TUGAS

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

ORTHOPAEDI
Pembimbing :
dr. Bambang Agus Teja K, Sp.OT., FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016
ANAMNESIS ORTHOPAEDI
PENDAHULUAN
Orthopaedi merupakan suatu ilmu yang mempelajari

tentang tulang, sendi, otot tendon dan saraf yang

kesemuanya tersebut membentuk suatu sistem skeletal
sehingga dapat membentuk suatu gerakan.
 Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya
kerusakan struktur musculoskeletal antara lain:
1. kelainan kongenital
2. infeksi dan peradangan
3. arthritis
4. Tumor
5. Kelainan metabolik dan endokrin
6. gangguan sensorik dan kelemahan otot
7. cedera dan trauma mekanik
 Pada dasarnya, diagnosis di bidang ortopedi hampir
sama dengan cabang ilmu kedokteran lain, yaitu dengan
mengidentifikasi suatu penyakit.
Informasi didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, pencitraan dari organ dan
pemeriksaan khusus.
Pada pengumpulan informasi kita harus mendengarkan
dengan seksama apa yang diutarakan pasien, agar dapat
menyusun kembali keluhan pasien yang tidak terstruktur
menjadi sebuah cerita yang sistematis.
Kita perlu mengetahui kapan keluhan dimulai, apakah
mendadak atau perlahan-lahan, apakah munculnya
spontan apakah timbul akibat adanya kejadian spesifik dan
bagaimana progresivitasnya apakah memburuk atau
membaik.

Setiap informasi sekecil apapun dari pasien dapat menjadi

informasi yang sangat penting untuk kita dalam
menegakkan diagnosis.
History taking skills
History taking is the most important step in making a
diagnosis.
A clinician is:
60% closer to a diagnosis with a thorough history.
40% by (examination & investigations).
History taking can either:
Traumatic,
Non-traumatic injury.
 8

Anamnesis

Px Fisik Diagnosis

Px
Penunjang
Dasar Penegakan Dx
Anamnesis : Sacred 7 & Fundamental 4

- RPS Keluhan Utama

Onset
Lokasi
Kronologi
Kualitas
Kuantitas
Faktor yang memperberat /
memperingan
Gejala penyerta
- RPD
- RPK
- RSE
 Gejala
Nyeri & bengkak sendi : ( Keluhan Utama )
dimana ?
lokasi
akut / kronik
Onset
Kuantitas & Kualitas : penyebaran ? (terus/ episodik) ?
Yg dng aktivitas dan istirahat
perberat/ pengurang
Yg sistema organ
menyertai
Kronologis
- Obat ? Musim ?
- Kesulitan mandi/ berpakaian ?
- Trauma sebelumnya ?
- Apakah tulang, otot, sendi lain terlibat ?
- Pagi / malam ?
Gejala
Nyeri
Nyeri merupakan suatu gejala yang paling umum
dikeluhkan oleh pasien di bidang ortopedi.

Gejala nyeri sering diungkapkan oleh pasien sebagai

suatu pengalaman sensori yang tidak menyenangkan.

Nyeri yang sering diungkapkan pasien adalah nyeri

berdenyut yang biasanya terjadi pada abses dan aching
pain pada artritis kronik yang berupa suatu perasaan
nyeri seperti terbakar dan nyeri tertusuk.
Derajat nyeri
Grade 1 (mild):
Dimana nyeri dapat dengan mudah diabaikan
Grade II (moderate):
Nyeri tidak dapat diabaikan, berhubungan dengan fungsi
dan membutuhkan pengobatan dari waktu kewaktu
Grade III (severe):
Nyeri sering timbul dan memerlukan perhatian terus
menerus
Grade IV (excruciating):
Nyeri sudah sangat menyiksa/dapat melumpuhkan
 Hal yang perlu diperhatikan dan sangat penting dalam
ortopedi ialah lokasi dari nyeri, karena seringkali lokasi
dari nyeri terasa samar.

Perlu diingat adanya refered pain dan autonomic pain

yang dapat mengacaukan lokasi.
Refered pain
Rasa nyeri didekat permukaan kulit biasanya dapat
dilokalisir dengat tepat
Sebaliknya rasa nyeri didalam struktur lebih tidak jelas
dan kadang distribusinya tidak terduga
Misal penyakit pada panggul kadang menampakan gejala
nyeri pada lutut
Hal tersebut bukan karena saraf dari kedua lokasi
tersebut berkaitan, namun karena kemampuan dari kortex
serebral dalam mengenal pesan dari lokasi embriologi
kedua lokasi tersebut yang berhubungan
Autonomic pain
Kita terbiasa dengan keluhan nyeri yang sesuai dengan
struktur anatomi dan sesuai persarafan, namun
cenderung mengabaikan rasa nyeri yang tidak sesuai
dengan hal tersebut.

Rasa sakit sebenarnya juga dapat muncul pada saraf

otonom yang menyertai pembuluh darah perifer. Misalnya
nyeri otonom setelah operasi jauh lebih jelas dan sifatnya
meluas walaupun kadang sering diragukan oleh pasien
karena sifat nyeri yang kurang nyata
 Pain
Location
Point with a finger to where it is
Radiation
Does the pain go anywhere else
Type
How long have you had the pain
How did it start
Injury:
o Mechanism of injury
o How was it treated ?
Insidious
Pain
Progression
Is it better, worse or the same
When
Mechanical / Walking
Rest
Night
Constant
Aggravating & Relieving Factors
Stiffness/ Kaku
Dapat pada seluruh sendi (RA) atau pada satu sendi
(Ankylosing spondilitis)
Biasanya pasien sering mengalami kesulitan
membedakan antara kaku dan nyeri konfirmasi
keterbatasan ROM dengan anamnesis dan pf
Locking: kegagalan secara tiba-tiba dalam melakukan
pergerakan
Unlocking: keadaan dimana pergerakan menjadi normal
kembali setelah tiba-tiba menjadi gagal dalam melakukan
pergerakan
Bengkak
Dapat menyerang jaringan lunak, persendian dan tulang.
Biasanya pasien manganggap sama tanyakan onset
post trauma, dan onset mendadak
(hematoma,hemartosis), progressive lambat (soft tissue
inflammation, efusi sendi,tumor),
nyeri(infeksi, tumor)
Tanya pula apakah konstan atau bertambah besar
Swelling
Onset
Duration
Painful or not
Local vs. generalized
Constant vs. comes and goes
Size progression: same or
Rapidly or slowly
Aggravated & relived factors
Associated with injury or reactive
From: soft tissue, joint, or bone
Deformitas
Manifestasi bentuk yang abnormal
Dapat terjadi pada sendi dan tulang
Sendi :
pergeseran sendi (sublukasi, dislokasi)
Tulang
Jenis : loss of alignment, abnormal length, abnormal
growth
Penyebab : fraktur, kongenital
Deformity

When did you notice it?

Progressive or not?
Associated with symptoms pain, stiffness,
Impaired function or not?
Past Hx of trauma or surgery
PMHx (neuromuscular, polio)
Kompensasi postur tubuh akibat : a) satu kaki > pendek.
b) deformitas aduksi kaki kanan c) deformitas fleksi panggul

Tes Thomas : Deformitas fleksi panggul kanan dapat tertutup oleh lordosis
lumbal kompensatoar, tetapi bila paha kiri difleksikan, maka terlihat kaki
kanan ikut terangkat.
Lemah
Merupakan suatu gejala yang umum pada seluruh
penyakit kronis
Dapat juga akibat lemahnya otot yang disebabkan
imobilisasi yang lama
Jika hanya mengenai 1 sisi atau 1 regio saja maka dapat
berasatu grup otot sal dari gangguan neurologi atau
muscular
Penting ditanya lokasinya dan gerakan mana saja yang
tidak bisa
 Rw penyakit dahulu
Biasanya pasien lupa menyebutkan penyakit
terdahulu yang dialami atau tidak peduli karena tidak
berhubungan dengan adanya keluhan yang dirasakan
saat ini.
Oleh sebab itu perlu ditanyakan lebih spesifik mengenai
kelainan di masa kecil.
Twisted ankle atau kaki terkilir yang terjadi pada
tahun yang lalu dapat dijadikan petunjuk terjadinya
osteoartritis.
 Penyakit gastrointestinal juga penting dalam
perkembangan dari penyakit osteoporosis. Selain itu
rheumatic disorders juga dipengaruhi adanya riwayat
penyakit mata, kulit dan urogenital.
Pasien juga perlu ditanyakan mengenahi riwayat
pengobatan, satunya kortikosteroid yang memiliki efek
jangka panjang pada tulang.
Alkohol dan penyalahgunaan obat juga penting.
Riwayat penyakit keluarga
Informasi mengenahi penyakit muskuloskeletal dalam
keluarga pasien dapat membantu dalam diagnosis dan
konseling.

Riwayat penyakit sosial

Perlu ditanyakan mengenai latar belakang pasien seperti

pekerjaan, rekreasi, perjalanan, lingkungan rumah dan
dukungan dari keluarga dan teman.
Pemeriksaan Fisik
LOOK
Kulit
Skar/bekas luka
merupakan tanda adanya riwayat pembedahan pada
masa lalu.
Perubahan warna
mencerminkan status vaskular,contoh : kebiruan
(sianosis), kemerahan (inflamasi)
Edem
ditandai dengan kulit kencang, mengkilap tanpa lipatan
 Bentuk
Apakah terdapat pembengkakan?
Apakah terdapat benjolan ?
Apakah terdapat tulang lurus yang bengkok?
 Posisi
Apakah terdapat deformitas tulang atau sendi?
Dibandingkan antar sendi pada sendi yang mempunyai
sisi kontralateral. Apakah terdapat kelainan posisi?
Radang selubung tendo (tenosinovitis) de Quervains
Peninggian caput ulnaris pada RA. Deformitas fleksi jari
4 & 5 akibat ruptur tendo ekstensornya
Bentuk tangan persegi pada OA

Palpasi pergelangan tangan, metakarpofalang dan interfalang

 RA

RA awal : gelendong (spindle) ringan sendi PIP

RA pada sendi-sendi PIP

TRIGGER FINGER

Tendo yang menebal terperangkap pada

suatu area penyempitan selubung tendo
Menguji beberapa otot kecil yg diinervasi n.ulnaris : m.interosseus dorsal I (abduksi), m.adductor pollicis (aduksi),
m.abductor digiti minimi (abduksi)

Carpal Tunnel S. : terlihat atropi eminensia thenat sinistra, kegagalan oposisi ibu jari kiri

Lesi n.ulnaris bilateral

Valgus : deviasi bagian distal sendi menjauh dari garis tengah
Varus : deviasi bagian distal sendi mendekati garis tengah

Deformitas sendi-sendi metakarpo

dan interfalang tangan
 Artritis gout / pirai akut pada sendi MTP I
Tanda radang (+)

OA pada sendi DIP (palpasi nodus keras)

FEEL
Kulit
Hangat atau dingin?
Jaringan lunak
Adakah benjolan? Jika ada, bagaimana karakteristiknya?
Apakah denyut nadinya normal?
Tulang dan sendi
Apakah garis tulang normal?
Apakah sinovium menebal?
Apakah cairan sendi berlebihan?
Tenderness
Setelah mengetahui bagian yang bermasalah, palpasi bagian
yang bermasalah tersebut dan lihat raut muka pasien untuk
mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak pada bagian
tersebut.
 Deteksi efusi sendi :
a. Patella tap
b. Bulging sign

Kista Baker yang ruptur sebagian ke regio betis

Tes McMurray : Posisi awal seperti pada gambar. Rotasikan tibia ke interna/eksterna sambil
meluruskan lutut, Bila ada robekan kartilago, gesekan tibia dan femur selama manuver tersebut akan
menimbulkan nyeri hebat, suara cekluk seperti terkunci.
Kelemahan & atropi kuadrisep dapat menyertai penyakit sendi. Bila sendi lutut N, kelemahan kuadrisep unilateral
Neuropati femoral atau sindrom radiks L3

Deformitas kaki ; pes planus, pes cavus,

Palpasi aspek anterior ankle, dan mencari nyeri tekan metatarsofalang haluks valgus, hammer toe.
MOVE
Active movement
Gerakan pasien tanpa bantuan pemeriksa
Nilai pergerakan sendi dan adanya nyeri atau tidak
Nilai kekuatan otot
Passive movement
Gerakan pasien dibantu oleh pemeriksa.
Nilai apakah terdapat perbedaan antara gerakan aktif dan pasif
Menilai pergerakan (range of movement) menggunakan goniometer
dinyatakan dalam derajat.
Pada saat menguji pergerakan, nilai adanya krepitasi atau tidak.
Abnormal or unstable movement
Menggerakkan sendi pada bidang abnormal.
Provocative movement
Active Movement
Passive Movement
Abnormal Movement
Provocative Movement
 Tanda/ Pemeriksaan fisik

Lingkup gerak sendi : pasif/ aktif

Pada peradangan : gerakan perlahan

Kekuatan otot

Fungsi integrasi : syaraf

 Lingkup gerak sendi

Tujuan :
1. Progresivitas artritis
2. Evaluasi hasil terapi
 Cara
1. Normal periksa dulu

2. Gerak aktif/ pasif

3. Sumbu gerak harus diketahui

4. Awal gerak posisi nol derajat/ netral

5. Tiap sendi punya karakteristik gerak

6. Tes provokasi peregangan kompresi kontra

Enam gerak sendi dasar :

1. Fleksi dan ekstensi

2. Dorso dan plantar fleksi

3. Abduksi dan aduksi

4. Inversi dan eversi

5. Rotasi Interna

6. Pronasi dan supinasi

wrists wrists
At elbow

Bahu

Bahu Bahu
ankle Hip

Sendi Tarsal

Hip

Lutut
Hip Hip
Lateral bending
Menguji otot-otot pergerakan bahu

Atropi otot deltoid, supra dan infraspinatus akibat lesi radiks C 5

Lokasi nyeri tekan epikondilitis lateral / medial
Goniometer untuk mengukur ROM gerak aktif/pasif
secara lebih akurat.

Deformitas spinal
Stenosis lebih terlihat bila OS membungkuk ke
depan
Menekan verteks tengkorak untuk membangkitkan nyeri radiks servikalis,.

Menilai sendi sakroiliaka untuk menentukan menilai fungsi fleksi lumbal

nyeri pada gerakan sendi. Tekan kuat di atas
L.mediana sakrum, OS telentang, fleksikan 1
paha, sambil menjaga paha lain tetap ekstensi
Tes regangan (stretch test)
a. Posisi netral, b. SLR (straight leg raising)
c. Test Bragard
d. Fleksi lutut
e. Tes Laseque SLR
Nyeri bisa dipicu oleh fleksi lutut sendiri atau gabungan dengan ekstensi panggul