O N C O LO G A

C LN IC A
EL PA C IEN TE N EO P L S IC O
EN LA M ED IC IN A A C TU A L

Eduardo Gonzalez Especialista en Clnica Mdica y Oncologa Clnica

Carrera de Post Grado de Especializacin en Oncologa Clnica

Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Rosario
G eneralidades
Tratamientos actuales: 50% curacin

Diagnstico de cncer cambio rotundo en la vida del enfermo

Cncer de pncreas

?
8 meses
Estenosis artica sintomtica de
sobrevid
Desconocimiento general sobre los pronsticos y las a media
respuestas

a los tratamientos
 Epidem iologa
Tipo de Cncer Defunciones
Pulmn 8.916

Coln-recto 6.596

Mama 5.202

Prstata 3.854

Pncreas 3.770

T. Hematolgicos 3.106

Estmago 2.850

Sistema Nervioso Central 2.043

Cuello de tero 1.868

Esfago 1.801

Resto de tumores 18.006

TOTAL 58.012

Loria D y Abriata M.G. Basado en Globocan 2008 y registros de mortalidad de la Direccin de Estadstica e
Informacin de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nacin. Argentina, Julio 2010.
Epidem iologa
Epidem iologa
D iagnstico
Diagnstico anatomopatolgico

Biopsias incisionales, escisionales, mediante puncin, piezas

quirrgicas

Tinciones comunes (EH), tinciones especiales (IHQ)

Diagnstico por imgenes

Radiologa convencional, tomografa computada, resonancia

magntica, tomografia por emisin de positrones (PET)

Diagnstico bioqumico

Marcadores tumorales (CEA, PSA, CA 125, CA 19-9, CA 15-3)

Estadifi
cacin
Determinacin de la extensin de la enfermedad

Sistema TNM (IUAC, AJCC)

Tipos

Clnica

Quirrgica
Escalas funcionales
Objetivacin del nivel de sintomatologa y del grado de

deambulacin o postracin

Determinan niveles o magnitud de compromiso del estado

general

tiles en toma de decisiones

 Escalas funcionales
Karnofsky
Valo
Niveldecapacidad funcional Definicin
r
100 Normal, sin quejas,sin evidencia de enfermedad
Capaz derealizar una
Capazde realizar una actividad normal, signoso sntomas actividadytrabajonorm
90
menores deenfermedad al; nonecesitacuidados
Actividad normal con esfuerzo, algunossignos osntomas de especiales
80
enfermedad
Se preocupa pors mismo, incapaz dellevar una actividad Incapaz de
70
normalorealizar un trabajo activo trabajar,capaz de
Requiere asistencia ocasional, pero es capaz deatenderla viviren el hogary
60 atenderla mayora
mayorade susnecesidades
delas necesidades
Requiereasistencia considerabley cuidados personales,requiere
50 diversos gradosde
mdicosfrecuentes
asistencia
40 Incapacitado,requierecuidados y asistencia especial Imposibilidad de
Severamenteincapacitado, la hospitalizacinest indicada cuidarse as mismo,
30 requierede atencin
aunque la muerteno es inminente
Es necesaria la hospitalizacin, muy enfermo, tratamiento institucionaluhospitala
20 ria
activo de soporte es necesario
equivalente,la
10 Moribundo,procesofatal progresando rpidamente enfermedadpuedeprog
0 Muerte resar rpidamente
Escalas funcionales
ECOG

Se encuentra totalmente asintomtico y es capaz de realizar un

ECOG 0
trabajo y actividades normales de la vida diaria.
Presenta sntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque
ECOG 1 se desempea normalmente en sus actividades cotidianas y en
trabajos ligeros. El paciente slo permanece en la cama durante
las horas de sueo nocturno.
No es capaz de desempear ningn trabajo, se encuentra con
sntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias
ECOG 2
horas al da, adems de las de la noche, pero que no superan el
50% del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades
personales solo.
Necesita estar en cama ms de la mitad del da por la
ECOG 3 presencia de sntomas. Necesita ayuda para la mayora de
las actividades de la vida diaria como por ejemplo el
vestirse.
Permanece en cama el 100% del da y necesita ayuda para todas
ECOG 4 las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene
corporal, la movilizacin en la cama e incluso la alimentacin.
ECOG 5 Paciente fallecido.
 Tipos de tum ores

TRATABLES
INCURABLE
CURABLES PERO NO
S
CURABLES
Tratam iento

Intenciones del tratamiento

CURATIVO PALIATIVO

ONCOLGICO NO
ONCOLGICO
Tratam iento
Tipos de tratamiento

Ciruga

Radioterapia

Quimioterapia

Hormonoterapia

Tratamientos dirigidos: anticuerpos monoclonales, pequeas

molculas , biolgicos, etc

Tratam iento
Formas de tratamiento

Terapia LOCAL

Ciruga o radioterapia

Terapia SISTMICA

Quimioterapia, hormonoterapia y/o agentes biolgicos

Tratam iento
Primario

Tratamiento inicial para reducir el tumor

Puede seguirse de otros tratamientos

Tratam iento
Adyuvante

Tratamiento adicional que se administra despus del

primario para disminuir el riesgo de que el cncer recurra

Puede incluir quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia

o terapia biolgica
Tratam iento
Neoadyuvante

Tratamiento que se administra como primer paso para

reducir el tamao del tumor antes del tratamiento principal

(generalmente ciruga)

Tipo de terapia de induccin

Tumores con utilidad comprobada

Cncer de mama

Cncer de recto

Metstasis hepticas de cncer de colon

Tratam iento
Tratamiento paliativo

Objetivos: aliviar los sntomas y disminuir el sufrimiento

causado por el cncer

Se administran junto con otros tratamientos para el cncer

en todas sus etapas (diagnstico, tratamiento,

supervivencia, recada o avance de la enfermedad, etapa

final de la vida)
D efi
niciones claves
Estadio

Nivel de extensin clnica o patolgica de la enfermedad

Informa sobre pronstico

Ayuda a guiar tratamiento

Grado

Caractersticas patolgicas de las clulas tumorales

No informa sobre pronstico

Puede aportar datos sobre probabilidad de metstasis o

progresin de la enfermedad
O bjetivos de tratam iento
Calidad de vida

Sobrevida global (SG OS)

Sobrevida libre de enfermedad (SLE DFS)

Sobrevida libre de progresin (SLP PFS)

Tasa de respuesta (TR RR)

Duracin de la respuesta
Respuestas altratam iento
Respuesta completa (RC) o remisin
Desaparicin de todos los signos detectables de cncer en
respuesta al tratamiento (confirmado en 4 semanas)
No significa curacin del cncer

Respuesta parcial (RP)

Disminucin del tamao tumoral 30% de la medida inicial,
confirmada a las 4 semanas (criterios RECIST)

Enfermedad progresiva (EP)

Aumento del tumor 20% (criterios RECIST)

Enfermedad estable (EE)

Sin criterios de RP ni de EP (disminucin 30% o aumento 20%)
Porqu hacer screening

de enfermedades

oncolgicas?
Condiciones para elscreening

Enfermedad prevalente

Detectable en etapa presintomtica

Pruebas diagnsticas con sensibilidad y especificidad

aceptables

Tratamiento temprano mejor que en etapa sintomtica

Dao potencial de la intervencin menor que en el

tratamiento no precoz
Screening oncolgico

Cules tumores?

Mama

Crvix

Colon

Prstata?

Pulmn?
Cncer de M am a
Cncer de m am a
Grado de beneficio varia con la edad y el riesgo

Menos de 50 aos: 1/1.000

Riesgo moderado a alto: 5 a 7/1.000

Definir si se inicia a los 40 aos

En mujeres mayores, el objetivo debe ser identificar

enfermedad invasora y no in situ

En mujeres entre 40 y 50 aos, el screening debe ser anual

(tumores de crecimiento ms rpido)

Cncer de m am a
Disminucin de la mortalidad

Entre mujeres de 40 a 74 aos disminucin relativa

de 15 a 20%

Beneficio de mortalidad absoluta que obtienen las mujeres

que se someten a exmenes de deteccin anuales durante
10 aos: 1% en general

4 por cada 10.000 mujeres que empiezan a los 40 aos

50 por cada 10.000 mujeres que empiezan a los 50 aos

Factores de riesgo

Moderado
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Riesgo
Familiar de 1er
Mutacin de BRCA
Menarca temprana grado con cncer
1o2
de mama
1er embarazo
Carcinoma
Menopausia tarda despus de los 35
lobulillar in situ
aos
Enfermedad
Hiperplasia
Nuliparidad mamaria
atpica
proliferativa
Exposicin a
Terapia de Densidad
radioterapia antes
reemplazo hormonal mamogrfica
de los 40 aos
Alcohol
Consenso Argentino
Mamografa de base a partir de los 35 aos

Una por ao a partir de los 40 aos

Si antecedentes familiares, estudios mamogrficos 10

aos antes de la edad de presentacin

Edad lmite para finalizar los controles mamarios debe

individualizarse

Todas las mujeres deberan ser estimuladas a su

evaluacin

Mamgrafo de alta definicin, en dos incidencias frente

y medio lateral oblicuo

M am ografa
Alteraciones

mamogrficas

Ndulos

Microcalcificaciones

Asimetras

Distorsin
BI-
arquitectural

RADS?
M am ografa

BI-RADS*

0. Evaluacin radiolgica incompleta realizar otro

estudio o repetir

1. Mamografas negativas control en 12 meses

2. Hallazgos benignos control en 12 meses

3. Probablemente benigna control en 6 meses

(hasta 2 aos)

4. Sospechosa biopsia

5. Probablemente maligna biopsia

*
Breast Imaging Reporting and Data System. American College of Radiology.
Cncer de Crvix
Crvix
4.000 casos nuevos/ao

2.000 muertes/ao

Pases desarrollados: screening incidencia y

mortalidad

Argentina: ?
Baja cobertura de mujeres tamizadas
Bajo porcentaje de mujeres con PAP anormal que son
efectivamente seguidas y tratadas
Sensibilidad de la prueba entre moderada y baja

Pruebas actuales: Citologa cervical (PAP) y Prueba

Crvix
Prueba de Pap
Disminuye la incidencia y la mortalidad por cncer de
cuello uterino en por lo menos 80%
Procedimientos adicionales de diagnstico a 50% de las mujeres
sometidas regularmente a la prueba de Pap. Aproximadamente 5%
de ellas se trataron por LSIL
Prueba del ADN del virus del papiloma humano
Superior a otras estrategias de prevencin
86,7% de las mujeres que tuvieron resultados positivos de la prueba
del VPH no presentaron cncer de cuello uterino o enfermedades
precancerosas relacionadas (10 aos de seguimiento)
Prueba conjunta (cada 3-5 aos)
La deteccin con base en el VPH proporciona de 60 a 70% ms
proteccin contra el carcinoma de cuello uterino invasivo que la
citologa y un resultado positivo de la prueba de VPH (y que, por lo
tanto,) oscila
Entre 11% de las mujeres de 30 a 34 aos y 2,6% en aquellas de 60
a 65 aos necesitarn ms pruebas
Crvix
CITOLOGA CERVICAL (PAPANICOLAU)
Comienzo
A los 3 aos del inicio de la actividad sexual, pero no mas
all de los 21 aos
Intervalo
Anualmente; cada 2 o 3 aos en mayores de 30 aos con 3
citologas negativas
Finalizacin
Mayores de 65 - 70 aos con 3 test consecutivos negativos,
sin antecedentes de citologias anorrmales en los ultimos 10
aos u otro antecedentes de riesgo
Cncer de Colon
Cncer de colon
18 muertes diarias por CCR en Argentina

Reseccin de plipos adenomatosos disminucin de la

incidencia de CCR

Deteccin: estudio de materia fecal y de estructura colnica

Mucha evidencia, no tanta puesta en prctica

Adenoma Displasia Carcinoma in situ Carcinoma

invasor
Cncer de colon
Factores a considerar en el screening

Edad (50 aos, 40 aos)

Antecedentes personales

Plipos colnicos

Cncer colorrectal

Antecedentes familiares (parentesco, tipo de patologa y edad de

presentacin)

Sndromes hereditarios (con o sin plipos)

Enfermedad inflamatoria intestinal

 Screening de cncer de colon
Poblaciones segn el riesgo

RIESGO RIESGO RIESGO

PROMEDIO MODERADO ALTO
Mayores de 50 aos Antecedente personal Enfermedad
Mayores de 40 aos de adenomas inflamatoria intestinal
con antecedentes colorrectales Poliposis
familiares de Antecedente personal adenomatosa familiar
adenomas o CCR en un de CCR tratado con Cncer Colorrectal
familiar de primer intento curativo Hereditario No
grado mayor de 60 Antecedente familiar de Asociado a Poliposis
aos o en dos adenomas o CCR en un (Lynch)
familiares de segundo familiar de primer
grado grado diagnosticado
antes de los 60 aos o
en dos familiares de
primer grado a cualquier
edad
 RIESGO
PROMEDIO

Mayores de 50 aos

Mayores de 40 aos con

antecedentes familiares de adenomas o CCR

un familiar de primer grado mayor de 60

aos
dos familiares de segundo grado
 RIESGO
MODERADO

Adenoma colorrectal

CCR tratado con intento curativo

Antecedente familiar de adenomas o CCR

en un familiar de 1er grado diagnosticado
antes de los 60 aos o en dos familiares
de primer grado a cualquier edad
 RIESGO
ALTO

Crohn y Colitis ulcerosa

Sindromes hereditarios
PAF (plipos)

Lynch (sin plipos)

 RIESGO
PROMEDIO

Mayores de 50 aos

Mayores de 40 aos con

antecedentes familiares de adenomas o CCR

un familiar de primer grado mayor de 60

aos
dos familiares de segundo grado
Riesgo prom edio
Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) anual (A)
INMUNOQUMIC
A!
Rectosigmoideoscopia Flexible (RSCF) cada 5 aos (B)

Colonoscopia convencional (CC) cada 10 aos (B)

Colonoscopia Virtual (CV) cada 5 aos (C)

Colon por Enema Doble Contraste (CEDC) cada 5 aos (C)

Riesgo prom edio
A quines no?

Mayores de 76 a 85 aos (anlisis individual)

Mayores de 85 aos
Cncer de Prstata
Cncer de prstata
PSA y tacto rectal como exmenes rutinarios

Incremento marcado en la incidencia

Disminucin de la mortalidad?
Cncer de prstata
Recomendaciones dispares

European Association of Urology: NO

American Urological Association: SI.

PSA a los 40 para tener un valor basal

American Cancer Society: NO

1414 hombres en
screening
48 cnceres
detectados
1 muerte prevenida
Cncer de prstata
Se necesitan 1.410 hombres para detectar 48 pacientes con

cncer de prstata; de stos 48, el tratamiento previene la muerte

de 1

Screening produce un modesto beneficio en salud pblica a un costo

muy alto

No ordenar un PSA como parte de un chequeo anual

Screening solo en hombres con expectativa de vida mayor a 10 aos

No screening en mayores de 75 aos

Cncer de Pulm n
Cncer de Pulm n
Estadios iniciales: buena probabilidad de curacin

Metodologa

Rx trax: baja sensibilidad

TC de baja dosis

Resultados dispares
 Pulm n
The National Lung Screening Trial Research Team

Reclutamiento: Agosto 2002 a Abril 2004

Screening: Agosto 2002 a Septiembre 2007
Seguimiento: hasta Diciembre 2009

Criterios de seleccin:
Edad entre 55 y 74 aos
Tabaquismo
30 paq/ao y 15 aos de abandono

Exclusin: diagnstico de cncer de pulmn, TAC de trax en los

ltimos 18 meses, hemoptisis o peso inexplicada en el ltimo ao

Metodoga: 3 estudios de imgenes separados por 1

ao
The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed
Tomographic Screening. N Engl J Med 2011;365:395-409
 Pulm n
The National Lung Screening Trial Research Team
26.722 TCDB 24% (96% de falsos positivos)
645 casos/100.000

247 muertes
26.732 Rx 6,9% (94% de falsos positivos)
572 casos/100.000

309 muertes
Reduccin de la mortalidad en 20%

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed
Tomographic Screening. N Engl J Med 2011;365:395-409
The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed
Tomographic Screening. N Engl J Med 2011;365:395-409
Pulm n

Por el momento, NO se aconseja ni la Rx ni la

TCDB en pacientes de alto riesgo
Screening oncolgico Resum en
MAMA
Senografa anual a partir de los 40 aos

CRVIX
PAP anual al inicio de relaciones sexuales (21 aos; ms espaciado si
resultados negativos)

COLON
CFC en mayores de 50 aos cada 10 aos; menor edad e intervalo si
antecedentes; menor intervalo si plipos; Sangre oculta por IQ anual

PRSTATA
Discutir con el paciente

PULMN
No por el momento
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN