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INVESTIGACIONDECAUSASDEACCIDENTES

CAPITUOIV
Aplicar en forma
sistemtica una
metodologa de
anlisis de causas,
que es una de las
etapas ms
importantes en la
investigacin de
accidentesdetrabajo

Porqu unos determinados hechos llevaron a producir un


accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a
conocerlascausasprincipalesquelohanproducido.
Lacurvadelabaera

es ungrficaque representa los fallos durante el perodo devidatilde


un sistema omquina. Se llama as porque tiene la forma una baera
cortadaalolargo.

Enellasepuedenapreciartresetapas:

Fallos iniciales: esta etapa se caracteriza por tener una elevada tasa de
fallos que desciende rpidamente con el tiempo. Estos fallos pueden
deberse a diferentes razones como equipos defectuosos, instalaciones
incorrectas, errores de diseo del equipo, desconocimiento del equipo
por parte de los operarios o desconocimiento del procedimiento
adecuado.

Fallos normales: etapa con una tasa de errores menor y constante. Los
fallos no se producen debido a causas inherentes al equipo, sino por
causasaleatoriasexternas.Estascausaspuedenseraccidentesfortuitos,
malaoperacin,condicionesinadecuadasuotros.

Fallos de desgaste: etapa caracterizada por una tasa de errores


rpidamente creciente. Los fallos se producen por desgaste natural del
equipodebidoaltranscursodeltiempo.
Elanlisisdecausaseselpunto
de partida para tomar medidas
que eliminen o reduzcan al
mnimoposiblelarepeticindel
accidente.
Slo si se detectan todas las
causas, las medidas que se
tomensernefectivas.

Para llevar a cabo un buen


anlisis de causas, es
fundamental que la etapa
anterior de recopilacin de
hechos y datos sea lo ms
precisa y amplia posible, y que,
nosebaseenhiptesisyjuicios
subjetivos del investigador o
personasentrevistadas
FACTORES FACTORESDE
PERSONALES TRABAJO

ACTOY
CONDICION
SUBESTANDAR

CONTROLDEPERDIDAS
ComorealizarunaInvestigacin
Las tcnicas de seguridad pueden definirse como el conjunto de
actuaciones, sistemas y mtodos, dirigidos a la deteccin y
correccindelosdistintosfactoresderiesgoqueintervienenenlos
accidentesdetrabajoyalcontroldesusposiblesconsecuencias.La
investigacindeaccidentesesunaactuacinpreventivacuyopunto
de arranque es, paradjicamente, la previa existencia de un
accidente de trabajo. Esta tcnica tiene como objetivo la
identificacin de errores u omisiones en los sistemas de seguridad
empleadoshastaesemomentoyquesehanmostradoinsuficienteso
ineficaces para evitar la aparicin de un accidente. Su utilizacin
persigueelaprovechamientodelaexperienciaquepuedededucirse
delosfallosoerroressucedidos,enlabsquedadesolucionespara
que estos, a ser posible, no vuelvan a repetirse. Su importancia
radicaenlapropiaobjetividaddelosdatosdeunhechoconsumado.
Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no
detectado o infravalorado previamente, conocemos a travs de sus
consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento
estadsticoproporcionandatossobrecmo,dnde,cundoycuntos
accidentes se producen, pero no informan sobre por qu ocurren
(causasdelosaccidentes).
METODODELSCRA
METODODEANALISISDELA
CADENACAUSAL
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PRDIDA

1. Sistema INCIDENTE

Inadecuado Actos inseguros PERSONAS

2. Procedimientos Factores personales (lesin)

Inadecuados del Contacto Propiedad


sistema
Con energia o (daos a equipo o
3. Cumplimiento substancia producto)
Factores de trabajo Condiciones inseguras
Inadecuado de los Proceso
procedimientos
(paradas)

El modelo de la CADENA CAUSAL es un mtodo que permite al investigador de un suceso,


recorriendo en sentido inverso, identificar en forma clara:
PERDIDA
DAO A LA DAOS DAO AL
PERSONA MATERIALES PROCESO
Muerte Daos a los Parada del PRDIDA
Gran invalidez equipos,
mquinas,
proceso
productivo
DE
Incapacidad
permanent instalaciones, Reduccin de IMAGEN
e edificios la capacidad DE LA
Daos a de
parcial
Incapacidad
materias produccin
EMPRESA
Incapacidad
primas o
transitoria
productos
acabados
La energa mecnica
produce:
Cortes y
golpes,atrapamientos,
fracturas, aplastamientos,
amputaciones, etc.

Los productos qumicos


producen:

ACCIDENTES
Destruccin de tejidos
(productos corrosivos),
Intoxicaciones, irritaciones

La energa trmica
Las radiaciones ionizantes produce:
producen: Hipotermias, lipotimias,
deshidratacin, calambres
Destruccin de tejidos,
musculares, golpe de calor,
anemias, esterilidad, cancer quemaduras deprimer, segundo
y tercer grado

La energa elctrica
produce:
Electrocucin (contactos directos e
indirectos), quemaduras (por arco
electrico)
COMPORTAMIENTOS
ACTOS QUE PODRAN DAR
PASO A LA
SUBESTANDARES OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
CIRCUNSTANCIA QUE
CONDICIONES PODRAN DAR PASO A
SUBESTANDARES LA OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE
CAUSAS BSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

1. Supervisin y liderazgo deficientes


1. Motivacin deficiente
2. Normas deficientes de trabajo
2. Falta de conocimiento
3. mantenimiento
3. Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada
4. Uso y abuso de materiales (permitido
4. capacidad mental/psicolgica inadecuada
por supervisores)
5. Tensin fsica o fisiolgica 5. Ingeniera inadecuada
6. tensin mental o psicolgica inadecuada 6. Compras
Ejemplo: Mal uso de un destornillador neumtico
MEDIDAS CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS CONTACTO PRDIDAS
CORRECTORAS ACCIDENTE/ Y
INCIDENTE LESIONES
. Formacin / FACTORES ACTOS INSEGUROS Palma de la mano Herida
herida por la punta
Informacin PERSONALES - Uso de destornillador de tamao inadecuado
- Sujecin de tornillo sin usar equipo de de un inciso
-Seleccin inadecuada de proteccin personal destornillador contusa
las herramientas - Reutilizar un tornillo gastado
. Instruccin en -No evalua la herramienta - Velocidad excesiva por finalizar trabajo antes de en la
el trabajo necesaria. fin de turno.
mano
diario
- Conocimiento deficiente. CONDICIONES PELIGROSAS derecha
Falta de preparacin en el - Punta de destornillador gastada
uso y seleccin de - Ranura de insercin en tornillo de material muy
herramientas blando
.Procedimiento
de trabajo FACTORES DEL
TRABAJO
- Normas de trabajo ACTOS INSEGUROS
. Norma de inadecuadas. No existe - El trabajador se venda la herida en su casa sin Infeccin de herida Mano
direccin norma escrita sobre el tipo desinfectar. No acude al mdico. por no ser amputada
de herramienta a utilizar. - Ni el trabajador ni sus compaeros informan deldesinfectada
exigiendo - Direccin deficiente. No suceso al supervisor.
instrucciones se dan instrucciones CONDICIONES PELIGROSAS
previas al trabajo, a falta - No existe botiquin de primeros auxilios en los
previas al de normas de trabajo. talleres ni local de primeros auxilios en la fbrica.
trabajo - No existe persona calificada en primeros auxilios
OBJETIVOESPECIFICO

ElMtododeinvestigacinrboldeCausasayudar
al participante a mejorar la gestin y control de la
Prevencin de Accidentes e incidentes industriales, al
saber reconocer lascausasdelos accidenteshastasus
orgenes, con el propsito de tomar las medidas de
prevencinparaevitarsusocurrenciasoqueelmismo
sevuelvaarepetir.

El participante Reconocer y aprender aplicar los


principios bsicos del mtodo de investigacin
RBOLDECAUSAS
QuesunSistemahombre-mquina?
Es una organizacin dentro de la cual los elementos
que la componen son hombres y mquinas que
trabajan juntos para alcanzar un objetivo comn y que
se encuentran ligados entre ellos mediante una red de
comunicaciones
Un puesto de trabajo est constituido por una
persona que trabaja y una mquina. Por ejemplo
un tornero y el torno constituyen un sistema.
QUEACCIDENTES
SEDEBEN
INVESTIGAR?
1970-82: INRS (Institut de Recherche en
Securit de Francia) Investiga y publica
Travailetsegurit-lacausayelculpable,
perfeccionamiento de un mtodo para el
anlisisdeaccidentes.
Ejemplo 3

La tasa anual de accidentes mortales en Per


aument

UN HECHO

UNA INTERPRETACIN

UN JUICIO DE VALOR

Investigacin de accidentes laborales


Ejemplos 4

HE IN JV
1. Omisin peligrosa
2. El operador deba estar del otro lado
3. No se aplic la consigna de trabajo
4. Actu con negligencia en la utilizacin de
los equipos de proteccin
5. Acto peligroso
6. Neutraliza un dispositivo de seguridad
7. No utilizacin de los equipos de proteccin
individual puesto a su disposicin.
8. Trabaja en una posicin poco segura

Investigacin de accidentes laborales


GUADEOBSERVACIN

CUESTIONARIOPARALARECOGIDADEINFORMACIN

Cdigoaccidente: Fecha:
A.S.T,c.a.
Tcnicoqueinvestigaelaccidente:
Propio

1.Datosdelaempresa
Nombredelaempresa: Actividadeconmica.
Direccin Ciudad Estado

Telfono Fax
GUADEOBSERVACIN

2.Datosdeltrabajador(a)accidentado
Apellidos Nombre Fechade
nacimiento.
____/____/______
Lugarnacimiento Nacionalidad C.I.
Direccindehab.: Ciudad Municipio Estado

Telfonofijo Telfonomvil Personade Telfono


contacto
Fechadel Dadela Horadel Horas Tipodecontrato
accidente: semana: da: de
___:__ trabajo:
______ Trabajadorautnomo.
Antigedadenelpuesto: Fijoplantilla.
Tipodejornada/turno
Contratoeventual.
Jornadacompleta.Jornadaparcial. Alumnoenformacin.
Turnofijomaanas.Turnofijotardes. Otros
Turnofijonoches.Turnorotatorio.
GUADEOBSERVACIN

3.InformeAsistencial
Present Lesin: Si No
Tipo de asistencia: Primeros auxilios Hospital Otros
Grado de Lesin: Leve Grave Muy grave Muerte
Caus reposo: Si No Das de
reposo:

Parte(s)delCuerpo
Naturalezadelalesin: lesionada:

Abrasin Electrocucin
Amputacin Partculasexternaenlosojos
Quemaduraqumica Prdidadelaaudicin
Conmocincerebral Quemaduratrmica
Contusin Golpedecalor
Cortadura Hernia
Dermatitis Envenenamiento
Fractura Irritacin
Dislocacin Punzopenetrante
Torcedura Otros:
GUADEOBSERVACIN

4.TAREA.
Actividad que realizaba la 1.Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces
persona accidentada en el durante el desarrollo normal del trabajo)? S No
momento del accidente.
4.1.Se realizaba la tarea de la 4.2. Desarrollando la 4.3.Porqulapersonaaccidentada
forma habitual (de la misma tarea de la forma realizabalatareadeformanohabitual?
manera con la que se vena habitual era posible No era posible realizarla de la forma
realizando normalmente)? que ocurriera el habitual.
accidente? Desconoca la forma habitual de realizar la
S No tarea.
S No Haba recibido instrucciones de realizarla de
esta manera.
Otros.

4.5.La tarea que desarrollaba 4.6 Con qu frecuencia haba desarrollado durante su vida laboral esta
en el momento del accidente misma tarea?
era propia de su puesto de Era la primera vez
trabajo? De manera espordica
Frecuentemente
S No
4.7.Haba recibido en la empresa 4.8.Qu tipo de 4.9. Dequinrecibilas 4.10.Estaba
instrucciones sobre cmo realizar instrucciones? instrucciones? realizando la tarea de
la tarea? Escritas Del empresario acuerdo con esas
Si No Verbales Del encargado instrucciones?
Ambas Del compaeros S No

4.13. Hubiera evitado el


4.11. La tarea se realiza 4.12. La persona accidentada
accidente la utilizacin
habitualmente con algn utilizaba estos equipos en el
de algn otro equipo de
tipo de equipo de proteccin momento del accidente?
proteccin personal?
personal? SNo
S No
DesersiIndicarcul/cules S No

Investigacin de accidentes laborales


GUADEOBSERVACIN

5.LUGAR
Espacio fsico en el que sucedi el accidente.
5.1. La tarea se realizaba en el lugar 5.2. Desarrollando la tarea 5.3. Por qu la persona
habitual?. S No en el lugar habitual era accidentada no realizaba la tarea
posible que ocurriera el en el lugar habitual?
accidente? No era posible realizarla en el
lugar habitual.
S No Desconoca el lugar habitual.
Haba recibido instrucciones de
realizarla en un lugar no habitual.
Otros..

6. ExisteRelacinEntreElAccidenteOcurridoYAlgunaDeLasCircunstanciasSiguientes?

Aberturas y huecos desprotegidos.


Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras en mal estado
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Vas de evacuacin insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
Otros..

Investigacin de accidentes laborales


GUADEOBSERVACIN

7.TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.
7.1. La tarea relacionada con el 7.2. Desarrollando la 7.3. Porqulapersona
accidente se estaba realizando tarea en el momento accidentadanorealizabala
en el momento habitual en que habitual era posible que tareaenelmomentohabitual?
sola realizarse? ocurriera el accidente? Haba surgido algn imprevisto.
S No S No Haba recibido instrucciones.
Otros

7.4. Existerelacinentreelaccidenteocurridoyalgunadelascircunstanciassiguientes?

Realizando horas extra


Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Despus de una pausa
Otros..

Investigacin de accidentes laborales


GUADEOBSERVACIN
8.EQUIPODETRABAJO

Seestabautilizandoalgunamquina,herramienta,accesorio,vehculo,etc.enlarealizacindela
tarearelacionadaconelaccidente?SNo

8.1.El equipo de trabajo 8.3.Porqulapersonaaccidentada


utilizado era el habitual para el 8.2.Utilizandoelequipode noutilizabaelequipodetrabajo
desarrollo de la tarea (el que se trabajohabitual era posible habitual?
utiliza normalmente para esa
tarea)?.
que ocurriera el accidente?. Desconoca la existencia de un
equipo habitual.
SNo
S No El equipo habitual lo estaba
utilizando otra persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros.

9.Existerelacinentreelaccidenteocurridoyalgunodeloselementossiguientes?

Mquinas Mquinas (continuacin) Instalaciones


rganos mviles alejados del punto de Deficiencia de protecciones Proteccin frente a contactos elctricos
operacin accesibles. antivuelco en mquinas directos inexistente.
Zona de operacin desprotegida o automotrices. Proteccin frente a contactos elctricos
parcialmente protegida. Ausencia de cabina de proteccin indirectos inexistente.
Arranque intempestivo. contra cada de materiales. Proteccin frente a contactos elctricos
Anulacin de protectores. Deficiencia de cabina de indirectos defectuosa.
Inexistencia de elementos o proteccin contra cada de Focos de ignicin no controlados.
dispositivos de control (indicador nivel, materiales. Inexistencia de sectorizacin de reas de
limitador de carga, etc.). Otros. riesgo.
Ausencia de alarmas (puesta en Materiales Insuficiencia de sectorizacin de reas de
marcha mquinas peligrosas, marcha Materiales muy pesados en riesgo.
atrs vehculos, etc.). relacin con los medios de Sistemas de deteccin
Paro de emergencia inexistente.
.
GUADEOBSERVACIN

10.SUSTANCIAS/PRODUCTOS

Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto


peligroso? S No
10.2. Por qu se estaba utilizando una
10.1.Es habitual la utilizacin o presencia sustancia/producto que no era de uso habitual?
de esa sustancia/producto para el
Porque la habitual estaba agotada.
desarrollo de la tarea relacionada con el
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia,
accidente?
pero por circunstancias excepcionales se estaba
S No
utilizando.
Otros.

10.2 Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto txico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalacin o cutnea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros

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GUADEOBSERVACIN

11.AMBIENTEDETRABAJO
Culdelassiguientescondicionesdelambientefsicoestabapresente?

En el momento Habitualmente
del accidente S No
Agresin trmica por fro/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminacin incorrecta (insuficiente,
deslumbramientos, efecto estroboscpico, etc.)
Nivel de vibracin que provoca prdida de tacto
o fatiga.
Exposicin a sustancias /productos txicos
Exposicin a contaminantes biolgicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros..

Culdelassiguientescondicionesrelacionadasconfactoresergonmicosestabapresente?
En el momento del Habitualmente
accidente S No
Exceso de esfuerzo fsico
Manipulacin de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros

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GUADEOBSERVACIN

Culdelassiguientescondicionesrelacionadasconlaorganizacindeltrabajoestaba
presente?
En el momento Habitualmente
del accidente S No

Simultaneidad de tareas por el mismo operario


Trabajo a velocidad o ritmo elevado
Primas por productividad
Trabajo montono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisin
Trabajo a turnos
Trabajo nocturno
Trabajo temporal
Exceso de horas de trabajo
Exceso de esfuerzo mental
Otros.

14. Realizado por:


Nombre y apellidos

Puesto Antigedad
(aos en la empresa)

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TomadeDatos
1. Quineselaccidentado?
2. Dndeocurrielaccidente?
3. DescripcindelAccidente
4. Cundoocurrielaccidente?
5. Entrevistaalostestigosyallesionado
6. Estudiodelsitiodondeocurriaccidente
7. AnlisisdeDatos

Investigacin de accidentes laborales


TomadeDatos

Utilizar un cuadro de observacin que


descompone la situacin de trabajo en
cuatro elementos:

INDIVIDUO TAREA MATERIAL MEDIO

Quien? Cmo que? Con que? Dnde?


TomadeDatos

2.-Dndeocurrielaccidente?

Descripcin detallada del lugar del accidente

Si el accidente ocurre durante el traslado del


trabajador de la empresa a su casa o viceversa;

Dentro de las instalaciones; especificar el sitio exacto


donde ocurri el evento.

Fuera de la empresa, pero cumpla las condiciones


para ser considerado accidente laboral.

Investigacin de accidentes laborales


TomadeDatos

3.DescripcindelAccidente
Labor que realizaba el trabajador
Agente que provoc el accidente
Parte del agente que gener la lesin
Forma en que la parte del agente entr en contacto con
el trabajador
Lesin o lesiones sufridas por el trabajador
Regin del cuerpo afectada
Cualquier otra circunstancia relacionada con las causas
que lo originaron y las consecuencias al trabajador.

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TomadeDatos

4.Cundoocurrielaccidente?

Ahora se trata de saber no slo la hora exacta a la cual


ocurri el accidente. Responder la pregunta significa
saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que
la persona realizaba al momento en que se accident.
Lo ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo
que la persona realizaba.

Investigacin de accidentes laborales


TomadeDatos

5.Entrevistaalostestigosyallesionado
Los testigos son tambin la fuente de informacin del
accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el
supervisor debe recurrir a todas las fuentes de
informacinqueestnasualcance.Dichasfuentesson:

La entrevista a los testigos y al lesionado.


El estudio del sitio del accidente
El estudio de los equipos y herramientas involucrados.
Reconstruccin del accidente

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TomadeDatos

6.Estudiodelsitiodondeocurriaccidente
EQUIPOSY/OMATERIALES

Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio


del suceso, se trata de ver si alguna condicin del
equipocontribuyalaccidente:

Por defectos de diseo


Por defecto de mantenimiento,
Por defectos en su operacin. Casi siempre bastar
estas tres fuentes para obtener una imagen clara de la
forma en que ocurri el accidente y de las causas que
lo provocaron
Investigacin de accidentes laborales
TomadeDatos

7. Anlisis de Datos
Ser reales, tener constancias que sucedieron y no
suponerlas
Haber ocurrido anterior al accidente y no como
consecuencia de este
Tener una relacin directa con el accidente
Ayudar al inicio de otras causas y/o al propio
accidente/incidente
Ser demostrable las anteriores caractersticas
Ser mltiples. Casi siempre un accidente ocurre
debido a la combinacin de varias causas y no a una
sola. Investigacin de accidentes laborales
REVISIN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA GUA DE
REPORTE O DE INVESTIGACIN

La Investigacin
RECUERDA

Hechos Interpretaciones
?
Verificadas
Juicio de
valores
Sern
descartadas

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CONLAGUAOREPORTECORREGIDO
Seprocedeelaborarunalistade todoslosHECHOS
O CAUSAS QUE INFLUYERON en la formacin del
accidente.Lascausasprincipalesestarnaliniciode
lalistaporserlascausantesdirectadelaccidente.

COMO SABEMOS CUALES SON


LAS CAUSAS PRINCIPALES

Investigacin de accidentes laborales


CausasPrincipales

las causas principales deben cumplir con las


caractersticassiguientes:
Si hubiesen desaparecido (una sola de ellas) no habran
dado lugar al accidente.
Si se acta sobre ellas, habran disminuido o eliminado
sus consecuencias.
Suelen ser debidas a errores en el diseo del puesto de
trabajo, incluyendo equipos, maquinarias y materia
prima, que forman parte del puesto de trabajo.
Tambin suelen ser debidas a errores en el proceso de
gestin.
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas

Unavezseguidolospasosanterioresyconel
listado en mano se procede a ejecutar el
mtodo.

El anlisis parte del accidente realmente


ocurrido, y utiliza una lgica de razonamiento
ascendente y hacia atrs en el tiempo para
identificar y estudiar las desviaciones que lo
hanprovocadoysusconsecuencias.

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ElMtododelrboldeCausas

Para construir el rbol se vale de dos


herramientasbsicas:

1. Una serie de preguntas que conducen


haciadeterminadasrespuestasy

2. Unsistemadecdigos

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ElMtododelrboldeCausas

PREGUNTAS

Cul Es El ltimo Hecho?

Qu Fue Necesario Para Que Se Produzca


El ltimo Hecho?

Fue Necesaria Otra Cosa?

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ElMtododelrboldeCausas

SISTEMADECDIGOSGRFICO:

HECHO(Variable)

HECHOPERMANENTE

VINCULACIN

VINCULACINAPARENTE

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ElMtododelrboldeCausas

Las adecuadas Respuesta a las preguntas


Determinarn Cuatro tipos de relaciones
lgicas entre los sucesos vinculados al
accidente:

1. una CADENA: un hecho, una nica causa.


2. una CONJUNCIN: un hecho, varias causas.
3. una DIVISIN: Varios hechos, derivan de una causa.
4. una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de
causa (independencia).

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ElMtododelrboldeCausas

EXPLICACIN TERICA
Primerasituacin:
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos
encontrarnos con distintas situaciones:
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el
hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente
producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relacin se representa grficamente del siguiente modo:

Cadena (y) (x)


Ejemplo de cadena.

Se rompe el gancho (y) de una gra y se cae la carga


suspendida (x). La cada de la carga, el hecho (x) tiene
su antecedente en la rotura del gancho (y).
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ElMtododelrboldeCausas Explicacin terica

Segundasituacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del
hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que
adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Entonces se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x), esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:

Conjuncin
(y)
(x)
(Z)
Ejemplo de conjuncin. Una tubera de la instalacin de aire comprimido golpea en la cabeza (x)
a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubera (z) por accin de la
presin.
La rotura de tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalacin que
se rompe son dos hechos independientes entre s, pero que se requiere que sucedan
simultneamente para que tenga lugar el accidente.

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ElMtododelrboldeCausas Explicacin terica

Tercerasituacin
Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho
(X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintas consecuencias (X1) y (X2) se dice que constituye
una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(x1)
Disyuncin (y)
(x2)

Ejemplodedisyuncin. Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina una falla de una mquina (x1) y la
cada por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente elctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: la falla de la
mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2).

Por otra parte, la falla de la mquina (x1) y la cada de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos
independientes que no estn relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras
(x2), no es necesario que falle la mquina (x1).

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ElMtododelrboldeCausas Explicacin terica

Cuartasituacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el
hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que
se produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y


en su representacin grfica, (x) e (y) no estn
relacionados.

(y) (x)

Ejemplodeindependencia. El atrapamiento de la mano de un


operario en el punto de operacin (x) y la rotura de un gancho de
una gra (y) distante de la mquina.

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ElMtododelrboldeCausas

ResumendelasPosiblesRelacinLgicaentrelos
HechosImplicadosenunAccidente
Encadenamiento Conjuncin Disyuncin Independencia
El hecho (X) El hecho (X) tiene Dos o varios Y y X son dos
tiene un nico como antecedentes Hechos (X1, X2) Hechos
Definicin antecedente (Y) varios orgenes tienen un nico independientes.
directos (Y, Z). origen directo (Y). No relacionados.

(Y) (X1)
Representacin (Y) (X) (X) (Y) (Y) (X)
(Z) (X2)

(Y) es suficiente y Cada uno de los (Y) era necesario (Y) puede
necesario para antecedentes (Y) y (Z) para que se producirse sin
eran necesarios para
que se produzca produjera (X1) y que se produzca
que se produjera (X),
Caractersticas (X). pero ninguno de los (X2). (X) y viceversa.
dos era necesario en
s mismo:
juntos constituyen una
causa suficiente.

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Recuerda:

A partir del accidente se construye el rbol,


interrogandoacadahechosobresucausa:

Qutuvoqueocurrirparaqueestehecho
seprodujera?

Fuenecesariootracosa

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Ejemplos 1. Deja la luz en posicin encendida


2. No arranca el auto
3. La bocina no funciona
4. La batera se ha descargado
Seleccione el rbol
correspondiente al
listado. A B C
3 3 2 1 2 3

4 4
4

2 1

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Seleccione el rbol correspondiente al listado


1. Recibe una llamada telefnica
2. No Apaga el horno
3. El interlocutor es charlatn
4. La carne en el horno se quema

A B C
4 4 4

2
2

1 1 2 3

3 1
3
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas

CONSTRUYA MINI RBOLES

1. Pierde el tren
2. El auto deja de funcionar 4 2 3 1
3. Llega tarde a la estacin A
4. Olvida poner gasolina

1. Olvida ponerse el casco 1


de trabajo
4 3
2. No se cambia los zapatos B 2
3. Llega tarde
4. Hay niebla

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Ejemplosprcticos

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Ejemploprctico1
Enunaempresadedicadaalafabricacindepan, y situada en las afueras de una
poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la
empresa.

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra


con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de
la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordenaquecarguenla
furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual,
decidesobrecargarlaparanotenerqueefectuardosviajes.

Alsalirdelafbrica,lacarreteraqueconducealaciudadestcolapsadadebido
a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen
pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le
responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando
gravemente herido. Lamencionadafurgonetanosesometealmantenimiento que
se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin, demostr que los frenos
estaban en mal estado.
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas

Ejemplo1 1)CULESELLTIMOHECHO?
2)QUFUENECESARIOPARA
QUESEPRODUZCAESELTIMO
HECHO?
3)FUENECESARIOALGN
OTROHECHOMS?

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Ejemplo1
Lesindelconductor

Choqueconelrbol

Norespondenlos
frenos

Frenosenmal
Fuerte Sobrecarga
estado
pendiente

VaAlternativa Noserevisael Vehiculoauxiliar


vehiculo
Vausual
Caminhabitualno
colapsada arranca
Lluvia
Evitarsegundoviaje

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Ejemploprctico2
METALMEC,S.A.

El da lunes a las 2 PM. El trabajador Fernando Gmez


sufri un accidente al caerse de la moto que conduca
cuando trataba de ingresar por la entrada principal a la
planta de METALMEC, S.A. donde labora en el sector de
carga
ElMtododelrboldeCausas

El suceso se produce cuando momento antes el


trabajador Juan Prez conduca un montacargas dentro
de la empresa por una pendiente y al cruzar en direccin
opuesta a la entrada principal la carga que traa sobre un
remolque cae en plena curva esparcindose varias cajas
en el piso hmedo (haba llovido) frente a la entrada de la
planta. En esos momentos (2 PM) el trabajador Gmez
entraba a la empresa a recibir su turno de trabajo, como
se percat que la barrera de acceso se encontraba arriba
decidi seguir sin detener la moto cuando encontr las
cajas en el piso lo que le oblig a frenar enrgicamente
perdiendo la estabilidad del vehculo cayendo al suelo con
la moto y sufriendo fractura en la mueca y lesiones en la
rodilla. Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2
De la gua de Observacin Completada
Saquemos los hechos
1.Sonlasdosdelatarde 10. Curvacerrada90
2.Acabadellover 11.Lacargaestabaenelsuelo
3.Entradaalafabrica 12.Elcargamentocaealsuelo
4.Laentradaalafabrica 13.Cargamentonoestabaasegurado
estabaobstruida 14.
Frenosdelmontacargasdesgastados
5.
Frenaenrgicamente
6. 15.
Elsueloestabahmedo Calleconpendiente
7. 16.
Lamotosedesliza Cargamentopesado
8. 17.
Eltrabajadorcaealsuelo Heridaenlamuecaylesinenla
9. rodilla
Velocidadelevadadel
montacargas 18.
Barreradelaentradalevantada.

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2

Recordemoslaspreguntasesencialesdel
mtodoparaavanzarenlainvestigacin

Pre.: Cual fue el ltimo hecho?


Resp.: La herida N. 17
Pre.: Que ha sido necesario para que
existiera la herida?
Resp.: Que cayese al suelo N. 8

Pre.: Fue necesaria otra cosa?


Resp.: NO.

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2

Pre.: Que fue necesario para que cayera


al suelo?
Resp.: Que la moto se coleara N. 7

Pre.: Ha sido necesaria otra cosa?


Resp.: NO.
Pre.: Que fue necesario para que la moto
se coleara ?
Resp.: Que el piso estuviera hmedo N. 6

Pre.: Fue necesaria otra cosa ?


Resp.: Que frenara enrgicamente N. 5
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2

Aqu tenemos una conjuncin y debemos


preguntarnos sobre cada hecho por separado
para continuar con ambas ramas

Suelo
hmedo

motose cadaal Herida


desliza suelo

Frena
Enrgi..
....

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2
continuacin
Suelo
hmedo

motose cadaal

Pre.: Que fue necesario


Herida
desliza suelo

para que el suelo estuviera Frena

hmedo?
Enrg
i

Resp.:

Pre.: Ha sido necesaria otra cosa?


Resp.:

Pre.: Que fue necesario para que frenara


enrgicamente?
Resp.:

Pre.: Ha sido necesaria otra cosa?


Resp.:
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2

14

2 6
15
9

7 8 17
16
13
12 11 4

5
10 1

3
10. Curva cerrada 90
11. La carga estaba en el suelo
12. El cargamento cae al suelo
18 13. El cargamento no estaba asegurado
1. Son las dos de la tarde
14. Frenos del montacargas desgastados
2. Acaba de llover
15. Calle con pendiente
3. Entrada a la fabrica
16. Cargamento pesado
4. La entrada a la fabrica estaba obstruida
17. Herida en la mueca y lesin en la rodilla
5. Frena enrgicamente
18. Barrera de la entrada levantada.
6. El suelo estaba hmedo
7. La moto se desliza
8. El trabajador cae al suelo
9. Velocidad elevada del montacargas Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2

ACCIDENTE

Datos a recabar Listado de Construccin


hechos rbol

Medidas administrativas
Hechos Medidas Factores FPA Por puesto
correctoras Potenciales Puesto 1 FPA 1
de Puesto 2 FPA 2
Accidentes Puesto 3 FPA 3
(FPA)

Medidas Correctivas Medidas Preventivas


Seguimiento Control
Seguimiento Control

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas
MedidasAdministrativas(correctivasy
preventivas)
Una ves elaborado el rbol y obtenido la informacin de las causales que dieron origen y
luego desarrollaron el accidente, debemos tomar medidas correctivas y preventivas como
se describen a continuacin:

a) Elaborando una serie de medidascorrectoraslas cualesbuscaran prevenir de manera inmediata y directa


las causas que han provocado el accidente.
b) Elaborando una serie de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de
trabajo de la empresa.

14

2 6
15
9

16 7 8 17
13 12 11 4

5
10 1

18

Investigacin de accidentes laborales


ElMtododelrboldeCausas

Medidascorrectivas
Lasmedidascorrectoras sern propuesta inmediatamente despus del anlisis del accidente. Cada hecho que
contiene el rbol ser objeto de medida de prevencin. Ejemplo, si una persona trabajando en un local donde el
suelo est resbaladizo, se cae y se lesiona, independientemente de la existencia de otras causas hay una que es
obvia que es que el suelo resbaladizo con lo que se tendr que poner una medidacorrectorainmediata.

14

2 6
15
9

16 7 8 17
13
12 11 4

5
10 1

18

Investigacin de accidentes laborales


MedidasAdministrativas

Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una medida
correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a ms largo plazo pero en todo caso se
debentomarmedidaspreventivassobreelhechoensi.

14

2 6
15
9

7 8 17
16
13
12 11 4

5
10 1

18

Investigacin de accidentes laborales


MedidasAdministrativas A.S.T,C.A.

MedidasPreventivasGeneralizadas
Elaboracindemedidaspreventivasgeneralizadasaotros
puestos.
La cuestin que ahora se plantea es saber que factores
presentes en otras situaciones diferentes al accidente que
estamos investigando nos revela el rbol, con el fin de que se
acte sobre stos con miras a evitar no slo que se produzca
el mismo accidente sino otros accidentes en otras
situaciones.

Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son


aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que
estamos investigando tambin podran producir accidentes en
otros puestos de trabajo, son los denominados Factores
Potenciales de Accidente (FPA).
Investigacin de accidentes laborales
MedidasAdministrativas A.S.T,C.A.
Ejemplo3

si un accidente se ha producido porque fallan los


frenos de un montacargas en un almacn, la medida
correctora inmediata sera reparar los frenos de ste
montacargas que ha producido el accidente y el FPA
sera: falta de mantenimiento de los vehculos de
elevacin y transporte de cargas en la empresa.

Como podemos observar el FPA se formula como un


hecho causante del accidente, pero no sobre el
accidente investigado en el momento de la
construccin del rbol, sino amplindolo a la totalidad
de la empresa.

Investigacin de accidentes laborales


MedidasAdministrativas A.S.T,C.A.

NOTA

Es importante en la formulacin de FPA que no se


generalice en exceso ya que esto generara que la
aplicacin de la medida preventiva sobre el FPA
sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si
como FPA del accidente anterior del montacargas
ponemos: falta de mantenimiento de equipos de
trabajo, esto da por supuesto demasiados
equipos de trabajo a mantener, es decir
estaramos hablando de mantenimiento de
vehculos, puentes gra, maquinarias...., con lo
cual pierde concrecin

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MedidasAdministrativas

FACTORESDEACCIDENTES

Accidente N.

Factores del accidente Medidas correctoras Factores potenciales de


accidente (FPA)

Investigacin de accidentes laborales


MedidasAdministrativas
Casoprcticodeaplicacin

La fbrica Metal Sur posee una pequea planta en la que


funcionan tanto el rea de produccin como las oficinas
administrativas. Trabajan dos turnos: maana y tarde. Durante
la noche se realizan tareas de limpieza. A las 7 AM, como
ocurre habitualmente, los operarios inician su turno poniendo
las mquinas en marcha. Jos tiene dificultades con el torno
en que trabaja: se detiene y arranca en forma intermitente.
Decide entonces parar el trabajo y llamar al sector de
mantenimiento.
Marcelo, el encargado de mantenimiento detecta un cable
pelado en el interior de la mquina y corta la energa. Como
no tiene suficiente cinta aisladora para encintarlo va a su taller
en busca de una nueva.
Investigacin de accidentes laborales
MedidasAdministrativas

Mientras regresa la persona de mantenimiento, Jos se


arremanga su ropa de trabajo. Esta accin provoca la cada de
un brazalete metlico que usa en su mueca. Este cae en un
charco de agua formado en la base de la mquina. Cuando
Jos intenta recuperarlo, una descarga elctrica lo deja
inconsciente en el piso.

Investigacin de accidentes laborales


MedidasAdministrativas

Delainvestigacinrealizadasurgenlasiguiente
informacin:
Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8
hrs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razn del
corte de energa, reconect el interruptor.
La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo
que separa a ambas reas de trabajo.
Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no haba dado
aviso de la prdida de agua de la canilla (cercana al torno de
Jos) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba
tapando la rejilla, por eso la prdida de la canilla gener
acumulacin de agua y la formacin de un charco que se
extendi hasta la mquina de Jos.
Investigacin de accidentes laborales
MedidasAdministrativas

Construya el rbol de causas. (Recuerde que debe


formular cada pregunta, incluyendo el hecho para
quelapreguntasurjaenformalgica)Marqueluego
en las ramas, los cortes que podran evitar la
repeticindelaccidente.

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