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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Clnica, Nosologa y Tratamiento

Dr. Ral Riquelme Vjar


Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del
Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Chile, de la
UNAB y del Instituto de Psicoanlisis, U. Santo Toms y U. del Desarrollo.
raulriquelmevejar@gmail.com

Marzo 2009

Escuela de Medicina
Universidad de Chile, Sede Oriente

Escuelas de Psicologa:
Universidad del Desarrollo
Universidad Santo Toms
Universidad Andrs Bello
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTRODUCCION
En esta presentacin abordar el concepto
de trastornos de personalidad, haciendo
mayor nfasis en lo que se ha llamado
Sndrome Limtrofe, Organizacin Limtrofe
de Personalidad y Trastorno de Personalidad
Limtrofe y los otros trastornos de
personalidad relacionados con este
concepto. Se hace una breve mencin de
los tratamientos ms efectivos.

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PLAN DE LA PRESENTACION

En esta presentacin abordar los siguientes


conceptos:

PARTE I: Sndrome Limtrofe


PARTE II: Diagnstico Estructural
PARTE III: Trastorno de Personalidad Limtrofe
PARTE IV: Diagnstico de otros Trastornos de Personalidad
PARTE V: Tratamiento
PARTE VI: Conclusiones

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PARTE I

Sndrome Limtrofe

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EVOLUCIN DEL TRMINO LIMTROFE

1938: Adolph Stern Describe pacientes graves que no cumplen criterios para
EQZ, pero que no responden al tratamiento psicoanaltico
clsico.

1949: Hoch y Polatin. EQZ pseudoneurtica (panneurosis, panansiedad,


pansexualidad).

1953: Robert Knight describe dificultades en funcionamiento yoico e introduce


el trmino Lmite.

1968: Grinker y col. describen 4 subgrupos de borderlines y lo diferencia


claramente de la EQZ.

1967, 1975: Otto Kernberg describe organizacin borderline de la personalidad.

1990: Gunderson y col. Identifican rasgos bien definidos del sindrome borderline.
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SUBTIPOS DE PACIENTES
BORDERLINE (Grinker y col. 1968)
Tipo I: Border psictico Tipo III: Grupo como si
A. Conducta desadaptada e A. Tendencia a copiar la identidad
inapropiada de otros
B. Problemas con la prueba de B. Falta de afecto
realidad y sensacin de la
identidad C. Conducta ms adaptada
C. Conducta negativa y expresin D. Relaciones carentes de
abierta del enojo genuidad y espontaneidad

Tipo II: Sd. Borderline central


A. Afecto negativo general
Tipo IV: Border neurtico
B. Compromiso vacilante con otros A. Depresin anacltica
C. Actuacin del enojo B. Ansiedad
D. Identidad propia inherente C. Rasgos neurticos y narcisistas

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS
LIMTROFES (Segn Kernberg)

1. Ansiedad
Difusa y Flotante
2. Neurosis polisintomtica
Fobias mltiples.
Sntomas obsesivo-compulsivos.
Sntomas mltiples de conversin.
Reacciones disociativas.
Hipocondriasis.
Tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS
LIMTROFES (Segn Kernberg)
4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas.
Incluyen:
Personalidad paranoide.
Personalidad esquizoide.
Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con
fuertes tendencias hipomanacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso
6. Tastornos del carcter de menor nivel
Caotico e impulsivo.
Personalidades infantil.
Narcisistas.
Personalidades como s.
Personalidad antisocial.
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EL ESPECTRO DE LO LIMTROFE
(Hiptesis de posibles estructuras
caracterolgicas)

Estructura Limtrofe alta


P. masoquista con tendencia depresiva
P. histeroide con sntomas disociativos y
somatizaciones
P. narcisistas
P. ciclotmicas

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EL ESPECTRO DE LO LIMTROFE
(Hiptesis de posibles estructuras
caracterolgicas)
Estructura Limtrofe baja
P. Prepsicticas con sntomas esquizoides
y paranoides
P. inseguras con sntomas obsesivos
graves (EQZ pseudoneurtica)
P. Hipomanaca
P. antisocial
P. insegura con tendencias hipocondracas
P. de carcter infantil con tendencia a la
automutilacin

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SNTOMAS BLANCOS A TENER EN
CUENTA EN LAS PRIMERAS ATENCIONES

Ansiedad Conducta Obsesiva


Impulsividad y compulsiva
Depresividad Labilidad emocional
Hiperactividad Despersonalizacin
Paranoidismo Desrealizacin
Perversiones Anhedonia
Agresividad Evitacin
Aislamiento y Esquizotipia
Retraimiento
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Sndromes ms frecuentes con los
cuales se presentan las Estructuras
Limtrofes
(101 casos chilenos)*

Depresin Mayor 43,6%


Trastorno por Descontrol de Impulso 36.6%
Psicosis 8.9%
Trastorno Afectivo Bipolar 9.9%
Trastornos Ansiosos (TOC, Fobia Social, Pnico, 33.7%
Trastorno Ansioso Depresivo)
Abuso de Drogas 30.7%
* Riquelme Ral, Salas Alberto y cols.
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Trastornos de Personalidad en
Estructuras Limtrofes
(101 casos chilenos)*
TP Limtrofe
TP Dependiente
TP Histrinica
TP Narcisista
TP Paranoide
TP Infantil
TP Antisocial
TP Evitativo
TP Masoquista
TP Esquizoide

Sociedad Chilena de Salud Mental * Riquelme Ral, Salas Alberto y cols.


Trastornos de Personalidad en
Estructuras Limtrofes
(101 casos chilenos)*

Sociedad Chilena de Salud Mental * Riquelme Ral, Salas Alberto y cols.


PARTE II

DIAGNSTICO
ESTRUCTURAL

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL I
Yo dbil
Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de
difusin de identidad

Escisin
Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros
objetos en aspectos buenos y malos no integrados.

Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva


(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo
est proyectado dentro de la persona
(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia
del impulso proyectado
(3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta
conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin
proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la
disociacin primitiva (Kernberg 1987)

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL II

Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia
de reas de consciencia emocionalmente independientes.

Omnipotencia y devaluacin
Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s
mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con
representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

Idealizacin primitiva
Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera
patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

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MECANISMOS DE DEFENSA MS
COMUNES
Aislamiento Afectivo Se rehye el conflicto separando las Un estudiante de biologa sacrifica
Aislamiento Afectivo Se rehye el conflicto separando las Un estudiante de biologa sacrifica
Defensa Definicin
ideas de los afectos, lo cual permite Ejemplo
a un animal de laboratorio sin
retener los aspectos intelectuales y preocuparse por su derecho a la
objetivos a la vez que perder contacto vida, su calidad de vida o su
con las emociones amenazadoras estado emocional
Compensacin Se intentan eliminar los sentimientos Un profesor que elabora un
de culpa mediante conductas que examen excesivamente difcil de
compensen real o simblicamente a la responder, elabora tambin
parte perjudicada demasiadas tareas fciles que
conllevan la obtencin de crditos
adicionales
Comportamiento Los conflictos se transforman en Un estudiante alborota en clase
impulsivo (acting out) acciones con la intervencin de poca o porque est enfadado por una
ninguna reflexin sobre el asunto calificacin injusta

Desplazamiento Los conflictos se desplazan de un Un estudiante que odia a su


objeto amenazador a otro que lo es profesor de historia quema su libro
menos de texto

Devaluacin Atribucin de cualidades negativas Un profesor anteriormente


poco realistas a uno mismo o a los admirado pasa a ser tildado de
dems para castigarse a s mismo o profesor horrible tras otorgar una
para reducir el impacto negativo de los calificacin negativa
que se ha devaluado
MECANISMOS DE DEFENSA MS
COMUNES
Disociacin
Defensa Manejo del conflicto mediante la alteracin
Definicin
de la integridad de la consciencia, la
Tras romper con su pareja, un
estudiante suicida es repentinamente
Ejemplomemoria o la percepcin del mundo externo incapaz de recordar los perodos de
e interno tiempo en los que estaban juntos

Fantasa Evitacin del conflicto mediante la creacin Un estudiante proveniente de un


autista de situaciones imaginarias que satisfacen los hogar problemtico suea despierto
impulsos o los deseos con ser un famoso psiclogo

Formacin Los pensamientos o impulsos inaceptables Un estudiante que odia a un grupo de


reactiva son contenidos adoptando la postura personas escribe un artculo
contraria protestando por el tratamiento injusto
que estas personas reciben por parte
de la universidad
Idealizacin Atribucin de cualidades positivas poco Un estudiante preocupado por su
realistas a uno mismo o a los dems capacidad intelectual empieza a
idolatrar a un tutor

Identificacin Adems de proyectar las reacciones y Un estudiante atribuye su propia ira al


proyectiva sentimientos desagradables en los dems, se profesor, pero piensa que su
retienen en la consciencia y son definidas respuesta es una reaccin justificable
como una reaccin a la conducta emitida por por la persecucin a la que se ve
la persona sobre la que se han proyectado sometido
MECANISMOS DE DEFENSA MS
COMUNES
Negacin
Defensa Rechazo a reconocer algunos aspectos
Definicin
dolorosos de la realidad externa o subjetiva
Una mujer se niega a reconocer un
embarazo pese a que los tests son
Ejemplo que son obvios para los dems positivos

Omnipotencia Se crea una imagen de uno mismo como Un estudiante que se enfrenta a un
increblemente poderoso, inteligente o examen final difcil afirma que se
superior, a fin de superar circunstancia o sabe absolutamente toda la materia
sentimientos amenazadores

Polarizacin Se separan las cualidades opuestas de un Un estudiante vacila entre la


mismo objeto, se mantienen en una admiracin y el desprecio hacia su
deliberada oposicin desintegrada, lo cual profesor; unas veces lo ve
provoca ciclos de idealizacin y devaluacin inteligente y poderoso, y a s mismo
segn cul sea el extremo que se proyecta como ignorante y dbil, y despus,
en uno mismo y en los dems en funcin de su ltima interaccin,
cambia los papeles
Proyeccin Desvinculacin de las emociones o Un profesor que ha puesto un
cualidades personales inaceptables, examen imposible de aprobar
mediante la atribucin de stas a los dems afirma que es necesario impactar a
los estudiantes para que vuelvan a
estudiar en serio
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL III

Super Yo Primitivo y/o Lacunar

La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica, dando


una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas
autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. A veces
funciona un Super Yo no integrado y manifestandose momentos muy
persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo
descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que
mantienen un crculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y
excesos.

Ello
En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo
cual est permanentemente emergiendo en forma de demandas y
realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad,
hipersexualidad, voracidad, etc.

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SNDROME DE DIFUSIN DE
IDENTIDAD
1. Rasgos de carcter contradictorios

2. Discontinuidad temporal en el self

3. Falta de autenticidad

4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal

5. Sentimientos de vaco

6. Fallas de identidad sexual

7. Relativismo moral y tico

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IDENTIDAD
Una slida identidad implicara
las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)

Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando


aspectos en lo central similares con distintas personas.

Continuidad temporal de la experiencia de s mismo.


Ser genuino y autntico.
Una imagen corporal realista.
Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo
tranquilamente

Claridad subjetiva con relacin al propio sexo.

Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y


una conciencia bien internalizada.

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Desordenes de Personalidad
Otto Kernberg
(Dimensional, Categorial y Estructural)

Esta clasificacin opera con la teora


estructural: yo - ello -super yo e
integrando criterios dimensionales y
categoriales

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CUADRO PANORMICO DE LAS ESTRUCTURAS
LIMTROFES (Otto Kernberg)
Organizacin
neurtica de la Compulsiva- Histrica
Masoquista-
Personalidad obsesivo depresiva
Dependiente
Organizacin de
la personalidad
limtrofe ALTA Histrinica
Sado- Ciclotmica
masoquista

EXTROVERSIN
INTROVERSIN
Narcisista

Paranoide Hipomanaca

Narcisismo
Esquizoide Limtrofe
Hipocondraca Maligno

Esquizotpica
Antisocial
Organizacin de
la personalidad
limtrofe BAJA
Organizacin psictica
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS
DE LA PERSONALIDAD
(SEGN KERNBERG)
NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA
Delimitan ampliamente Delimitan ampliamente Las representaciones
las representaciones las representaciones del self y de los objetos
del self y de los objetos del self y de los objetos estn pobremente
delimitadas o hay
identidad delusional
(delirante)
Integridad de la Difusin de la Difusin de la
identidad. Las identidad: los aspectos identidad: los aspectos
imgenes contradictorios del self contradictorios del self
contradictorias del self y los otros estn y los otros estn
y de los otros estn pobremente integrados pobremente integrados
integradas dentro de y son dejados de lado, y son dejados de lado,
concepciones escindidos. fragmentados.
comprensivas
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro 5, pg. 59.
Modificado por R. Riquelme
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS
DE LA PERSONALIDAD
(SEGN KERNBERG)

NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA


Represin y altos Uso de mecanismos de
Principalmente splitting
niveles defensivos. defensa bajos como
y bajo nivel de
Formaciones reactivas, idealizacin primitiva. A
defensas. Idealizacin
aislamiento. veces logra usar
primitiva. Identificacin
Racionalizacion, mecanismos altos.
proyectiva. Negacin,
intelectualizacion, etc. omnipotencia y
desvalorizacion.
Las defensas protegen Las defensas protegen Las defensas protegen
al paciente de los al paciente de los al paciente de la
conflictos conflictos desintegracin y de la
intrapsiquicos. La intrapsiquicos. La fusin del self-objeto.
interpretacin mejora el interpretacin mejora el La interpretacin lleva a
funcionamiento. funcionamiento. la regresin.
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro 5, pg. 59
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS
DE LA PERSONALIDAD
(SEGN KERNBERG)

NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA

La capacidad del La capacidad del test Perdida de la


test de realidad est de realidad est capacidad para el
preservada. preservada. Diferencia test de la realidad
Diferencia self del self del no self. Lo
no self. Lo intrapsquico de lo
intrapsquico de lo externo (prdida del
externo sentido de la realidad)
Capacidad para Alteraciones en la Alteraciones en la
evaluar al self y a relacin y los relacin y los
otros de forma sentimientos de sentimientos de
realista y profunda realidad realidad
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro 5, pg. 59
PARTE III

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL


DSM-IV Y CIE-10 DEL TRASTORNO
LIMTROFE DE PERSONALIDAD.

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CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL
DIAGNOSTICOS DEL T. LIMITE DE
PERSONALIDAD
Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el nimo, en
la autoimagen y una notable impulsividad, que comienzan al inicio de la vida adulta y
se presenta en diversos contextos, como lo indican 5 o ms de los siguientes temes.

1. Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados.


2. Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternancia
entre idealizacin y desvalorizacin.
3. Alteracin de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de la
autoimagen o del sentido de si mismo
4. Impulsividad en al menos 2 reas potencialmente peligrosas para el sujeto
(gastos, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de sustancias, conduccin
irresponsable, atracones de comidas).
5. Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes.
6. Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del nimo (ej intensos
episodios disfricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o ms
raramente algunos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso; ej manifestaciones
frecuentes de violencia, ira constante, peleas fsicas repetidas.
9. Ideacin paranoide transitoria ligada a estrs o sntomas disociativos severos.
COMENTARIOS DE LOS CRITERIOS DSM-IV
1. Relaciones IP intensas e inestables: describe las
manifestaciones interpersonales de la escisin intrapsquica, la
cual se refiere a la incapacidad de relacionarse con las personas
significativas sin idealizarlas o devaluarlas.

2. Impulsividad: distinta a la de otras patologas, por su carcter


autolesivo (abuso de sustancias, conductas bulmicas, etc). Suelen
cambiar un patrn impulsivo por otro.

3. Inestabilidad afectiva: la que podra explicar las conductas de


los pacientes. A diferencia de los trastornos afectivos, en el TPL
sera ms reactiva y menos perdurable que en los trastornos
afectivos.

4. Ira: la fuente de la psicopatologa lmite sera una agresividad


excesiva debida bien a un exceso temperamental o bien a una
respuesta infantil a una frustracin excesiva.
COMENTARIOS DE LOS CRITERIOS DSM-IV
5. Conductas suicidas o autodestructivas: son la especialidad
conductual del paciente lmite, si bien no exclusiva de ellos.

Se observa en aproximadamente un 75% de los pacientes.

Segn Gunderson, las conductas autolesivas son el principal motivo


de consulta al especialista. Entre ellas se cuentan cortarse (80%),
golpearse (24%), quemarse (20%), golpearse la cabeza (15%) y
morderse (7%).

Antecedente de estas conductas incrementa hasta el doble la


probabilidad de suicidio.

A menudo el suicidio ocurre en circunstancias que haban empezado


siendo un gesto.

Intentos reincidentes de suicidio aumentan notablemente que


finalmente alguno se consume.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEL CIE-10
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

F60.30 Tipo impulsivo


A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la
personalidad (F60).
B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe
ser el nmero (2):
1) Marcada predisposicin a actuar de forma inesperada y sin
tener en cuenta las consecuencias.
2) Marcada predisposicin a un comportamiento pendenciero y
a tener conflictos con los dems, en especial cuando los
actos impulsivos propios son impedidos o censurados.
3) Predisposicin para los arrebatos de ira y violencia, con
incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.
4) Dificultad para mantener actividades duraderas que no
ofrezcan recompensa inmediata.
5) Humor inestable y caprichoso.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEL CIE-10
F60.31 Tipo limtrofe (borderline)
A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos
de la personalidad (F60).
B. Deben estar presente al menos tres de los sntomas
mencionados ms arriba (F60.3), adems de al
menos dos de los siguientes:
1) Alteraciones y dudas acerca de la imagen de s mismo, de
los propios objetivos y preferencias ntimas (incluyendo las
preferencias sexuales).
2) Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e
inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales.
3) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
4) Reiteradas amenazas o actos de autoagresin.
5) Sentimientos crnicos de vaco.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL
Eje I: el eje I nos permite consignar la multifactica
sintomatologa de los trastornos de personalidad, que pueden ir
desde lo neurtico ms simple hasta episodios psicticos
graves. Que sern motivo de tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico.
Eje II: nos permite tipificar los rasgos centrales de la
personalidad como modos permanentes de funcionamiento
psquico que sern sujeto de tratamiento psicoteraputico
individual y familiar
Eje III: Enfermedades mdicas intercurrentes.
Eje IV: nos permite distinguir los elementos desencadenantes
del proceso mrbido que debern tenerse en cuenta en todas
las intancias teraputicas, ya que alguno de estos pueden ser
factores estresores permanentes que generan
descompensaciones repetidas.
Eje V: nos permite evaluar la capacidad funcional y de
autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar
levemente disminuda hasta gravemente comprometida
necesitando sistemas complejos de cuidado.
PERSONALIDAD LIMTROFE
(Variantes segn Millon)

DESANIMADO AUTODESTRUCTIVO
(Caractersticas de la personalidad (Caractersticas depresivas o
evitadora, depresiva o masoquistas)
dependiente) Interiorizado, enfadado
Flexible, sumiso, leal, humilde, se intrapunitivamente, los
siente vulnerable y en peligro comportamientos conformistas
constante, se siente respetuosos y congraciadores se han
desesperanzado, deprimido, deteriorado, cada vez ms tenso y
indefenso e impotente malhumorado, posible suicidio.

IMPULSIVO
PETULANTE
(Caractersticas histrinicas y
antisociales) (Rasgos negativistas)

Caprichoso, superficial, frvolo, Negativista, impaciente, inquieto,


distrable, frentico y seductor, as como obstinado, provocador,
temor a la prdida de hacer sentir malhumorado, pesimista y
agitacin seguida de abatimiento e resentido, desdea con facilidad
irritabilidad, eventualmente y se desilusiona enseguida.
suicida.
PERSONALIDAD LMITE
Personalidad lmite: mbitos funcionales y
estructurales
mbitos funcionales mbitos estructurales

Observablemente irregular: Manifiesta unos Autoimagen insegura: Experimenta las confusiones


niveles de energa inusitados con arranques de propias de un sentido de la identidad inmaduro,
impulsividad inesperados y sbitos, se producen nebuloso o cambiante, que suelen acompaarse de
cambios repentinos y endgenos de sus sentimientos de vaco, busca redimir sus acciones
impulsos y sus controles inhibitorios; esto pone precipitadas y cambiar sus autopresentaciones con
en peligro constantemente la activacin y el expresiones de arrepentimiento y comportamientos
equilibrio emocional, y provoca comportamientos autopunitivos.
recurrentes de automutilacin o suicidio.
Representaciones objetales incompatibles: las
Interpersonalmente paradjico: Aunque reprsentaciones internalizadas han sido creadas de
necesita atencin y afecto, es imprevisiblemente forma rudimentaria y extempornea, y se componen
opositor, manipuldor y voluble, y suscita con de aprendizajes repetidamente aboratados que dan
frecuencia el rechazo ms que el apoyo, lugar a recuerdos conflictivos, actitudes discordantes,
reacciona de forma frentica al temor al necesidades contradictorias, emociones contrarias,
abandono y la soledad, pero de forma iracunda, impulsos descontrolados y estrategias inadecuadas
variable y autolesiva. para resolver conflictos.

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PERSONALIDAD LMITE
Personalidad lmite: mbitos funcionales y
estructurales
mbitos funcionales mbitos estructurales
Cognitivamente caprichoso: Sus percepciones Organizacin dividida: Las estructuras internas que
o pensamientos sobre lo que est ocurriendo existen estn divididas y tienen una configuracin
cambian muy rpidamente, al igual que las conflictiva en la que falta consistencia y congruencia,
emociones contrarias y los pensamientos los niveles de conciencia suelen variar y provocan
conflictivos sobre si mismo y sobre los dems, movimientos rpidos de un lado a otro de la frontera
pasando del amor a la ira y a la culpa, provoca en que separa las preocupaciones, los recuerdos y los
los otros reacciones vacilantes y contradictorias afectos contrarios, esto produce cismas peridicos en
debido a sus propios comportamientos, y crea a los que se tambalean el orden y la cohesin psquicas,
su vez un feedback social confuso y conflictivo. lo cual provoca peridicamente episodios psicticos
relacionados con el estrs.
Mecanismo de regresin: En situaciones de
estrs retrocede hacia niveles de tolerancia de la Estado de nimo lbil: No consigue adaptar su
ansiedad, control de los impulsos y adaptacin estado de nimo inestable a la realidad externa,
social que son muy primitivos desde el punto de experimenta cambios acusados desde la normalidad a
vista del desarrollo; entre los adolescentes se la depresin o la excitacin, o pasa por perodos de
observa a partir de sus comportamientos abatimiento y apata en los que se intercalan episodios
inmaduros incapaces de afrontar las exigencias y de ira intensa e inapropiada, y breves momentos de
los conflictos de la vida adulta. ansiedad o euforia.
PARTE IV

DIAGNSTICO DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD

ASPECTOS RELEVANTES

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SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN
PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

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Clasificacin de los Desrdenes de
Personalidad DSM III-IV
CRITERIO CATEGORIAL

Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin


central y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos

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Clasificacin de los Desrdenes de
Personalidad Th. Millon
(Criterio Dimensional)

Sociedad Chilena de Salud Mental


ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 101 PACIENTES CON
ESTRUCTURA LIMTROFE DE PERSONALIDAD
Ral Riquelme Vjar (1), Alberto Salas Nicolau (2), Jaime Garca Yvar (3)

Desde su descripcin en 1968 por O. Kernberg, la existencia de la


estructura de personalidad limtrofe se ha asociado a altas tasas de
morbimortalidad y dificultades en su manejo. Quisimos estudiar a un
grupo de pacientes con la mencionada estructura de personalidad.

Mtodo: Se revisaron todas las fichas del Programa de Trastornos de


Personalidad del C.A.E del Instituto Psiquitrico, seleccionndose aquellas
que tuviesen un diagnstico de estructura limtrofe de personalidad, tanto
clnico como confirmado con Test de Rorschach.

(1) Mdico Psiquiatra, Jefe Programa Trastornos de Personalidad Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barack
(2) Becado Psiquiatra Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
(3) Interno de Medicina, Universidad de Chile

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ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 120 PACIENTES CON
ESTRUCTURA LIMTROFE DE PERSONALIDAD
Ral Riquelme Vjar (1), Alberto Salas Nicolau (2), Jaime Garca Yvar (3)

PSICOTERAPIA
Mujeres / Abus. Sexual

27% 17%
35%
Nada
Fam. Adh Abus. Sexual
Fam. no Adh
No abus. Sexsual
Indiv. Adh
Indiv. no Adh
5%
29% 4%
83%

PSICOSIS FRMACOS
44%
70

60
32%
50
24%
40

30

20

10

0 0_5 6_10 11_15


No Aluc audit Ideas ref Aluc vis ual Aluc. Olfativa

Sociedad Chilena de Salud Mental


ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 101 PACIENTES CON
ESTRUCTURA LIMTROFE DE PERSONALIDAD
Ral Riquelme Vjar (1), Alberto Salas Nicolau (2), Jaime Garca Yvar (3)

Resultados:

Se revisaron 678 fichas clnicas.


101 pacientes cumplan los criterios de ESTRUCTURA LMITROFE DE
PERSONALIDAD
73% eran mujeres, edad promedio 43 aos.
Cada paciente se le haban indicado 8 frmacos, siendo la mayora
antipsicticos.
34% de los pacientes tenan episodios psicticos, los ms frecuente el
sndrome alucinatorio, y el de ideas de autoreferencia.
47% de los pacientes se hospitaliz alguna vez. (Promedio 1,5 p/pacte, rango
0-14).
Las causas de esta indicacin fueron la suicidalidad, con un 68% y la depresin,
con un 64%.
En el 65% de los pacientes se le indic psicoterapia, con una adherencia del
52%.
Conclusiones:
Se describe un grupo de pacientes con estructura limtrofe de personalidad. Se
detectan altas tasas de suicidalidad, psicosis, depresin, y uso psicofrmacos, entre
otros datos. Se sienta una base de datos para futuros estudios clnicos.

Sociedad Chilena de Salud Mental


Este es un cuestionario para la valoracin de sus rasgos de
personalidad. Conteste de acuerdo a como sea su manera de ser
habitual de actuar y no segn se encuentre en un momento
dado.

Ponga una cruz en su respuesta V (verdadero) o F


(falso). No olvide sealar la intensidad de su respuesta 1. A
veces, 2. Con Frecuencia y 3. Siempre.

1. Ms vale no confiar en los dems


2. Me gustara dar a la gente su merecido
3. Prefiero realizar actividades que pueda hacer yo mismo
4. Prefiero estar conmigo mismo
5. Piensa la gente que usted es raro, excntrico?
6. Cree que est ms en contacto con lo paranormal que la mayora de la
gente?
7. Soy demasiado emocional
8. Cuido mucho mi apariencia

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9. Hago cosas que estn fuera de la ley
10. Tengo poco respeto por los derechos de los dems
11. Creo que soy especial y merezco que me lo reconozcan
12. Cree que la gente le envidia por su valla?
13. Sus emociones son como una montaa rusa?
14. Es usted impulsivo?
15. Se pregunta con frecuencia cul es el papel en la vida?
16. Se siente aburrido y vaco con facilidad?
17. Le considera la gente demasiado perfeccionista, obstinado, rgido?
18. Soy detallista, minucioso y demasiado trabajador.
19. Necesito sentirme cuidado y protegido por los dems
20. Me cuesta tomar decisiones por mi mismo
21. Soy nervioso
22. Tengo mucho miedo hacer el ridculo

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CUESTIONARIO
SALAMANCA DE
TRASTORNOS
DE LA
PERSONALIDAD
PARTE V

TRATAMIENTO

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Abordaje Teraputico
Multimodal o Intregrativo
1. Terapia farmacolgica

2. Psicoeducacin

3. Psicoterapia psicoanaltica individual

4. Terapia individual de otras orientaciones

5. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica

6. Terapia de grupo de distintas orientaciones

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Mltiples Modalidades de
Tratamiento y Niveles de Servicio
Hospital
Evaluaciones,
Evaluaciones,
Rehabilitaciones
Rehabilitaciones
diagnsticas,
diagnsticas,
psicolgicas,
psicolgicas,
neurobiolgicas
neurobiolgicas Residencial
Intensidad / coste diario

Rehabilitacin
Rehabilitacin social
social
Entorno
Entorno
Grupos
Grupos
Cuadro de
reinsercin
Rehabilitacin
Rehabilitacin vocacional
vocacional Atencin
(trabajo/estudios)
(trabajo/estudios) ambulatoria
Terapias
Terapias familiares/farmacolgicas/individuales
familiares/farmacolgicas/individuales intensiva Atencin
ambulatoria

Contencin,
Contencin, estructura,
estructura, apoyo,
apoyo, implicacin,
implicacin, validacin
validacin implicacin
implicacin validacin
validacin

secuencia

John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 3. Ars Mdica, 2002.

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Niveles de Atencin para los Pacientes
con Trastornos de Personalidad
Hospital

Residencia

Atencin diurna
o noctura Servicios
(centro Ambulatorios
de rehabilitacin) Intensivos Ambulatorio

Ingreso 4-6 semanas 6-36 semanas 4-6 semanas > 1 ao

IV III II I
John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 5. Ars Mdica, 2002.

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Servicios Ambulatorios para Pacientes con
Trastornos Lmites de la Personalidad

Grupos de autoevaluacin
Horas / semana

Psicoeducacin para la familia

TCD O GIP

Coordinacin del caso Psicoterapia


Psicofarmacologa

Ingreso 6 meses 1 ao ?

John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 5. Ars Mdica, 2002.

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INSTRUMENTOS
TERAPUTICOS

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Instrumentos
Teraputicos
TRATAMIENTO
MULTIMODAL
EXAMEN CLNICO

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DEVOLUCIN CLNICA
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL

ALIANZA TERAPUTICA
PSICOTERAPIA
FAMILIAR

PSICOTERAPIA
CONTRATRANSFERENCIA
DE GRUPO

INTERPRETACIN REHABILITACIN

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Interpretaciones
Escisin: Es un recurrente problema en el
trabajo psicoterputico de estos pacientes.
Algunos ejemplos de intervenciones
transferenciales: usted me dijo que yo lo
ayudaba mucho y hoy da me est diciendo que
este tratamiento no le sirve para nada esto
tambin puede relacionarse con que usted me
dice que su padre siempre lo est atacando y a
veces me dice que no sabe que hara sin l.

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Interpretaciones
Escisin:
Interpretacin extratransferencial:
usted permanentemente me est
informando que su esposo no le ayuda y no
le sirve para nada, que la relacin est
acabada, sin embargo usted me estaba
diciendo hoy que se muestra muy
necesitada de l, dependiente y que no sabe
que hacer sin l.

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Interpretaciones

Escisin:
Interpretacin sobre el s mismo:
usted me ha dicho que se siente
completamente malo y que no se
explica este sentimiento y hoy me est
diciendo que no entiende porque lo
han maltratado a propsito de sus
agresiones.
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Interpretaciones

Escisin:
Interpretacin de Sntomas Psicticos:
usted me dijo que una voz le ordena que
se mate y esta voz usted me la describe
como autoritaria y agresiva y al mismo
tiempo la ofende y la desvaloriza Esta voz
se parece a las agresiones que su padre le
haca cuando pequea. Hoy da tambin se
parece a usted cuando se maltrata
dicindose distintas autoagresiones cuando
se frustra.
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Tratamientos ms
importantes validados para
T.P. Limtrofe
Dialectical Behavior Therapy (DBT)
Terapia Conductual Dialctica (Linehan)

Mentalization Based Treatment (MBT)


Tratamiento Basado en la Mentalizacin (Fonagy
& Bateman, 2006)

Transference Focused Psychotherapy (TFP)


Psicoterapia Focalizada en la Transferencia
(Kernberg y Clarkin)
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Dialectical Behavior Therapy (DBT)
Linehan y Cols., 2006
Fundamentos:
Construida y descrita por Marsha
Linehan.
Revisa un nmero de rasgos clnicos
tendiente a reducir la conducta suicida.
Seguimiento no tan intensivo.

Relativamente fcil de aprender y


aplicar.
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Dialectical Behavior Therapy
(DBT)
Linehan y Cols., 2006
MECANISMOS DE ACCIN:

Dficit Central: quiebre de los sistemas cognitivo,


conductual y emocional, cuando los pacientes
sufren emociones intensas.
Cambio: Ayudar al paciente a integrar cambios de
conductas en su vida, an en la presencia de
intensas emociones.
Estrategia: Instalar destrezas de conciencia plena
(mindfulness), desarrollando acciones de trabajo no
forzadas y esperanzadoras durante la exposicin a
la evocacin de estmulos emocionales, bloqueando
el escape y evitacin disfuncional.
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Mentalization Based
Treatment (MBT) Fonagy
Fundamentos:
Creada por Bateman y Fonagy.
Se desarrolla en el encuadre de un hospital
de da.
Construida en el sistema de salud Britnico.
Fcil de aprender en dos das de seminario.
Diseada como base a todas las terapias
para estos pacientes.
Su fundamento bsico, es la teora del
apego.
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Mentalization Based
Treatment (MBT) Fonagy
Supuestos Bsicos de esta terapia. El descuido de
estos pacientes, genera:
Una inadecuada capacidad para la representacin de
sus propios estados mentales y de los dems.
No se ha logrado establecer un segundo orden de
representaciones que crea las bases para una
regulacin de los afectos y control de impulsos.
Sus cuatro sistemas representacionales: expectacin
de atributos interactivos de los cuidadores,
representacin de los eventos, memorias
autobiogrficas y comprensin de las caractersticas
psicolgicas de los otros, estn alterados.

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Mentalization Based
Treatment (MBT) Fonagy
Desde el punto de vista del paciente, la necesidad
de externalizar los sentimientos a travs de percibir
la subjetividad del terapeuta, esta relacin
promueve la mentalizacin con una experiencia de
apego seguro.
La interpretacin de los hechos y sentimientos que
hace un paciente borderline, los siente como
irreales y esto conduce a sentimientos de
desrealizacin, lo cual tiene que ser reconocida por
el terapeuta para poder corregir esta interpretacin
y crear capacidad de mentalizacin.

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Mentalization Based
Treatment (MBT) Fonagy
MECANISMOS DE ACCIN:

Dficit Central: Los individuos constitucionalmente


vulnerables o expuestos a descuidos en sus
relaciones tempranas, generan una experiencia
emocional inadecuada cuando son reflejados por el
cuidador.
Cambio: desarrollar partiendo de una capacidad
debilitada o frgil para representar los afectos en
un completo control de las capacidades de atencin
Estrategia: siendo capaz de generar desde este
desacople una capacidad para sintonizar con sus
propios estados mentales, la comprensin de
estados mentales de otros.
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Mentalization Based
Treatment (MBT) Fonagy
ACCIONES TERAPUTICAS:
El foco de la terapia se centra en los estados
mentales corrientes de los pacientes.
Se evita situaciones en los cuales el paciente habla
sobre estados mentales en que el terapeuta no
pueda sentir en realidad.
El terapeuta crea una relacin en el cual los
pensamientos y emociones pueden ser entrenados.
Las actuaciones no son interpretadas, pero
entendidas en trminos de la situacin y los afectos
experimentados inmediatamente antes de la
actuacin.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg

Tratamiento basado en la teora de


relaciones objetales de la Patologa
Borderline.
Tratamiento manualizado, basado en
estos principios de intervencin.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg
Supuestos Bsicos y Mecanismos de Accin:
Las experiencias subjetivas y conductas son
organizadas a partir de una estructura psquica
interna.
La estructura psquica est compuesta por
representaciones del s mismo ligadas a un afecto.
Esta es una unidad en las relaciones objetales.
La diada de la relacin de objeto, se activa en la
relacin entre terapeuta y paciente, la TFP est
enfocada en una intervencin hacia un cambio
gradual.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg
Tcnicas de Tratamientos que aumentan la
mentalizacin:
Asistencia del paciente en elaborar estados
emocionales que pueden conducir a una
actuacin (acting-out).
Modela y estimula al paciente a pensar en
sus estados mentales.
Estimula a empatizar y a establecer una
diferencia, teniendo una apropiada
representacin de s mismo.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg
Aspectos especficos que pueden aumentar la
mentalizacin:
Clarificacin
Estimula la auto exploracin.
Identifica diferentes perspectivas o puntos de
vista.
Confrontacin
Brinda autoreflexin.
Trae a la conciencia un cmulo de informacin e
ilustra la naturaleza defensiva de ciertos estados
mentales.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg
Aspectos especficos que pueden aumentar la
mentalizacin:
Foco en la diada en la relacin de objeto.
Explora el estado mental de otros y de s mismo.
La naturaleza de estos estados mentales.
Reduce la rigidez acerca del conocimiento de la
mente de otras personas.
Interpretacin y motivacin:
Mentalizacin de la carga emocional.
Toma conciencia de la naturaleza defensiva de
ciertos estados mentales.

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Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Clarkin y Kernberg
La interpretacin de la transferencia:
El tarapeuta oportunamente clarifica e
interpreta la carga de afecto dominante en
las asociaciones y en las actuaciones de los
pacientes en el aqu y ahora de la
transferencia.
Son hipotetizadas e integradas las
representaciones polares de s mismo y de
otros.
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Terapia
Farmacolgica

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Terapia farmacolgica

OBJETIVO CENTRAL:
Esta intervencin se fundamenta en criterios
NEUROBIOLGICOS relacionados con la
NEUROTRANSMISIN, ya expuestos.
Pretende disminuir las conductas disruptivas y
los sntomas que se observan en el eje I de
estos pacientes. Los ms usados son los
neurolpticos en dosis bajas, antidepresivos,
estabilizadores del nimo, ansiolticos y
antipsicticos atpicos.

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ESTRATEGIAS DE MEDICACIN PARA LOS SNTOMAS
BLANCO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO BORDERLINE
DE LA PERSONALIDAD
Sntomas de disregulacin Sntomas conductuales Sntomas cognitivo-
afectiva impulsivos perceptuales
ISRS ISRS Antipsicticos
convencionales en bajas
dosis
Antipsicticos en bajas dosis Antipsicticos en bajas ISRS
dosis
Clonazepam Carbonato de litio Antipsicticos Atpicos

IMAO IMAO
Litio Carbamazepina
Divalproato
Antipsicticos Atpicos
Naltrexona
(si la automutilacin y/o el abuso de
alcohol estn presentes)

Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998.


Gabbard G., Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica, pg. 469
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ESTRATEGIAS DE MEDICACIN PARA LOS SNTOMAS
BLANCO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO BORDERLINE
DE LA PERSONALIDAD
Sntomas de disregulacin Sntomas conductuales Sntomas cognitivo-
afectiva impulsivos perceptuales
ISRS y Antipsicticos Atpicos ISRS y Antipsicticos Antipsicticos Atpicos y
Atpicos convencionales en bajas
dosis
Antipsicticos en bajas dosis Antipsicticos en bajas ISRS
dosis
Clonazepam Carbonato de litio Antipsicticos Atpicos

Litio Carbamazepina
Divalproato
Antipsicticos Atpicos
Naltrexona
(si la automutilacin y/o el abuso de
alcohol estn presentes)

Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998 y Modificado por R. Riquelme


Gabbard G., Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica, pg. 469

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TERAPIA FARMACOLGICA
CLUSTER A Neurolptico Ansioltico Antidepresivo Est. del nimo

DP Paranoide +++ - - +
DP Ezquizoide +++ ++ ++ -
DP Esquizotipico +++ ++ ++ -
CLUSTER B
DP Antisocial +++ - ++ +++
DP Lmite +++ + +++ +++
DP Histrionico ++ + +++ +++
DP Narcisista + + + +
CLUSTER C
DP Evitacin +++ - +++ ++
DP Dependiente +++ - +++ ++
DP Obsesivo +++ +++ +++ +
Compulsivo

+++: Ind. 1 lnea ++: Ind. 2 lnea +: Ind. Optativa -: No indicado


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PERFIL DE USO DE LOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS
(Segn Los Sntomas Blancos)
SINTOMAS Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina * Aripipraxol

ANSIEDAD ++ +++ +++ + ++ +++ +

IMPULSIVIDAD +++ +++ +++ + +++ +++ ++

DEPRESIVIDAD + +++ ++ +++ +++ +++ +++

HIPERACTIVIDAD ++ +++ +++ - +++ +++ -

PARANOIDISMO +++ +++ +++ ++ ++ +++ +

PERVERSIONES +++ +++ +++ - + +++ -

AGRESIVIDAD +++ +++ +++ - ++ +++ +++

+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin


* Por el patrn de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto no tiene una indicacin de
primera lnea.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS
SNTOMAS BLANCOS
Sntoma Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo Est. del ? ?
nimo
Ansiedad +++ + ++ -

Impulsividad +++ - +++ +++

Depresividad ++ ++ +++ +++

Hiperactividad +++ - - +++

Paranoidismo +++ - - -

Perversiones +++ - - +++

Agresividad +++ - + +++

+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin


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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS
SNTOMAS BLANCOS
Sntoma Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo Est. del ? ?
nimo
Conducta +++ ++ +++ -
Obsesiva
Compulsiva
Labilidad +++ ++ +++ -
emocional

Despersonaliz +++ ++ - -
acin -
Desrealizacin
Anhedonia +++ - +++ +

Evitacin +++ ++ +++ -

Esquizotipia +++ - - -

Retraimiento +++ - +++ -

+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin


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PARTE VI

CONCLUSIONES

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Conclusiones

Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que


significa que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red
de salud mental. (13% de la poblacin general)

Su complejidad diagnstica y teraputica requiere de equipos


expertos para poder derivar adecuadamente al paciente al lugar de la
red ms apropiado, para los requerimientos teraputicos en el
momento de la consulta.

Los DP por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de los


casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud
mental tanto privada como pblica, en el proceso diagnstico y en el
tratamiento.

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Conclusiones
Estos pacientes son policonsultantes y demandantes, de modo que
llegan al Servicio de Urgencia con su polisintomatologa a demandar
atencin inmediata o sus familiares estn muy alterados por la
sobrecarga y desajustes de conducta que estos pacientes presentan.
De modo que tenemos que estar preparados en este lugar de
atencin para resolver esta problemtica clnica. Lo mismo ocurre en
servicios de atencin primaria.

Su pronstico suele ser malo, especialmente en las estructuras ms


bajas en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e
integralmente, con equipos multidisciplinarios.

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Conclusiones
Integrar distintas clasificaciones que a su vez tienen
diferentes fundamentos tericos, nos permite ser
terapeutas ms efectivos en estos complejos
cuadros clnicos, ya que cada una de las visiones,
como lo he relatado, genera acciones teraputicas
eficaces en distintos momentos de la evolucin de
estos pacientes.
Clnica, teoras diagnsticas y tcnicas teraputicas
deben estar en un permanente interjuego dinmico
durante todo el proceso de tratamiento de un
paciente limtrofe, que un clnico experto o un
supervisor puede orientar en los mltiples impasse
que estos tratamientos tienen. Es difcil tratar a
ciertos pacientes sin un equipo que se haga cargo
de los distintos requerimientos teraputicos de
estos consultantes.
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Conclusiones
Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin corresponde a
estrategias tambin complejas que deben integrar el diagnstico multiaxial
con intervenciones teraputicas multimodales.
La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena,
agotamiento, sobreproteccin, etc.) que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las
tareas teraputicas deben repartirse en varios profesionales co-terapeutas lo
que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos,
si se trataran individualmente, las terapias quedaran interrumpidas por las
reacciones teraputicas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta
complementa y ayuda mantener la relacin del paciente con ambos
terapeutas.
Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
Permite acortar los plazos de tratamiento
Conclusiones
Ventajas
Si abordramos con un criterio sindromtico un cuadro clnico podramos hacer el
diagnstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia.

Sin embargo queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa
fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer sintomticamente en
un conflicto conyugal.

Por lo tanto, el tratamiento de la estructura mental con una psicoterapia centrada


en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervencin que
modifique parcialmente la estructura productora de sntomas.

Muchas veces estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin antes


hacer una aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico.

Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia


multimodal tiene ms posibilidades de no agotarse en el intento psicoteraputico
que si dispone de un solo modelo estratgico de tratamiento. Esto requiere, en
todo caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de integrar los
distintos enfoques teraputicos propuestos en el momento oportuno de la terapia.
Conclusiones
Factibilidad de implementacin
En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbito pblico como
privado de equipos teraputicos multimodales.

En el mbito privado, podra constituir una desventaja el costo de una


intervencin como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de
tratamiento revierte esta desventaja.

En el mbito pblico, considero factible implementar este esquema, ya sea


con personal altamente especializado o con alumnos en prctica
adecuadamente supervisados, lo que en s es una ventaja porque est
preparando nuevos terapeutas para una patologa prevalente en nuestro pas.

El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podra ser una


desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado
uniprofesionalmente probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nuevos
tratamientos, sin terminar ninguno. As tenemos los policonsultantes tanto en
el mbito privado como en el pblico que gastan recursos de salud mental,
sin los resultados satisfactorios esperados
Conclusiones
Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de
personalidad, trastornos del nimo (unipolar - bipolar), desrdenes
ansiosos y adictivos.

Aunque la evidencia sugiere que la presencia de trastornos de


personalidad influye de manera negativa en el resultado del
tratamiento de estos trastornos, la experiencia clnica
demuestra que un tratamiento bien diseado puede producir
una mejora en la patologa presente en ambos ejes. Adems, la
comorbilidad con adicciones y desrdenes ansiosos de los
trastornos de personalidad hace a estos ltimos ms resistentes al
tratamiento.

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Conclusiones
Tratamiento Farmacolgico
La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad debe ser considerada
como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatologa del paciente del
espectro de lo limtrofe se encuentra mayoritariamente en el dominio de
las relaciones interpersonales, al margen del actual arsenal
psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente
se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin embargo los frmacos
no curan el carcter y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.

Muchos pacientes solicitan slo farmacoterapia y rechazan el tratamiento


psicoteraputico. Esta falencia del tratamiento debemos sealarla
persistentemente, sino le exigirn al tratamiento farmacolgico ms de lo
que puede dar con la consiguiente frustracin y abandono del tratamiento.
Conclusiones

El Desorden de Personalidad es una alteracin crnica y


multidimencional. Ninguna medicacin es efectiva para tratar la
multiplicidad de sntomas. El efecto de los tratamientos es modesto
y lo habitual es la presencia de sntomas residuales.

Es necesario investigar la relacin entre los trastornos de


personalidad y los diversos trastornos del eje I, su influencia en el
curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacolgico
y psicoteraputico.
Conclusiones
Psicosis Intercurrente
La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicotereputico
suele ser una complicacin seria que genera mucha ansiedad tanto en
el terapeuta como en el paciente, requiere de un manejo experto para
su resolucin que incluye interpretaciones adecuadas, uso de
antipsicticos, eventualmente hospitalizacin y un adecuado manejo
familiar, adems de supervisin del caso. Aqu se pone en juego la
capacidad tcnica de un terapeuta en este tipo de trastorno.

Sntomas de tipo psictico son frecuentes en los trastornos de


personalidad, especialmente en los trastornos esquizotpico, lmite y
paranoide.

La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones


cognitivas detectables en estos pacientes.

Los sntomas psicticos y las disfunciones cognitivas pueden estar


reflejando una alteracin de la neurotransmisin dopaminrgica.
Conclusiones
Psicosis Intercurrente
Los antipsicticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado
ser tiles para tratar los sntomas de tipo psictico de los
trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales
limitantes y pueden inducir disquinesia tarda.

Los antipsicticos atpicos pueden ser considerados de eleccin


para estas patologas, ya que stos tienen efectos en los sntomas
psicticos y adems en otros sntomas como el aislamiento, la
depresividad, el descontrol de impulsos y las angustias intensas o
psicticas, que son frecuentes en estos pacientes.

Se requieren ms estudios controlados para determinar la real


utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos
y corroborar la experiencia emprica que estas nuevas molculas
estn demostrando.

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Bibliografa

Gunderson, Trastornos de Personalidad, Gua Clnica,


Edicin Ars Mdica, 2002, Barcelona.
Riquelme y Oksenberg, Trastornos de Personalidad:
Hacia una Mirada Integral, Ediciones Sociedad Chilena
de Salud Mental 2003, Santiago.
Riquelme y Thumala, Avances en Psicoterapia y Cambio
Psquico, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental
2005, Santiago.
Riquelme y Quijada, Psiquiatra y Salud Mental,
Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental 2007,
Santiago.
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