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IOM, EE UU 1999
ERROR EN LA ATENCION MEDICA
PIRAMIDE DE HEINRICH
ACCIDENTE CON LESIONES GRAVE
HeinrichH.W. Industrial accident prevention: A scientific approach. New York and London: Mc-Graw Hill; 1941.
2001. INFORME OMS SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
70% de E.A. causan dao temporal, 16% permanente y 14% SON MORTALES.
/1000 Total
Estados Unidos 3 98.000
Australia 3 8.400
Inglaterra 4 34.000
Nueva Zelanda 2 1.300
Dinamarca 3 3.080
Canad 7 16.650
ACCIONES GLOBALES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ACCIONES DE INDIVIDUOS Y ORGANIZACIONES. PARA PROTEGER A LOS PACIENTES
DEFINIDAS POR OMS. MEDIANTE ALIANZA MUNDIAL PARA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EXPERTOS.
Diseo hospitalario. Rashid J.A.; The architecture of safety: hospital design. Curr.
Curr. Opin.
Opin. Crit.
Crit. Care. 2007 Dec;13(6):714-9
Dotacin de personal. Blegen M.A. Patient Safety in hospital acute care units. Annu Rev. Nurs. Res. 2006;103-25.
El personal de enfermera es factor clave para la seguridad del paciente
Gestin del riesgo. Schrappe M. Patient safety and risk management. Med. Klin. 200515;100:478-85
La gestin del riesgo en el hospital, es una opcin para prevenir y reducir los E.A.
Programas de calidad. Kroch E.A. And Duan M. Hospital performance improvement. The Commonwealth Fund. 2007
El uso de protocolos y guas clnicas mejoran la calidad y seguridad de los pacientes
CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSEGURIDAD
Manejo de Medicamentos
Comunicacin clara
Cadas de pacientes
Infecciones hospitalarias
Factores humanos
5% al 10% de pacientes que ingresan a hospital en pases desarrollado tienen una o ms infecciones.
Cada ao en E.U.1 de c/136 pacientes se infectan gravemente. 2 millones de casos y 80.000 muertes.
En Mxico, se calculan 450.000 infecciones. 32 muertes por cada 100.000 habitantes por ao.
Inglaterra. Costo por infecciones cuestan 1.000 millones de libras por ao.
En E.U. 4.500-5.700 millones de USD y en Mxico, el costo anual se aproxima a los 1.500 millones
Informe Estadstico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados
(Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )
Joint Commission reviewers have identified several factors that may contribute to an increased risk :
A). More than one surgeon. Multiple procedures or because the patient was transferred to another surgeon;
B). Multiple procedures were conducted on the same patient during a single trip to the operating room;
C). Unusual time pressures, related to an unusual start time or pressure to speed up the preoperative procedures;
The root causes identified by the hospitals most often related to communication, preoperative assessment, and the
procedures used to verify the operative site. Communication issues fall into two categories:
A): failure to engage the patient (or family, when appropriate) in the process of identifying the correct surgical site.
B). Incomplete or inaccurate communication among members of the surgical team, often through exclusion of
certain members of the team (e.g. surgical technicians) from participation in the site verification process.
DESAFIOS / RETOS GLOBALES
Seguridad de la sangre
Higiene de manos
CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS
CULTURA DE SEGURIDAD
EVALUACION SEGURIDAD NOTIFICACION
Y GESTION DEL DE
DEL RIESGO PACIENTE
INCIDENTES
NOTIFICACION DE INCIDENTES
SISTEMAS
DE GESTION
DE CALIDAD
* The Canadian Standards Association Risk Management: Guidelines for Decision-Makers (CAN/CSA -Q850-97) defines risk as:
"the chance of injury or loss as defined as a measure of the probability and severity of an adverse effect to health."
EVALUACIN Y GESTIN DEL RIESGO. EXPERIENCIAS
1. EVALUACION
DE LOS RIESGOS
2. ANALISIS Y
6. RETROALIMENTACION
PRIORIZACION
GESTION DEL
RIESGO PARA LA
SEGURIDAD
DEL PACIENTE*
5. MONITOREO 3. PROPUESTAS DE
Y AJUSTE SOLUCION
4. IMPLEMENTACION
DE ACCIONES
* Adaptado de: Seven Steps to Patient Safety. National Patient Safe Agency. 2004
EVALUACIN DEL RIESGO HOSPITALARIO PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE , CON ENFOQUE SISTEMICO
Capacidad de 60.
planificacin y gestin 0%
Accesibilidad al 70.
sistema de atencin 0%
Grado de
Vulnerabilidad no
80.
estructural y funcional 0%
Documentacin 70.
mdica 0%
Prescripcin de 60.
medicamentos 0%
30.
Comits hospitalarios
0%
Proyectos de 30.
seguridad del paciente 0%
JSV
EVALUACIN DE VARIABLES DE RESULTADO. RESULTADOS
Infecciones 70.
hospitalaria 0%
Reingresos al 70.
hospital 0%
Mortalidad 80.
hospitalaria 0%
80.
Capacidad resolutiva 0%
JSV
CULTURA DE SEGURIDAD
No existe una definicin aceptada universalmente
N = 321 Hospitales
EVALUACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN HOSPITALES QUE
PARTICIPAN EN EL PROYECTO DE UTILIZACION DEL SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD (SIRAIS)
OBJETIVOS:
1.Evaluar la cultura de seguridad del paciente en hospitales que participarn en el
SIRAIS.
70%
N = 116
22%
8%
21%
21% 14%
14% 7%
7%
0%
N = 29 N = 29 N = 29 N = 29
SISTEMAS DE NOTIFICACIN Y REGISTRO EN MEXICO
NOM-045-SSA2-2005
Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin
DIRECCION GENERAL DE
y control de las infecciones
EPIDEMIOLOGIA nosocomiales.
Prevencin y Reduccin
de
Infecciones
Nosocomiales PREREIN
NOTIFICACIN DE REACCION ADVERSAS A MEDICAMENTOS
NOM-220-SSA1-2002
Instalacin y
operacin de la
farmacovigilancia
Uso Racional
de
Medicamentos
Notificacin de Eventos Centinela.
Secretara de Salud
centinela
* Incidente imprevisto que ocasiona muerte o lesin grave fsica o psicolgica, como prdida de extremidad o
funcin. Se denomina centinela, porque amerita investigacin y respuesta inmediata.
The Australian Incident Monitoring System (AIMS)
The Australian Patiente Safety Foundation*
* Organizacin independiente, no lucrativa, creada en 1989 para promover la seguridad del paciente.
The National Reporting and Learning Service - NRLS
Preventing pressure ulcers has been a nursing concern for many years. In fact, Florence
Nightingale in 1859 wrote, If he has a bedsore, its generally not the fault of the
disease, but of the nursing
DR. JAVIER SANTACRUZ VARELA
DIRECTOR DE DIFUSION
COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO
SECRETARIA DE SALUD DE MEXICO
santacrj@conamed.gob.mx