PATOLOGA DEL PUERPERIO

ASPECTOS GENERALES

Puerperio normal:
Son todos aquellos cambios fisiolgicos que
ocurren en el organismo materno desde la
expulsin del feto hasta el retorno del tracto
genital a su estado pre- embarazo, luego de
una gestacin de por lo menos 20 semanas.
La duracin promedio es de 6 semanas.
Las complicaciones ms frecuente son las
hemorragias y las infecciones con una
incidencia directamente proporcionar a la
calidad de la atencin pre-natal y del parto o
cesrea.
COMPLICACIONES HEMORRGICAS
Primaria o precoz: en las primeras 24
hs luego del nacimiento:
Coagulopatas
Trabajo de parto prolongado
Corioamnionitis
Anomala de insercin placentaria
Uso de agentes que relajan el musculo
uterino (halotano, sulfato de magnesio)
Retencin de restos placentarios (+)
Secundaria o tarda (24hs post al parto o cesrea o antes de
las 6 semanas de puerperio
Subinvolucion de lecho placentario
Retencin de restos
Endometritis
Enfermedad trofoblstica
Atona / hipotona uterina
Causa ms frecuente de HPP
Factores de riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Gestacin multiple
Polihidramnios
Macrosoma
Parto precipitado
Multiparidad
Anestesia general o conductiva
Infeccin etc.
.
 El cuadro clnico es variable: inestabilidad hemodinmica,
anemia aguda hasta shock hipovolmico
Obtencin y mantenimiento de va de gran calibre para
administrar sustancias expansoras de volumen plasmtico
como cristaloides o hemoderivados y de agentes
terotonicos: oxitocina, prostaglandina, etc.
Revisin del canal de parto con masaje uterino y en caso
severo la hemostasia compresiva o quirrgica
Una de las secuelas ms severas es la necrosis hipofisaria o
sndrome de Sheehan por isquemia y necrosis de la glandula
hipfisis hipertrofiada por el embarazo:
panhipopituitarismo, hipotiroidismo e hipocortisismo,en los
casos tpicos se caracteriza por ausencia de lactancia,
amenorrea, atrofia mamaria, cada del vello pbico y axilar,
subinvolucin uterina, hipotiroidismo e insuficiencia adreno-
cortical.
RETENCION DE RESTOS OVULARES
Restos placentarios adheridos al tero que
producen interferencia mecnica con la
funcin contrctil miometrial, favoreciendo
el sangrado puerperal.
Tb se puede manifestar en el puerperio
tardo como sangrado genital intermitente,
loquios ftidos, endometritis y subinvolucin
uterina.
Dx: ultrasonido plvico
Tto: curetaje uterino, ATB si coexiste
infeccin.
INVERSIN UTERINA
El rgano se va invaginando dentro de s mismo.
Factores asociados: primiparidad, macrosoma presin en el
fondo uterino(maniobra de CRED), traccin excesiva del
cordn, etc
Clnica: dolor intenso en hipogastrio, hemorragia severa,
hasta shock hipovolmico.
HEMATOMA PERINEAL
En el momento de practicar la epifisiorrafia o la reparacin
de desgarros del canal del parto, no se realiza una hemostasia
adecuada y se dejan uno o varios vasos sanguneos sin
obturar.
El 85% al 93%: epifisiotoma
Desgarros vaginales causa de hematoma, el parto
instrumental es un factor de riesgo, otros: primiparidad,
gestacin mltiples, vrices vulvovaginales, tactos repetidos,
anomalas de coagulacin
Complicaciones: anemia, fiebre(por reabsorcin del hematoma o cdo hay
un proceso infeccioso asociado), tromboflebitis de venas profundas,
fstulas, complicaciones hemorrgicas por la coagulacin intravascular
diseminada, etc.

SUBINVOLUCIN DEL LECHO PLACENTARIO

Cuando el proceso de reparacin histolgica del endometrio demora ms
de 4 a 6 semanas normales.
Se caracteriza por un sangrado genital escaso pero persistente de
sangre roja rutilante que puede alternar con manchas parduscas por
sangre oxidada.
Causa subyacente: infeccin crnica del lecho endometrial, TBC,
Chlamidia
Clnicamente: tero aumentado de tamao de consistencia pastosa y el
cuello entreabierto permite la extraccin de cogulos.
La teraputica especfica est basada en la administracin de estrgenos
conjugados, si se sospecha infeccin intracavitaria se debe obtener
material por biopsia o legrado para investigacin de TBC, chlamidias,
etc.
ADHERENCIA PLACENTARIA ANMALA
Placenta Acreta
Placenta Increta
Placenta Percreta
Pasados 15 a 20m de la expulsin fetal no se ha logrado la
extraccin de la placenta por maniobras convencionales, entonces se
procede a la extraccin manual de la placenta, no existiendo un
plano de despegamiento entre la placenta y la decidua
HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO
Por una hemostasia deficiente durante la rafia de la histerotoma
en la cesrea o como complicacin de una rotura uterina luego de un
parto vaginal.
ROTURA UTERINA
Completa: se comunica con la cavidad peritoneal.
Incompleta: cuando est separado por el peritoneo visceral o por el
ligamento ancho.
Factores predisponentes: cesrea previa, miomectoma previa,

hidrocefalia, multiparidad, parto podlico, maniobra de kristeller, etc

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERAL: es la infeccin del tracto genital que

ocurre durante el puerperio, con T mayor de 38C, durante 2 o
ms das consecutivos, despus de las primeras 24hs del
postparto.
Etiologa:
Cocos aerbicos gram(+): estreptococos del grupo A, B y D y

enterococos.
Cocos anaerbicos gram(+): peptoestreptococo, clostridium

perfringens, fusobacterias, bacteroides fragilis.

Cocos aerbicos gram(-): E Coli, Proteus, Klebsiella

Otros: micoplasmas, chlamidias, streptococo pyogenes,

viridans, y el hemoltico.
Staphylococcus forma parte de la flora de la epidermis y se lo

ha encontrado como agente etiolgico en abscesos de pared,

luego de cesreas y en episiotomas infectadas
ENDOMETRITIS PUERPERAL

Causa ms frecuente de infeccin puerperal en cesreas,

siendo la va del parto el factor de riesgo ms importante.
Factores de riesgo: trabajo de parto prolongado, tactos
mltiples, parto instrumental, anemia materna, primiparidad.
Puede quedar limitada a endometrio o penetrar miometrio,
extenderse a tejido celular plvico (celulitis plvica o
parametritis), llegar a peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o
diseminarse por todo el peritoneo (peritonitis generalizada).
Cuando el tero est hipotnico, la fibra miometrial no cumple
su funcin hemosttica de modo que los vasos quedan
entreabiertos y permiten la introduccin de mbolos spticos
a la circulacin general favoreciendo : la tromboflebitis, los
abscesos tubo-ovricos y la sepsis de punto de partida
genital.
 Cuadro clnico: episodios febriles vespertinos con
remisin matutina, luego de 48hs postparto, dolor de
tipo clico en hipogastrio. Al tacto el tero est
frecuentemente subinvolucionado, de consistencia
disminuida y doloroso a la palpacin, loquios
abundantes y ftidos.
Casos ms severos signos y sntomas de toxemia:
postracin, escalofros, leo paraltico, vmitos, signos
de irritacin peritoneal.
Leucocitosis: 15000-30000 cel/ml.
Tomar muestras de endometrio para cultivo
ATB: Ampicilina/Sulbactam+Amikacina
Cefalosporina de 2- 3 generacin +clindamicina
TROMBOFLEBITIS

Superficiales: ms frecuentes, involucra vrices preexistentes.

Profundas
Plvica: variedad profunda, comprometidas las venas

hipogstricas, uterinas y ovricas(+)

El cuadro clnico es el de una pte con historia de endometritis, con
recidiva de escalofros severos, seguidos de episodios febriles,
con signos de toxicidad.
El compromiso de la vena ovrica izquierda se puede acompaar
de embolizacin al rin izqdo y el compromiso de vena ovrica
dcha podra ocasionar embolizacin al pulmn.
Femoral: profunda, estn comprometidos el grupo femoral,

poplteo, o safeno.
Cuadro clnico es una tromboflebitis unilateral acompaadas de
endometritis.
Signos generales: fiebre, malestar general, taquicardia que
precede a los locales como edema, eritema, y signo de Homan (+)
PELVIPERITONITIS

Inflamacin del peritoneo plvico

Aspectos clnicos: fiebre alta, dolor y distensin abdominal,
taquicardia, nuseas, vmitos, diarreas, taquicardia,
deshidratacin, con leucocitosis y neutrofilia, presencia de
granulaciones txicas en polimorfonucleares y cayados as
como hemoconcentracin.
Examen fsico: distensin abdominal, por Ileo reflejo y ruidos
hidroareos escasos, vagina hipertrmica, dolor a la
movilizacin del cuello uterino y a la presin del saco de
Douglas y engrosamiento de los parametrios
TTO : ATB, administracin de soluciones parenterales, y
electrolitos, corregir la anemia, QX.
SEPSIS GENERALIZADA: eliminar el foco sptico mediante
laparotoma para el drenaje del absceso y ocasionalmente
puede ser necesaria la histerectoma si el foco est en el tero.
COMPLICACIONES UROLOGICAS
Retencin urinaria postparto: imposibilidad de orinar en las

primeras 6 a 12 hs postpartos, generalmente por traumatismo

vesical durante el parto con edema de la mucosa y contraccin
espstica del msculo detrusor, tambin como efecto secundario
a la administracin de morfina.
Fstulas vesico-vaginales

COMPLICACIONES ANO-RECTALES
Lesiones del esfnter anal

Fstulas rectovaginales

SINDROME ILEO: luego de una laparotoma por manipulacin de

vsceras abdominales.
Factores predisponentes: decbito dorsal prolongado, dieta

absoluta postoperatoria, desequilibrios hidroelectrolticos y

hemodinmicos.
Aspectos clnicos: distensin abdominal, dolor de tipo clico,

RHA(-), vmitos, deshidratacin, oliguria, taquicardia.

Dx: estudios radiogrficos y ecosonogrficos, descartar cuerpos

extraos.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Complicacin rara en el puerperio,
luego de una cesrea, en ptes con
factores de riesgo como decbito
prolongado, vrices severas,
episodio tromboflebtico reciente,
etc.
Aparicin brusca de disnea, dolor
torcico, taquipnea y hemoptisis.
ECG: signos de cor pulmonale
agudo, a la auscultacin frote
PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN EL PUERPERIO:

Durante el embarazo se producen cambios

fisiolgicos, cambios hormonales, que
determinan modificaciones afectivas que se
relacionan con las expectativas vitales y
fantasas ante el nacimiento de su hijo.
En el puerperio hay un cambio en su
situacin personal y es precisa una
readaptacin psicolgica, no es raro que se
produzca una crisis de identidad asociada a
sta nueva maternidad. Ms frecuentes en
un 1 embarazo.
 El nacimiento de un hijo trae consigo una
carga afectiva, que en ocasiones no es bien
canalizada y en otras asienta sobre una
situacin psicolgica previamente alterada,
dando lugar a reacciones psicopatolgicas de
mayor o menor gravedad.
Se han descripto 4 tipos de reacciones
psicopatolgica en el puerperio:
Sindrome de estrs postraumtico: entre las
24 y 48hs despus de un parto difcil,
predomina la ansiedad asociada a pesadillas e
imgenes de la experiencia vivida, es
pasajero.
Los denominadosbluesdel
puerperio:estado melanclico de comienzo
alrededor del 3 da postparto no
superando la semana, siendo el sntoma
ms constante el llanto inmotivado, se lo
considera incluso una variante del
comportamiento normal de la mujer en el
postparto.
Depresin postparto: se instaura con una
base de sentimiento de incapacidad para
cuidar al nuevo hijo y enfrentarse a la
situacin socio-familiar.
Expresndose por sentimiento de culpa,
trastornos del sueo, cambios de humor
con tendencia a la tristeza.
Psicosis postparto: que se caracteriza por
depresin e ideas delirantes, los sntomas
iniciales, son ansiedad, cansancio, humor
depresivo, alteraciones del sueo,
agitacin catatnica, ilusiones y
alucinaciones. Para algunos autores se
trata de un subtipo de trastorno bipolar.