CASO CLNICO

Paciente masculino 68 aos.

AP: HTA hace 20 aos manejo con captopril 50mg/da e

HCTZ 25mg/da.
Fumador 20paq/ao por > 30 aos.

Programado para reemplazo total de cadera derecha por

osteoartrosis degenerativa.

Examen Fsico, EKG, Ecocardiografa y paraclnicos

prequirrgicos normales.
CASO CLNICO
15 das antes de la CX es victima de robo a mano armada,
como resultado presenta fracturas costales en hemitrax
izquierdo.
TCNICA ANESTSICA??
CASO CLNICO
A las 4 horas pop se le inicio como profilaxis
antitrombtica Pradaxa (Dabigatran) 110mg VO y luego
220mg VO da por 30 das.

TCNICAS NEUROAXIALES
Se pueden o no?
Espinal Epidural
Como retiro el catter?
EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de disfuncin neurolgica secundaria

a complicaciones hemorrgicas

Epidural 1 en 150.000
Espinal 1 en 220.000
Puede ser tan alta como 1 en 3000 en cierta
poblacin especial.
MAGNITUD DEL PROBLEMA

Anestesia neuroaxial riesgo de complicaciones trombo-

embolicas.
Atenuacin de la respuesta hipercoagulable

No es suficiente como mtodo nico de prevencin

Riesgo de complicaciones hemorrgicas

PREVENCION Y TTO DE
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

FACTORES DE RIESGO
Cx
Moduladores de receptores de
Trauma > o de extremidades
estrgenos
inferiores
Agentes estimulantes de la
INMOBILIDAD, PARESIA MsIs
eritropoyesis
Cncer
Enfermedad medica aguda
Terapia para el cncer
Enfermedad inflamatoria intestinal
Compresin venosa
Sndrome nefrotico
Eventos tromboembolicos previos
Trastornos mieloproliferativos
Edad avanzada
Hemoglobinuria paroxstica
Embarazo y postparto
nocturna
ACO o TERTAPIA REEMPLAZO
Obesidad
HORMONAL
Trombofilias
Cateterizacion venosa central
PREVENCION Y TTO DE
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

Paciente hospitalizado tiene mnimo 1 Factor de riesgo.

40% tienen 3 Factores de Riesgo

La gran mayora de los pacientes hospitalizados son

candidatos para trombo profilaxis.
 PREVENCION Y TTO DE
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
RIESGO DE ETE SIN TROMBOPROFILAXIS
NIVEL DE RIESGO
TROMBOPROFILAXIS SUGERIDA

BAJO: Ninguna tromboprofilaxis

Cx < en pte mvil <10%
Pte medico con movilidad completa
Deambulacion temprana

MODERADO:
Pte cx general, ginecolgica o urolgica HBPM o bajas dosis de
Pte medico con reposo en cama o heparina no fraccionada 2 o
10 40%
enfermo 3 veces al da
Riesgo moderado de ETE + alto riesgo Fondaparinux
de sangrado

ALTO:
Artroplastia de rodilla o cadera, OS HBPM, fondaparinux,
cadera antagonistas orales de la vit
40 80%
Trauma >, trauma medular K (INR 2 3)
Alto riesgo de ETE + alto riesgo de Tromboprofilaxis mecnica
sangrado
RIESGO DE SANGRADO
SANGRADO MAYOR

Intra-craneal Retroperitoneal

Intra-espinal Lleva directamente a la

muerte
Intra-ocular
Requiere hospitalizacin o
transfusin
Mediastinal
 RIESGO DE SANGRADO
FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE
ANTI COAGULACIN
Intensidad del efecto anticoagulante Edad avanzada

INR 2 3: riesgo de sangrado < 3% Sexo

INR > 4: riesgo de sangrado 7% Historia de sangrado TGI

Heparina riesgo < 3 % Uso concomitante de ASA

Riesgo con terapia tromboltica Duracin de la terapia

6 30%
RIESGO DE SANGRADO

New anticoagulants and regional anesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2009

HEMATOMA ESPINAL
SINTOMATOLOGA

Bloqueo sensitivo o motor progresivo

Disfuncin intestinal/vesical
Dolor radicular

DIAGNOSTICO RPIDO (RMN) Y TRATAMIENTO

OPORTUNO (Descompresin Qx)
MANEJO PERIOPERATORIO

RIESGO
TROMBOSIS

RIESGO DE
SANGRADO
TERAPIA ANTI-TROMBTICA
MANEJO PERIOPERATORIO
MANEJO PERIOPERATORIO
TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA
MANEJO PERIOPERATORIO
RECOMENDACIONES

La primera dosis del anticoagulante despus de una puncin

neuroaxial debe ser administrada garantizando un intervalo de
al menos 8 horas entre el final de la ciruga y el nivel
plasmtico mximo de la droga.

El retiro del catter debe ser retrasado por un intervalo de al

menos dos vidas medias del anticoagulante despus de la
ltima concentracin plasmtica mxima. Esto es cuando slo
hay un 25% de la droga que circula.

El intervalo de seguridad entre el retiro del catter y el

reinicio del anticoagulante debe demorarse por un perodo
calculado a partir del momento de la hemostasia menos el
nivel pico en plasma de la droga.
TERAPIA TROMBOLTICA
TERAPIA TROMBOLTICA

Solo reporte de casos

Hematoma epidural o espinal espontaneo

Gran riesgo de complicaciones hemorrgicas

Efecto mximo a las 5 horas y perdura hasta por 30 horas.

No antdoto
 RECOMENDACIONES

TERAPIA ANTITROMBTICA

Pte a quien se le va a realizar terapia antitrombotica revisar q no se le haya

realizado puncin lumbar anestesia espinal o epidural, o admn. de esteroides
GRADO IA epidurales en los ltimos 10 das
Pte a quien se le haya administrado terapia antitrombotica no se le debe
abordar el neuroeje. Por cuanto tiempo??????

Pte a quien se le haya administrado concomitantemente terapia antitrombotica

y anestesia neuroaxial se debe hacer monitoreo neurolgico mximo cada 2 hr.
GRADO IC
Si el pte tiene catter epidural se debe evitar medicamentos que alteren la
funcin neurolgica

GRADO 2 C Cuando retirar catter epidural?? Idealmente realizar fibringeno

HEPARINA NO FRACCIONADA
FARMACOLOGA
Inicio de accin IV Inmediato.
Inicio de accin SC 1 2 horas.

Anti-coagulacin
TPT 1.5 a 2.5 veces el control.
Niveles de HNF 0.2 0.4 U/ml.
Niveles anti Xa 0.3 0.7 U/ml.

Dosis para profilaxis generalmente no alteran el TPT

Sus efectos se revierten rpidamente con protamina

(1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina)

Vida media de heparina IV 60 90 min

HEMATOMA ESPINAL
Riesgo de hematoma en el neuroeje

Intervalo < 60 min

Puncin traumtica

Uso concomitante de otros anticoagulantes (ASA)

Retiro del catter neuroaxial luego del inicio de heparina.

HEMATOMA ESPINAL
HEMATOMA ESPINAL
Retiro de catter neuroaxial se debe realizar:

Luego de 2 4 hr de suspender infusin de heparina

Evaluar estado de la coagulacin

Monitorizar estado neurolgico mnimo x 12 hr luego de su

retiro
HEMATOMA ESPINAL
CX CARDIACA Y EPIDURAL TORACICA
Mucha controversia
Colocar catter 24 hr antes de la intervencin????
TROMBO PROFILAXIS

5000 u SC cada 12 hr

15% de los pacientes presentan cambios en el TPT.

2 4% de los pacientes se anti-coagulan.

Bajo riesgo de hematoma espinal

Idealmente se debe colocar el bloqueo antes de la 1 dosis de

heparina

Nuevos esquemas c/8 horas ??

RECOMENDACIONES
HEPARINA NO FRACCIONADA
IB Evaluar HC del pte por medicamentos con alteren la coagulacin

Pte con profilaxis con Heparina no fraccionada SC 2 veces al da

no hay contraindicacin para tcnicas neuroaxiales
IC
Heparina para profilaxis x mas de 5 das se debe realizar conteo
plaquetario

En pte con dosis de heparina > 10.000 U da o 3 veces al da no es

IB
claro el riesgo de utilizar tcnicas neuroaxiales. Individualizar
RECOMENDACIONES
ANESTESIA NEUROAXIAL + ANTICOAGULACION
INTRAOPERATORIA
Evitar la tcnica en pacientes con otras coagulopatias
Retardar 1 hr la admn. de heparina despus de la insercin de la aguja
Remover catter 2 4 hr despus de la ultima dosis de heparina y evaluar
estado de coagulacin del pte.
IA Reeparinizar una hora despus del retiro del catter
Monitorizar al pte en el periodo POP para detectar tempranamente
presencia de bloqueo motor y considerar la utilizacin de bajas dosis de
anestsicos locales
En caso de puncin traumtica no es necesario cancelar la Cx. Individualizar

En caso de utilizar analgesia neuroaxial en Cx cardiaca se recomienda

2C monitorizar al pte en el periodo POP y utilizar bajas dosis de anestsicos
locales
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Limitaciones:

No hay modo de monitorizar su efecto (niveles de factor

Xa)

Vida media prolongada:

Vida media de eliminacin 3 -6 hr
Niveles de factor Xa alcanzan el pico a las 3 5 hr y su efecto
puede persistir hasta x 12 hr
Vida media > en pte con falla renal

Sus efectos no son reversibles con protamina: factor Xa

HEMATOMA ESPINAL

Solo se ha reportado un caso de hematoma espinal con el

uso HBPM para tromboprofilaxis, esquema de una sola
dosis e inicio 12 hr despus de la Cx

Trombo profilaxis 2 veces al da e inicio < 12 hr riesgo

de hematoma espinal:
Epidural continua: 1 en 3000
Espinal 1 en 40.000
HBPM
FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino
Edad avanzada
PACIENTE
Espondilitis anquilosante o estenosis espinal
Insuficiencia renal

Puncin traumtica
ANESTESIA Tcnica epidural
Catter epidural durante la admn. de HBPM

Admn. intraoperatoria o preoperatoria inmediata

Admn. POP temprana
HBPM
Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes
Admn. 2 veces al da
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Como terapia puente para pte anticoagulado con

warfarina las HBPM se deben suspender 24 hr antes de la
Cx

Cuando reiniciarla?????
RECOMENDACIONES
HBPM PREOPERATORIO
En caso de admn. HBPM 2 hr antes de la Cx no se aconseja utilizar
IA tcnicas neuroaxiales xq el pico del efecto se va a presentar durante la
puncin

Se debe asumir q el pte recibiendo tromboprofilaxis preoperatoria

tiene trastornos de la coagulacin. En estos casos se recomienda q la
IC puncin se realice 10 12 hr despus de la ultima dosis de HBPM
Pte con dosis 1 mg/kg c/12 hr, 1.5 mg/da de enoxaparina o 120 U/kg
de Dalteparina, se debe esperar 24 hr para realizar la puncin
RECOMENDACIONES
HBPM y MANEJO ANESTESICO

El nivel de anti Xa no es confiable para predecir el riesgo de sangrado.

No se aconseja su monitoreo habitual
IA
Admn. concomitante de antiplaquetarios y anticoagulantes con
HBPM riesgo de hematoma espinal

La presencia de sangre en la aguja o catter durante la puncin no

2C necesariamente significa posponer la Cx. Se aconseja en estos casos
iniciar la terapia con HBPM 24 hr despus de la puncin
RECOMENDACIONES
HBPM POP
Esquema 2 veces al da:
La 1 dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr despus de la puncin neuroaxial
Se debe retirar catteres neuroaxiales antes de iniciar la tromboprofilaxis con
HBPM
La aplicacin de la 1 dosis de HBPM se debe realizar 2 hr despus de retirar el
catter

IC
Esquema 1 vez al da:
1 dosis POP se debe administrar 6 8 hr despus de la anestesia
La siguiente dosis se debe administrar 24 hr despus de la 1 dosis
Es seguro dejar catteres neuroaxiales, sin embargo si se van a retirar se debe
hacer 10 12 hr despus de la ultima dosis y la siguiente dosis se debe
administrar 2 hr despus de retirar el catter
No administrar otros medicamentos q alteren la coagulacin
DANAPAROIDE
DANAPAROIDE
Mezcla de Heparan sulfato, Dermatan sulfato, Condroitin
sulfato produce inhibicin del factor Xa dependiendo de
AT III.

Vida media de 25 horas.

Eliminacin renal.

Virtualmente imposible la realizacin de tcnicas

neuroaxiales.
WARFARINA
WARFARINA

Se produce sangrado con niveles del 20 40% de

cualquiera de estos factores.

Inicialmente el TP refleja la deficiencia de factor VII.

(INR > 1.4)
WARFARINA

Gran variabilidad interindividual

Menor dosis
Edad avanzada
Mujeres
Bajo peso
Enfermedad renal, cardiaca o heptica
Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes

Rango teraputico estrecho

RECOMENDACIONES
ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA
No se recomienda el uso concomitante de warfarina con otros medicamentos
IA q alteren la medicacin
Pte con INR > 3 y catter neuroaxial se debe saltar una dosis o disminuirla

En los primeros 3 das de la descontinuacin de warfarina el estado

hemosttico no se a recuperado del todo a pesar de tener adecuados niveles de
IB INR. Se recomienda suspender warfarina 4 5 das antes del procedimiento, con
un INR normal para realizar tcnica neuroaxial
Pte con respuesta aumentada a la warfarina se debe disminuir la dosis.

Se debe realizar examen neurolgico rutinario a pte con analgesia epidural y

terapia con warfarina. Se recomienda utilizar dosis bajas de anestsicos locales
IC
INR entre 1.5 y 3 se debe tener cuidado al retirar catter neuroaxial y revisar si
el pte esta tomando otros medicamentos q alteren la coagulacin
RECOMENDACIONES

ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

En el pte q recibe la 1 dosis de warfarina 24 hr antes de la Cx se debe

evaluar el INR antes de utilizar una tcnica neuroaxial, o si se ha
administrado una 2 dosis
Pte con bajas dosis de warfarina y analgesia epidural, se debe monitorizar
2C el INR diariamente
Los catteres neuroaxiales se deben retirar cuando INR < 1.5. se debe
hacer monitoreo neurolgico en las siguientes 24 hr
No existen recomendaciones para facilitar el retiro de un catter
neuroaxial en pte con niveles de anticoagulacion teraputicos
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
ANTIPLAQUETARIOS
AINES:
ASA 7 das
Otros AINES 3 das

Derivados tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina)

Efecto mximo a los 7 das con clopidogrel y 10 das con
ticlopidina.

Antagonista del receptor plaquetario IIb/IIIa (abciximab,

eptifibatide y tirofiban)
Normalizacin de la coagulacin 8 horas tirofiban y eptifibatide
y hasta 48 horas con abciximab
ANTIPLAQUETARIOS

Es seguro utilizar AINEs y tcnica neuroaxial

> riesgo cuando AINEs se combinan con otros

medicamentos q alteran la coagulacin

No hay estudios con derivados de tienopiridinas o

antagonistas del receptor IIb/IIIa , pero por farmacologa
se asume con riesgo de hematoma espinal

Monitoreo de la coagulacin?????
RECOMENDACIONES
ANTIPLAQUETRIOS y TECNICA NEUROAXIAL

No hay > riesgo de hematoma neuroaxial en pte con

AINES y tcnica conductiva
IA No existen precauciones especificas para retirar
catteres en el neuroeje o monitoreo neurolgico en
paciente consumiendo AINES

No se recomienda la utilizacin de tcnicas

neuroaxiales en pacientes que consumen AINES en
2C combinacin con otros medicamentos que alteren la
coagulacin, en este caso se recomienda el uso de
COX-2
RECOMENDACIONES
DERIVADOS TIENOPIRIDINA Y ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES IIb/IIIa + TECNICA NEUROAXIAL

Se requiere suspender clopidogrel 7 das y Ticlopidina 10 das antes de

utilizar una tcnica neuroaxial. Si se requiere utilizarla despus de
suspender x 5 7 das el clopidogrel se debe documentar la
normalizacin de la funcin plaquetaria

IC
Para utilizar tcnicas neuroaxiales en pte con antagonistas de la GP IIb/IIIa
se recomienda esperar hasta la normalizacin de la funcin plaquetaria.
No se debe utilizar estos medicamentos en las 4 semanas siguientes a un
procedimiento Qx. En caso de colocarlo POP despus de una tcnica
neuroaxial se debe hacer monitoreo estricto de la funcin neurolgica
INHIBIDORES DE LA
TROMBINA
INHIBIDORES DE LA TROMBINA
Desirudina (Revasc) - Lepirudina (Refludan).
Bivalirudina (Angiomax) Argobatran (Acova).
Profilaxis anti-trombtica en pacientes con TIH.
Procedimientos de revascularizacin.

Monitorizacin con TPT.

1 3 horas luego de administracin IV.

Complicaciones hemorrgicas suelen ser fatales.

No hay antdoto
RECOMENDACIONES

INHIBIDORES DE LA TROMBINA Y ANESTESIA

NEUROAXIAL

Pacientes que reciban inhibidores de la

2C trombina, se recomienda no realizar tcnicas
neuroaxiales.
RECOMENDACIONES

Tcnica espinal/epidural con o sin insercin de catter y

el retiro del mismo se podra realizar 8 10 horas
despus de la ultima dosis y 2-4 horas antes de la
siguiente dosis.

Siempre descartar efecto anticoagulante residual con

niveles de TPT y Tiempo de coagulacin con ecarina.

Argobatran 4 horas despus y 2 horas antes, con pruebas

normales.
Lepirudin: a bivalent direct thrombin inhibitor for anticoagulation therapy. Expert Review of Cardiovascular
The pharmacokinetics and pharmacodynamics of argatroban: Pharmacotherapy 2000 Mar; 20(3): 318329
DABIGATRAN
Inhibidor directo de la trombina de administracin oral.
(Pradaxa)

Aprobado para profilaxis de eventos trombticos en

reemplazo total de cadera y rodilla.

Pico de accin 30 min 120 min.

Vida media de 8 horas (DU) hasta 17 horas (DM).

Prolonga TPT TP TT TE.

No antdoto
PFC Concentrado protrombnico???
RECOMENDACIONES

DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

Puncin espinal atraumtica iniciar a las 4 6 horas POP.

Puncin espinal fue traumtica iniciar luego de 24 horas.

2C No se recomienda el uso de anestesia/analgesia epidural con

o sin colocacin de catter epidural.
Retiro del catter luego de 36 horas de la ultima dosis y
reiniciar 12 horas despus.
Terapia puente con HBPM
Sanford M & Plosker GL. Dabigatran etexilate. Drugs 2008; 68(12): 16991709
INHIBIDORES DEL FACTOR XA
FONDAPARINUX
Inhibidor del Factor Xa.
(Arixtra)

Vida media de 21 horas.

1 dosis en el 6 8 horas pop.

No se une al factor 4 plaquetario y por tanto no produce

trombocitopenia inducida por heparina.

No posee antdoto
Encaso de hemorragia severa el frmaco de ltimo recurso es
el factor VIIa recombinante.
RECOMENDACIONES

FONDAPARINUX Y ANESTESIA NEUROAXIAL

Riesgo de hematoma espinal desconocido.

Tcnicas neuroaxiales se deben hacer bajo las
2C siguientes condiciones (Puncin nica,
atraumtica y evite el uso de catter
neuroaxial)
 Si se inserta un catter, slo debe ser retirado en
ausencia significativa de los niveles plasmticos de
fondaparinux.
Por ello se recomienda que el retiro del catter tan slo
debera producirse 36 horas despus de la ltima dosis de
fondaparinux, hasta por 48 horas en caso de insuficiencia
renal.
La siguiente dosis de fondaparinux debe administrarse al
menos 12 horas despus del retiro del catter
IDRAPARINUX
Derivado hipermetilado del fondaparinux.

Tiene una vida media de 80 a 130 horas.

Dosis semanal por va subcutnea.

El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio

de pacientes con TVP.
Tendencia hemorrgica relacionada con la dosis es mayor en el grupo
del idraparinux.
Varios estudios Fase III

No recomendaciones actuales con respecto a tecnicas

regionales.

Regional anaesthesia and anticoagulation, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology (2009)
RIVAROXABAN
Inhibidor del factor Xa de administracin oral
Xarelto

Aprobado para la prevencin de eventos trombticos luego de

reemplazo total de cadera y rodilla.

Nivel mximo a las 2 4 horas y una vida media 9 12 horas.

Puede alterar el TP y TPT.

Actualmente no se recomienda el monitoreo de rutina.

Contraindicado en pacientes con enfermedad heptica con

coagulopata.
RECOMENDACIONES

RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

Puncin espinal atraumtica iniciar a las 6 8 horas POP.

Puncin espinal fue traumtica iniciar luego de 24 horas.

2C Puncin epidural atraumtica con catter iniciar a las 10

horas pop Traumtica iniciar a las 24 horas.
18 20 horas entre la ultima dosis y el retiro del catter.
Reiniciar medicacin a las 4 6 horas luego de retirado el
catter.
MEDICAMENTOS NATURISTAS
MEDICAMENTOS NATURISTAS
Ajo
Disminuye la PA Formacin de trombos Lpidos.
Potencia el efecto de otros anti-plaquetarios.

Ginkgo biloba
Desordenes cognitivos Enf vascular perifrica Vrtigo
Inhibe el FAP.

Ginseng
Stress Restaurador de la homeostasis.
Inhibe la cascada de la coagulacin Prolonga TPT.
Interfiere con la accin de la warfarina.
RECOMENDACIONES

MEDICAMENTOS NATURISTAS Y ANESTESIA

NEUROAXIAL

El uso de estos medicamentos no representa

un riesgo para la utilizacin de una tcnica
neuroaxial.
1C
No se recomienda la suspensin obligatoria
de estos medicamentos evitar el uso de
tecnicas regionales en estos pacientes.