CIRROSIS BILIAR

PRIMARIA
 EPIDEMIOLOG
IA
Afecta a mujeres entre los 40 y 60 aos.
No existe predileccin por:
- Grupo geogrfico.
- tnico.
- Ni asociacin con grupos sanguneo o fenotipo HLA DR 8, DR-
4 y DR-3.
Prevalencia Europa Occidental es de 21 casos por milln de
habitantes /ao.
Espaa oscila entre 37 y 144 por milln de habitantes.
La causa de la CBP es desconocida, pero la presencia
de importantes alteraciones, tanto de la inmunidad
celular como humoral, sugiere una patogenia
autoinmune en sujetos con una predisposicin
gentica. As, la enfermedad se ha descrito entre
familiares y hay una incuestionable asociacin con
antgenos del sistema de histocompatibilidad.
 ETIOLOGA Y
PATOGENIA
Factores genticos y ambientales
que inducen a los linfocitos T a
atacar los conductos biliares
intrahepticos, llevando a su
destruccin progresiva.

Esto produce acumulacin de

sustancias txicas en el hgado,
particularmente cidos biliares, que por
su efecto detergente producen dao de
las clulas hepticas.

El dao desarrolla inflamacin,

fibrosis y eventualmente
cirrosis e insuficiencia
heptica.
PATOGENIA

La destruccin del epitelio de conductos biliares

intrahepticos est causada por linfocitos T citotxicos
dirigidos contra antgenos todava no caracterizados,
expresados en la membrana de las clulas ductales
junto a antgenos del sistema de histocompatibilidad
(HLA).

Estos antgenos tienen una similitud con el complejo de

piruvatocinasa de la membrana interna de las
mitocondrias , y explicara la presencia de anticuerpos
antimitocondriales.
PATOGENIA
Es posible que pueda existir
una reaccin cruzada entre los
microorganismos y algunos Agentes infecciosos:
antgenos presentes en las Chlamydia pneumoniae
clulas del endotelio biliar. Propionibacterium acnes
Escherichia coli
Estas bacterias poseen unas Retrovirus.
protenas que reaccionan de
forma cruzada con los
anticuerpos antimitocondriales.

Esto ha dado pie a estudios que utilizan medicamentos

antiretrovirales como tratamiento de esta enfermedad.
El componente gentico est apoyado en el hecho de que
la enfermedad es ms frecuente en familiares de los
afectados.
PATOGENIA
La lesin biliar continua pero
imperceptible durante tiempo,
con interrupcin de la
secrecin biliar cuando un
nmero importante de
conductos biliares han sido
destruidos.
A diferencia de lo que sucede con los
hepatocitos, los conductos biliares no
pueden regenerarse, lo que explica la
irreversibilidad de la lesin
histolgica y la acumulacin
progresiva en los hepatocitos de
sustancias que deberan ser
eliminadas por la bilis, como ciertos
cidos biliares y cobre, las cuales
PATOGENIA
Existe hipergammaglobulinemia, sobre todo a expensas de la IgM
que podra deberse a una funcin T supresora alterada, la cual
permitira que poblaciones de linfocitos B circulantes secretasen
grandes cantidades de inmunoglobulinas.-

La IgM tiene una actividad inmunolgica capaz de activar el

sistema de complemento, lo que explicara que se encuentre un
acusado hipercatabolismo de C3.

La relacin de anticuerpos circulantes detectados es extensa:

anticuerpos antinucleares (ANA) antitiroideos, linfotxicos,
antitrombocticos y sin duda alguna los ms importantes de todos
ellos, los antimitocondriales (AMA). Que se encuentra positivos en
el 90 100% de los casos
 MANIFESTACIONES
CLNICAS
Clsicamente hay una colestasis crnica, con prurito,
ictericia, xantomas y xantelasmas, y alteraciones
bioqumicas con aumento de la fosfatasa alcalina,
GGTP, colesterol y bilirrubinas.
Cada vez son ms frecuentes los casos asintomticos
que se diagnostican casualmente por un aumento de la
actividad fosfatasa alcalina srica.En la actualidad ms
del 60% de los pacientes son asintomticos.
Algunos pacientes que tienen exclusivamente
anticuerpos antimitocondriales y no manifiestan
sntomas ni cambios bioqumicos de colestasis (forma
silente).
 El prurito y la astenia son los sntomas iniciales ms
frecuentes. Generalmente el prurito afecta a las
extremidades, pero puede generalizarse y ser tan intenso
que llegue a impedir conciliar el sueo, suele desaparecer
si la enfermedad progresa.
Prurito: Signo de las alas de mariposas en la espalda secundario al rascado.

Causa es desconocida, se cree que es

debida a la imposibilidad de
eliminacin biliar de una sustancia
pruritgena que se deposita en la
dermis y estimula las terminaciones
nerviosas.
EXAMEN FSICO
Ictericia, en caso de existir, suele aparecer despus del
prurito. Al comienzo suele ser fluctuante, para luego ir
aumentando de forma paulatina, al mismo tiempo que
progresa la CBP.
Hepatomegalia que suele aumentar con la progresin de la
enfermedad.
Esplenomegalia es menos frecuente, y suele indicar la
existencia de hipertensin portal.
Hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas, y el
desarrollo de ascitis es poco frecuente en las fases iniciales,
as como la encefalopata heptica, que es un signo terminal
de la enfermedad.
Osteopenia y la osteoporosis son otras de las
manifestaciones frecuentes.
EXAMEN FSICO

Manifestaciones cutneas:
Hiperpigmentacin.
Engrosamiento cutneo.
Xantomas planos, en las palmas de las
manos y plantas de los pies y en el tronco.
Xantomas tuberosos en los codos, rodillas y
tendn de Aquiles.
Presencia de xantomas
planos (mosaico), en Xantomas tuberosos en
pliegues axilares. Ntese el pabelln de las orejas
la hiperpigmentacin
cutnea acompaante.
 XANTOMAS

PLANOS

TUBEROSOS XANTELASMA
 EXAMENES DE LABORATORIO
Fosfatasa alcalina
GGT
Bilirrubinas
Lpidos y colesterol
Los indicadores de la sntesis heptica
como la albuminemia y la tasa de
protrombina suelen ser normales, solo se
deterioran en etapas terminales.
Anemia hipocrmica
Alteracin inmunolgica: Presencia de
anticuerpos antimitocondriales tipo M2 el
ms frecuente. Menos frecuente M4, M8,
M9.
El patrn de anillo nuclear de los
anticuerpos antinucleares es especfico
de la enfermedad y permite diagnosticar
a los pacientes sin anticuerpos
antimitocondriales.
Anticuerpos no especficos: Aumento de
los valores de IgM y de IgG
 SIGNOS Y RESULTADOS DE LABORATORIO
MAS FRECUENTES EN LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.
 DIAGNSTICO

En todo paciente con colestasis crnica.

Elevacin de las inmunoglobulinas a costa del incremento de la IgM
cuatro a cinco veces por encima de sus valores normales siendo este
hallazgo una invitacin al diagnstico.
La presencia de AMA positivos en ms del 90% de los pacientes
afectados.
En la mayora de los casos el diagnstico de la hepatopata precede al
de las otras entidades autoinmunes. La positividad de los AMA es un
excelente aviso para que el clnico inicie los estudios clnicos
pertinentes.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CBP
Laparoscopia: Superficie irregular de aspecto nodular,
con punteado verdoso de distribucin irregular. La biopsia confirmo
CBP
 TRATAMIENTO

El cido ursodesoxiclico (14-16 mg/Kg/da) se administra para

sustituir a los cidos biliares txicos y mejorar la funcin heptica.
El prurito y otros sntomas se reducen. La bilirrubina srica, fosfatasa
alcalina, transaminasas, GGT colesterol e IgM se reducen de forma
significativa. Retrasa la progresin de la enfermedad.

Acido ursodesoxiclico administrado con

fenofibrato o bezafibrato, para el
tratamiento de las hiperlipidemias.
 Colestiramina o colestipol: 4-16 gr /da. Para el prurito. Esta
resina de intercambio aninico, secuestra las sales biliares intestinales e
inespecficamente sustancias pruritgenas que son eliminadas con las
heces interrumpiendo su circulacin enteroheptica.

Corticoides.- los pacientes tratados con prednisolona presentan

menor ictericia y astenia, bajan los niveles de fosfatasa alcalina y
transaminasas y mejoran la biopsia heptica. Sin embargo, la prdida
sea contraindica este tratamiento, los corticoides no deben usarse.

INMUNOSUPRESORES

Azatioprina.- En inicio los ensayos clnicos mostraban que esta

droga no alteraba el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, un
ensayo internacional posterior mostraba beneficios en trminos de
mortalidad, pero no aportaba datos bioqumicos ni histolgicos. La
azatioprina no se usa hoy en da para tratar la CBP
 D penicilamina.- Reduce el cobre heptico.
Ciclosporina.- En ensayos limitados reduce los sntomas y mejora las
pruebas bioqumicas.
Clorambucil.- Mejora las pruebas bioqumicas y las biopsias hepticas
muestran menor inflamacin. La aplasia medular es una complicacin, por
lo que su uso se ha abandonado
Metotrexate.- dosis de 15 mg / semana en infusin de 24 horas reducen
los sntomas y mejoran las pruebas bioqumicas. Las complicaciones del
tratamiento incluyen aplasia medular y neumonitis intersticial.
Cochicina.- interfiere con la sntesis del colgeno y puede incluso
degradarlo. Mejora las pruebas bioqumicas y la supervivencia, pero no
tiene efectos en los sntomas o en la histologa heptica.
Suplementos vitamnicos.
TRASPLANTE HEPTICO
Tratamiento de eleccin en los pacientes con cirrosis biliar
avanzada.

Debe ser considerado cuando los niveles de bilirrubina srica son

> 8.5 mg/dL o cuando los pacientes muestran evidencias de una
enfermedad heptica descompensada.

El pronstico despus del trasplante heptico es excelente, con

una supervivencia al cabo de 1 ao de ms de 90% y a los 3-5
aos de un 70%.