Caso de Ficha Clnica.

Integrantes:
M Constanza Blanco
Begoa Nez
Asignatura: Enfermera del Adulto II
Docente: Marianela Prez Llanca
Fecha:29/04/2011
 Introduccin.
El Traumatismo Encfalo Craneano TEC, est considerado como una de las causas ms
frecuentes de lesin traumtica cerebral muchas veces ocasionado por : accidentes
vehiculares, cadas, lesiones por una actividad deportiva, agresiones por parte de terceras
personas, y traumatismos penetrantes con objetos contundentes.
Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud en el paciente, sino se
acta de forma rpida y efectiva.

Por esta razn , nuestra presentacin se centra en los cuidados de enfermera que se
deben realizar a un paciente que presenta los siguientes diagnsticos mdicos:

Traumatismo encfalo craneano.

Hematoma extradural derecho.
Fractura de crneo parietal derecho

Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental, tanto en el cuidado

como la rehabilitacin del paciente.
 Datos de Ingreso.
Nombre: NN
Sexo: Masculino N de Ficha: 28893

Rut: 4.909.660-7
Edad: 66 aos
Fecha de Nacimiento: 19/03/1944
Estado Civil: Desconocido
Comuna: San Vicente
Previsin: Fonasa A
Fecha de Ingreso: 02/05/2010 Hora: 02:16 AM
Procedencia: Hospital de San Vicente de Tagua-Tagua
Medio de llegada: SAMU proveniente de San Vicente
Ingresa: Servicio de Urgencia Adultos del HRR
 Ingreso Cuidados Intensivos UCI

Anamnesis remota:
Paciente con antecedentes de HTA y
alcoholismo severo crnico.
Se desconocen antecedentes quirrgicos, del
tratamiento y familiares ya que el paciente
ingresa sin la presencia de familia que aporte
datos.
 Ingreso Cuidados Intensivos UCI
Anamnesis Prxima: Fue encontrado 01:00 am en la
va pblica, con compromiso de conciencia,
alcoholizado, signos de haber sufrido un TEC,
Otorraquia derecha. Trasladado desde San Vicente
por SAMU a HRR.

TAC cerebro detect:

Hematoma extradural parietal derecho.
Evacuado en el mismo recinto,
mediante craneotoma y colocacin de drenaje.
Fractura temporo-parietal derecha
Post operado se traslada al servicio de urgencia de
FUSAT y de ah derivado a UCI del mismo hospital.
 Motivo de Ingreso.

TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo

efecto analgsico, intubado, con collar cervical,
hemodinmia estable
 Valoracin
A su ingreso:
PA: 114/63 mmHg Normotenso
Pulso: 75x Eucardico
Frecuencia Respiratoria: 21x Taquipneico
T Axilar: 36C Afebril
SaO2: 92% conectado a VM
Glasgow: 8 TCE Severo (Intubacin y reanimacin inmediata)
 Procedimientos al Ingreso..
Conexin a VM

Realiza TAC de control

Toma ECG

Instalacin de Sonda Orofarngea NOG

(debido a otorragia)

Instalacin de Va Venosa Perifrica #18

Instalacin de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O

Instalacin de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de

H2O

Se coloca collar cervical al pcte.

Se coloca drenaje Hemosuc

 Ingreso de Paciente a la UCI
Examen Fsico Segmentario
Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a
ventilacin mecnica, requiriendo sedacin con Fentanil para
adaptarse
Cabeza: Craneotoma con drenaje Hemosuc con escaso contenido
serohemtico, bajo curacin, con apsitos limpios y secos.
Cuello: Con collar cervical.
Cara: Hematoma en hemifacie derecha.
Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin
presencia de secreciones.
Odos: Otorraquia derecha cubierta con apsitos.
 Ingreso de Paciente a la UCI
Examen Fsico Segmentario
Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secrecin muco
hemopurulenta con presencia de cogulos adheridos a
tubo.
Trax: Lesin contusa en hemitorax derecho, RX no
presenta lesiones seas, ruidos hidroareos (+).
Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+)
Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis.
Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras.
Extremidades inferiores: Mviles sin particularidades.
Columna: Sin evaluacin Rx de columna.
Piel: Limpia y seca.
Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+).
 Diagnstico Mdico
Realizado por Neurocirujano.
TEC
Fractura de crneo.
Hematoma extradural parietal derecho.
 Definicin Patologa de Ingreso
TEC.
Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de
cuero cabelludo, crneo y encfalo.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son
las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o
inflamacin como respuesta a la lesin y el incremento
de la presin intracraneal.
El Traumatismo Encfalo
Craneano provoca una
disminucin del estado de
conciencia del pcte.
Estos traumas pueden conducir
a trastornos cognitivos o fsico
y a alteraciones psicolgicas y
emocionales, que pueden ser
temporales o permanentes.
 Definicin Patologa de
Ingreso
Fisiopatologa del TEC.
Lesin primaria :Conjunto de lesiones vasculares y
nerviosas que aparecen inmediatamente como
consecuencia de la agresin mecnica.
Lesiones secundarias : Se produce por una serie de
agresiones sistmicas intracraneanas que aparecen al
cabo de minutos, horas e incluso das postraumatismo.
Se pueden prevenir y tratar.
 Definicin Patologa de Ingreso
Fisiopatologa del TEC.
Causas de Lesin cerebral Causas de Lesin cerebral
secundaria. Origen sistmico. secundaria. Origen Intracraneano
Hipotensin arterial Hipertensin intracraneana
Hipoxemia HTEC
Hipercapnia Vasoespasmo cerebral
Anemia Convulsiones
Hipertermia Edema cerebral
Hiponatremia Hiperemia
Hiperglucemia Hematoma cerebral tardo
Hipoglucemia Diseccin carotdea
Acidosis
Sndrome de dificultad
respiratoria en el adulto
SIRD
 Definicin Patologa de Ingreso
Fractura de Crneo.
Es la interrupcin de la estructura de los huesos que conforman el
crneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o con
desplazamiento de los fragmentos seos (hundimientos).
Un traumatismo craneal sin fractura puede tener consecuencias ms
graves que uno con fractura.
Examen de diagnstico: Radiografa de Crneo.
 Definicin Patologa de Ingreso
HED.
Es la acumulacin de sangre entre la parte
interior del crneo y la cubierta externa del
cerebro, denominada duramadre.
A menudo es causada por una fractura de
crneo, provocada por un golpe con un objeto
contundente, que ocasiona la ruptura de un
vaso sanguneo generalmente una arteria que
sangra luego en el espacio que queda entre la
"duramadre" y el crneo.
Este hematoma aumenta la PIC, produciendo
un dao adicional, que si no es tratado a
tiempo puede conducir a la muerte.
Definicin Patologa de Ingreso
HED.
Definicin Patologa de Ingreso
HED.
 Definicin Patologa de Ingreso
HED.
Signos y Sntomas:
Confusin
Mareo
Somnolencia
Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria
Dolor de cabeza (severo)
Traumatismo craneoenceflico seguido de prdida del conocimiento,
luego un perodo de lucidez mental y despus un rpido deterioro de
nuevo hasta la inconciencia
Nusea y/o vmito
Debilidad de parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al de la
pupila agrandada
 Definicin Patologa de Ingreso
HED.
Examen de Diagnstico: Tomografa Axial Computarizada (TAC) de
Crneo.
Complicacin: La lesin cerebral es permanente y se manifiesta por
crisis epilpticas que pueden durar varios meses.
Puede presentar parlisis o prdida de la sensibilidad.
Hernia cerebral (tejidos, LCR o vasos sanguneos son desplazados de
su posicin normal dentro del crneo.)
Hidrocefalia normotensiva (exceso de lquido en las cavidades del
cerebro).
 Toma de Muestras..
Hemograma

Creatinquinasa

Estudio de Hemostasis-Coagulacin

Gases Arteriales en Sangre

Electrolitos en Sangre

Perfil Bioqumico

Lactato
 Exmenes
Gases Arteriales.

Parmetro Arterial Valores de Referencia

Arterial
pH 7.32
7,35 / 7,45

PO2 163.3 75 / 100

35 / 45
PCO2 39.2
22 / 26

Bicarbonato HCO3 19.8 -2/+2

Exceso de Base -5.8

 Exmenes
Electrolitos en Sangre.

Parmetro Valor de
Referencia Pcte.
Valores de referencia
Sodio 140 mEq/L
137 145 mEq / L

Potasio 4.8 mEq/L 3,5 5,1 mEq / L

Cloro 104 mEq/L 98 107 mEq/ L

 Exmenes
Perfil Bioqumico.
Parmetros Valor de Referencia Pcte. Valores de referencia
cido rico 4.2 mg/dL 3.5 - 8.5 mg/dL

Protena Total 6.3 gr/dL 6.3 - 8.2 mg/dL

Albmina 3.9 gr/dL 3.5 - 5.0 mg/dL

8.4 - 10.2 mg/dL
Calcio 7.8 mg/dL
10 200 mg/dL
Colesterol Total 184 mg/dL
0.66 1.25 mg/dL
Creatinina 0.66 mg/dL
Fosfatasas Alcalinas
Totales 76 U/L 38 126 U/L
Fsforo 4.9 mg/dL (+) 2.5 4.5 mg/dL
Glucosa 174 mg/dL (+) 74 106 mg/dL
Nitrgeno Ureico 11 mg/dL 9 20 mg/dL
Transaminasa
Pirvica 25 U/L 21 72 U/L
Bilirrubina Ttal 0.2 mg/dL 0.2 - 1.3 mg/dL
 Exmenes
Creatinquinasa

Parmetro Valor de Valores de referencia

Referencia Pcte.
Creatinquinasa 55 170 U/L
Total 160 U/L

Exmenes
Lactato

Parmetro Valor de Valores de referencia

Referencia Pcte.
Lactato 30.1 mg/dL (+) 6.3 18.9 mg/dL
 Exmenes
Estudio de Hemostasis - Coagulacin
Parmetro Valor de Valores de referencia
Referencia Pcte.
Tiempo de
Protrombina 94.0 % 70 100 %

Tromboplastina Hasta 40.2 seg.

Parcial Activado 32.5 seg.

Exmenes
Hemoglobina Glicosilada.
Parmetro Valor de Valores de referencia
Referencia Pcte.
Hemoglobina 2,2 a 4,8 %
Glicosilada 8 a 9% PCTE DIABTICO SIN CONTROL
 Exmenes
Hemograma.
Parmetros Valores de
Valores de Referencia
Referencia Pcte.
Hemoglobina 11.7 gr/dL 14- 17.5 gr/dL
Hematocrito 34.3 % 40- 52 %
Eritrocito 3.83 x10^6/ul
VCM 90 fl 82 92fl
CHCM 34.1 % 32 -36 %
Leucocitos 12.17 x10^3/ul 4 10 x10^3/ul
Frmula Diferencial
Basfilos 0.1 0-2
Eosinfilos 0.0 1-3
Segmentados 90.7 50 - 65
Linfocitos 5.3 20 - 45
Monocitos 3.9 3-9
 Exmenes
Hemograma.

Parmetro Valor de Valores de referencia

Referencia Pcte.
150 400 x10^3/ul
Plaquetas 242 x10^3/ul
VHS 2 mm/hr 0 -10 mm/hr

Morfologa
Hemates Anisocitosis leve
Normocroma
Leucocitos Escasa
granulacin
patolgica
Plaquetas Normales al frotis
Linfocitos Normales
 Tratamiento

Suero Fisiolgico 80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en

24 hr.
Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SOG
Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr.
Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta-
adrenrgicos)
Omeprazol 40 mg c/8 hr.
Konakion mm 1 amp. una vez al da
Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.
FARMACO DESCRIPCION
Cefazolina Es un antibitico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generacin. Se
administra de forma parenteral bien por inyeccin intramuscular (msculo grande) o en
infusin intravenosa.
Tratamiento
Fenitoina Es un antiepilptico de uso comn. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso
en convulsiones. La fenitona acta bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la
Suero reduccin de la conductividad
Fisiolgico 80 cc/h +elctrica
1gr. KClentrec/500
las neuronas, bloqueando
+ Tiamina los canales
1 amp. de sodio
c/500 en
sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardacos, la fenitona tiene efectos
24 hr.
como agente antiarrtmico.
Epamin
Fentanilo HRR
Es un agonista opiceo 100 cc
utilizado en c/8 hr. por
analgesia SNG con una potencia aproximada de 81
y anestesia,
veces ms que la Morfina.
Cefazolina Por va intravenosaHRR
tienen 2ungr.comienzo
c/8 hr.de accin menor de 30 s y un efecto mximo de 5 a 15
minutos, con una duracin de accin de 30 a 60 minutos. Por va epi o intradural el comienzo de
Fentanilo accin es de 4 a 10 minutos, el efecto mximo
BIC (estimula de unos 30los
directamente minutos y la duracin
receptores beta-de 1 a 2 horas.
Se elimina fundamentalmente por metabolismo heptico.
adrenrgicos)
Omeprazol Es un frmaco que reduce la secrecin de cido gstrico a travs de un mecanismo altamente
Omeprazol 40 mg
selectivo. Es un inhibidor c/8 hr.de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica.
especfico
Acta rpidamente y produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida
Konakion mm del estmago con slo1 una
amp. una
dosis vez al da
diaria.
Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.
Konakion Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recin nacido; en hemorragias por
hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarnicos, fenilbutazona o derivados del
cido acetil saliclico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepticas y en
trastornos de la absorcin intestinal de vitamina K.

Metoclopramida Se conoce por metoclopramida a un frmaco sustituto de la benzamida que pertenece a los
neurolpticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antiemticas deteniendo o
previniendo vmitos y nuseas.
 Prioridades de Enfermera.

1. Maximizar la perfusin y funcin cerebral.

2. Evitar y minimizar las complicaciones.
3. Favorecer el funcionamiento optimo y la
recuperacin del grado anterior a la lesin.
4. Apoyar el proceso de afrontamiento y
recuperacin familiar.
5. Proporcionar informacin.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 1 Independientes

Perfusin hstica Mantendr un grado Determinar los factores

cerebral ineficaz de conciencia, relacionados con la
conocimiento y funcin situacin individual, la
R/C interrupcin del
causa del
flujo sanguneo por motora sensorial mayor
coma/disminucin de la
lesiones que ocupan un a su estado inicial.
perfusin cerebral y las
espacio (hemorragia, Mostrar estabilidad posibilidades de elevacin
hematoma) M/P signos vitales y ausencia de la PIC.
alteracin del grado de de signos de incremento Controlar y comprobar el
conciencia, amnesia. de la PIC. estado neurolgico,
aplicando la escala de
Glasgow.
Controlar signos vitales
cada 4 hr.
Evaluar pupilas.
Valorar la posicin y el
movimiento de los ojos.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 1 Independientes

Perfusin hstica Mantendr un grado Comprobar la presencia o

cerebral ineficaz de conciencia, ausencia de reflejos.
R/C interrupcin del conocimiento y funcin Controlar la temperatura
motora sensorial mayor ambiental y del paciente.
flujo sanguneo por
lesiones que ocupan un a su estado inicial. Controlar balance hdrico
cada 12 hr.
espacio (hemorragia, Mostrar estabilidad
hematoma) M/P signos vitales y ausencia Mantener cabeza y cuello
en lnea media o posicin
alteracin del grado de de signos de incremento
neutra.
conciencia, amnesia. de la PIC.
Colocar collarn cervical.
Girar la cabeza comprime
la venas yugulares e inhibe
el drenaje venoso y
aumenta PIC.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 1 Independientes

Perfusin hstica Mantendr un grado Evaluar retencin

cerebral ineficaz de conciencia, urinaria y estreimiento.
R/C interrupcin del conocimiento y funcin Evaluar y proteger al pcte.
motora sensorial mayor frente a actividad
flujo sanguneo por
a su estado inicial. convulsiva
lesiones que ocupan un
espacio (hemorragia, Mostrar estabilidad NIC (Intervenciones)
hematoma) M/P signos vitales y ausencia Colaboracin
alteracin del grado de de signos de incremento Elevar la cabecera de la
conciencia, amnesia. de la PIC. cama en 30 SIM.
Se administra fenitona
SIM.
Administracin de
lquidos isotnicos SIM.
Administrar O2 mediante
VM.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 2 Independientes

Riesgo de patrn Mantendr un patrn Controlar la frecuencia, el

respiratorio ineficaz, eficaz de la respiracin, ritmo/la profundidad de la
R/C el nivel de sin cianosis, con valores respiracin. Observar
irregularidades
conciencia alterado, de oximetra de pulso
respiratorias, por ej.:
proceso patolgico dentro de los lmites
respiracin apnetica o
intracraneal y aceptables. atxica.
desequilibrio Vigilar el estado de los
metablico. pulmones mediante las
auscultacin.
Mantener los parmetros
de la ventilacin mecnica,
si la tiene, segn las
indicaciones del mdico.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 2 Independientes

Riesgo de patrn Mantendr un patrn Realizar la aspiracin de

respiratorio ineficaz, eficaz de la respiracin, secreciones y observar las
R/C el nivel de sin cianosis, con valores caractersticas, el color y el
olor de las secreciones.
conciencia alterado, de oximetra de pulso
proceso patolgico dentro de los lmites Mantener la gasometra
arterial dentro de los
intracraneal y aceptables.
lmites aceptables para el
desequilibrio paciente.
metablico.
Valorar y registrar el
estado neurolgico en
bsqueda de cambios y
deterioro.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 3 Independientes

Riesgo de infeccin Se realizaran las Controlar signos vitales

R/C procedimientos intervenciones cada 1 hora, hasta lograr
invasivos, intubacin, adecuadas para prevenir/ estabilidad hemodinmica.
Controlar la temperatura
vas venosas y sonda reducir, el riesgo de
cada 1 hora.
Foley. infeccin durante la
Observar el drenaje
estada hospitalaria del Hemosuc, color, olor y
paciente. cantidad de exudado cada 1
Mantendr una hora.
temperatura corporal En caso de que la gasa est
normal sin signos de hmeda en la VVP y/o
sucia, se debe cambiar con
infeccin.
tcnica asptica previa
curacin con alcohol 70.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 3 Independientes

Riesgo de infeccin R/C Se realizaran las Rotar sitios de fijacin de

procedimientos intervenciones los dispositivos, para evitar
invasivos, intubacin, adecuadas para lesiones por presin.
vas venosas y sonda prevenir/ reducir, el Mantener vas areas
Foley. riesgo de infeccin permeables, si existe
esputo observar sus
durante la estada
caractersticas.
hospitalaria del
Proporcionar cuidado
paciente.
perineal y mantener la
Mantendr una integridad del sistema de
temperatura corporal drenaje urinario cerrado.
normal sin signos de
infeccin.
Diagnostico NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)
N 3 Independientes

Riesgo de infeccin R/C Se realizaran las Mantener hidratado al

procedimientos intervenciones pcte.
invasivos, intubacin, adecuadas para Comprobar el color/ la
vas venosas y sonda prevenir/ reducir, el claridad de la orina y si
Foley. riesgo de infeccin tiene mal olor.
durante la estada Limitar el acceso de las
hospitalaria del visitas o los cuidadores con
paciente. infecciones de las vas
respiratorias superiores.
Mantendr una
Obtener muestras de
temperatura corporal laboratorio SIM
normal sin signos de
infeccin. NIC (Intervenciones)
Colaboracin
Administrar ATB SIM, si
se manifiesta cuadro
infeccioso.
 Cuidados de Enfermera.

Atencin
Cambio conexiones O2 Set VM
Sonda Foley # 16 cuff 10 cc
Va Venosa Perifrica # 18
Intubacin Endotraqueal #80 a
22 cm. del labio cuff 30 cc de
H2O
Horarios
07- 05 -10 C/12 hr.
07-05-10 C/12 hr.
C/ 72 hr. Se coloca en HRR para
administracin del ATB
No se establecen cambios
durante el horario
 Observacin de Ficha Clnica.
Falta evolucin del paciente de das posteriores a su hospitalizacin.
Plan de enfermera se encontraba redactado en la hoja de evolucin
diaria.
Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial para
administracin de medicamentos, anestesia en caso de ciruga.
Faltan datos familiares, para comunicar evolucin del paciente.
El TOT se encuentra con cogulos adheridos, en la ficha no se
registra la aspiracin, limpieza del mismo.
No existe registro de BH despus de las primeras 12 hr o en caso
de urgencia.
Falt informar el ECG tomado al paciente.
Se desconoce estado del paciente posterior al da 07/05/2010
 Cambios que haramos en la Ficha.

Letra legible en ficha de paciente.

Evolucin diaria del paciente.
Realizar Balance Hdrico del paciente cada 12 horas.
Completar los datos antropomtricos como: peso, estatura
e IMC, necesarios para la administracin de
medicamentos.
Mantener un registro claro y detallado de los
procedimientos realizados al paciente.
Pedir al Cardilogo un informe sobre el ECG tomado al
paciente y que este se encuentra archivado en la ficha.
 Conclusin.

La Atencin de Enfermera durante la hospitalizacin del

paciente busca determinar las necesidades alteradas,
mediante la aplicacin de los planes de cuidados
estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia
del profesional de enfermera, orientando los cuidados a
seguir en el paciente.
Por esta razn, la Atencin de Enfermera nos resulta til,
para brindar mejores cuidados, cada da ms, no slo
preocupndonos de la enfermedad, sino que viendo a
nuestro paciente de una perspectiva biopsicosocial.