Hemorragias, Shock

NOVENO A
Hipovolmico y Transfusiones
Albuja Morn Daniel Alejandro
Castillo Mindineros Julio Andrs
Castro Castro Ambar Mariela
 Hemorragias

Es la extravasacin de
Origen griego,
sangre de los vasos En toda hemorragia hay
compuesto por dos
sanguneos por lesin de que valorar:
vocablos
los mismos.
La cantidad de sangre
(Haimato, sangre) perdida.
La velocidad de
(Raga, flujo perdida sangunea.
violento). El color de la sangre.
El mecanismo de
sangrado.
 Clasificacin

SEGN LA FUENTE DE ORIGEN:

Hemorragia arterial: color rojo intenso, sale a presin y a

golpe de latidos coincidiendo con el pulso.

Hemorragia venosa: color rojo oscura. Fluye de forma

continua y sin fuerza.

Hemorragia capilar: son varios puntos sangrantes de una

superficie ms o menos extensa. Sale sin fuerza, cubriendo
toda la zona (hemorragia en sbana).
 Clasificacin
SEGN LA
ZONA DONDE
Hemorragia externa: se
SE VIERTE LA vierte al exterior.
SANGRE:
 Clasificacin

Hemorragia interna: Se sospechan

ante todo politraumatizado.

Se pueden encontrar:

A nivel A nivel A nivel plvico

torcico abdominal o femoral
 Clasificacin
Hemorragias Exteriorizadas: Consisten en hemorragias
internas que salen al exterior por orificios naturales.
Otorragia: Sangrado por odos.
Sangre tiene un color ms claro de lo habitual.
Causas: Traumatismo de la base del crneo.
Hemoptisis: Sangrado por boca
procedente del aparato respiratorio.
Sangre es de un color rosado y con burbujas de
aire.
Causas: Edema agudo de pulmn, tuberculosis o
rotura arterial por carcinoma broncopulmonar.
Epstaxis: Sangrado por fosas nasales.
Causas: Traumatismo nasal y la hipertensin
arterial.
Hematemesis: Sangrado por boca de
origen digestivo.
Sangre es oscura, con un olor desagradable con
una especie de grumos posos de caf.
Causas: Ulcera gastroduodenal, tumor gstrico
sangrante.
Clasificacin

Melenas: Sangrado por ano de un Rectorragia: Sangrado por el ano

color negro que proviene del tramo final del
Heces de aspecto pastoso y olor intestino.
desagradable, pegajosas y brillantes: lcera Sangre es fresca y roja: Hemorroides y el
gastroduodenal y los procesos infecciosos o cncer colorrectal.
tumorales del intestino.

Hematuria: Presencia de sangre en

orina.
Puede ser hematuria macroscpica y
microscpica: Los clculos, los procesos
infecciosos o tumorales del intestino.
 Clasificacin

SEGN LA CUANTA
O GRAVEDAD DE LA
PRDIDA
SANGUNEA:
 Clnica

Frialdad de
Pulso Palidez
piel y mucosa
Ser dbil y rpido:

Si palpamos pulso radial,

tendr una TAS de 80mmHg Expresin de la disminucin
Debido a la vaso
del flujo sanguneo hacia
constriccin perifrica.
Si palpamos pulso femoral, zonas ms vitales.
tendr una TAS de 70mmHg

Si palpamos pulso carotideo,

tendr una TAS de 60mmHg
Clnica

Tensin Hipoperfusin
Taquipnea
arterial de rganos
Cerebro: agitacin,
intranquilidad, estupor y coma.

Rin: Orina concentrada y

Hay una cada de tensin Oliguria o Anuria
Hiperventilacin como
arterial cuando ha existido una
respuesta al metabolismo
prdida de sangre superior al
anaerobio celular. Piel: palidez, frialdad y
20% del volumen circulante.
sudoracin.

Corazn: Taquicardia, arritmia e

isquemia
 Tratamiento

La detencin de una hemorragia se denomina HEMOSTASIA.

Natural: Producida por el propio organismo.

Consta de dos fases:
Hemostasia primaria: Debida a la contraccin de los vasos sanguneos.
Hemostasia secundaria: Por la formacin de un cogulo sanguneo iniciado por las plaquetas.

Artificial: Se realiza a travs de gasas, vendajes, compresin.

Fluidoterapia: Realizada para la reposicin de lquidos y electrolitos con el fin de compensar las perdidas
y mantener la homeostasis del organismo

Existen medicamentos que dificultan la hemostasia como la aspirina, heparina, o enfermedades como la
hemofilia.
Shock

El choque es la manifestacin del trastorno grave de la

maquinaria de la vida.

Samuel V. Gross, 1872

Shock Hipovolmico

Es una afeccin de emergencia en la

cual la prdida severa de sangre y
lquido hace que el corazn sea
incapaz de bombear suficiente sangre
al cuerpo.
Signos y sntomas:

Sntomas y signos derivados de

la hipovolemia

a) disminucin de turgencia de
la piel
b) hipotensin postural
c) descenso de presin venosa
yugular o descenso de presin
venosa central
 Sntomas y signos
derivados de mecanismo
compensadores

a)Taquicardia
b) Taquipnea
c) aumento modesto de
la presin arterial
 Signos y sntomas de shock
establecido

a)Hipotensin absoluta o relativa

b) oliguria
c) alteracin del nivel de
conciencia: inquietud
d) acidosis metablica
e) alteraciones hidroelectrolticas
 b) descenso del c) agitacin,
a) anuria y
gasto cardiaco obnubilacin y
fracaso renal
por la acidosis coma
causas

a) por hemorragia:
hematemesis, melena,
hematoquecia, rectorragia
traumatismo penetrante o
cerrado
postoperatorio
b) por prdida de fluidos:
prdidas gastrointestinales
: vmitos, diarrea, dolor
abdominal

prdidas renales:
prdidas renales o
tratamiento con diurticos,
respiratorias como prdidas
diuresis osmtica,
insensibles, quemaduras,
nefropatas pierde sal, e
sudor
hiperaldosteronismo

secuestro al tercer espacio:

pancreatitis aguda, cirrosis
con ascitis, obstruccin
intestinal, fracturas,
aplastamiento
 Diagnstico

Anamnesis - Clnica
Pruebas complementarias
Hemograma completo y pruebas cruzadas por si es necesaria transfusin.
Perfil bioqumico completo con calcio, protenas totales, perfil heptico-abdominal (Amilasa, bilirrubina,
lipasa), cardaco (CK, CK-MB, troponina).
Niveles de lactato, PCR y procalcitonina.
Gasometra arterial.
Coagulacin con Dmero-D. Fibringeno y productos degradacin de fibrina
Panel toxicolgico.
Anlisis de orina con ionograma. Test de embarazo (si existe posibilidad).
Hemocultivos (dos) y urocultivo.
Electrocardiograma (EKG).
Punciones (segn etiologa): Puncin lumbar, artrocentesis, toracocentesis, paracentesis.
Tcnicas de imagen: * Radiografa de columna cervical y pelvis con caderas, si antecedente de trauma, Rx
trax y abdomen. Ecografa abdominal, TAC.
Las respuestas clnica y fisiolgica a la hemorragia
se clasifican segn sea la magnitud de la prdida de
volumen.
 Tratamiento

Manejo inicial del shock en urgencias

Colocar al paciente en decbito supino,

elevar las extremidades inferiores
Monitorizacin no invasiva de tensin
arterial, frecuencia cardiaca, saturacin
de oxgeno y electrocardiograma.
Canalizacin de dos vas venosas de
grueso calibre
Sondaje vesical con control de diuresis.
Medicin y control de la presin venosa
central (PVC)
Via area

intubacin orotraqueal (IOT), si no

necesita, se comenzar con
oxigenoterapia a alto flujo
Si antecedente de TRAUMA: Realizar
exploracin del trax en bsqueda de
signos de alarma de lesiones vitales
Valorar ventilacin mecnica no
invasiva (VMNI)
 Si antecedentes de
TRAUMA, compresin
directa de hemorragias Circulacin
esanguinantes.

La infusin de lquidos se
realizar mediante la
administracin inicial de
cristaloides en forma de
Suero Salino y Ringer
Lactato.

En la infusin de coloides,
se recomienda, en adultos,
albmina al 5% y a dosis de
0,5-1 g/kg/dosis. En nios
0,5-1 g/kg/ dosis (10-20
ml/kg/dosis) con una dosis
mxima de 6 g/kg/da.
 El resto de coloides aunque aumentan el volumen
intravascular y mantienen la presin onctica se
encontr que su uso no mejoraba la morbi-
mortalidad y provocaba deterioro de la funcin
renal.

Para pacientes con shock refractario que hayan

precisado infusin de cristaloides > 50 ml/kg
presenten hemoglobina < 7 mg/dl se recomienda la
transfusin de hemoderivados, un concentrado de
hemates, una unidad de plasma congelado y una
unidad de plaquetas por afresis.
Tratamiento Farmacolgico

Noradrenalina, en perfusin IV de 2-
20 gr/min. Diluir 10 mg (1 ampolla)
en 490 ml de suero glucosado al 5%
(0,02 mg/ml). Ritmo de infusin de
6-60 ml/h (1 gr/min equivale a 3
ml/h)
Adrenalina: en perfusin IV de 1-10
gr/min: diluir 1 mg en 500 ml de
suero glucosado 5% (0,002 mg/ml) e
infundir a 30-300 ml/h
 Dopamina: en perfusin IV se
diluyen en suero glucosado al 5%
Bicarbonato: La acidosis
metablica es un trastorno
metablico severo que puede
presentarse en el contexto de
isquemia tisular extensa (shock
hemorrgico), fallo
cardiocirculatorio (shock
cardiognico) o shock sptico, o
desencadenarse por
determinados txicos y
frmacos, como el etilenglicol y
antidiabticos.
TRANSFUSIONES
 TRANSFUSION HOMLOGA O ALGENA: De un individuo a otro
TRANSFUSIN AUTLOGA: As mismo.
TRATAMIENTO DE SUSTITUCIN

TIPIFICACIN DE REACCIONES CRUZADAS.

Reacciones cruzadas entre eritrocitos del donante y suero del
receptor.
Sangre tipo 0 negativo puede transfundirse a todo tipo de
receptores, en caso de urgencia.
Transfusiones autlogas, su uso est en incremento.
Se puede donar sangre si la concentracin de Hb es >11g/100
ml o si el Hcto es >34%.
Definicin y descripcin de los
componentes de la sangre

La separacin de la sangre en sus componentes celulares y

plasmticos permite administrar al paciente slo aquel
componente que necesita.
 SANGRE ENTERA: Consiste en la sangre extrada en una
solucin preservante/anticoagulante sin procesamiento
posterior.
CONCENTRADO DE GR: Consiste en eritrocitos
concentrados obtenidos a partir de la centrifugacin de
sangre entera.
CONCENTRADO PLAQUETARIO: plaquetas obtenidas a
partir de la centrifugacin de la sangre entera.
 PLASMA FRESCO CONGELADO: Plasma obtenido a partir
de la centrifugacin de una unidad de sangre entera o
extrado de una donacin por afresis y congelada dentro
de las 6h pos-extraccin.
CRIOPRECIPITADO: Es un concentrado de protenas
plasmticas preparado a partir del descongelamiento de
del PFC seguido de la separacin del precipitado y el
recongelamiento de este.
 SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA: Es el concentrado de glbulos
rojos al que se le adiciona plasma fresco congelado.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE
SUSTITUCIN DE SANGRE Y SUS DERIVADOS

Mejora en la capacidad de transporte de O2

Tratamiento de la anemia

Reposicin de volumen en caso de hemorragia

REANIMACIN DE CONTROL DE DAOS

1. Cristaloides
2. Concentrado de GR
3. Plasma
4. concentrado de plaquetas
PERODO INTRAOPERATORIO

La decisin de la transfusin en el periodo

intraoperatorio debe estar basada principalmente en
la perdida concurrente de sangre y la inestabilidad
hemodinmica del paciente, y como adicional
medicin de la Hb.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE UN
PACIENTE CON HEMORRAGIA AGUDA

DIAGNSTICO Y MONITOREO DE LA HEMORRAGIA

Identificar el origen
CSV
Hemograma y tiempos de coagulacin
Niveles de lactato srico y estado acido base
MANEJO DE LA OXIGENACIN TISULAR
Iniciar expansin con cristaloides (SSA o LR) como primera eleccin hasta
lograr establecer una presin sistlica aceptable (80-100 mmhg)
 MANTENIMIENTO DE LA NORMOTERMIA
CONSIDERAR LA TRANSFUSIN DE CGR:
Para mantener Hb >7 g/dl
Cuando la perdida de la volemia es superior a 40%, pone en peligro la vida
del paciente.
En un pct con perdida =30% con sntomas con taquipnea, FC >130 l/min,
ausencia de relleno capilar, palidez con hipotensin persistente
 CRISTALOIDES
Se recomienda el uso de cristaloides como primera lnea del manejo de la
hipovolemia
La infusin rpida con cristaloides ha demostrado inducir cambios
tromboelastogrficos sugestivos del aumento de la liberacin de trombina y
de un estado de hipercoagulabilidad.
 COLOIDES
Las gelatinas parecen no influir en el proceso de la coagulacin, excepto
por su efecto de hemodilucin.
Se recomienda el uso gelatinas como alternativa a cristaloides en casos que
no haya disponibilidad de cristaloides en forma inmediata.
El HEA interfiere con el proceso de la coagulacin y que el efecto vara
segn la dosis.
 HIPOTERMIA
Temperaturas por debajo de 35C
La hipotermia retarda la actividad de la cascada de la coagulacin, reduce
la sntesis de los factores de coagulacin, aumenta la fibrinlisis y afecta la
funcin plaquetaria.
Es importante mantener la normotermia durante y despus de la ciruga
para preservar la hemostasia.
 NIVELES DE HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA
La evidencia publicada ha demostrado que los eritrocitos participan en los
procesos de trombosis y hemostasia.
Los glbulos rojos participan en procesos de hemostasia.
 NIVELES DE PLAQUETAS
Trombocitopenia por hemodilucin asociada a TM.
Se presenta en pacientes que exceden 1.5 veces su propia volemia.
COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

Relacionadas principalmente con respuestas

proinflamatorias inducidas por la sangre.
Ocurren en casi 10% de las transfusiones.
Las muertes causadas por transfusin son raras, causadas
por:
Lesin pulmonar aguda (16 a 22%)
Reacciones transfusionales hemolticas al grupo ABO (12
a 15%)
Contaminacin bacteriana de plaquetas (11 a 18%)
TRANSFUSIN MASIVA

La hemorragia no controlada, y como consecuencia de

ella, la transfusin masiva es una complicacin frecuente
del trauma y de las cirugas complejas.
Las transfusin masiva se define como el remplazo de
una volemia en un 24h.
La alteracin de la hemostasia asociada a TM variar el
contexto clnico y de acuerdo a la manera de definir la
coagulopata.
PRUEBAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIN

Recuento plaquetario
Tromboplastina (TP): Mide la funcion de los factores I,II, V, VII, X
INR: Precisar el grado de anticoagulacin debido a variaciones de
la tromboplastina. La tromboplastina enceflica humana tiene un
INR de 1
Tiempo de tromboplastina parcial (aPTT): Mide la funcin de los
factores: I, II, V, VIII, IX, X XII.