INTERPRETACIN DE GASES

ARTERIALES

DR. CARLOS NAVARRO

MANCHEGO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REGIONAL
HERMILIO VALDIZN MEDRANO
HUNUCO
 Valores normales
Ph 7.35 7.45
PaCO2 35 45 mm Hg
PaO2 70 100 mm Hg
SaO2 90 98 mm Hg
HCO3 22 26 mEq/L
Excess base - 2.0 2.0 mEq/L
CaO2 16 26 mL O2/dl
%MetHb < 2.0 %
%COHb < 3.0 %
 Ecuacion
Disminucin PH esperada Ph=0.08 x CO2 401 a4
para acidosis Respiratoria 10
aguda

Disminucin PH esperada Ph=0.03 x CO2 40

para acidosis respiratoria 10
crnica
Cambio esperado del Ph Ph=0.08x CO2 40
para alcalosis resp aguda 10
Cambio esperado Ph para Ph= 0.03 x 40 CO2
alcalosis resp crnica 10
 ... RESPUESTA METABOLICA PARA
UN TRASTORNO RESPIRATORIO:
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE
AL PCO2 MEDIDO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA: ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA: AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2 HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

CRONICO: CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2 HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2

 LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA
PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:

ACIDOSIS ALCALOSIS
RESPIRATORIA: RESPIRATORIA:

AGUDA: AGUDA:
HCO3 = 32 mEq/L. HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

CRONICA: CRONICA:
HCO3 = 45 mEq/L. HCO3 = 12 - 15 mEq/L.
 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:

pH < 7,40

pCO2 > 40 mmHg?

NO ==> Vease Acidosis Metablica Anion Gap y No Anion Gap

SI ==> Acidosis Respiratoria

Evale pH medido con respecto a pH calculado

pH m < pH ca pH m = pH ca pH ca < pH m < pH cc pH m = pH cc pH m > pH cc

Desorden probable: Desorden probable: Desorden probable: Desorden probable: Desorden probable:
acidosis respiratoria acidosis acidosis respiratoria acidosis acidosis respiratoria
aguda ms respiratoria aguda y respiratoria crnica ms
acidosis metablica aguda crnica crnica alcalosis metablica

Vea
Gradiente Alveolo Considere Vea
Acidosis
Metablica Arterial Desrdenes Crnicos del Alcalosis
> 15 mmHg? Aparato Respiratorio Metablica

SI ==> NO ==>
Considere Considere
Enfemedades Pulmonares Hipoventilacin
Parenquimales Agudas Aguda
 ... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AGUDA CRONICA

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL > 15 mmHg? CONSIDERE DESORDENES CRONICOS DEL AP.RESPIRATORIO

SI NO EPOC APNEA DEL SUEO

HIPOVENTILACION ENFERMEDAD PULMONAR

CONSIDERE CONSIDERE OBESIDAD INTERSTICIAL CRONICA
ENFERMEDADES CUADRO DE SEVERA
PARENQUIMALES HIPOVENTILACION
AGUDAS AGUDA ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
EPOC ASMA ENFERMEDAD SOBREDOSIS
DESCOMPENSADO SEVERA NEUROMUSCULAR DE DROGAS
ESCLEROSIS DISTROFIAS
EDEMA S.D.R.A. LATERAL MUSCULARES
PULMONAR GUILLAIN MIASTENIA OTRAS
AMIOTROFICA
BARRE GRAVIS
NEUMONIA OTRAS
CAUSAS LESION TRONCO OBSTRUCCION
OTRAS
CEREBRAL VIA AEREA
ENFERMEDADES
OTRAS NEUROMUSCULARES
CAUSAS

G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - [(PaCO2/0,8) + PaO2]

 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS RESPIRATORIA

CALCULE EL GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE OXIGENO

NORMAL (< 15 mmHg) ELEVADO (> 40 mmHg)

DESORDEN DEL SNC SEPSIS

ENDOTOXEMIA/SEPSIS TEMPRANA S.D.R.A.

PSICOGENO NEUMONIA

VENTILACION MECANICA (Iatrog.) INSUFICIENCIA HEPATICA

ANEMIA SEVERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

EMBARAZO EMBOLISMO PULMONAR

MEDICAMENTOS INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Salicilatos Catecolaminas

Progesterona Hormona tiroidea

G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - (PaCO2/0,8 + PaO2)

 Hiperventil. alveolar aguda
Mujer de 35 aos con Dx de neumonia con dificultad respiratorioa,
ansiedad ,diaforesis.
Fio2 0.21. PH 7.52 PA 150/100 VT 500
PCO2 28 FC 130 VM 16 L/min
PO2 60 FR 32

Vent 40% PH 7.45 PA 120/80 VT 450

PCO2 35 FC 100 VM 9.9 L/min
PO2 70 FR 22
La oxigenoterapa mejor no slo la hipoxemia, con menor trabajo
cardiorrespiratorio.
 Deplecin reserva perifrica CO2
Mujer de 17 aos , 65 Kg, con TEC severo (hematoma subdural) pasa
a SOP. Se evacua hematoma y se coloca cateter para PIC. (TET)
En UCI, respiracin espontanea, PIC 10 mmhg,
FIO 35% PH 7,52 PA 110/80 VT 800
T 36,5 PCO2 28 FC 95 VM 17.6 L/min
PO2 120 FR 22
Sat 98% HB 12
A las 48 Hr, PIC <10, T 37
FIO 35% PH 7,51 Sat 97 PA 115/80 VT 500
PCO2 30 Hb 11 FC 88 VM 8,5 L/min
PO2 85 FR 17
Disminucin de casi 50% de VM sin un correlativo aumento de la PaCO2
: deplesin de reservas perifricas de CO2
 Deplecin reservas perifrica CO2
Mujer de 87 anos de edad y 57 Kg fue encontrada en el piso de su casa
inconciente. 36 horas antes la paciente parecia estar bien. No evidencia
de TEC ni disfuncin miocrdica. En UCI , T 36 grados, Gluc 125
BUN 12 Na 132, Cl 100 K 3,2 HCO3 27
FIo2: O2 2 LPM/cbn
PH 7.53 PA 105/70 VT 260
PCO2 26 FC 110 VM 3,9
PO2 72 FR 15
SaO2 95 HB 9,5
La VM se encuentra en lmite inferior de normalidad ,con una PCO2 de
26 : alcalosis respiratoria expliacado por deplesin de reservas
perifricas de CO2.
 Difusion de oxigeno

PAo2 104

PvO2 40 PaO2 100

 PaO2 102
PACO2 40

O2 40 CO2 46 O2 102 CO2 40

 Equilibrio cido-base

La concentracin de [H] est determinada por

la PaCO2 y HCO3
[H]=24 (PCO2 )/ HCO3 (N= 40 nEq/L)
Ph es la expresin logartmica negativa de [H]
A mayor concentracin de [H] menor el Ph
A Menor concentracin de [H] mayor Ph
 CONCEPTOS BASICOS
DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/da
(SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)

RION : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ da

METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000

nmoles de CO2

Pulmn : elimina 13,000 a 15,000 mMol de

CO2/da regulado por el SNC
 Equilibrio acido-base

Eciste un balance de hidrogeniones entre los

factores que aumentan (dieta, metabolismo)
y los que lo eliminan (rion, pulmon)
Dieta: ingresa 1 meq/kg/da
Metabolismo: 13,000-15,000 mMol CO2
Rion :elimina 1 meq/kg/da
pulmon: elimina 13,000-15,000 nMolCO2
 CONCEPTOS BASICOS
pH = 6.1 + log [ HCO3]
0.03 X Pa CO2

ECUACION HENDERSON -HASSELBACH

[H] = 24 x PaCO2
[HCO3]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

BUFFER = HCO3- BICARBONATO

H2CO3 ACIDO CARBONICO
 CONCEPTOS BASICOS

[H] = 40 nm/lt a pH 7.40

Los mecanismos compensatorios no llevan a

normalizar el pH, el problema primario o
fundamental es el que predomina en el pH

Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 anormal

y pH dentro de limites normales debemos de
pensar que existe un problema mixto.
 Buffer o amortiguadores
Son sustancias que equilibran en primera instancia
los disturbios acido-base, actuando como acido o
como base
Bicarbonato/acido carbnico
Fosfato
Ion proteinato
El ms importante es el bicarbonato, tiene ms
reservas,altamente disfusible,constante de
disociancion es cercano al ph humano (6.1)
Ph= Pk + log HCO3/CO2
 SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA
PRESENTE HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:
MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y
BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION
GAP:
Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn)
Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS
PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)
ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)
FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)
SULFATOS (1 mEq/L)
LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE
DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G., o
LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE
DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.
CON pH > 7,5 ==> A.G. AUMENTA POR ALCALOSIS METABOLICA.
 Definicion acido-base
> 44 acidosis respiratoria
PCO2 = 40 +/- 4 mmhg < 36 alcalosis respiratoria

26 alcalosis metablica
HCO3 =24 +/- meq/l < 22 acidosis metablica

7.44 alcalemia
PH = 7.40 +/- 0,04 < 7.36 acidemia
 Transtorno A-B primario y
secundaria
Transt A-B Cambio Cambio
primario secundario
Acid. respirat PCO2 HCO3

Alcal respirat PCO2 HCO3

Acidosis metab HCO3 PCO3

Alcalosis metab HCO3 PCO3

!ESTUDIAR------APROBAR----FESTEJAR!
 Seis pasos para analisis de aga
1. Est el paciente Determinar el Ph
alcalmico o acidmico

2. Es el disturbio Medir el PaCO2 y el

metablico o respiratorio HCO3
3. Si es disturbio Compara el Ph medido con
respiratorio, es agudo o los cambios del Ph esperado
crnico (ver ecuacin 1 a 4 )

4. Si es un disturbio Medir niveles sricos de Cl,

metablico . Hay Na,HCO3 y aplicar frmula
aumento de anion gap de anion gap
Ecuacin 5.
 Ecuacion 1 a 4
Disminucin PH Ph=0.08 x CO2 40
esperada para acidosis 10
Respiratoria aguda
Disminucin PH Ph=0.03 x CO2 40
esperada para acidosis 10
respiratoria crnica
Cambio esperado del Ph Ph=0.08x CO2 40
para alcalosis resp aguda 10
Cambio esperado Ph para Ph= 0.03 x 40 CO2
alcalosis resp crnica 10
5. Si es un disturbio Comparar el CO2 medido
metablico , el sistema con el CO2 esperado
respiratorio est Ver ecuacin 6 8
compensando
adecuadamente
6. Otro disturbio Determinar el nivel de
metablico est presente HCO3 corregido y
en el paciente con una comparar con el HCO3
acidosis metablica anion medido
gap?
Anio gap= (Na + Cl) HCO3 N= 812 meq
Ecuacion 6: acidosis metablica
PCO2 =[ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2
Ecuacion 5 : anion gap
Ecuacin 7: alcalosis metablica leve a mod.
PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 15] +/- 2
Ecuacin 8: alcalosis metablica severa
PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 9] +/- 2
 LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA
PARA UN TRASTORNO METABOLICO:

ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2 = 12 - 14 mmHg.

ALCALOSIS METABOLICA:

PCO2 = 55 mmHg.
 PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE
ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMAL

Acidosis lctica

Cetoacidosis: Diabtica, por

PRODUCCION ACIDA inanicin, relacionada al alcohol.
INCREMENTADA
Ingestin: Metanol, etilenglicol,
aspirina, tolueno (inicial).
Algunos casos de IRC
ELIMINACION RENAL DE
Insuficiencia renal crnica ATR tipo 1 (distal)
ACIDOS DISMINUIDA
ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)
Diarrea u otras prdidas intestinales
ATR tipo 2 (proximal)
PERDIDA DE BICARBONATO O Post tratamiento de cetoacidosis
DE PRECURSORES DE
BICARBONATO Ingestin de Tolueno
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)
 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

CETONAS EN ORINA O SUERO

(O B-HIDROXI-BUTIRATO SI EL
pH < 7,1 Y CETONAS NEGATIVAS)

NEGATIVO POSITIVO

UREA y CREATININA GLUCOSA SERICA

ELEVADOS? O HEMOGLUCOTEST

NO SI ALTO

NIVEL DE DIAGNOSTICO PROBABLE: CETOACIDOSIS

LACTATO ACIDOSIS METABOLICA DIABETICA
SERICO POR INSUFICIENCIA RENAL

NORMAL O BAJO
NORMAL O BAJO ALTO

HISTORIA
GAP OSMOLAL ACIDOSIS LACTICA DE
ALCOHOLISMO?
MENOR O IGUAL A 10 mosm/L MAYOR DE 10 mosm/L CHOQUE SEPSIS
VER CUADRO SIGUIENTE
NIVEL INTOXICACION CANCER INSUFICIENCIA HEPATICA
DE POR
INSUFICIENCIA RENAL CATASTROFE INTRAABDOMINAL
ACIDO ETILEN
SALICILICO GLICOL HIPOXIA SEVERA ESTADO CONVULSIVO
ACIDOSIS D-LACTICA INTOXICACION TOXINAS
SI EL PACIENTE PUEDE POR
TENER SINDROME DEL ALCOHOL
INTESTINO CORTO METILICO

Gap osmolal = O medida - O calculada

O calculada = 2 Na+ + Gluc/18 + Urea/6

 ... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION
GAP:

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

CETONAS EN ORINA O SUERO,

O B-HIDROXIBUTIRATO POSITIVO

GLUCOSA SERICA O HEMOGLUCOTEST NORMAL

HISTORIA DE ALCOHOLISMO?

NO SI

EVIDENCIA CLINICA DE MALNUTRICION DIAGNOSTICO PROBABLE:

(CAQUEXIA, ALBUMINA BAJA, HISTORIA)? CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

NO SI

ACETALDEHIDO EN ORINA O SUERO DIAGNOSTICO PROBABLE:

PARA DX DE INTOXICACION CETOSIS POR
POR PARALDEHIDO (RARO) INANICION
 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP:
ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP

EVALUE LA PRESENCIA DE CAUSAS NO RENALES:

DIARREA, NUTRICION PARENTERAL
LIQUIDOS INTRAVENOSOS, OTRAS PERDIDAS G.I.

NO SEGURO PRESENTE

CALCULE EL DIARREA U
ANION GAP URINARIO OTRAS PERDIDAS
(Na + K) - Cl GASTROINTESTINALES

FLUIDOS IV:
POSITIVO NEGATIVO SOLUCION SALINA
> 0 mEq/L < 0 mEq/L (-20 a -50 mEq/L) HIPERTONICA

NUTRICION PARENTERAL:
POR ALTAS CONCENTRACIONES
DE CLORURO

AUSENTE

1era. ORINA a.m. PARA pH

POTASIO SERICO

pH > 5,5 con HCO3 < 15 pH < 5,5 pH < 5,5

K srico NORMAL O BAJO K srico NORMAL O BAJO KKsricoNORMAL
srico ALTO O BAJO

DX PROBABLE: DX PROBABLE: DX. PROBABLE:

ACIDOSIS TUBULAR ACIDOSIS TUBULAR ACIDOSIS TUBULAR
RENAL DISTAL TIPO 1 RENAL PROXIMAL TIPO 2 RENAL TIPO 4