MANEJO DEL SANGRADO

PERIOPERATORIO SEVERO

KATHERINE VANESSA VILATUA

4. EVALUACION DE LA COAGULACION

Concentracin del fibringeno

Ensayos de la viscoelasticidad y hemostasia de la coagulacin

Medir la calidad del trombo de fibrina
Funcionalidad del fibringeno y el FIBTEM ( Tromboelastometria fibringeno)
 Antes de la ciruga o procedimientos invasivos: Uso de una entrevista estructurada : historia
clnica y familiar de sangrado e informacin detallada sobre la medicacin del paciente. 1C
Cuestionarios estandarizados sobre sangrados y antecedentes de frmacos como preferible:
PREOPERATORIO aPTT, INR y el recuento de plaquetas en la ciruga electiva. 1C

Monitorizacin perioperatorio VHA est asociada con una menor necesidad de transfusin
de glbulos rojos, plaquetas y FFP en comparacin con el monitoreo por SLTs
INTRAOPERATORIO

Se recomienda la aplicacin de algoritmos basados en VHA control de la coagulacin y

guiar la intervencin en un sangrado. 1C
POSTOPERATORIO
 EVALUACION DE LA FUNCION PLAQUETARIA

Pruebas de funcin plaquetaria preoperatoria slo en

asociacin con una historia de hemorragia positiva. 2B

Prueba de la funcin plaquetaria preoperatoria se realice

cuando se identifica una disminucin de la funcin
plaquetaria causada por condiciones mdicas o
medicacin antiplaquetaria. 2B

El tiempo de sangrado est influenciado por muchas

variables y no es til
para estratificar el riesgo de sangrado. C
 PRUEBAS DE FUNCION PLAQUETARIA PREOPERATORIA
La evidencia actual indica que el marcador citomtrico de flujo para la activacin de la P-selectina y cobertura
superficial puede predecir el sangrado en pacientes trombocitopenicos

La prueba de funcin plaquetaria preoperatoria diferentes contextos clnicos

LESIN CEREBRAL TRAUMTICA CON COAGULOPATA

INDUCIDA por traumatismo: monitorizacin de la funcin
TRAUMA plaquetaria parece detectar pacientes con riesgo de
sangrado as como tambin tromboelastometra

La prueba de funcin plaquetaria preoperatoria

incrementan el valor predictivo de riesgo de hemorragia
CIRUGIA CARDIACA postoperatoria en pacientes sometidos a ciruga de
revascularizacin coronaria

La mayora de informacin al respecto de las pruebas de

funcin plaquetaria se extrapolan de pacientes e otros
NEUROINTERVENCIONISMO contextos, por lo que no existe datos suficientes para
realizar una recomendacin.
6. OPTIMIZACIN DE LA CIRCULACIN
El sangrado masivo afecta el suministro de sangre a los rganos (hipovolemia) adems afecta la el requerimiento de
oxigeno (anemia)
La transfusin de glbulos rojos slo se requiere cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a niveles en los que las
demandas de nutrientes no pueden ser satisfechas
 OPTIMIZACIN DE LA MACROCIRCULACIN

PRECARGA
Estabilizacin agresiva y oportuna de la precarga cardaca durante todo el procedimiento quirrgico, ya que esto parece
beneficioso para el paciente. 1B

En casos de hemorragia no controlada, sugerimos umbrales ms bajos para la pre-carga cardaca y la hipotensin
permisiva. 2C

TERAPIA OBJETIVO: Mantener la perfusin tisular por medio de la monitorizacin hemodinmica debido a que se reduce la
mortalidad, dao orgnica postoperatorio y complicaciones quirrgicas , especialmente en pacientes de alto riesgo

Evitar la hipervolemia secundaria a cristaloides o coloides por niveles superiores de la precarga cardiaca ptima. 1B

La hipervolemia predispone a los pacientes a edema, que parece estar asociado a la mortalidad perioperatoria

Se recomienda la monitorizacin de la PVC y la presin de la arteria pulmonar para guiar la terapia de fluidos y
optimizar la precarga durante el sangrado severo adems debe considerarse la evaluacin dinmica para valorara la
respuesta a los fluidos y la medicin no invasiva del gasto cardaco. 1B
 OPTIMIZACIN DE LA MICROCIRCULACIN
Sugerimos la sustitucin de las prdidas de fluidos extracelulares con cristaloides isotnicos de una
manera oportuna y basada en el protocolo. 2C

En comparacin con los cristaloides, la estabilizacin hemodinmica con coloides isooncoticos, tales como
albmina humana e hidroxietil almidn, causan menos edema tisular. C

La infusin de coloides en pacientes con sangrado severo puede agravar coagulopata dilucional por
efectos sobre la polimerizacin de la fibrina y agregacin plaquetaria C

Sugerimos el uso equilibrado de soluciones cristaloides y preparaciones isooncoticas. 2C

 OBJETIVO DE LA FRACCIN DE SUPERVISIN DE LA HEMODILUCION
TRANSFUSIN OXGENO PERFUSIN TISULAR NORMOVOLEMICA
(ANH)
Se recomienda una Se recomienda que la Se recomienda Recomendamos ANH
concentracin de fraccin de oxgeno realizar mediciones en combinacin con
hemoglobina 7 a 9 inspiratorio sea lo continuas de Hct / hipotensin
g/ dl durante el suficientemente alta hemoglobina, lactato controlada. 1B
sangrado activo. 1C como para prevenir la y dficit de base para En pacientes con
Se puede realizar una hipoxemia arterial en monitorizar la coagulopata
monitorizacin pacientes con perfusin , la preexistente o
continua de la sangrado. 1C oxigenacin y la adquirida se sugiere
hemoglobina. dinmica tisular el uso de ANH
durante el sangrado cuidadosamente. 2C
agudo.
Estos parmetros
pueden ampliarse:
medicin del gasto
cardiaco, parmetros
dinmicos de volumen
estado (por ejemplo,
SVV, PPV), saturacin
de oxigeno venosa
central 1C
7 TRANSFUSION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
RIESGO INFECCIOSO DE COMPONENTES SANGUNEOS ALOGNICOS
Apliquen sistemas nacionales de calidad de la hemovigilancia. 1B

Estrategia de transfusin restrictiva que sea beneficiosa para reducir la exposicin a los productos sanguneos
alognicos. 1A

Se recomienda la inactivacin de patgenos para FFP y plaquetas. 1C

Existe el riesgo de que las pruebas de laboratorio de sangre donada no son efectivas
Perodo durante el cual la donacin es infecciosa pero las pruebas sern negativas porque el marcador
infeccioso esta presente en niveles no detectables.
La introduccin de la biologa molecular con la pruebas de amplificacin de cido (NAT) ha reducido el
periodo clsico de ventana
La inactivacin de agentes patgenos en los globulos rojos: mtodos, la inactivacin fotoqumica total de la
sangre usando riboflavina y luz ultravioleta y la inactivacin qumica de RBC usando S-303 y glutatin

Se recomienda la transfusin de componentes leucoreducidos. 1B

Eliminacin de glbulos blancos de glbulos rojos y plaquetas, eliminacin de la capa leucocitaria despus de
la centrifugacin o filtracin previa al almacenamiento
 COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TRANSFUSIN DE LOS COMPONENTES DE LA
SANGRE

Servicios de transfusin implementen procedimientos operativos estndares para la

identificacin del paciente y que el personal sea entrenado en el reconocimiento
temprano y en la pronta respuesta a las reacciones transfusionales. 1C

Recomendamos una poltica de donantes exclusivamente masculinos para el plasma, para

prevenir la aparicin de TRALI (lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin) .
1C
El plasma de mujeres donantes ha sido particularmente implicado en la patognesis de los anticuerpos
mediados por anticuerpos TRALI

Recomendamos que todas las donaciones de RBC, plaquetas y leucocitos de parientes de

primer o segundo grado sean irradiadas incluso si el receptor es inmunocompetente, y
todos los RBC, plaquetas y leucocitos deben ser irradiados antes de la transfusin 1C

La transfusin de sangre alognica se asocia con una mayor incidencia de infecciones

nosocomiales.
LESIONES DE ALMACENAMIENTO
Recomendamos que los glbulos rojos se transfundan de acuerdo
con el mtodo de primer ingreso, primero en salir en los servicios
de sangre para minimizar el desperdicio de eritrocitos. 1A
Estudios no la cuestin si el uso de los glbulos rojos almacenado
por perodos muy prolongados (hasta 42 das) producen algn
efecto adverso sino mas bien observaron que no existen mejoras
clnicamente importantes.
 RECUPERACIN CELULAR
Recomendamos el uso de rescate de glbulos rojos es til en ciruga cardaca y ortopdica
mayor. 1B

Recomendamos el uso rutinario de plaquetas intraoperatorias durante la operaciones con

CPB. 1B

El rescate celular no est contraindicado en ciruga intestinal, siempre que se realice la

evacuacin inicial del contenido abdominal y que se utilizan antibiticos de amplio
espectro. 1C

Sugerimos que el rescate celular no est contraindicado en ciruga oncolgica, siempre que
se evite la aspiracin de sangre cerca del sitio del tumor. 2C
 PLASMA Y TRANSFUSIN DE PLAQUETA
Uso de la transfusin de plasma para la correccin de un INR elevado.1C

Recomendamos el tratamiento temprano y dirigido de las deficiencias del factor de

coagulacin en el plasma. Las fuentes de factores de coagulacin son los concentrados de
factor de coagulacin, crioprecipitado o grandes volmenes de plasma, dependiendo de la
situacin clnica, tipo de sangrado, tipo de deficiencia. 1B

Evitar el uso indiscriminado de la transfusin de plasma en el manejo de sangrado

perioperatorio. 1C

Sugerimos transfusin de plaquetas en situaciones de sangrado claramente relacionado con

frmacos antiplaquetarios o trombocitopenia < 50.000
8. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES,
COMPLICACIONES Y DOSIS
La concentracin de fibringeno < 1,5 a 2 g, se considera hipofibrinogenemia, se asocia con
un aumento del riesgo de sangrado. C
Recomendamos el tratamiento de la hipofibrinogenemia en pacientes con sangrado. 1C
Sugerimos una dosis inicial de fibringeno 25 a 50 mg/kg
En los casos en los que no se dispone de concentrado de fibringeno, se sugiere
crioprecipitado a una dosis inicial de 4 a 6 ml /kg
La transfusin de plasma por s sola no es suficiente para corregir la hipofibrinogeneemia. C
En casos de hemorragia y baja actividad de factor XIII (por ejemplo <30%) se sugiere la
administracin de concentrado de factor XIII (30 UI/ kg ). 2C
 Uso profilctico de rFVIIa debido al aumento del riesgo de trombosis mortal. 1B
Acido tranexmico para prevenir el sangrado durante la ciruga mayor y / o
tratar el sangrado debido hiperfibrinolisis ( 20 a 25 mg/ kg). 1B
Mantener la normotermia perioperatoria porque reduce la prdida de sangre y
los requerimientos de transfusin. 1B
Correccin del pH se persiga durante el tratamiento de la coagulopata acidtica,
aunque la correccin del pH por s sola no puede corregir inmediatamente la
coagulopata inducida por la acidosis.1C
Calcio se administre durante la transfusin masiva si la concentracin de calcio es
baja, para preservar la normocalcemia . 1B
El cido tranexmico puede reducir la prdida de sangre perioperatoria y las
necesidades de transfusin (ciruga y trauma) B
9.3. HEMORRAGIA OBSTTRICA
Recomendamos que la HPP sea manejada por un equipo multidisciplinario.
1C

Uso de un protocolo escalonado de manejo de PPH que incluye frmacos

Uterotnicos
intervenciones quirrgicas y / o endovasculares
frmacos procoagulantes. 1B

Pacientes con placenta accreta conocida sean tratados por equipos de

atencin multidisciplinarios. 2C

El rescate de clulas es bien tolerado en los establecimientos obsttricos,

siempre que se tomen precauciones contra la isoinmunizacin por Rh. C

Se sugiere que el uso de rescate de clulas perioperatorias durante la

cesrea puede disminuir la transfusin homloga postoperatoria y reducir
la estancia hospitalaria. 2B
 La suplementacin intravenosa de hierro mejora los sntomas hasta 4, 8 y 12 semanas despus del parto.

Los pacientes con anemia moderada (Hb <9,5 g ) a grave ( 8,5 g dl ) puede beneficiarse de la terapia
con hierro intravenoso

Se sugiere evaluar los niveles de fibringeno en las parturientas con sangrado,

ya que los niveles inferiores a 2 g pueden identificar a aquellos que corren riesgo de sufrir HPP grave

La VHA puede identificar la coagulopata obsttrica. B

Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo aumentar el riesgo de TRALI (lesin pulmonar
aguda relacionada con la transfusin) en pacientes que necesitan tratamiento postparto
transfusiones de sangre.
 Se recomienda
evitar el rFVIIa puede
considerarse como
reemplazo Sugerimos que el Se recomienda la hemosttico de
preventivo de cido tranexmico administracin de segunda lnea junto
fibringeno; sea considerado cido tranexmico con el
sin embargo, en la antes de la en PPH a una dosis taponamiento
PPH cursa con cesrea y en casos de 1 g IV tan intrauterino, la
hipofibrinogenemia de hemorragia pronto como sea compresin uterina
recomendamos anteparto. 2B posible. 1B suturas, ligadura
reemplazo de de vasos plvicos
fibringeno. 1C