CONTROVERSIAS

Enrique Anaya
Residente Anestesia
 Analgesia Epidural y trabajo de parto

Analgesia epidural cuando y como?

Bolos Vs Infusin

PCA
100%
91%
90%
80% 73%
70%
60% 52%
50%
40% 34%
30% 26%
22%
20%
10%
0%
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Uso de Epidural Analgesica

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19,No.1,pp.116,2005

 USA Colombia
58%

41%
36%

22%

2000 2007
2008 Hospital Universitario - Fundacin Santa Fe de Bogot.
 Bromage 1961
500 mujeres en trabajo de parto.
15 cc de lidocana 1.5 2%.
En contra de que se utilice demasiado pronto en el
trabajo de parto ya que el bloqueo puede
extenderse a los segmentos sacros
prematuramente, causando una relajacin del
piso plvico lo que conlleva a una ineficiente
flexin y rotacin de la cabeza fetal.
 Catton 1967
771 pacientes
10 15 ml 1.5% lidocana con epinefrina 1:200000
La duracin del trabajo de parto en las mujeres
que recibieron AE fue mayor.
85% multparas y 97 % primparas necesitaron
frceps.
La incidencia de cesreas en el grupo de epidural
( 5.4%) no fue diferente al promedio de cesreas
de la institucin (6.2%).
 Phillips 1970
598 maternas en trabajo de parto
Bupivacaina 0.125% 12 ml con epinefrina
1:200000.
No reporto diferencias significativas en el
progreso del trabajo de parto, la utilizacin de
frceps o la incidencia de cesreas.
 Conclusiones:
10 ensayos 2369 pacientes.
Tasa de cesreas con epidural (8.2%) vs analgesia
con opiode IV (5.6%) IC 95% ( 0.81-2.76)
Epidural prolonga el 1 estadio 42minut0s (17-68) y
el 2 estadio 14minutos (5-23)
No hubo aumento en parto instrumentado debido
a distocias en el grupo de EA.
Satisfaccin del paciente y los resultados
neonatales fueron mejores en el grupo de epidural.
 Conclusiones
459 mujeres
Bupivacaina al 0.25% mas fentanyl 2 mcg/cc y
luego infusin al 0.0625% Vs meperidina 50mg iv
mas prometazina 25mg iv.
Prolongacin de la fase activa y del segundo
estadio del trabajo de parto (1 hora)
No diferencias en la tasa de cesreas.
 Conclusiones
5 RCT con 2,703 nuliparas
Analgesia epidural (bupivacaina 0.0625 0.125%
mas fentanyl 2 mcg/cc) Vs opiode IV (meperidina
50 mg iv y prometazina 25mg iv)
Tasa de cesreas epidural 10.5% vs. meperidina
iv 10.3%.
Prolongacin de 30 min en el 1 estadio y de 15 min
en el 2 estadio.
 Conclusiones
7 estudios 2962 pacientes
Bupivacaina < 0.125% en infusin, D 4.5 cm
Epidural no incrementa el riesgo de cesrea
(OR 1.03, IC 95% 0.71 - 1.48).
Epidural puede aumentar el riesgo de parto
instrumentado (OR 2.11, IC 95% 0.95 - 4.65)
Mejor control del dolor con epidural.
Prolongacin no significativa del 1 y 2 estadio del
trabajo de parto (25 min 10 min)
 Conclusiones
1988 2006 ; 9960 epidurales en nulparas
EA incrementa el riesgo de distocia y es un factor
de riesgo para parto instrumentado.
EA no es un factor de riesgo independiente para
parto por cesrea.
No eventos adversos perinatales.
CESAREA PARTO INSTRUMENTADO
 5 estudios 462 pacientes

Diferentes protocolos de analgesia epidural

No hubo una reduccin estadsticamente

significativa en la tasa parto instrumentado.
(23% Vs 28%, RR 0.84, IC 95% 0.61 - 1.15)

No diferencias en la tasa de cesreas.

(RR 0.98, IC 95% 0.43 - 2.25)
 No se evidencio una diferencia importante en
el 2 estadio del trabajo de parto.
WMD -5.8 min, IC 95% -12.91 , 1.30)

Inadecuado control del dolor en grupo donde

la epidural fue suspendida.
(22% Vs 6%, RR 3.68- IC 95: 1.99 - 6.80).
 Conclusiones
788 nuliparas en trabajo de parto D 3 -5 cm.
322 Grupo E 8mL de levobupivacaina 0.125%mas
fentanyl 5 g/ml).
466 Grupo CSE inyeccin espinal de
levobupivacaina 2mg mas fentanyl 15 g. Luego
infusin epidural a 8 ml/hr de levobupivacaina al
0.1% mas fentanyl 2 g/ml.
 Conclusiones
22 estudios 6664 pacientes
Mejor control del dolor en pacientes con epidural que en
los otros grupos (WMD) -2.60, IC 95% 3.82-1.38
Aumento del riesgo de parto instrumentado en el grupo de
epidural, pero no hay aumento del riesgo de distocia.
(RR 1.38, IC 95% 1.24 - 1.53)
No diferencia en la tasa de cesrea entre los grupos.
(RR 1.07, IC 95% 0.93 -1.23)
 Resultado neonatal adecuado (apgar > 7 a los 5
min) fue mayor en el grupo de epidural.
(RR 0.56 IC 95% 0.33 - 1.01)
No hubo diferencia significativa en la duracin de
la primera fase del trabajo de parto.
(WMD 23.81 min IC 95% 18.88 - 66.51).
Prolongacin no significativa de la segunda fase
del trabajo de parto.
(WMD 15.55 min IC 95% 7.46 - 23.63)
 Grupo de epidural analgsica requieren mas
refuerzo con oxitocina. (RR 1.18, IC 95% 1.03 - 1.34)
Pacientes con epidural presentan mejora del dolor
mas rpido que otros mtodos ( 10 min Vs. 20 min)
Pacientes con epidural necesitan menos medidas
adicionales para control del dolor.
(RR 0.05, IC 95% 0.02 - 0.17)
 Conclusiones
9 Estudios (3.320 pacientes)
En nulparas la epidural temprana (< 4cm) no
incrementa el riesgo de cesrea ni de parto
instrumentado.
Tasa de cesrea (OR,1.00; IC 95% 0.821.23)
Parto instrumentado (OR,1.00; IC 95%, 0.831.21)
Epidural temprana es mas efectiva para control
del dolor.
 Mujeres que reciben opiodes sistmicos en
etapas tempranas y luego reciben epidural
tarda(> 4cm) tienen mayor incidencia de parto
instrumentado por SFNS.
Epidural temprana se asocia con mejores
resultado neonatales.
No hay diferencias estadsticamente significativas
en la duracin del 1 y 2 estadio del TP, uso de
oxitocina.
Anestesilogo disponible 24 Hr y el tiempo
mximo de llamado 30 minutos.
 Conclusiones
Pacientes con embarazo a termino que solicitaron
analgesia epidural y midieron su escala de dolor.
185 con dolor leve (0 3) ; 185 dolor moderado
(4 6) ; 185 dolor severo (7 10)
EA bolo de 15 cc de bupi 0.0625% + fentanyl 2
mcg / cc y luego infusin a 10 cc/Hr.
 Tasa de cesreas fue de 49% en el grupo de
dolor leve Vs 45% en los grupos de dolor
moderado severo. (P = 0.40)

Tasa de parto vaginal fue de 51% Vs 55%.

No prolongacin significativa del 1 o 2 estadio

del trabajo de parto.
 12.793 nulparas
Epidural temprana (D <4cm) (1.6) Vs Epidural tarda (>4cm) (5.1)
Ropivacaina 0.125% ms sufentanyl 0.3 mcg/cc = 15cc en bolo.
Infusin epidural a 10cc/Hr.
Duracin del trabajo de parto (11.3 4.5h) VS (11.8 4.9h)
Tasa de cesreas (23.2% vs. 22.8%)
 150 pacientes
Bupivacaina 0.125% + sufentanyl 0.5 mcg/cc
Bolos ( 10 20cc) Infusin ( 8cc/hr) PCA ( 5 ml
c/10 min mximo 50cc en 4 horas)

Consumo de Al fue menor en el grupo de BI

comparado con los grupos de Infusin y PCA.

La necesidad de dosis de refuerzo fue mayor

en el grupo de infusin Vs PCA (32% vs 12.5%)
 Bloqueo motor fue mas frecuente en el grupo de
infusin Vs PCA y BI. (22% - 12% - 4%)
No diferencias en tasa de cesreas o eventos
adversos neonatales.
No diferencias en la calidad de analgesia en los 3
grupos.
Principal inconveniente en el grupo de BI, fue la
demora en la aplicacin de la medicacin.
 PCA es una buena alternativa en servicios de alta
demanda obsttrica.
Infusiones continuas son menos efectiva ya que requieren
dosis de refuerzos adicionales y mayor probabilidad de
bloqueo motor.
 1054 nuliparas
353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al 0.25%
351CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15 cc
de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales)
350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ; luego a
10cc/hr)

Resultado primario
Via del parto.
Resultado secundario
Progreso del parto, resultados perinatales.
 Mayor tasa de parto vaginal en el grupo de CSE y
LDI
CSE (OR 138 [IC 95% 101189]; p=004);
LDI (OR 139 [IC 95% 101190]; p=004).
 1054 nuliparas
353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al 0.25%
351 CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15 cc
de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales)
350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ; luego a
10cc/hr)

Eficacia de la analgesia y caractersticas

anestsicas.
 Tcnica CSE ofrece mejor analgesia que la
tcnica tradicional.

LDI es tan eficaz para control del dolor y con

menores efectos secundarios que la tcnica
tradicional.
 Conclusiones
63 pacientes Grupo A infusin de Bupi 0.125% +
fentanyl 2 mcg / ml a 8mL/h
64 pacientes Grupo B bolos intermitentes de Bupi
al 0.125% mas fentanyl a demanda.
Prolongacin no significativa del 1y 2 estadio del
trabajo de parto.
Control de la analgesia comparable en ambos
grupos.
 Conclusiones
1052 nulparas
Evaluar el efecto de tcnicas de analgesia mviles en la
deambulacin materna y bloqueo motor; y su relacin
con el modo de parto.
Grupo Control: 10 cc de bupi al 0.25%
Grupo CSE: IT 1cc de bupi 0.25% + fentanyl 25 mcg y
via epidural 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc
Grupo LDI: 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc y
luego infusion a 10cc/hr.
 Resultado primario
Modo del parto

Resultado secundario
Progreso del trabajo de parto
Control del dolor
Nivel de movilidad materna y bloqueo motor

Funcin motora se evalu con escala de bromage modificada.

30 minutos post epidural y luego cada hora.

Capacidad de deambulacion
Score 6/6 y que caminaran 20 min en una hora.
 Grupo control ninguna paciente alcanzo puntaje
6/6, ninguna pudo deambular.
Comparado con el grupo control la fuerza
motora en MsIs fue mayor en los grupos de
tcnica mvil. (CSE > LDI)
No prolongacin en el trabajo de parto.
Grupo CSE mayor deambulacion en el 2 estadio
con mayor tasa de parto vaginal no
instrumentado.
 Conclusiones
187 nuliparas
Grupo PCEA bolo de 15 cc de bupi al 0.08% y
4mcg/cc fentanyl y luego infusin a 5cc/h de bupi
008% + fentanyl 2 mcg/cc. Bolos adicionales de 5cc
cada 15 min si persistia el dolor.
Grupo de BI recibio bolos de 15 cc de bupi al 0.13 %
+ fentanyl 5mcg/cc.
 80 pacientes
Encontrar mnima dosis y volumen de
anestsico local efectivos para el control del
dolor.
 Conclusin
Cuando se compara Bupi 0.125% Vs. Bupi al
0.25% produce una analgesia equivalente con un
aumento del volumen en un 50% pero con una
reduccin del 25% de la dosis de AL.
Cualquier reduccin en la dosis de AL, sin perdida
de eficacia se traduce en una disminucin en el
riesgo de toxicidad y eventos adversos.
 Epidural de bajas dosis ( < 0.125%) con fentanyl ofrece
buen control de analgesia, disminuye tasa de parto
instrumentado y con pocos efectos secundarios.

Analgesia con PCA reduce el volumen total de

anestsico local sin comprometer la calidad de la
analgesia, con menores efectos secundarios y mayor
tasa de satisfaccin.

Bolos epidurales automticos tienen una mayor tasa

de satisfaccin y una menor necesidad de dosis de
rescate comparada con infusiones continuas.
 Conclusiones
Trabajo de parto genera intenso dolor, en ausencia de
una contra indicacin medica, la solicitud de epidural
analgsica por parte de la materna es indicacin
suficiente para el control del dolor.
EA no incrementa el riesgo de cesrea ni parto
instrumentado siempre y cuando se utilicen dosis
bajas de anestsicos locales.
El efecto B adrenrgico de la epinefrina epidural es
limitado (20 min) y no afecta la duracin del trabajo
de parto.
 No diferencias en utilizacin de bolos vs infusin
para analgesia epidural en cuanto a la tasa de
cesreas.
Se logra mejor control del dolor utilizando
concentraciones bajas de anestsicos locales y
volmenes mayores.
Adicin de opiodes a la analgesia epidural mejora
la calidad de la analgesia sin incrementar el riesgo
de cesreas o problemas neonatales. (2-5 mcg/cc)
 Revisin sistemtica MEDLINE y EMBASE(1988Abril,2008)
Todos RCT PCEA y se compar:
Infusin basal Vs PCEA sola
Ropivacaina Vs Bupivacaina
Altas concentraciones Vs Bajas concentraciones
Estrategias nuevas Vs Tradicionales.

Puntos evaluados
Calidad analgesia y satisfaccin materna
Bloqueo motor
Incidencia de intervenciones no programadas en el parto.
 Conclusiones
Infusiones basales mejoran la calidad de la analgesia y
reducen las intervenciones obsttricas no
programadas.
Grandes bolos (> 5ml) proveen mejor analgesia que
bolos pequeos.
Bajas concentraciones de Bupivacaina y Ropivacaina
proporcionan una excelente analgesia sin bloqueo
motor significativo.
Idealmente utilizar mezclas de altos volmenes con
bajas concentraciones.