Semiologa de las

Complicaciones Crnicas
de la Diabetes Mellitus
Dr. Percy Morales Rosas Medico
Internista Jefe del Servicio de
Hospitalizacin de Medicina Interna -
HSJ
 Nefropata diabtica
Es una complicacin microangioptica de la
DM. Se presenta tanto en pacientes diabticos
tipo 1 como tipo 2. Es la primera causa de
insuficiencia renal y su primera manifestacin
es la aparicin de microalbuminuria; puede
evolucionar desde microalbuminuria a
proteinuria e insuficiencia renal terminal en un
largo perodo de tiempo. Adems se asocia a
aumento del riesgo cardiovascular, que llega a
ser 4 veces mayor que en los pacientes
diabticos sin nefropata.
 Epidemiologa
Primera causa de IRCT en EE UU.
Representa el 33 % de los pacientes
con cobertura del Medicare por
concepto de IRCT.

* Costo directo 5 billones USD/ ao y el

costo indirecto se estima en cifra
similar.
 Los datos epidemiolgicos indican
que la nefropata diabtica ocurre en
20 a 30% de los pacientes con DM.
Esta entidad se manifiesta entre los
15 y 20 aos de evolucin de la
diabetes y las personas con ms de
20 a 25 aos de diabetes sin
nefropata es raro que la presenten
en un futuro.
 La prevalencia de nefropata en pacientes
con DM tipo 2 es 5 a 10% en el momento
del diagnstico, manifestada como
microalbuminuria o algn grado de
alteracin de la funcin renal; a los 20
aos de evolucin la cifra llega a 25% y
20% de estos pacientes desarrolla
insuficiencia renal crnica a los 10 aos.
Los pacientes con insuficiencia renal y
diabetes presentan , adems, altas tasas
de morbilidad y mortalidad por
enfermedades cardiovasculares,
especialmente en la etapa de dilisis.
 Nefropata diabtica. Momento de
presentacin

Estadio I: Debut.
Estadio II: Dos aos de evolucin.
Estadio III: 8-15 aos de evolucin.
Estadio IV: >15 aos de evolucin.
Estadio V: >25 aos de evolucin.
 El aumento de la actividad de la enzima
aldosareductasa produce acumulacin de
sorbitol intracelular, reduce la actividad
de la ATPasa sodio/potasio y altera la
proporcin de NADH2 y de NADPH. Esta
va es de especial importancia en la
gnesis de la neuropata diabtica, pero
tambin influye en la retinopata y la
nefropata.
 En parte a consecuencia de la mayor
actividad de la aldosa reductasa, la
hiperglicemia activa otra enzima, la
beta2-protena kinasa-C, la cual , a travs
de la fosfolipasa A-2, produce cambios en
la respuesta de las clulas a la
angiotensina-II y alteracin en las
presiones hidrostticas y permeabilidad
de los capilares. Esta va es de especial
importancia en la retinopata diabtica,
aunque tambin en la nefropata.
 El tercer mecanismo, el de la
glicosilacin de protenas, es el
que ha sido objeto de gran
inters recientemente, en
particular en lo que dice
relacin con su influencia en la
gnesis de la nefropata
diabtica.
 Glicosilacin proteica
Cada vez que la glicemia se eleva, parte de la
glucosa se combina con los grupos -NH2 que
estn presentes en toda protena. Se produce
rpidamente un compuesto de protena y
glucosa llamado "producto Amadori". Aunque
ste es reversible y puede "des-glicosilarse",
en este proceso se produce un ketoaldehdo
altamente oxidante (3-deoxiglucosona), el cual
al combinarse repetidas veces con productos
Amadori sobrantes, lleva a la gnesis
irreversible de los que se han llamado
"productos de glicosilacin avanzada " (AGE,
por su siglas en ingls).
La produccin de AGE, como la combinacin de
mltiples AGEs pueden llevar a la formacin de
enlaces anormales entre varias molculas
proteicas, fenmeno que puede seguir
ocurriendo por algn tiempo an despus que
la concentracin de glucosa se ha normalizado.
Este fenmeno se llama "inercia de
glicosilacin", y explica en parte por qu las
complicaciones de la hiperglicemia, en
particular la nefropata, puede seguir avanzando
1-2 aos despus del comienzo de un control
estricto de la glicemia.
 La hiperglicemia aumenta la PKC, el sorbitol y los
AGEs, los que a su vez producen disfuncin endotelial
y aumento de factores de crecimiento, angiotensina II,
endotelinas que son sustancias inflamatorias que
alteran los vasos sanguneos y aumento de citoquinas
inflamatorias. Por otra parte se produce un
incremento del factor transformante beta (TGF-beta,
que a su vez aumenta tanto la sntesis mesangial
como el espesor de la membrana basal y disminuye la
degradacin mesangial, favoreciendo la acumulacin
mesangial y la glomeruloesclerosis.
La hipertensin arterial es el principal factor de
riesgo de progresin de la insuficiencia renal, es
muy frecuente su asociacin con DM tipo 2. La
reduccin de la presin arterial sistlica de 154 a
144 mmHg reduce en 29% el riesgo de desarrollar
microalbuminuria y el control de la presin
arterial es ms efectivo que el control glicmico
para evitar la progresin de la microalbuminuria.
Los antihipertensivos de eleccin son los
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARAII), por sus
efectos hemodinmicos especficos y su accin
sobre el sistema renina-angiotensina (SRA).
 Al cabo de 15 aos de diabetes, esta
complicacin afecta severamente a los
diabticos con mal control crnico de la
glicemia, llevando a la insuficiencia renal
al 15% de los diabticos tipo 1 y al 11%
de los tipo 2. Como consecuencia de
esto, entre el 25% y el 44% de todas las
insuficiencias renales terminales ocurren
a consecuencia de nefropata diabtica.
 Aunque estas cifras son ampliamente
conocidas en la comunidad mdica,
en los ltimos aos se ha enfatizado
muy poco el hecho que la nefropata
diabtica comienza muchos aos
antes de la aparicin de la
insuficiencia renal, y que el buen
control de la glicemia puede
prevenirla.
 Actualmente se sabe que las clulas mesangiales
del glomrulo renal son clulas musculares lisas
modificadas, que tienen plena capacidad
contrctil. La clula mesangial no slo sintetiza la
matriz mesangial (material glicoproteico), sino
que obliga a la matriz mesangial a moverse
entremedio de las lminas rara interna y rara
externa de la membrana basal, formando la capa
intermedia de sta, llamada 'lmina densa'. Esta
lmina densa tiene una parte importante de la
responsabilidad de la membrana basal en impedir
selectivamente el paso de albmina y otras
macromolculas.
 Los pacientes diabticos que tienen la
glicemia crnicamente elevada,
aumentan su capacidad de filtracin de
albmina, en parte porque la lmina
interna rara pierde su carga negativa (que
rechaza las molculas de albmina) y
tambin porque aumenta la presin de
filtracin (por activacin de aldosa-
reductasa y protena kinasa-C). Pero la
filtracin de albmina tambin aumenta
porque la lmina densa sufre
glicosilacin de sus fibras de protena,
perdiendo parte de su capacidad de
evitar el paso de protenas.
 ESTADIOS CLINICOS

Estadio Caractersticas Excrecin Albmina Urinaria Presin

Basal Posejercicios Arterial

I.Hipertrofia e FG elevada Normal +/- Normal

hiperfuncin
renal

II.Lesiones FG elevada Normal Normal Normal

Glomerulares
sin enfermedad
crnica

III.Nefropata FG normal Normal o elevada Normal o elevada N. o elev.

comenzante
IV.Nefropata FG baja Proteinuria nefrtica Elevada Elevada
Clnica

V. Uremia FG muy baja Proteinuria Elevada Elevada

 Complicaciones
- Sndrome nefrtico
- Descontrol metablico.
- Hipertensin arterial de difcil control.
- Disfuncin sexual temprana.
- Amaurosis precoz.
- Aterosclerosis acelerada
- Progresin rpida a la IRCT.
- Disfuncin vesical.
- Infeccin del tracto urinario.
- Trastornos hidroelectrolticos y cido-base.
- Disautonoma.
 Tratamiento
Prevencin primaria.
Prevencin secundaria.
Nefropata.
 Prevencin primaria

Control de la hiperglucemia.

Control de la ingesta sdica (<5gs/da).

Control de la ingesta proteica.

 Prevencin secundaria
Dieta.
Control metablico.
Control tensional.
Control de otros factores de riesgo y
de potenciales complicaciones.
 Nefropata
Dieta hipoproteica, hiposdica, hipograsa.
Control metablico.
Control tensional: IECA, IRAII, Anticlcicos.
Diurticos.
Vitaminoterapia.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
 Tratamiento de suplencia

Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria

(DPCA).

Hemodilisis peridica.

Trasplante renal.
 Retinopata diabtica
Es la complicacin microvascular ms frecuente en
los diabticos y la principal causa de ceguera
adquirida en el mundo. Su incidencia aumenta con la
duracin de la diabetes y 99% de los pacientes
presenta algn grado de retinopata a los veinte aos
de evolucin. En el momento del diagnstico, 15 a 20
% de los pacientes tiene retinopata y a los 15 aos
de evolucin, 25% de los individuos con DM tipo 1 y
10% de los diabticos tipo 2 tiene retinopata
diabtica proliferativa.
 Se caracteriza por aumento progresivo de
la membrana basal endotelial asociada a
prdida de los pericitos, con conservacin
de las clulas endoteliales; adems se
produce hiperpermebilidad de los
capilares y zonas de menor resistencia de
la pared, lo que provoca exudacin. La
hiperglicemia determina aumento de la
produccin de factor de crecimiento
endotelial (VEGF) y factor de
permeabilidad vascular (VPF).
El primero estimula la proliferacin de vasos
sanguneos anmalos, filiformes, que
entregan mala perfusin, se rompen
fcilmente y originan hemorragia retinal; el
segundo factor provoca exudacin capilar y
edema retinal. Por otra parte ocurre
glicosilacin del colgeno presente en el
vtreo y en la membrana basal de los
capilares, lo que puede alterar la calidad y
capacidad de renovacin de las protenas.
 Retinografa de un diabtico
tipo II, de aos de evolucin,
presenta gran cantidad de
semiologa que afecta a toda
la retina -->
microaneurismas,
microhemorragias,
hemorragias y exudados
duros. Interesa destacar la
imagen presentada en el
detalle, que supone el inicio
de la proliferacin vascular
sobre la papila. Adems de
lo descrito, se puede apreciar
una relacin AV disminuida y
cruces AV (HTA).
 Retinografa de un diabtico
tipo II, de aos de
evolucin, presenta gran
cantidad de semiologa que
afecta a toda la retina -->
microaneurismas,
microhemorragias,
hemorragias y exudados
duros. Interesa destacar la
imagen presentada en el
detalle, que supone el inicio
de la proliferacin vascular
sobre la papila. Adems de
lo descrito, se puede
apreciar una relacin AV
disminuida y cruces AV
(HTA).
 Retinopata diabtica
proliferativa. Imagen
caracterstica de una
retinopata proliferativa, en
la que destaca la
proliferacin fibrovascular
que solapa la papila (se
adivinan neovasos
envueltos en un velo
fibroso), y que suelen ser
los responsables de la
adhesin a la hialoides, con
el posterior
desprendimiento traccional
de la retina. Los numerosos
impactos de LASER que
rodean la retina, junto con
el esmero en el control
metablico, tienen como
objetivo evitar la progesin
de la retinopata.
 Las alteraciones fisiopatolgicas de la
retinopata diabtica son:
1) Permeabilidad vascular alterada,
2) Hipoxia retinal,
3) Formacin de vasos sanguneos
anmalos.
 El riesgo de retinopata diabtica depende de los
siguientes factores:
Data de la diabetes,
Calidad del control metablico,
Presencia de hipertensin arterial mal controlada,
que determina mayor exudacin y riesgo de
sangrado retinal,
Proteinuria y Nefropata,
Hipertrigliceridemia, que puede provocar exudados
creos,
Embarazo, condicin que se asocia a aumento de
factores de crecimiento como IGF-1, que tambin
puede estimular la proliferacin de vasos
anmalos.
 El tratamiento general incluye el
manejo de la hipertensin arterial,
las dislipidemias y la glicemia,
evitando fluctuaciones en los
niveles de sta, adems del
fomento de estilos de vida
saludable y del cese del
tabaquismo, si corresponde.
 Se debe derivar al oftalmlogo
retinlogo a los pacientes con
cualquier nivel de edema
macular, retinopata diabtica no
proliferativa (RDNP) grave o
retinopata diabtica proliferativa
(RDP).
 La fotocoagulacin lser est indicada en
pacientes con alto riesgo de RDP, para
reducir el riesgo de prdida total de la
visin, no para mejorarla, concepto muy
importante de comprender y transmitir a los
pacientes, ya que el lser quema zonas
retinianas isqumicas para evitar que stas
continen sintetizando factores de
crecimiento y estimulando la proliferacin
de los vasos anmalos. El lser tambin est
indicado en pacientes con edema macular
significativo y en algunos casos de graves
RDNP.
 Neuropata diabtica
Se define por la presencia de una serie de
sntomas o signos de disfuncin en nervio
perifrico, que constituyen un conjunto
polimorfo de sndromes neurolgicos
agudos, reversibles o crnicos,
irreversibles, despus de excluir otras
causas en un paciente con diabetes. Con
frecuencia coexiste compromiso sensitivo,
motor y autonmico.
 La prevalencia en el curso de la DM
es alta, entre 50% y 80%. La
neuropata diabtica es el principal
factor etiolgico del pie diabtico y
puede ser responsable de casos de
muerte sbita en diabticos tipo 2,
debido a neuropata cardiovascular.
Sntomas
Entumecimiento (disminucin o prdida de la sensibilidad en
una parte del cuerpo)
Hormigueo
Diarrea
Estreimiento
Prdida de control de la vejiga
Impotencia
Parlisis facial
Prpado cado
Cada de la boca
Cambios en la visin
Mareos
Debilidad
Dificultad para deglutir
Deterioro del habla
Calambres musculares
SNTOMAS

Sensitivos
-Hormigueo-Adormecimiento
-Dolor
-Sensacin de calor o fro.
-Falta de sensibilidad
-Sensacin de clavadas
-Sensacin de presin
Motora
-Debilidad
-Torpeza motora
Autonmicos
-Sudoracin excesiva
-Mareo
-Impotencia
-Retencin urinaria o urgencia miccional.
-Distensin abdominal
-Estreimiento o diarreas.
 Las neuropatas diabticas se clasifican
segn el territorio que afectan, en dos
grandes grupos: somticas y viscerales.
1) Las neuropatas diabticas somticas
pueden ser: polineuropatas,
radiculopatas, mononeuropatas y
neuropatas amiotrficas; las
polineuropatas se caracterizan por
hipoestesia cutnea frente a dolor,
temperatura y vibracin, que afecta
simtricamente a ambos pies y manos o
por una neuropata hiperlgica.
 2) Las neuropatas diabticas viscerales
estn las neuropatas autonmicas, que
afectan: al sistema gastrointestinal, con
gastroparesia o enteropata; al sistema
sistema genitourinario, con vejiga
neurognica o disfuncin sexual; y al
sistema cardiovascular, manifestndose
por hipotensin ortosttica o
neuropata autonmica cardaca.
 En la patogenia de la neuropata diabtica
convergen los efectos deletreos de la
hiperglicemia, factores hemodinmicos
como la disminucin del flujo capilar con la
consecuente hipoxia neural y factores
genticos. La accin de estos elementos en
conjunto provoca el fenmeno de desunin-
axoglial, que es un punto de no retorno que
se caracteriza por disminucin de la
velocidad de conduccin nerviosa y
alteracin de las funciones sensitiva y
autonmica. Todo esto genera dao
estructural del nervio con axonopata y
desmielinizacin.
 DIAGNOSTICO

-Sntomas clnicos
-Examen neurolgico, evaluando
sensibilidad tctil, trmica, dolorosa
y vibratoria.
-Bsqueda de reflejos
-Evaluacin de fuerza
 El examen fsico, incluyendo pruebas
neurolgicas y sensoriales, puede
revelar la presencia de muchas
neuropatas. Un hallazgo inicial es la
ausencia de reflejos en el tobillo. Los
mdicos a menudo verifican la
prdida de la sensibilidad en los pies
con un instrumento similar a un
cepillo llamado monofilamento.
 Neuropata Sensitiva Neuropatia
sensitivomotora
- Rpido - Insidioso,
- Dolor intenso y - Parestesias,
terebrante entumecimiento
- Severidad +++ - Severidad 0 a ++
 El tratamiento de la neuropata
diabtica tiene como pilares la mejora
del control metablico, terapias
especficas etiolgicas y neurotrficas y
el tratamiento sintomtico. El buen
control metablico mejora la velocidad
de conduccin motora-sensitiva y en
ocasiones el dolor, pero no logra la
reversibilidad estructural; en pacientes
trasplantados se logra detener la
progresin.
 Manejo del dolor con:
-Amitriptilina
-Carbamazepina
-Gabapentina
-Pregabalina
-Antidepresivos: Duloxetina
 Neuropata diabtica autonmica
Es la complicacin menos estudiada y
reconocida, pero tiene un impacto muy negativo
en la calidad de vida y sobrevida de los pacientes.
Las lesiones del sistema nervioso autnomo se
presentan en forma de alteraciones motoras,
sensoriales y reflejas que repercuten sobre el
sistema visceral; su patogenia es multifactorial y
estn involucradas alteraciones metablicas,
insuficiencia neurovascular, dao autoinmune,
deficiencia de factores neurohormonales y un
componente gentico.
 La vejiga neurognica se encuentra en
50% de los diabticos de larga data
segn algunas publicaciones. Se
manifiesta por ausencia de deseo de
orinar debido a prdida de sensibilidad
frente a la distensin del msculo
detrusor cuando la vejiga est llena y
por incremento de la capacidad vesical,
definida como un volumen urinario
mayor a 400 cc en la primera orina de la
maana.
 La disfuncin sexual masculina, en forma
de disfuncin erctil, tiene una
prevalencia de 35 a 75% de los diabticos.
Su etiologa es multifactorial, tanto
neuroptica como por vasculopata y
tambin se asocian factores endocrinos,
psicolgicos, polifarmacia, consumo de
tabaco y alcohol. Los sntomas son
graduales y progresivos; en un comienzo
se manifiesta por una ereccin con falta
de rigidez, pero con tumescencia
completa, que ocurre con parejas
distintas.
 La disfuncin sexual femenina ha
sido poco estudiada debido a las
dificultades para realizar su
evaluacin; se describe
principalmente dispareunia y
disminucin o ausencia de
lubricacin vaginal.
 La neuropata autonmica
gastrointestinal : Sus manifestaciones
son muy diversas, pero las ms
frecuentes son diarrea y constipacin;
tambin existe la enteropata esofgica,
que se caracteriza por trastorno del
peristaltismo y disfuncin del esfnter
esofgico inferior. En la gastroparesia
diabeticorum hay actividad propulsiva
gstrica sin obstruccin, bradi o
taquigastria y piloroespasmo.
 La diarrea se puede deber a alteracin
de la motilidad del intestino delgado,
sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano o incremento de la
actividad secretora; la constipacin
puede ser causada por una disfuncin
intrnseca y extrnseca de las neuronas
intestinales o una disminucin o
ausencia del reflejo gastroclico.
Tambin puede haber incontinencia
fecal por una alteracin del tono del
esfnter anal interno o externo.
 Complicaciones macrovasculares
Las complicaciones macrovasculares se deben a
una ateroesclerosis acelerada de los vasos
sanguneos medianos y grandes. La
ateroesclerosis es una inflamacin de la capa
ntima, con depsitos extracelulares de colesterol
y migracin de clulas musculares de la capa
media. La principal estructura daada por la
hiperglicemia es el endotelio, debido a un
desbalance entre la vasoconstriccin y la
vasodilatacin mediada por xido ntrico, que
ocasiona la disfuncin endotelial .
 Las principales complicaciones macrovasculares

La enfermedad coronaria tiene una mortalidad

cardiovascular dos a cuatro veces mayor en los
individuos con diabetes que en los que no tienen
diabetes. Aproximadamente 65% muere por
patologa cardiovascular y 40%, especficamente
por patologa coronaria. La diabetes tipo 2
duplica el riesgo coronario en el hombre y lo
cuadruplica en la mujer premenopusica. Los
pacientes con diabetes tipo 1 tienen enfermedad
coronaria precoz en la tercera y cuarta dcada de
la vida.
 El accidente cerebrovascular es dos a cuatro
veces ms frecuente en los diabticos que
en la poblacin general. Estudios realizados
en diabticos tipo 2 muestran que existe una
correlacin directa entre el grosor de la
media e ntima carotdea y el grado de
resistencia a insulina, hiperglicemia e
hipertrigliceridemia post-prandial. Otros
factores de riesgo asociados son el colesterol
LDL pequeo y denso, el tabaquismo y la
hipertensin arterial sistlica.
 La enfermedad vascular arterial
perifrica es quince veces ms
frecuente en los pacientes con DM,
afecta a ambos sexos y aumenta
con la edad y duracin de la
diabetes. La incidencia acumulativa
de enfermedad vascular perifrica
es 15% a los 10 aos de evolucin y
aumenta hasta 45% a los 20 aos.
 El pie diabtico es una complicacin mixta, de
origen neuroptico y vascular, determinada por
una neuropata diabtica perifrica con cierto
grado de compromiso microangioptico y
macroangioptico del pie. La neuropata
diabtica motora produce alteracin de los
puntos de apoyo del pie y la neuropata
autonmica altera el flujo sanguneo, lo que
mantiene una vasodilatacin persistente y
modifica las glndulas sudorparas; el resultado
es un pie seco, con prdida de elasticidad, que
se erosiona fcilmente y tiene alto riesgo de
infeccin por la alteracin de los mecanismos
defensivos.