductal biliar y pancretica, pueden
resultar tiles para la diferenciacin de los
tumores periampulares.
BIBLIOGRAFIA
1. Daniel T. Pham1, Stefan A. Hura1, Jrgen K. Willmann1, Matilde Nino-
Murcia1 and R. Brooke Jeffrey, Evaluation of Periampullary Pathology With
CT Volumetric Oblique Coronal Reformations American Journal of
Roentgenology. 2009;193: W202-W208. 10.2214/AJR.08.2069
2. Reljl Sugita, Akemi Furuta, Kei Ito, Naotaka Fujita, Ryou Ichinohasana,
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4. Suk Kim, MD, Nam Kyung Lee, MD, Jun Woo Lee, MD, Chang Won Kim,
MD, Suck Hong Lee, MD, Gwang Ha Kim, MD, and Dae Hwan Kang, MD,
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RadioGraphics 2007; 27:10231038
5. FrancescoAlessandrino, DanielSouza, AleksandarM.Ivanovic,
DejanaRadulovic, EricU.Yee, KoenraadJ.Mortele. MDCT and MRI of the
ampulla of Vater (part I): technique optimization, normal anatomy, and
epithelial neoplasms. Abdominal Imaging October 2015,Volume
40,Issue8,pp 32743291.
6. FrancescoAlessandrino, DanielSouza, AleksandarM.Ivanovic,
Gracias !!!

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